口腔粘膜癌

临床诊病过程中，经常有肿瘤患者问关于饮食的问题，“医生，我能吃鸡吗？”、“羊肉是不是发的？”、“经常吃红薯是不是抗癌？”、“我不敢吃鸡蛋，只吃鸭蛋，别人说鸡蛋发，是不是对的？”、“保健品好不好？”。诸如此类，有的固然问得好，有的却幼稚可笑，甚至有的高级知识分子也错以为肿瘤患者不能吃鸡蛋，而有的西医也人云亦云交代患者的饮食禁忌。问题很普遍，疑问很繁多，答疑很费时，故早有想法，集中来谈谈这个命题。望有心之人广为播散，一定有人需要。不妥之处，望留言讨论。  下面先就患者经常提的几个问题来梳理一下一、牛、羊、鸡等“发物”能吃吗？  要看情况。“发物”是指诱发旧病宿疾或加重现有疾病的食物或药物。“发物”是有一定道理的，比如病情初愈，胃肠消化功能还没有恢复，这时胡吃海吃，容易导致疾病复发，中医称为“食复”；又比如患者一派火热症状，这时妄服人参、鹿茸、肉桂等温燥助火药物，病情可能加重。但如果不加分析，把鸡、鸡蛋、鹅、牛肉、狗肉、海鲜等统统归于“发物”，这个不吃，那个吃不得，很明显是缺乏西医、中医的理论支持的。我们说中医是用药性之偏来纠正人体之偏，热性的病用寒药，寒性的病用热药，用错了方向就是“发”。还有一句话：“食物的偏性并不是很厉害”。作为人类驯养和种植的各种动植物，我们已服用了几千年，已经为人类的脾胃所适应（野生的要慎服用），对人体来言，它的寒热等偏性并不是太明显，比如鸡、鹅、羊肉、狗肉稍稍偏热，鸭和许多水果稍稍偏凉，而我们如果注意食材多样化，这种偏性就会互相抵消，而营养不会抵消。而民间为什么有怎么多发物的说法，而且大部分为荤食，可能是由于以前的卫生经济条件差，食材往往有问题，如病老死禽兽、腐败变质肉类继续当食物，这些食物吃后引起发病，口口相传就形成了现在五花八门的“发物”。所以，注意食材来源，食物多样化，根据中医指导，“发物”是完全可以避免的。这里特别要说的是①鸡蛋性味甘、平，归脾、胃经，可补肺养血、滋阴润燥，是扶助正气的常用食品。其富含蛋白质、维生素、卵黄素、铁钙钾等营养物质。②鸡肉中含有丰富营养物质，对虚劳、消瘦、病后虚弱、久病体虚等功效都很显著。③红肉（猪牛羊）含有丰富的肌红蛋白和血红蛋白，增强机体的代谢功能和免疫功能。④鱼虾富含优质蛋白，易消化吸收，脂肪含量低，还含有钙、磷、钾、碘、锌、硒等无机盐，以及维生素A、维生素D及B族维生素等。⑤由于污染等原因，毒物及重金属在食物链的富集作用，毒物、重金属污染程度的一般规律为肉食性>杂食性>草食性，我们更建议选择规范养殖、身材较小的草食性鱼的鱼肉食用，少吃淤泥中无鳞的黄鳝、泥鳅、鳖、螃蟹等。⑥白萝卜富含多种营养，有消炎止咳、行气消胀，一般不与人参同时服用就行，不存在解药一说。二、吃多了营养，肿瘤会不会长得更快？不会！肿瘤是饿不死的，由于有自生血管功能，它比正常组织拥有更多的、更广泛的营养供应，就如同种稻谷，田中的薭（bai）草比稻草长得还好，不给田里灌溉施肥，先死的一定是稻草。我们说只有充分地摄入各种营养物质，才能保证正常的机体功能，才能耐受各种抗肿瘤治疗。三、肿瘤患者需要全素食吗？不需要！需要荤素搭配。素食饮食是指蔬菜、水果等膳食纤维含量高的饮食，很少或几乎不摄入肉类。研究显示，增加蔬菜的摄入可能降低前列腺癌、结肠癌等多种癌症的复发概率，还能降低肺癌、肝癌、口腔癌、胃癌的发病风险，但这并不意味肿瘤患者全素食更好。实际上肿瘤患者应保持均衡饮食，以提供身体足够的营养素，在适当增加素食的基础上，癌症患者需要高蛋白饮食，动物性食物中的蛋、肉、奶中含有丰富的优质蛋白质，减少进食会导致蛋白质摄入不足，损害机体健康。而每天摄入的果蔬，品种、颜色要多样化，并尽量选择新鲜的食材。要注意的是西柚中含有的呋喃香豆素及其化合物，能对靶向药物产生强烈的抑制作用，可以干扰靶向药物的代谢，影响其抗癌功效。因此在服用靶向药期间，应该避免使用西柚、西柚汁等含有西柚成分的饮料。常见的这类水果有：沙田柚、红心柚、西柚等。橙子和橘子可以适量吃。四、肿瘤患者能吃糖吗？能！糖是个总称，属于碳水化合物，是三大功能营养素之一，主要的作用是提供能量。肿瘤是一个高消耗性疾病，患者需要更多的能量摄入，只要不是糖尿病，肿瘤患者可以摄入各种含糖食物，但精制糖，也就是添加糖，如添加到食物中的蔗糖、红糖、冰糖、糖浆等要少吃为宜。五、肿瘤患者每天需要大量喝水吗？水是机体重要的组成部分，能调节机体生理生化反应，癌症患者适量喝水有助于机体的恢复。但是不能大量喝水，尤其是出现腹水的患者，更要注意水分的摄入。一般来讲，人体都有自我调节能力，机体缺水我们就会出现口渴，除了大量发热、剧烈运动，不等口渴就要适当补充水份，其余时候口渴才适量饮水，且注意喝温水。六、冬虫夏草、海参、灵芝、牛奶……对患者有好处吗？许多患者家属对病人很关心，恨不得把所有贵的，别人说好的都买来给病人吃，一天到晚煲这煲那，一天到晚的汤汤水水，让病人都没胃装下其它。