口腔颌面部损伤

磕到下巴之后牙咬不上了？下巴歪了？嘴张不开了？别慌，你很有可能髁突骨折了，也就是我们常说的挂鈎儿！髁突是下颌骨向上延伸至两侧外耳道前方、逐渐缩窄变细的两头，与下颌骨的各项功能密切相关，因为解剖形态的特殊，成为了下颌骨的薄弱区，直接或间接外力作用均可能导致其骨折，是下颌骨骨折的常见类型。【髁突骨折的临床表现】髁突周围附着有可以控制下颌运动的肌肉，髁突骨折后，两侧肌肉的力量不对等，力量强的一侧牵拉下颌骨歪向该侧，临床上即表现出了典型的咬合紊乱，此外，还会出现耳前区肿胀疼痛、张口受限等下颌运动功能障碍。髁突骨折的治疗】因为成人和儿童处在不同的生长发育期，为了不影响下颌骨的发育，对于作为下颌骨生长发育中心之一的髁突，必然也要采取不同的治疗选择。 1. 儿童髁突骨折儿童的髁突具有强大的自我改建能力，因此治疗以保守治疗为主，通过功能训练促进髁突的广泛改建，大部分患儿都能形成一个近似于正常形态的新髁突。但若出现移位成角过大、髁突入颅、外侧脱位、咬合无法牵引复位等情况，应选择手术治疗。 软合板治疗儿童髁突骨折 2. 成人髁突骨折根据骨折水平的高低，骨折段移位程度及升支高度的降低程度等因素决定是否需手术治疗。对于骨折无明显移位或轻度移位的患者，可以选择保守治疗。对于移位明显或脱位的患者，可采用开放复位内固定手术，术后配合早期无痛性功能训练，下颌运动功能普遍恢复良好。对于外侧移位、无明显脱位的髁颈下骨折，还可采用内窥镜辅助口内入路微创手术治疗，与开放手术相比，可以在恢复下颌运动功能的同时避免口外入路并发症及面部瘢痕遗留。 内窥镜辅助口内入路治疗髁突骨折 术后1周切口对比综上，髁突骨折的治疗具有很强的针对性，下颌外伤的患者尤其是伴有耳前区肿胀疼痛、咬合紊乱或张口受限的患者，应及时就诊检查是否存在髁突骨折，以免错过最佳治疗时期。

在整外急诊经常会碰到小朋友磕破了额头前来就诊的情况。很多家长往往关心的都是美容缝合以及瘢痕的问题，忽略了一个点，那就是伤口层次与神经的问题！ 我们面部非常重要的神经面神经，分为五支（颞支，颧支，颊支，下颌缘支，颈支），走行方向为图中黄色部分，而很多额头磕破的患者，特别是磕得比较深的，容易造成颞支的损伤，一旦该处神经损伤，将造成其支配的额肌和眼轮匝肌运动障碍，往往会导致受伤侧眉毛抬不起来。 所以，大家生活中还是要注意安全，避免不必要的损伤哦！

颞下颌关节是人体较为复杂的关节之一，在咀嚼、言语等方面发挥重要作用，髁突是构成此关节的重要结构之一。由于低强度的髁突头与高强度的下颌升支结合，且髁突颈处变细并稍弯，因此髁突成为下颌骨骨折好发部位，骨折发生后影响患者的生理功能。髁突骨折后，骨折线一般有三种情况：若发生在翼外肌附着的上方，仅在关节面上发生骨折，而不受翼外肌牵拉的影响，一般不发生移位，称为囊内骨折；骨折位于关节囊以外，翼外肌附着以下称为髁突颈部骨折；位于乙状切迹水平的骨折称为髁突基部骨折。髁突骨折有其典型的临床表现。单侧髁突骨折时，患侧下颌向外侧及后方移位，下颌不能做侧方运动。患侧的后牙早接触，而前牙和对侧牙可出现无法闭合的现象。双侧髁突骨折时，下颌不能做前伸运动，双侧后牙早接触，前牙无法闭合，侧方运动也受限。随着影像医学的发展，髁突骨折的诊断变得更加细致、直观和准确。电子计算机断层扫描(CT)能够从三维方向对骨组织成像，可以提供髁突骨折部位、骨折块移位程度等及周围骨组织损伤状况，为判断伤情提供有价值信息。磁共振成像(MRI)检查为临床医生在髁突骨折后的关节软组织损伤方面的诊断及制定治疗方案提供重要影像依据。