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2020年06月23日
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黄捷主任医师 深圳市第三人民医院 皮肤性病科 被猫、dog咬伤、抓伤之后，最担心的问题就是狂犬病。是不是被猫抓dog咬之后，一定要打疫苗呢？除了疫苗，还需不需要别的处理措施？我们来详细讲一下。 1.什么情况下会感染狂犬病du？大多数人间狂犬病病例是由于被患狂犬病的动物咬伤所致，少数是由于被抓挠或伤口、粘膜被污染所致。狂犬病病du不能侵入没有损伤的皮肤，如果我们的皮肤是完好的，被动物舔一下，是不会感染狂犬病du的。哪些动物可能传播狂犬病du呢？除了常见的dog、猫，像蝙蝠、狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、猫鼬等也是狂犬病病du传染源。此外，常见的家畜，比如猪、牛、羊和马等，也有可能被上述野生动物感染。而像各种兔子（包括家兔和野兔）和啮齿类（大鼠、小鼠、仓鼠、豚鼠等）这些动物，可以基本认为不会传播狂犬病du。此外，非哺乳动物，如禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟和蛇不会感染和传播狂犬病。被狂犬病病人咬伤会被传播狂犬病吗?狂犬病病人的体液和组织中能检出活病du，因此理论上确实存在与病人接触而感染狂犬病的风险。因此建议高危人群在接触狂犬病病人分泌物或体液后仍建议进行暴露后免疫，包括医务人员、病人的家属和朋友等。2.只知道打狂犬疫苗，是远远不够的当我们可能暴露于狂犬病du后，大家的第一反应可能是打疫苗，但在狂犬病的预防中，仅仅知道打疫苗，是不够的。我们先看一个处理流程图:根据不同的受伤程度，分为不同的暴露等级:这里有几点需要注意：II 级暴露有时伤口不易察觉先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明伤及真皮层，皮肤存在破损。特殊的受伤位置发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤属于 III 级暴露。特殊的致伤动物蝙蝠较为特殊，由于蝙蝠暴露可能为极难察觉的细微咬伤或损伤，从而导致暴露风险大为提高。WHO 及 CDC 均将蝙蝠暴露归类为严重暴露，要求将其按照 III 级暴露进行处置。3疫苗接种的常见问题1. 哪些人群需要接种疫苗?无论伤人动物是否为狂犬病动物，均应尽早接种狂犬病疫苗。所有 Ⅱ、Ⅲ 级暴露者，及需接种疫苗的 Ⅰ 级暴露者，包括妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人或同时患有的其他疾病。2. 特殊人群可放心接种（1）孕妇，狂犬病疫苗为灭活病du疫苗，灭活病du不能通过胎盘屏障，不会导致胎儿出现异常；其次，目前国内外开展的研究均未发现狂犬病疫苗引起流产、早产或致畸现象。（2）哺乳期，妇女哺乳期妇女接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺乳，不会影响婴儿的正常发育。（3）新生儿和婴幼儿，新生儿、婴幼儿中枢神经系统和机体免疫功能尚不健全，被咬伤后，患狂犬病的危险性比成人要大。一旦暴露于可疑动物，及时、规范地处理伤口很有必要，而且需立即接种狂犬病疫苗，必要时注射被动免疫制剂。（4）计划免疫接种期的儿童，应优先接种狂犬病疫苗。目前研究未发现狂犬病疫苗和其它疫苗（包括儿童计划免疫疫苗）同期使用会对免疫效果产生相互影响。接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗。3. 接种程序和部位5 针法程序：第 0、3、7、14 和 28 天各接种 1 剂，共接种 5 剂；「2-1-1」程序：第 0 天接种 2 剂（左右上臂三角肌各接种 1 剂），第 7 天和第 21 天各接种 1 剂，共接种 4 剂（此程序只适用于我国已批准可以使用「2-1-1」程序的狂犬病疫苗产品）。接种部位为上臂三角肌肌内注射。禁止臀部注射。6 岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全、无法注射疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉内注射。4. 10 日观察法WHO 及美国 CDC 均推荐 10 日观察法，但也同时明确指出：（1）10 日观察法仅限于家养的犬、猫和雪貂，且伤人动物需有 2 次明确记载有效的狂犬病疫苗免疫接种史。