我们说先保证患者的一日三餐，把三餐吃好，有余力再吃其它。冬虫夏草、海参、灵芝虽然都是好东西，但一方面商业操作太多，价格虚高，不值！不如把钱用在刀刃上，费心思做好日常饮食。另一方面真假难辨。花钱可能买到假的更加坏事！而牛奶，如果平时从来没喝过，特别是喝后出现恶心、腹泻等现象，就不要坚持了。这可能是“乳糖不耐受”，这种现象在我们中国人群中不在少数，因体内缺少乳糖酶或乳糖酶活性低下，在饮用或食用牛奶等乳制品后，不能完全消化吸收食物中的乳糖，从而出现腹胀、肠鸣音亢进、腹痛、腹泻等一系列消化道症状。总的来说，肿瘤患者要高热量、高蛋白、高纤维素饮食。讲究食材新鲜、粗细搭配、荤素搭配、均衡营养，避免摄入油炸、烟熏、烧烤、腌制类的食物，避免摄入辛辣、刺激消化道的食物（吃了不舒服的，别人书上再怎么说好，都少吃为宜），戒烟、戒酒、保持适量体重、不乱补保健品，在有经验中医的指导下，正确对待所谓的“发物”。

手术目前仍然是治疗口腔癌的主要方法，力求对癌组织进行完全、彻底的切除。在上个世纪中叶，口腔癌的手术治疗强调“整块”或“大块”切除，认为只要手术切除的范围越广，患者术后的生存率就会越高。这些扩大根治性手术在当时虽然确实提高了患者的生存率和治愈率，但也招致继发畸形和严重毁容的发生，带来了明显的口腔颌面部功能障碍，严重影响了患者的生存质量。近几十年来，随着口腔癌基础与临床研究的深入，肿瘤局部扩散和远处转移的某些规律逐渐被人们认识，人们对于口腔癌根治性切除的治疗选择上渐趋于理性化。手术、放疗、化疗有机结合的多学科综合治疗模式的引入，在大大提高患者的生存率和治愈率的同时，也较以往更多地保存了患者的正常组织和功能，显著提高了患者术后的生存质量。放疗即放射治疗，是多数口腔癌综合治疗的一部分，通过利用放射线对肿瘤细胞的电离作用，使其发生组织破坏、细胞代谢与增殖能力的改变，引起肿瘤细胞的凋亡坏死。尽管正常组织细胞也受到损害，但多数可恢复生长和繁殖的能力。临床上对放射线敏感的肿瘤主要有恶性淋巴瘤、浆细胞肉瘤、未分化癌、淋巴上皮癌等，对放射线中度敏感的肿瘤主要是鳞状细胞癌及基底细胞癌。患上述类型癌症而手术不能完全切除、易复发、发生淋巴结转移的患者，应用术后放疗可明显减少局部复发，提高口腔癌的长期生存率。放疗前应拔除口内病灶牙及肿瘤临近的牙，拆除金属冠桥，注意口腔卫生。放疗一般在术后6周内开始，每天2Gy，总量60Gy/30次。放疗后5年内应尽量避免拔牙等颌骨有创操作，以免引起放射性颌骨骨髓炎。化疗即化学药物治疗，抗癌药物可以直接杀伤癌细胞，通过破坏DNA、阻止DNA合成、阻止有丝分裂、干扰RNA转录和蛋白质合成等方式阻止癌细胞分裂繁殖，引起其凋亡坏死。对于手术不能完全切除、怀疑发生了转移尤其是远处转移的口腔癌患者，应考虑行术后化疗。抗癌药物的种类有很多，有其各自的作用特点、适应症及用药方式，需由肿瘤科医师根据患者病情制定合适的化疗方案。化疗与放疗联合应用有时可显著增强抗癌效果。

在临床上经常会遇到术后伤口感染的情况，那么面对术创感染我们该如何处理呢？首先要明确引起术创感染的原因，比如患者体质的原因，如有糖尿病等系统疾病，还有皮下脂肪很厚，已形成脂肪液化等情况。还有其他一些因素，如医师缝合技术等。在处理伤口时要拆除缝线，对缝线的拆除分为部分拆除和全部拆除，这要根据伤口感染程度的大小来决定。然后对伤口进行清创处理，清除脓液及坏死失活组织。可以用碘伏反复清理消毒，然后放置引流条，目的是让渗出液或脓液顺利引出，外用多层纱布包扎，以防渗透。给予患者结合抗生素治疗感染，还应每天换药，待没有脓液产生后可将伤口再次缝合。口腔癌患者通常需要转移皮瓣对口内组织缺损进行修复，而皮瓣也有感染的风险。不同细菌感染会有不同的现象表征，例如创伤处多有明显炎症反应，红肿、出血点增加、坏死癍等。如果创面延迟愈合与医生预估时间不符，也有可能是有细菌感染发生。术后一旦发现皮瓣手术处创伤面分泌物的颜色和量有异常，皮瓣有坏死癍或创伤处炎症反应明显时，不要随便局部使用抗生素，这样易引起耐药菌生长，而是应及时根据分泌物调整抗生素用量，同时积极换药并保持引流通畅，用pvp碘纱布做敷用处理，出现化脓现象需要拆线处理，保持伤口干净和干燥。皮瓣坏死不能保留时要及时清创去除坏死组织。