虽然髁突骨折类型较多、影像表现不尽相同，但治疗的主要目的是重建无干扰的颞下颌关节功能，恢复生理咬合及骨-盘韧带结构。目前，对于髁突骨折治疗的方式仍存在一定的争议，具体的选择应视损伤的具体情况及患者的年龄因素综合决定。保守治疗指在手法复位并恢复咬合关系后行颌间固定。儿童由于处于发育期，髁突骨折后塑性及改建能力强，因此普遍认为以保守治疗为主。成人囊内骨折、接近或涉及关节面的高位骨折、既往病史不能耐受全麻手术者、有明显移位但髁突仍在关节窝内者，也应优先考虑保守治疗。对于翼外肌附着上方的高位骨折而无移位者，可不作颌间固定，采用弹性吊颌帽限制下颌运动，保持正常咬合关系即可。有轻度开颌者，可在患侧磨牙区垫上2-3mm厚的橡皮垫，用颌间弹性牵引复位固定，使下颌支下降，髁突复位，恢复咬合关系，如何撤除橡皮垫，继续颌间固定3周。保守治疗应重视早期开口训练，以防止关节内外纤维增生，导致关节强直。髁突明显向内下移位、成角畸形>45°、下颌支高度变短5mm，闭合复位不能获得良好咬合关系、髁突骨折片向颅中窝移位、髁突向外移位并突破关节囊、伴有下颌其他部位或全面骨折和粉碎性上颌骨折者应视为手术适应征。由于髁突周围解剖结构的原因，手术治疗时容易出现面神经损伤、出血、涎瘘、瘢痕增生等。为了减少或避免并发症的出现，应根据骨折类型选择不同手术入路，将利于手术操作和降低手术风险。高位髁突或囊内骨折可采用耳屏前切口入路，而低位髁突骨折可采用颌后切口及下颌下切口入路。显露骨折断端，复位并确保咬合关系正常后作小钛板固定。若发生髁突骨折，应及时至口腔颌面外科就诊，早期干预对该疾病的治疗是关键的。

口腔颌面外科患者术后，伤口经常有敷料覆盖。医生会定期换药。有时家属也会因为紧张，要求医生换药。那么关于换药，我们应该知道什么？哪些伤口需要经常换药？哪些伤口不需要打开？我们需要知道以下二三事！ 伤口的分类：临床上，根据伤口是否受到污染或感染分为清洁伤口、污染伤口和感染伤口。一般清洁伤口和经缝合的感染伤口，一般不轻易打开辅料观察，以避免污染，除非需要拔除引流物和怀疑有感染外。污染伤口，也可早期暴露。而感染伤口，一般由敷料覆盖，并定期检视和换药，脓液较多者，每天可换药2次。换药的目的和意义：并不是每一次换药，都要在创口周围或创口内应用药物，有时仅仅是更换敷料。换药的目的主要是保证和促进创口的正常愈合。以下几种情况应该换药：1）无菌或污染创口为了拔除引流管或怀疑有感染时。 2）敷料滑脱不能保护创口时。 3）创口有大量脓性分泌或渗出液时。 4）创口有渗血或疑似有血肿时。 5）创口包扎过紧，影响呼吸时。 6）观察创口愈合情况以及皮瓣营养情况时。 7）创口不清洁，有碍正常愈合时。 8）其他情况应根据不同手术而定时。

口腔颌面部位于人体暴露部位，其上临颅脑、下接呼吸道，这一区域包涵较多知名血管及神经，容易受到创伤的波及。国内外报道口腔颌面部创伤最常见原因为交通意外伤、工伤、暴力击打伤、坠落伤、动物咬伤等几类，目前随着电动车的广泛使用，交通事故所导致的颌面部创伤比例逐年增高，成为主要致病原因（达百分之六十），而社会环境稳定，暴力伤等相对减少。创伤的分类较为多样，通常可以简单的分为软组织伤、骨折、复合伤。对于软组织创伤在此不做详述（另有专题讲解）。按伤口有无开放分为开放伤和闭合伤分类（不属于非专业人员学习范围）。本篇文章主要主要论述颌面部骨折。山东大学齐鲁医院口腔颌面外科石亮一：颌面部骨折的好发部位首先要明确“多处伤”和“多发伤”这两个概念。多处伤是指同一部位或脏器的两处或两处以上的创伤，例如下颌骨两处以上的骨折、全面部骨折。