（2）10 日观察法要考虑众多因素，如：暴露地区的动物狂犬病流行病学、伤口类型、暴露严重程度、伤人动物的临床表现及其免疫接种状况、伤人动物进行隔离观察的可能性以及实验室诊断的可获及性等。（3）暴露后预防处置应立即开始，如果确有证据证明伤人动物健康，则可终止接种程序。5. 接种疫苗期间又被咬了怎么办？关于进行过免疫再次暴露的情况，如何处理学界一直有争议，根据我国《狂犬病预防控制技术指南（2016 版）》的建议：（1）对于曾经接受过疫苗全程接种者，如 3 个月内再次暴露，在正确处理伤口、伤人动物风险小、能进行 10 日观察法时，可推迟加强免疫；（2）超过 3 个月以上再次暴露者，需第 0 天和第 3 天各接种 1 剂疫疫苗；（3）若使用了效力不确定的疫苗、之前未全程接种或暴露严重的 III 级暴露者，在再次暴露后则需全程进行疫苗接种。按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接种者，以后均无需使用被动免疫制剂。4如何处理伤口？1. 彻底冲洗用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少 30 分钟。具体操作为：（1）首先使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口；（2）用 20% 的肥皂水（无法配制时也可用普通肥皂直接清洗伤口）或其它弱碱性清洁剂清洗伤口；（3）重复第（1）（2）步至少 30 分钟；（4）用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水；较深伤口冲洗时，用注射器或高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底；(居家处理到此即可，处理后立即赶往医院)。2. 消du处理彻底冲洗后用 2~3% 碘酒或 75% 酒精涂擦伤口。如果伤口碎烂组织较多，应首先清除创口内碎烂的组织，之后再进行消du处理。如清洗或消du时疼痛剧烈，可给予局部麻醉。3. 冲洗和消du后伤口处理（1）只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。伤口缝合不便于引流，且有可能将病du引入伤口深部，导致狂犬病病du感染的风险增大。（2）伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消du后，应先用动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病du，数小时后（不低于 2 小时）再行缝合和包扎。伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。伤口较大时为避免继发感染，可用透气性敷料覆盖创面。如果必需，缝合也应是松散和稀疏的，以便于继续引流。如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除。若缝合前未浸润注射被动免疫制剂，仍应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂。伤口较深、污染严重者应酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。5特殊部位的伤口处理特殊部位的伤口处理，应尽量专科会诊。1. 眼部眼部周围皮肤的伤口处理同其他部位，无特殊要求，处理时注意保护眼睛，不能污染眼内，尤其是用流水冲洗时避免液体流入眼内。波及眼内伤口处理时要求用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消du剂。2. 口腔口腔的伤口处理最好在口腔专业医生协助下完成，需要注意的是冲洗时保持头低位以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息，同时也避免扩大污染范围。消du剂可用低浓度酒精、碘伏、安尔碘等。高浓度酒精、碘酒对粘膜损伤大，尽量避免使用。3. 外生殖器粘膜外生殖器粘膜部暴露时的伤口冲洗方法同皮肤，应注意冲洗方向向外，避免污染深部粘膜。消du剂最好采用碘伏，浓度 0.5~1% 即可。4. 肛门部粘膜肛门部位粘膜暴露时的伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗时应方向向外避免污染深部粘膜。消du剂最好采用碘伏，浓度 1~2% 均可。以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。 转载丁香园附患者一些相关问题：被猫抓出一条痕迹没出血，猫咪才3个月没有打疫苗患者年龄：29岁；患者性别：男我需要打狂犬疫苗吗，当时我用碘伏了，有点沙，还有猫爪会传播艾滋病吗，因为我家客房前几天住过一个艾滋病毒携带者，我现在很担心。2020年06月18日2810