口腔癌根治同期行游离皮瓣移植修复是口腔颌面部手术中较复杂的治疗，而口腔癌的疾病治疗与康复护理都是患者康复的重要环节。口腔癌术后功能锻炼的重点集中在语音训练，口腔操和张口训练及颈肩部功能锻炼，逐步掌握训练的方法，进行被动和／或主动的早期功能训练，循序渐进，持之以恒地进行康复训练，可以使患者在语音、张口、吞咽及肢体、颈肩功能等方面得到改善。语音训练：（1）双唇训练：术后第２周开始进行相对轻松的双唇训练。厥唇作吹口哨状发“呜”，然后张嘴发“西”，交替发“呜”“西”；上、下唇内缩后发“吧”，鼓起两颊发“啪”声；鼓起两颊作漱口状。上述每个发音训练持续１～２秒，循环５～１０分钟／次，３次／天，以患者感觉不疲劳为宜。（2）再造舌功能训练：手术后第３周开始练习舌部运动。做伸舌、缩舌、顶舌、弹舌、舔舌、卷舌训练，使舌体在口腔内上、下、左、右、前、后运动，同时练习用吸管吸取液体，如温开水、牛奶、饮料等，开始时每天３～４次，每次１５～２０分钟，逐渐增加训练次数；鼓励患者多说话，通过讲话以增加舌体的自然活动，尽快恢复舌体功能。口腔操和张口训练：（1）口腔操：术后第２周开始指导患者做口腔操：口唇放松，上下唇微闭，舌自然放平，然后像口腔内有食物一样进行咀嚼运动，使颊部肌肉和下颌骨活动，同时使磨牙作上下左右的着力运动，以引起的疼痛能耐受为度。口腔操由于运动幅度小，适合不同程度张口受限的患者进行训练，每次５～１０秒，休息１分钟，反复练习１５～２０分钟，每天练习３～４次。（2）张口训练：术后第３周开始开始，轻度张口受限者采用主动张口练习，张口至颞部肌肉稍有胀感，保持此姿势约５～１０分钟，休息１分钟，重复此动作，练习３～４个循环，每天练习３次；中重度张口受限使用张口器进行训练，口尽力张开，从一侧磨牙处塞入张口器，顺时针旋转张口器至患者颞部肌肉稍有胀感，保持１０～１５分钟，用同样的方法训练另一侧，每日训练３次。颈肩部功能锻炼：术后１月开始进行颈肩部功能锻炼。低头和抬头：低头时下颌尽可能贴近胸壁，抬头时头向后；转动颈部：左右转动颈部接近９０°；左右屈颈：耳朵向左右贴近肩部。每个动作保持３～５秒，动作幅度由小到大，休息１分钟，重复所有动作，练习３～４个循环，每天练习３次，锻炼至感觉无颈部牵拉感为宜。

（通讯员：张阳、黄睿）“祝两位新人百年好合……”近日，当100岁的刘婆婆出席自己重孙的婚礼时，四代同堂的喜悦萦绕了整个婚礼会场。看着红光满面的刘婆婆，谁也难以想象，两个月前她被确诊为左颊鳞状细胞癌，并在百岁高龄时接受了一次成功的口腔癌根治手术。2022年2月23日，中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科范松副教授团队成功为刘婆婆实施口腔癌根治术，并同期进行游离皮瓣修复术。“据我们查阅相关的报告，刘婆婆应该是目前国内报道的口腔癌根治术并同期实施游离组织瓣修复的最高龄患者。”范松副教授说道。 看似平常的“口腔溃疡”，其实是口腔癌！据刘婆婆家人回忆，老人家在半年前发现左边颊部黏膜白色斑块伴溃烂，但她以为是普通口腔溃疡，没有告诉家里人也没有及时就医。后来家里人发现刘婆婆左边颊部出现明显菜花样肿物，于是带刘婆婆来到中山大学孙逸仙纪念医院就诊。范松副教授介绍，刘婆婆门诊检查时发现左侧颊部有4.5x3厘米大小菜花样肿物，已波及左侧口角和颊部皮肤，临床考虑左颊鳞状细胞癌。范松副教授积极和老人及家属沟通病情，建议其尽快入院完善相关检查并制定治疗方案。刘婆婆入院后，范松副教授团队积极与心血管内科、麻醉科、肿瘤内科、ICU以及营养科等专家进行多学科会诊，充分评估病情以及制定了周密的手术计划，并进一步征得刘婆婆以及家属的充分理解和同意。2022年2月23日，由范松副教授主刀，谢知君医生、曹昊天医生、王杨医生、李妍彦医生和李金涛医生等配合下，成功为刘婆婆实施了左侧颊癌扩大切除和左颈淋巴清扫术，并对左颊部肿瘤切除后的洞穿性缺损，采用了大腿的股前外侧皮瓣同期行左侧口内粘膜和颊部皮肤的同期修复。范松副教授介绍，刘婆婆是该院口腔颌面外科最高龄的游离皮瓣修复患者。由于刘婆婆颈部动脉硬化严重，范松副教授术中三次更换了吻合的颈部动脉，最后采用了颈外动脉吻合才成功让皮瓣具有很好的血供。术中，在麻醉科副主任林道炜教授和刘晓清医生的密切监控和精准管理下，刘婆婆的生命体征非常平稳。术后，急诊ICU杨正飞教授和方向韶教授为刘婆婆保驾护航，同时心血管外科黄楷副教授为刘婆婆及时治疗处理了她术后出现的下肢广泛静脉血栓。刘婆婆术后康复良好，术后10天顺利出院。据家人介绍，刘婆婆近日已完全可以正常进食，还去参加了重孙的婚礼，晚辈们见到刘婆婆经历如此大手术后得以康复都感到非常惊喜。 专家提醒：患上口腔癌，不必因高龄放弃治疗！范松副教授介绍，口腔鳞状细胞癌是常见的口腔颌面部恶性肿瘤，其可导致口腔颌面部溃烂出血、张口受限，严重影响患者的进食和语音并危及生命。口腔癌手术创伤大，切除的组织器官需要同期修复，否则严重影响患者生活质量。而对于超高龄的口腔癌，如何安全开展口腔癌根治术同期行缺损组织修复重建，一直是困扰口腔颌面外科医生的难题。范松副教授提到，此次100岁超高龄患者的口腔癌根治术得以成功实施，主要归因如下几点：1、充分发挥综合医院的优势，相关科室密切配合，如术前MTD制定周全的手术方案，术中及术后多学科专家为患者保驾护航；2、显微外科的积累，中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科是国家临床重点专科，每年开展游离皮瓣逾800例。