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侯涛副主任医师 武汉市金银潭医院 肝病科 大家都知道，狂犬病属于不治之症，因此，一旦被狗抓伤或咬伤，都会自觉地去注射狂犬疫苗。但也有小部分人群存在有侥幸心理，认为伤口不大或不明显，注射疫苗比较麻烦，需要多次注射，不方便，因此，就到专业网站咨询，希望医生能够给予一个非常明确的答复，而实际上患者的本意是想尽量避免注射疫苗。在此，需要提醒患者注意的是：生命是自己的，且行且珍惜！ 近日受理的1例咨询，情况如下：患者王某，女，29岁，自诉于8月份被狗舔了腿部一处被蚊子叮咬然后抓破的皮肤，没有及时注射狂犬疫苗，目前已过了1个月，询问是否需要注射狂犬疫苗。接诊后，我仔细询问了患者伤口处理情况如下：患者自诉当时用肥皂水清洗，然后涂抹了碘伏。早在80年代，WHO就推荐过被狗咬伤后的规范处理程序，在预防医学界将其称为“三位一体”的方案，即及时正确的伤口处理+狂犬疫苗+抗病毒血清。根据患者的自诉，患者的确是做了伤口及时处理，但是否规范，恐怕值得怀疑。根据卫生部规划教材《传染病学》第8版中的介绍：被狗咬伤后应该立即用20%的肥皂水彻底清洗伤口，力求清除被咬部位的腐肉及彻底去除狗涎，这是保证正确处理的第一步，对于肥皂水冲洗还有更细的要求就是“要用流动肥皂水反复冲洗15~20分钟”。从一个专科医生的专业角度来看，知道被狗咬伤后要用肥皂水及时冲洗伤口者算是有点常识的，但还谈不上专业，必须是“流动肥皂水”，还需要注意反复冲洗，20分钟，这都是保证正确处理的关键词。知道要用“流动肥皂水反复冲洗伤口20分钟并且力求去掉腐肉者”可谓凤毛麟角，即使是医务人员都不见得能够正确规范化处理，何况是普通老百姓！伤口冲洗完毕后需要用碘伏消毒，然后尽快注射狂犬疫苗（原则是越早越好，第1针必须保证在24小时内）。如果咬伤在面部或2处以上，还需要注射抗狂犬病毒血清，伤口不宜缝合，可酌情使用抗菌素及破伤风抗毒素（TAT）。需要解释的是：为何要注射TAT？由于狗的野外生活习性，狗的唾液除了携带有狂犬病毒外，还可能含有其他病原菌，另外，狗爪由于到处搔爬，难免会带有破伤风杆菌，因此如果伤口比较深，注射TAT预防破伤风的发生也是很有必要的。在此，还需要澄清容易让患者误解的一个问题，即“咬伤”与“舔伤”是否有不同的意义？咬伤毋庸置疑，必须立即去注射疫苗；而舔伤常见有2种情况：1、皮肤或粘膜已知有小破口，不小心被狗舔到2、女性不慎被狗舔到阴道或肛门皮肤及粘膜，或农村某些卫生条件差的地方，小孩蹲厕时被狗舔砥肛门粘膜，对于第2种情况的前半段论述，虽然觉得不可思议，但现实的确是存在的，由于阴道及肛门周围皮肤粘膜比较薄弱，又与外界相通，就失去了一层保护，因此，有微小的伤痕往往不易被发现，也可能会忽视而没有及时注射疫苗。狗的唾液是可能携带有狂犬病毒的，但并非所有的狗唾液均会携带狂犬病毒，一般只有“疯狗”才会携带该病毒，但这只狗在发狂咬人之前，你无法判断它是否会突然发疯以及以后是否会发疯或病死，这是无法预测的。狗携带狂犬病毒不一定都会发病，就如人感染了病毒成为病毒携带者那样，因此切不可轻易认为只有被疯狗抓伤或咬伤才需要去注射狂犬疫苗，切勿拿自己的宝贵生命开玩笑！ 自2016年~2018年间本人先后在本网站发表关于狂犬病的论述文章《狂犬病有间接传播途径吗？》《10日观察法能够取代狂犬疫苗注射吗？》《什么是狂犬病的10日观察法》 《关于狂犬病预防若干问题的探讨》《关于狂犬病的“一站式”问答》等文，目的是要让大家能够清晰的了解狂犬病的危害，学会正确的预防方法，而不是希望患者通过了解WHO的10日观察法去免除狂犬疫苗的注射，更不希望有患者为了避免注射的痛苦而利用这些文章的某些论述去断章取义从而免除狂犬疫苗注射！被狗抓伤、咬伤（或舔伤）后切记要及时正确的处理伤口+及时的狂犬疫苗注射，必要时还需注射抗病毒血清。再次郑重申明：生命是自己的，且行且珍惜！2019年09月26日4241
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莫志硕副主任医师 中山三院 感染性疾病科 关于狂犬病疫苗注射的问题，经常被问到。不该打的时候打了，花冤枉钱还遭罪；该打的时候不打，却又是一朝发病，神仙难救。因此，该不该打的问题，往往让人左右为难，无论是医生还是患者均受此困扰先问大家几个问题：是不是狗才会传播狂犬病？被狗舔了伤口，是否会得病？咬伤或抓伤，没有出血也要打疫苗吗？单纯打疫苗还是加上狂犬病免疫球蛋白？十日观察法适合我国吗？1穷人专属的传染病狂犬病是一个世界性的传染病，也是一种人兽共患疾病，也就是动物得了病，也能传播给人，传播方式主要是经由动物咬伤或抓伤，病毒通过唾液传播是最重要的方式全球每年估计有接近6万人死于狂犬病，也就是说每9分钟，就有一个人死于狂犬病。其中有95%发生在亚洲和非洲2017年公布的狂犬病死亡人数从图中可以看到，狂犬病死亡人数最多集中于亚、非洲。没错，这是一个越穷越见鬼的病我国作为发展中国家，每年亦发生不少的狂犬病。