多发伤是指除口腔颌面部损伤外，还存在颅脑、胸腹部、四肢的创伤。因此颌面部骨折后要注意检查其他脏器或同一脏器不同部位的情况！！！ 多发伤 下颌骨易发部位：正中、颏孔、下颌角、髁突 上颌骨易发部位 二：颌面部骨折的临床表现颌骨骨折有一般骨折的共性，如出血、肿胀、疼痛、骨折移位、感觉异常和功能障碍等。但由于颌骨的解剖结构和生理特点，其临床表现与其他部位骨折又大不相同，最大的不同是是上下颌骨形成咬合关系，骨折时处理不当，会影响咀嚼功能，治疗不专业会造成面部容貌改变改变，以及不必要的面部瘢痕。D: 合并重要结构及脏器损伤：①眼部：眶周血肿、复视、眼球活动受限②颅脑，颈部等重要脏器，这些部位受创后易引起出血，窒息等严重并发症，严重时会危及生命③合并的神经损伤以面神经最多，其次为眶下神经与下牙槽神经，有时也会伴有视神经、动眼神经损伤。面神经损伤表现为面瘫；眶下神经受伤，眶下部、上唇和鼻部可出现麻木感；下牙槽神经损伤，同侧下唇可出现麻木感。三：在颌面部骨折患者紧急送医过程中应该了解的那些事颌面部骨折患者在送诊过程中可能出现一些危及生命的并发症，如窒息、出血、休克、颅脑损伤及胸腹伤等。家属在等待救护车抵达之前应注意观察患者的意识以及全身状况，并采取一定的措施。（1）窒息临床表现：患者烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼煽动和呼吸困难。若患者出现以上症状或进入昏迷状态，应注意以下三方面。 ①要注意检查患者咽喉部位是否有异物阻塞，如血凝块、呕吐物、碎骨片及其他异物等，要及时发现并用手指或其他器械迅速取出。②若为下颌骨骨折，则要注意舌后坠阻塞呼吸道，引起患者窒息。家属可拿一块纱布将患者的舌向前牵拉。③患者受伤昏迷后，要将患者的头部垫高，偏向一侧或采取俯卧位，避免将血液、唾液、呕吐物吸入呼吸道。 侧卧位、俯卧位（2）颅脑损伤颌面部骨折常伴有鼻孔或外耳道脑脊液漏出，临床表现为有清亮液体从鼻腔、外耳道流出，这表明前颅底或中颅窝有骨折，此时禁止进行外耳道或鼻腔的填塞与冲洗。如有这类现象要先由神经外科诊疗，待生命体征平稳再接受专科治疗，而不能错误的进行骨折处理，而使患者错过最佳治疗生命抢救时机。四：颌面部骨折的治疗颌骨骨折应尽早进行骨折的精确复位治疗，防止骨折错位愈合，使后期处理复杂化。目前国内外较为认同的治疗原则是骨折的解剖复位（标准为恢复原有的咬合关系）；功能稳固性固定；无创外科；早期功能性运动。骨折固定的方法可根据条件选用，目前以手术开放复位坚固内固定为治疗的主流技术。早期的钢丝固定，颌间牵引、钢板固定等治疗手段，现在多不再使用，基本被使用小型或微型钛板采取的坚固内固定治疗所代替。颌骨内骨折行坚固内固定术后临床愈合时间比传统固定方法提前两周左右，患者可早期行驶咀嚼功能。 传统治疗复杂 VS 简单有效 五：快问快答（1）颌骨骨折有哪些继发畸形？ 答：颌骨骨折较为常见且严重的继发畸形是小颌畸形。儿童在追逐打闹过程中容易摔倒，而下颌骨又是面部较为突出的部位，儿童摔倒后下颌骨常常遭受创伤、撞击，引起颞下颌关节损伤。临床表现为颞下颌关节强直，造成患儿颜面部不对称，给患儿带来生理心理创伤。若两侧颞下颌关节均受创，则会造成小颌畸形，影响患儿呼吸、容貌、言语。 小颌畸形 （2）问：颌面部骨折不手术行不行？答：要视患者情况所定。如果为新鲜骨折且移位不大的线性骨折，可在局麻下采用手法复位并做妥善的颌间牵引固定。对于老年人或对面部容貌要求较低患者，如果没有功能损伤，可以保守治疗。