突破显微外科皮瓣修复的禁区，离不开显微外科经验的积累和高质量的血管吻合技术；3、患者和家属的积极配合，由于口腔癌手术需要复杂的操作并具有高风险，因此很多高龄患者直接放弃治疗的机会。刘婆婆100岁超高龄口腔癌手术的顺利实施，得益于其本人和家属对医生和医院的充分信任。日常生活中，应该如何预防口腔癌呢？范松副教授教授提醒，远离口腔癌要做到以下几点：1、养成良好的口腔卫生并定期口腔检查，最好每半年进行一次口腔检查；2、养成良好的饮食习惯，避免进食过于刺激性的食物；3、及时去除口腔不良刺激因素，如残冠、残根和不良修复体等；4、远离致癌高危因素，如嚼槟榔、长期抽烟和过度饮酒等；5、及时治疗，如发现口腔白色斑块、红斑或肿物要积极就医。刘婆婆就是白斑恶性导致的口腔癌，因此发现白斑或超过两周不愈合的口腔溃疡也应积极就医。目前关于刘婆婆的治疗已在《中国新闻网》、《中山大学新闻网》、《南方都市报》和《中山大学孙逸仙纪念医院公众号》等报道。 近日刘婆婆回院复查，并与范松副教授合影 专家简介范松，副主任医师，医学博士，博士研究生导师。现任中山大学孙逸仙纪念医院口腔科副主任、生物材料与3D打印部副主任。广东省杰出青年科学基金获得者，美国癌症研究协会(AACR)会员，哈佛大学麻省总院肿瘤外科博士后，广东省杰出青年医学人才，广东省抗癌协会头颈肿瘤专业委员会青年委员会副主任委员，广东省口腔颌面头颈数字化精准修复重建工程技术研究中心副主任。本科毕业即留校就职于中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科（国家临床重点专科）从事口腔颌面良恶性肿瘤的临床治疗以及基础研究。擅长：口腔颌面-头颈良恶性肿瘤，包括舌癌、牙龈癌、颊癌、口咽癌、颌骨肿瘤以及涎腺肿瘤等免疫治疗和根治性手术；颌骨放射性骨坏死修复重建；颅颌面外伤救治；颌面颈部内镜微创手术；血管瘤和脉管疾病诊治。创立Honeycomb和FIPELS外科新技术极大提升口腔癌和口咽癌根治术功能性修复效果；在国际上率先开展颅耳沟径路腮腺微创手术和口腔癌微创颈淋巴清扫术；在国内较早开展头颈癌免疫治疗，并取得很好疗效。目前注册并开展6项头颈癌免疫治疗临床研究。以第一作者或通信作者在NatCommun、ClinCancerRes、CancerRes、Oncogene、OralOncol、AnnSurgOncol、PlastReconstrSurg、HeadNeck等发表SCI收录论文40余篇。2016-2018年于哈佛大学麻省总院肿瘤外科进行博士后研究工作（头颈癌免疫治疗）。获中山大学青年教师重点培育项目以及“逸仙优秀青年医学人才”培养计划；入选中山大学孙逸仙纪念医院“高层次人才特别支持计划”三个三青年拔尖人才项目。近年主持包括国家自然科学基金联合基金重点项目等12项，获批经费逾1200万元。

近日，《柳叶刀·肿瘤学》上一项最新研究发现，2020年全球大约有74万例的新发癌症因饮酒所致，其中中国约有28万例。从癌症类型来看，酒精相关新发癌症中，绝对病例数最多的是食管癌（18.97万例）、肝癌（15.47万例），其次是乳腺癌（9.83万例）、结肠癌（9.15万例）、唇和口腔癌（7.49万例）、直肠癌（6.51万例）、咽癌（3.94万例）、喉癌（2.76万例）。喝酒具体是如何导致癌症的发生呢？事实上，酒精本身并不致癌，真正引起基因突变、导致体内细胞死亡的，是它在人体内的代谢物——酒精（乙醇）。酒精进入体内后，由乙醇脱氢酶代谢为乙醛，然后再由乙醛脱氢酶代谢为乙酸排出体外，其中乙醛就是明确的致癌物。乙醛能直接结合DNA，导致DNA突变，甚至导致染色体变异。它还可以导致体内细胞死亡，诱发慢性炎症和细胞复制，增加癌变概率。

口腔鳞癌是口腔颌面部最常见的恶性肿瘤，预后较差，5年生存率仅50%~60%，临床晚期（TNM临床分期Ⅲ、Ⅳ期）口腔癌患者5年生存率更低。目前对于局部晚期口腔鳞癌的治疗主要是以手术为主的综合序列治疗，特别是三联疗法，即手术+放疗+化疗，已经被临床医师广泛接受。NCCN头颈癌治疗指南（2013年版）当中，对于早期口腔癌首先可选的治疗方案为手术或放疗，手术后有多个淋巴结转移、包膜外转移、切缘阳性或肿瘤侵犯神经血管时才考虑联合放疗或化疗，而放疗若未完全控制肿瘤，仍然需要救治性手术干预；对于中晚期的口腔癌，首先可选的治疗方式为手术治疗或进入临床试验，手术治疗的方案为原发病灶切除及颈淋巴结清扫术，必要时联合放疗或同步放化疗。根据NCCN的方案，手术无论对于早期还是晚期口腔癌均至关重要，既是首选治疗方式，也可是其他治疗方式无效时的救治性手段。应当指出：因为任何一种治疗方法有其长处及其不足。综合治疗可以取长补短，相互补充，达到提高疗效的目的。但这一切必须建立在具体分析的基础上。如手术可以切除原发病灶，但晚期口腔癌患者肿瘤较大，手术困难，可以先用化学药物治疗或放射治疗使肿瘤缩小，为手术创造条件；手术可以解决局部病灶，但对远处转移或预防复发则无能为力时，可联合化学药物治疗或生物治疗等；某些对放射治疗不敏感的肿瘤，化学药物治疗可以提高对放射治疗的敏感性，应当采用两者相结合的联合治疗等。应根据患者全身情况，有计划和合理的利用现有治疗手段，因人而异的制定出一个合理的个性化的治疗方案，其特点不但是个体的、综合的，而且还应当是治疗方法排列有序的。