从我国CDC上面找了资料，画了个粗陋的图，大家感受下我国狂犬病的病死人数变化（2009年以及2010年的报道没找到）很直观地可以看到，狂犬病死亡人数明显在下降。这里需要大家帮个忙，对比上面2017年发表的图来看，我怎么觉得我国是在1800-8100的区间呢？但是我国的官方报道2016年死亡人数是592啊！难道是我眼睛有问题？2狂犬病，不仅一个“犬”字以前大家都认为，狂犬病都是由犬只传染的。直至1950年，陆陆续续发现多种不同基因型的狂犬病毒，直至2014年，明确有14种狂犬病病毒。除犬之外，还可以从蝙蝠、浣熊、狐狸、臭鼬、松鼠、兔子等动物身上发现有狂犬病病毒，禽类、鱼类、昆虫、蛇等不感染和传播狂犬病病毒。全世界范围内，不同地区引起传播的动物不同，在发展中国家，90%为犬，其他动物包括有獾、蝙蝠、貉、狼、狐狸。东北部和西北部以狼、蝙蝠、狐狸、貉为主；南部以蝙蝠报道为主；东南部地区以鼬獾为主。在美国，犬引起的狂犬病疾病消失，却而代之的是蝙蝠等动物。试想一下，那些探险家探险完某些洞穴后，出现某种奇怪的疾病而死亡，人们认定是一种“诅咒”。这种诅咒，是否就是蝙蝠传播的狂犬病呢？3狂犬病，不仅一个“狂”字狂犬病毒这家伙虽然坏，不过有一个优点就是够专一，——专门侵犯神经系统。它无论从哪个部位侵入机体，都会历尽千辛万苦地往机体的中枢神经系统进军从侵入机体到攻陷中枢神经系统引起发病，这个过程为潜伏期，从5天到数年不等，平均潜伏期1-3个月。潜伏期时间的长短，跟这支部队的兵力（数量）、战斗力（毒力）、入侵地点与中枢的距离（行军路线）长短有关病毒侵入中枢神经系统后引起一系列脑病症状，其中80%的病例表现为经典的狂躁型，突出表现为极度恐惧、恐水、怕风、咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗、流涎等，这些人极度口渴，却又不敢喝水犹如狂欢后的人们往往会变得孤独少言一样，狂犬病患者兴奋期过后将会进入一种安静的状态，全身肌肉逐渐瘫痪，甚至于无法闭口，连呼吸都无法进行另外，有20%左右的患者可能出现麻痹型，也叫做“哑型”。这些患者无典型的兴奋症状及恐水现象，表现为一个慢慢“瘫死”的过程，由肌肉瘫痪、大小便失禁等慢慢逐步走向死亡4可防却不可治尽管近年来有狂犬病患者存活的报道，但数量极少，存活着亦有严重的后遗症。因此，狂犬病重在防控，而不在治疗。主要措施包括伤口的一般处理以及狂犬病预防免疫一般处理：尽快使用肥皂水/弱碱性清洗剂对伤口进行有效冲洗，该简单的操作能清除伤口处90%以上的狂犬病毒；再而使用碘伏等进行伤口消毒；根据情况考虑预防破伤风狂犬病预防免疫，需要根据暴露程度来分级处理（请点击放大看图）备注：● 暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防● 禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇不会感染和传播狂犬病●区分I级和II级伤口，可采用酒精擦拭，如果有疼痛就是II级，没有则为I级●II及与III级伤口的区别在于有无明显出血，如果无出血、少许渗血，或者挤压后渗血，属于II级5自家宠物咬/抓了，要打疫苗吗？这也是不少人经常问到的问题，甚至是部分宠物已经打过疫苗。那究竟是否要打疫苗？对于自家宠物，无论是否有注射疫苗，如果是健康的，而且可以被隔离观察10天的话，那么可以考虑暂时推迟疫苗注射。那这个观察10天是否好办呢？看看下面的十日观察法介绍6十日观察法咱们适用不？十日观察法大概的意思就是被动物咬了之后，先观察十天，如果那个该死的东西不发病，那就不用打疫苗，反之，则需要进行预防接种至于十日观察法的适用情况，具体需要结合到暴露的程度、流行病学、动物接种情况、动物临床特征以及对动物进行观察的可能性等等来综合判断十日观察法针对的是狗、猫、雪貂引起的暴露，原理在于有研究发现如果这些动物唾液中含有狂犬病毒，通常会在10日发病并死亡。如果10天时间都没有发病，那就表明唾液中没有狂犬病毒，并不会引起感染这里强调适用的动物仅仅是狗、猫、雪貂三种，其他动物的话，是不适用的；其次是发生暴露时该动物要求是健康的；再次是要求能够将该动物管制起来，由专业人员来严密观察我国作为狂犬病的流行区域，猫狗等动物的预防接种率低，对可疑动物进行管制并专业观察10天难以实现。因此，十日观察法在国内难以推广实施在合适的情况下，还请各位暴露后乖乖地去接受预防免疫，不要拿自己的命去给十日观察法提供反面证据7使用哪种接种方案？目前我国使用的是5针程序以及“2-1-1”程序 5针程序是在暴露后第 0、 3、 7、 14 和 28 天各接种 1 剂，共5剂“2-1-1”程序是指在暴露后第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共4剂 5针程序目前普遍使用，而“2-1-1”法仅使用于某些被批准的疫苗产品2019年04月26日9874
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