但需要指出的是，颌间牵引固定技术随可恢复与维持咬合关系，但存在长达4-6周的不能张口期，将影响患者的进食和语言交流，口腔卫生不易保持，造成继发龋病、牙周病等疾病。（3）问：手术后的瘢痕会不会很明显？答：手术设计切口时会根据具体情况而定，如为开放性骨折或有瘢痕，则会首选骨折处作为手术切口。常用的手术入路切口为冠状切口联合沟内前庭切口，必要时可附加下睑切口。该切口大部分隐蔽在头皮的发际线以及口腔内，术后瘢痕组织会相对隐蔽。颌面部骨折治疗可以说是一个治疗、功能、美容、需求的综合事件，最好专科专治。（4）问：应用小型钛板愈合后是否需要再次手术取出钛板？答：生物相容性好的钛板因小巧，强度、相容性，被广泛使用，如果无特殊要求或组织不相容，可以与患者长期和谐共存。随着新型材料的发展和科技的进步，可吸收内固定接骨板越来越多地应用于口腔颌面部骨折的内固定治疗中，与金属坚强内固定材料相比，可吸收材料充分展现了良好的物理性能和生物相容性，可降解吸收减少了二次手术带来的创伤。且对 CT、MRI 等检查不造成干扰等，不影响儿童骨骼发育，新型可吸收材料的性能基本达到金属内固定材料的效果。近年来已逐渐在临床广泛应用。值得注意的是，对于有些受力区，不能仅仅考虑以上有点而忽略强度要求，不建议使用可吸收板。 钛板（坚固，不能吸收，生物相容性好） 可吸收（强度稍差）（5）问：颌面部骨折术后面部容貌是否可以恢复如初？答：要视患者情况所定。如果为新鲜骨折且移位不大的线性骨折，且尽可能早送诊则复位效果较佳。若为粉碎性骨折或多发性骨折，再加上颌骨解剖的复杂性，完全复位的难度较大，可能对面部容貌有一定的影响。一般情况下在面部隐蔽部位或口腔内切口入路，结合准确复位可以甚至达到面部完全不改变。（6）问：颌面部骨折术后咬合关系怎么样？答：颌骨骨折虽然通过解剖复位、钛板坚强内固定，但仍有发生咬合紊乱的可能性。坚强内固定术后咬合关系恢复不良多发生于多发伤和多处伤的复杂性颌骨骨折的病例。颌骨骨折的复杂性、手术时机的选择,手术操作不当和术后缺少有效的颌间牵引和固定是主要原因。术后咬合关系不良的防治: (1 ) 从治疗时间上, 只要伤者全身情况允许, 应尽可能早手术。这不仅有利于骨折的复位, 而且有利于稳定咬合关系的保持。（2）对于复杂性颌骨骨折, 保持术后的稳定性极为重要。因此术后必须增加颌间固定。与传统的钢丝内固定相比, 钛板坚强内固定技术明显提高了颌骨固定的稳定性,有利于患者的恢复。（7）问：颌骨骨折术后面神经能否恢复正常？答：颌骨表面有各大外周神经血管走行，颌骨骨折本身可造成外周神经损伤，常见为面神经从而导致面瘫。坚强内固定术针对的是颌骨骨折断端的复位，对损伤甚至断裂的神经并没有实施治疗。患者可以在术后通过针灸，神经营养药等方式进行治疗。但神经的恢复速度较慢。 六：颌面部骨折的术后护理1，术区可以间断性冷敷，消除术区肿胀2，患者术后进食高蛋白、高热量、高维生素的流质和半流质饮食。起初，患者可自行将软管自缺牙间隙或磨牙后区伸入，吸入流质。2～3 周后，饮食可改为半流质饮食。颌间牵引术后拆除后即可进普食，进行适度的咀嚼运动，但注意应以软食为主。3，积极进行口腔卫生护理。七：颌骨骨折预后 本版块内容将通过1个病例来展示颌骨骨折预后的实际情况。一：患者术前状况简要概述：患者双侧颧骨上颌骨复合体骨折、上颌骨及下颌骨两处位置骨折。患者眶周淤血、面部肿胀、张口受限及咬合紊乱 颧骨、上下颌骨复杂骨折 二：手术方案：①切口设计：采用沿皮纹方向的小切口、前庭沟、裂伤处、头皮冠状切口入路。