口腔癌目前公认的主流治疗策略是以手术切口腔癌目前公认的主流治疗策略是以手术切除为主结合放化疗的综合治疗。对于怀疑发生局部转移的患者，手术切除癌症病灶后通常会追加放疗，通过X线照射患者病灶和颈部淋巴结，以期杀死残余的癌细胞，达到防止复发的目的。但不可否认的是，放疗并不能保证将患者体内的癌细胞彻底消灭，残留下来的癌细胞经过一段时间的生长，可能会形成新的病灶，引起复发。同时，放疗对机体的正常细胞也有致癌作用，有可能会发生相应部位的第二原发癌。此外，放疗还会造成局部皮肤变硬、局部组织层次粘连，如果出现术后复发，会对手术的实施造成一定干扰。放疗后还经常引起患者颌骨放射性坏死，若再次进行累及颌骨的手术治疗，可能出现长期不愈的术后放射性颌骨骨髓炎。这些都给放疗后复发的口腔癌的手术治疗带来了更大的挑战。虽然复发后二次手术的治愈率较首次手术明显降低，但是口腔癌放疗后复发并不是就无法进行手术治疗，关键在于发现复发的时机。在患者没有手术绝对禁忌症且身体状况能够耐受手术的情况下，较早发现的口腔癌复发仍有治愈的机会。当然，具体的治疗方案需要医生结合每个患者的病情制定。因此在口腔癌治疗后，患者一方面要积极进行康复治疗，增强自身免疫力以及抵抗力，以期避免癌症的复发。另一方面要定期复诊，手术后两年内至少每3个月复诊一次，同时密切关注手术周围区域有无明显变化和不适，如手术周围黏膜或脖子上出现硬块、口腔黏膜上出现经久不愈的溃疡，局部出现疼痛或麻木、张口困难等，一旦出现这些症状应立即就诊，以期及时发现可能的复发癌，避免延误治疗。除为主结合放化疗的综合治疗。对于怀疑发生局部转移的患者，手术切除癌症病灶后通常会追加放疗，通过X线照射患者病灶和颈部淋巴结，以期杀死残余的癌细胞，达到防止复发的目的。但不可否认的是，放疗并不能保证将患者体内的癌细胞彻底消灭，残留下来的癌细胞经过一段时间的生长，可能会形成新的病灶，引起复发。同时，放疗对机体的正常细胞也有致癌作用，有可能会发生相应部位的第二原发癌。此外，放疗还会造成局部皮肤变硬、局部组织层次粘连，如果出现术后复发，会对手术的实施造成一定干扰。放疗后还经常引起患者颌骨放射性坏死，若再次进行累及颌骨的手术治疗，可能出现长期不愈的术后放射性颌骨骨髓炎。这些都给放疗后复发的口腔癌的手术治疗带来了更大的挑战。虽然复发后二次手术的治愈率较首次手术明显降低，但是口腔癌放疗后复发并不是就无法进行手术治疗，关键在于发现复发的时机。在患者没有手术绝对禁忌症且身体状况能够耐受手术的情况下，较早发现的口腔癌复发仍有治愈的机会。当然，具体的治疗方案需要医生结合每个患者的病情制定。因此在口腔癌治疗后，患者一方面要积极进行康复治疗，增强自身免疫力以及抵抗力，以期避免癌症的复发。另一方面要定期复诊，手术后两年内至少每3个月复诊一次，同时密切关注手术周围区域有无明显变化和不适，如手术周围黏膜或脖子上出现硬块、口腔黏膜上出现经久不愈的溃疡，局部出现疼痛或麻木、张口困难等，一旦出现这些症状应立即就诊，以期及时发现可能的复发癌，避免延误治疗。

口腔包括唇、舌、齿龈、颊黏膜、口底、磨牙后三角、硬腭和牙槽嵴。口腔癌是一种常见的黏膜上皮性肿瘤，发病率约占全身恶性肿瘤的3.5%。口腔癌构成中，鳞状细胞癌（简称“鳞癌”）占90%以上。2005年，WHO在头颈肿瘤病理学和遗传学分类中将口腔鳞癌定义为：〝一种具有不同分化程度的侵袭性肿瘤，倾向于早期、广泛的淋巴结转移，主要发生于40～70岁的烟酒嗜好者”。中国的发病情况，以2011年数据为例，来自28个省市177个癌症注册登记中心的数据显示，2011全年新发口腔癌病例39450例，包括26160例男性患者和13290名的女性患者。估算的口腔癌粗略发病率为2.93/10万，按中国人口年龄标准化后估算的发病率为2.22/10万。登记报告的中国2011年的口腔癌死亡人数是16933例，整体粗略死亡率估算为1.26/10万，占所有癌症死亡的0.80%。口腔癌的发病率和病死率随着年龄增加而增加，具有男性显著高于女性、城市地区高于农村地区的特点。口腔癌是恶性程度较高的肿瘤，虽然经肿瘤学家、外科医师的不断努力，在过去20年中口腔癌的病死率略有下降，但其5年生存率（OS）仍只有41.0%～79.5%。口腔癌治疗中，放疗无论是单用或与外科手术综合应用均起重要作用。对早期病变如能采用外照射配合间质插植治疗，在一些报道中可获得与手术治疗同样的效果，并使患者保持美容与正常咀嚼、吞咽及发音功能，提高了生存质量。镭针组织间插植治疗在20世纪前半个世纪中广泛应用于临床，并对舌癌、颊黏膜癌、口底癌等的治疗取得了满意的局部控制效果。随着人工放射性核素192Ir、125I、198Au、137Cs等的出现及后装技术的发展，镭针治疗已被192Ir后装间质治疗所代替。后装治疗技术解决了医务人员的防护问题，同时使用计算机计算放射源周围的等量线，能清楚显示靶区剂量，使放疗计划得到保证。由于该技术需要专门的设备和有经验的医生和物理师，并需要放疗科与口腔外科、麻醉科的紧密配合，目前全国范围内能开展此项技术的单位已经几乎没有。仅仅依赖单纯外照射治疗早期口腔癌的疗效远不如手术治疗，故不推荐作为治疗选项。口腔鳞癌早期容易发生颈部淋巴结转移，有无颈部淋巴结转移是影响口腔鳞癌预后的重要因素之一。口腔癌患者初诊时约60％为T1-2N0，其中有21％～39％存在隐匿转移（occultmetastasis）。各种免疫组化检测及分子检测技术可以发现在常规光学显微镜病理诊断为pN0的患者中，约有20%存在微转移灶。N0淋巴分期的微转移与肿瘤的原发部位及生物学行为有关，T1期的舌癌可达30%。一般口腔癌淋巴结转移率从高至低依次为舌、口、下牙龈、颊黏膜、上牙龈、硬腭及唇。一旦出现颈部转移灶，患者的5年生存率将下降50%左右。由于目前缺乏特异有效的检查方法能够在术前检测颈部淋巴结内微小的隐匿性转移灶，导致临床诊断和病理诊断符合率较低。如果对所有cN0患者实施选择性颈部淋巴结清扫术（electiveneckdissection，END）后，约有70%患者的手术是多余的，故部分学者认为无需为此切除患者大量功能组织，从而破坏了正常颈部淋巴组织的免疫防御功能，给患者带来外形和功能性损伤，降低了术后的生活质量。据统计，有45%的患者术后不能恢复工作或正常生活，手术侧颈部留有相当的后遗症。但如果对cN0的患者采取观察，当出现临床转移征象时再行治疗性颈部淋巴结清扫术(therapeuticneckdissection，TND）的密切随访策略，其治愈率往往又低于同期行联合根治术者。据荟萃分析，颈部复发是影响早期舌癌预后的最显著因素。复发患者的3年及5年生存率为40.7%及25,9%，未复发者3年及5年生存率为87.3%及80.3%，两者有显著的统计学差异。因此，如何掌握cN0的患者行选择性颈部淋巴结清扫术的指征是临床医生面临的难题。目前，尚无较好的方法能够在术前准确地判断临床Ⅰ～Ⅱ期口腔癌的颈部淋巴结转移情况，因此对于临床颈部淋巴结阴性（cN0）的口腔鳞癌患者的预部处理一直是口腔颌面头颈肿瘤界最具争议的话题之一。口腔鳞癌最易发生转移的淋巴结群是Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ区。但这只是一般规律，在舌癌患者中时常会出现第Ⅱ和Ⅲ区无淋巴结转移，而Ⅳ区淋巴结存在转移情况，称为“跳跃转移”（skipmetastasis），Shah研究了192例口腔鳞癌的选择性颈部淋巴结清扫术标本，发现有4.6%病例在第1、II、Ⅲ区没出现转移情况下出现第Ⅳ区淋巴结转移。该现象较多发生于舌癌，其发生率可高达15.8%。由于目前对口腔鳞癌的隐匿性转移和跳跃性转移缺乏特异性诊断方法，早期患者的颈部处理存在过度与不足的矛盾。对于这个争论问题，目前仍没有明确的治疗指南。通常可以采用临床严密观察随访，出现颈部淋巴结转移后再行治疗性颈部淋巴结清扫术（TND），或同期行选择性颈部淋巴结清扫术。美国的《NCCN指南》里同时采纳了上述两种颈部处理方式，但却没有具体指征，对于需要行颈部淋巴结清扫术者，术式的选择也存在一定争议。李思毅等通过对132例早期舌鳞癌患者的临床回顾性研究认为，对于Ⅰ期及＜3cm的高分化Ⅱ期患者可采取随访观察方案，而对于其余Ⅱ期患者均选择同期选择性颈部淋巴结清扫术。Song等认为，对于早期舌鳞癌患者需给予选择性颈部淋巴结清扫术，只有当颈部淋巴转移率低于＜17%或术后挽救率＞73%时，采用随访观察的策略会更好。由于早期口腔鳞癌淋巴结微转移灶主要形成于Ⅰ～Ⅲ区，约占92.6%；对于颈部淋巴结转移阴性的早期口腔癌患者，颈部淋巴结清扫术选择为肩胛舌骨上淋巴结清扫，通常不支持行Ⅳ和Ⅴ区淋巴结清扫。发表在2015年新英格兰医学杂志的重磅研究，印度塔塔医院的一项前瞻性Ⅲ期随机临床试验（NCT00193765），分析了T1N0M0期或T2N0M0期口腔鳞癌患者初次手术时行经口END对比TND（淋巴结复发时行颈部淋巴结清扫术）的优势，基于肿瘤大小、部位、性别及术前颈部超声对患者进行分层。