口腔面部麻木 口腔面部麻木是因口腔颌面部损伤、炎症或肿瘤等造成支配口面部的三叉神经功能障碍而出现感觉异常、迟钝，甚至痛觉丧失。 病史要点： 1，有无外伤、手术、感染、肿瘤史。 2，麻木的部位，发病的经过及目前情况。 3，麻木是否进行性加重，有无缓解期。 检查要点： 1，检查感觉和肌肉运动：①面部触觉、痛觉、温度觉、直接与间接角膜反射，以确定麻木的范围和三叉神经第几支受损；②检查咀嚼肌运动，如下颌有无偏斜、两侧肌张力与收缩力是否相等，有无咀嚼肌萎缩。 2，检查引起麻木的病因：①有外伤史者查上下颌骨有无骨摩擦音、骨不连续、压痛及异常动度；②有无面部肿胀、多数牙松动及有无发热乏力等症状；③有无颌骨膨隆、牙齿松动、张口受限、下颌偏斜。 鉴别诊断： 1，外伤：上颌骨、颧骨骨折损伤眶下神经出现上唇、鼻、眶下区麻木；下颌骨骨折出现下唇麻木。患者有外伤史。X线片可见骨折线。 2，颌骨炎症：急性化脓性中央性骨髓炎因炎症沿下颌管扩散使下牙槽神经受损出现下唇麻木。可有多数牙松动、面部肿胀，并伴全身中毒症状。X线片见骨质密度改变波及下颌管。待炎症控制后麻木可缓解或消失。 3，手术损伤：拔阻生下颌第三磨牙时，损伤下牙槽神经或舌神经而出现下唇或舌麻木。颌下腺、舌下腺手术时损伤舌神经也引起舌麻木。 4，肿瘤 （1）下颌骨恶性肿瘤：进行性下唇麻木，病灶区牙齿松动、剧烈疼痛。X线片示弥散溶骨性破坏，下颌管受侵。 （2）颞下窝肿瘤：下颌神经分布区持续性疼痛及感觉异常，颊长神经受侵时最早出现颊部麻木。张口受限，下颌向患侧偏。耳鸣、听力下降。CT扫描可见占位性病变。 （3）翼腭窝肿瘤：可为原发或继发恶性肿瘤。眶下区麻木，张口受限。三叉神经第二支持续性疼痛，向磨牙区放射。继发于上颌窦癌者X线下可见骨质破坏，CT扫描示翼腭窝有占位性病变。 5，口面部感觉减低或消失：绝大多数是由于三叉神经周围支病变所致，但有时也可能因脑干的三叉神经中枢传导束有关通道病变引起患者三叉神经分布区痛觉、触觉等改变，此时应转神经内科进一步确诊。解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师

1、术后24-48小时为肿胀最严重时间，在此期间建议可术区间断冰敷（毛巾包裹冰袋冰敷，每次10min，防止时间过长冻伤）。2、骨折手术多当天禁食，术后1周内进流食（牛奶、豆浆、不带米粒的小米油等），后改半流食维持1-2月（粥、馒头泡软一点、煮烂一点的面条、馄饨等），2-3月后可正常进食。3、术后需要保持口腔卫生，漱口水漱口，术后24小时可开始刷牙，口内有伤口的，需改用儿童牙刷，避开缝合伤口，不可以用冲牙器。4、术后用药为常规抗生素、止痛药、神经营养药等（遵医嘱）。5、术后有部分骨折患者会留置负压引流，引流管多视引流量1-3天即可拔除。6、术后口外缝线一般5-7天拆线，口内伤口为可吸收线，多不需拆除，缝线可自行脱落，脱落时间根据缝线种类不同而不同，时间短的5-7天，长的1-2月。7、术后3月复查，行CT、曲面断层等检查，复查骨质愈合情况。8、术后6-9月再次复查，根据需要可考虑拆除钛板。9、钛板拆除时机建议6月-1年，因为此时骨折愈合良好且钛板拆除相对容易。若1年以后拆除，钛板可能会长入骨皮质中，拆除较困难，创伤较大。因固定钛板为钛合金材料，不影响后期行核磁共振检查，因此钛板并非一定需要拆除，有以下情况者建议拆除1）钛板局部排异，有局部感染等症状；2）手术骨折固定区域自觉不适，考虑不适症状可能与固定钛板有关； 3）钛板虽不影响以后核磁检查，但如果行核磁或CT检查，局部可能会形成伪影，影响颅脑相关检查的结果判断，对此有顾虑的患者。