主要终点为总生存期（OS），次要终点为无病生存期（DFS）。该试验计划END比TND在OS上有10%的优势（单侧a＝0.05，β＝0.2），假设TND组的5年OS为60%，计划样本为710例。2004年1月至2014年6月试验最终随机入组596例，有500例可分析患者（TND255例．END245例），两组间的肿瘤部位与分期无差异；其中427例舌癌，68例颊黏膜癌，5例口底癌；T1期221例，T2期279例。中位随访时间为39个月，TND组与END组的复发例数分别为146例与81例；END组的3年OS及DFS显著高于TND组，OS（80.0%对比67.5%，HR＝0.63，95%Cl0.44～0.89．P＝0.01），DFS（69.5%对比45.9%，HR＝0.44，95%Cl0.34～0.58，P＜0.001）。使用Cox回归对分层因子进行校正后，END组在OS和DFS上仍较TND组有明显优势。在TND组复发病例每增加15例，死亡病例将增加8例。早期口腔癌患者行选择性颈部淋巴清扫术可以减少37%的死亡率，研究结论应考虑将END作为标准治疗方案。即便支持END的证据多一些，由于不同医生有自已不同的选择标准，印度研究的结论仍很难改变目前的临床实践现状。今后的研究重点将不再聚焦哪种颈部淋巴结清扫术方式更好，而重点在于怎样通过临床、病理及分子生物标记物筛选适合END的患者，不同预后分层的患者如何采取不同的颈部处理策略。颈部淋巴引流区的预防性照射也是早期cN0口腔癌颈部处理的一个选项，手术相对放疗的优势在于并发症少（大多采用肩胛舌骨肌上颈部淋巴结清扫术），能提供淋巴结转移的病理诊断，为进一步治疗提供依据。相比单一的原发灶广泛切除术和（或）单侧颈部淋巴结清扫术，放疗的优势在于可以遵循口腔癌隐匿性和跳跃性颈部淋巴结转移的特点治疗更广泛的淋巴引流区，且临床上易于操作。除了对原发灶的肿瘤床和手术床，预防照射范围还可以方便地包括口底及双侧颈部淋巴引流区，并可将上述区域作为一个整体靶区进行照射。由于是预防性照射，放疗剂量可以控制在50～54Gy，并不会增加患者过多的急性或晚期的毒性反应。颈部淋巴结清扫术的主要不良反应是给患者带来一定的臂丛神经功能障碍和一些手术并发症，放疗的不良反应是口干和颈部软组织的纤维化，两者的不良反应谱并不相同。颈部淋巴结清扫术与放疗的疗效对比，尚无样本量足够大的随机对照研究显示两者的优劣。回顾性研究显示，两者在控制亚临床转移灶方面是一致的。放疗的局部失败率为0%～8%，手术为0%～11.2%，两者的生存率基本一致。Shim的回顾性研究了57例T1-2N0-1早期舌癌，44例未行术后放疗的患者有13例出现区域淋巴结转移，而13例行术后放疗的患者仅有2例发生区域失败。虽然这个结果无统计学意义，但行颈部照射的患者确实较少发生颈部淋巴结的复发，辅助放疗在早期口腔癌局部区域控制方面的作用应得到重视。目前，大多数学者认为对于早期口腔癌放疗并不增加颈部淋巴结清扫术后的疗效；但对部分有不良预后因素(如舌癌原发灶侵及深度＞4mm）而且未行颈部淋巴结清扫术的患者，放疗可以达到类似颈部淋巴结清扫术的局部控制率。针这个观点，并无前瞻性临床资料能证实。上海交通大学医学院附属第九人民医院于2015年开展了相关的临床研究，旨在探索放疗对早期舌癌（T1-2aN0M0）的疗效，提倡根据患者的临床病理特征选择合适的颈部处理方式。具体临床处置规范见图-1。注：（1）病理不良预后因素包括病灶浸润深度≥4mm、浸润前缘、神经/血管侵犯、切缘阳性。（2）虚线：对于选择性颈部淋巴结清扫术后发现有隐匿淋巴结转移（pN＋）的处理，并不是所有病例都适合做术后补充放疗。对于转移淋巴结数目＞2个或有包膜外浸润的病例宜做术后补充放疗。对中晚期口腔癌尤其是出现颈部淋巴结转移时单纯放疗疗效较差，放疗的主要作用是术后辅助治疗。术后放疗的目的在于控制或减少亚临床灶的复发，降低局部和区域淋巴结复发率，术后辅助放疗通常根据手术切除的彻底程度（R0，R1，R2）、原发性肿瘤的体积范围（＞T3）和有无淋巴结转移等术后病理检查结果给予不同方案。如手术为根治性切除，对可能潜在病变区行预防性放疗，剂量水平为54～60Gy/5～6周；对手术为姑息性切除者，对肉眼残余病灶可通过缩野技术给病变区追加剂量，使总剂量达66～70Gy/6～7周。有学者报道口腔癌术后放疗，疗效除与病理分期、切缘阳性等有关外，还与治疗总时间（从手术至完成放疗）有关，≤100天者局部控制率较高。术后放疗的主要不利因素是：①由于手术后局部瘢痕形成，导致局部组织乏氧细胞较多，对放疗的敏感性有所降低；②由于患者大多数年龄较大，手术切除范围广并需要修复重建，使患者术后恢复较慢，容易延迟术后放疗开始的时间。采用同期加量的调强放疗技术，联合同期化疗可以在一定程度上减少上述原因带来的不利影响。相比其他头颈部肿瘤，以中、高分化鳞癌为主要病理类型的口腔癌对放疗及放化疗的敏感性和退缩效应相差较大。最近的关于头颈鳞癌放化疗联合的荟萃分析显示，包含口腔在内的头颈部鳞癌，无论是根治性放疗还是术后放疗，联合同期全身化疗均可以显著改善总生存率（overallsurvival，OS）和无肿瘤相关事件的生存率（eventfreesurvival，EFS），单药顺铂（DDP）同期化疗可以取得与多药联合相当的约6.5％的5年生存获益。在这种背景下，同期放化疗是目前不能手术或术后伴有不良病理预后的特征（如R1或R0＜5mm切除，或淋巴结包膜外侵犯）患者的标准治疗。当然，在临床实践中，这种联合治疗会产生一定的毒性反应，需根据患者个体差异，灵活地运用多学科治疗策略。术后辅助治疗的进展在于进一步改善具有高危因素患者的预后，RTOG-0234研究是一项Ⅱ期随机临床试验，试验设计为手术后顺铂联合西妥昔单抗，或多西他赛联合西妥昔单抗同期放疗治疗局部晚期头颈部鳞癌。早期的试验结果与EORTC22931/RTOG9501的术后同期放化疗组的结果相比，西妥昔单抗联合辅助放、化疗是可行的，且耐受性良好。无论对DFS还是OS，两个研究组均有改善，其中多西他赛联合西妥昔单抗组生存获益更为显著。正在进行中的RTOG1216和RTOG0920临床研究将进一步评估抗EGFR的靶向治疗在术后中、高危头颈部鳞癌辅助治疗中的价值。相比同期放、化疗，诱导/新辅助化疗通过全身性、系统性的细胞毒性作用，可以降低肿瘤负荷，提高手术的可切除率及切缘阴性率，同时又可以及时治疗亚临床转移病灶，降低转移率。Patil等报道，不可切除的晚期口腔癌行TPF或PF诱导化疗方案后，TPF方案的可切除率为68％，PF为37.89％。但是，手术切除率的提高并不一定能转化为生存获益。主要的争议在诱导化疗是否降低远处转移率，以及是否提高总生存率和无瘤生存率。但对口腔癌的诱导化疗也有一些共识，如诱导化疗可提高手术切除率，但未能降低局部区域的复发率，化疗有效者的预后好于无效者，化疗可提高无根治机会患者的生存率。值得提醒的是，在众多有关头颈部鳞癌诱导化疗的研究报道中，口腔癌仅占很小的比例，而且大多数研究不涉及手术治疗的作用，所以理解和运用诱导化疗时需要谨慎。仅有的两个关于口腔癌诱导化疗的Ⅲ期随机对照临床研究。一个是195例局部晚期口腔癌术前随机接受或不接受经典的顺铂与氟尿嘧啶（5-Fu）双药联合方案，术后有高危预后因素的患者（切缘阳性或淋巴结包膜外侵犯）补充术后放疗，两组长期随访的生存结果并没有明显不同，两组的5年生存率均为55％，P＝0.767。另一个来自上海交通大学医学院附属第九人民医院钟来平等人的研究，增加了紫杉类药物的TPF术前诱导化疗方案也未能显示明确的生存获益，尽管上述两个临床试验在主要观察终点总生存率没取得进展，但亚组分析中均显示对诱导化疗应答好的患者，其预后较好。在其他肿瘤如乳腺癌和骨肉瘤的诱导化疗中也观察到此现象，这也提示诱导化疗的应答在一定程度上是预后的预测指标。如何筛选对诱导化疗敏感的患者，例如利用高通量分子基因检测技术和选择更好的化疗药物，应该是未来治疗的发展方向。诱导化疗阶段加入抗EGFR的靶向治疗能否增加应答率，进而进一步提高疗效。笔者单位上海交通大学医学院附属第九人民医院正在进行的Ⅲ期随机对照研究已完成243例的入组，包括Ⅲ/Ⅳa期口腔癌、口咽鳞癌（扁桃体癌除外）术前随机接受或不接受西妥昔单抗、多西他赛及顺铂的诱导化疗联合手术和术后放、化疗，期待其最终结果带来的提示。非手术治疗策略在需要器官保留的部分，局部晚期的喉癌和下咽癌的多学科治疗中取得了成功，无论是同期放、化疗还是根据诱导化疗后的肿瘤退缩情况决定是手术还是放疗，都是临床实践可取的保喉方式，但上述策略能否有效地运用在口腔癌治疗中，还是个很大的挑战。美国密执根大学近期报道的一个Ⅱ期临床试验，针对局部晚期的口腔癌，PF方案诱导化疗后，应答退缩良好的病例采用同期放、化疗的非手术后续治疗，应答退缩不佳的患者则行挽救性手术。试验由于入组缓慢，且2组间疗效相差过大，已提前终止。根据配对分析资料显示，手术组疗效明显好于非手术组，2年局部控制率手术组72％，同步放、化疗组26％，P＝0.001；疾病相关生存率（DSS）手术组65％，同步放、化疗组32％，P＝0.03。化疗敏感性并不能筛选适合非手术治疗策略的患者。Gore等回顾性分析了局部晚期口腔癌采用非手术策略（包括同步放、化疗或单纯放疗）的疗效，结果显示5年OS29％，5年DSS30％，放射性下颌骨坏死率36％，效果并不理想。另一些小样本的研究同样显示，非手术治疗的局部控制和生存预后仍不如多数手术联合术后放疗的结果。综上所述，无论在同期放、化疗阶段还是在诱导化疗阶段，非手术治疗策略（化疗、靶向治疗）仍不能取代手术和术后放疗在口腔癌治疗中的地位，手术仍是可切除口腔癌病例的首选治疗。