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2020年06月17日977
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姜斌副主任医师 徐州市中心医院 小儿外科 狗咬了，猫挠了！怎么办？ 简单说就两步： 1、尽早处理伤口，包括肥皂水冲洗，碘伏消毒。 2、尽早到医院就诊，判断是否需要进行狂犬病疫苗接种。 一、伤口处置 伤口处置的目的是尽可能清除伤口中的狂犬病病毒和细菌。局部伤口处理越早越好，包括对每处伤口进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置。 1．伤口冲洗： 用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替冲洗伤口约15 min。 冲洗时应避免水流垂直于创面，应让水流方向与创面成一定角度，以提高冲洗效果并减少冲洗导致的组织损伤。 2．消毒处理： 彻底冲洗后用含碘制剂或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。 注意：肥皂水没有浓度限制，当然还是浓的好；范围15cm，时间15分钟，最好是两遍；冲洗的水流最好有一定压力。 二、狂犬疫苗的预防接种 狂犬病暴露分级和预防处置原则 注：a当判断病例存在严重免疫功能缺陷等影响疫苗免疫效果的因素时，Ⅱ级暴露者也应该给予狂犬病被动免疫制剂 注意：发生于头面部、颈部、手部和外生殖器的咬伤，由于该部位神经血管丰富，归于三级暴露。 几个需要说明的问题： 以前打过狂犬疫苗，再被咬了还需要打吗？ 如果此前已经完整打完狂犬疫苗，3个月内再次被咬不用重复打疫苗。超过3个月，可于第0、3天各接种一剂“加强针”。 动物感染狂犬病的风险程度： 高风险：犬和猫，野生哺乳动物，蝙蝠 低风险：牛羊马猪等家畜 无风险：哺乳动物以外的动物 关于“十日观察法”： 如果伤人动物在 10 日观察期内保持健康，则可以终止免疫接种。 需要说明的是，发生狂犬病暴露后，并不是“先观察 10 天再决定是否进行预防处置”，而是首先立即进行暴露后的预防处置（冲洗伤口、接种疫苗、被动免疫），同时对伤人的动物进行观察。如果 10 天后伤人动物仍健康如常，未患狂犬病，则可免去五针法程序的后两剂。 需要强调的是，10 日观察法有个前提条件：家养健康犬。 只有当健康且接受过正确的疫苗接种(至少两次有效的狂犬病疫苗接种记录)的家养猫、狗伤人时才适用10日观察法。2020年06月14日2688
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朱琳涵医师 北京友谊医院 儿科 被猫、狗咬伤、抓伤之后，最担心的问题就是狂犬病。是不是被猫抓狗咬之后，一定要打疫苗呢？除了疫苗，还需不需要别的处理措施？我们来详细讲一下。什么情况下会感染狂犬病毒？大多数人间狂犬病病例是由于被患狂犬病的动物咬伤所致，少数是由于被抓挠或伤口、粘膜被污染所致。狂犬病病毒不能侵入没有损伤的皮肤，如果我们的皮肤是完好的，被动物舔一下，是不会感染狂犬病毒的。哪些动物可能传播狂犬病毒呢？除了常见的狗、猫，像蝙蝠、狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、猫鼬等也是狂犬病病毒传染源。此外，常见的家畜，比如猪、牛、羊和马等，也有可能被上述野生动物感染。而像各种兔子（包括家兔和野兔）和啮齿类（大鼠、小鼠、仓鼠、豚鼠等）这些动物，可以基本认为不会传播狂犬病毒。此外，非哺乳动物，如禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟和蛇不会感染和传播狂犬病。被狂犬病病人咬伤会被传播狂犬病吗?狂犬病病人的体液和组织中能检出活病毒，因此理论上确实存在与病人接触而感染狂犬病的风险。因此建议高危人群在接触狂犬病病人分泌物或体液后仍建议进行暴露后免疫，包括医务人员、病人的家属和朋友等。只知道打狂犬疫苗，是远远不够的当我们可能暴露于狂犬病毒后，大家的第一反应可能是打疫苗，但在狂犬病的预防中，仅仅知道打疫苗，是不够的。我们先看一个处理流程图根据不同的受伤程度，分为不同的暴露等级这里有几点需要注意：II 级暴露有时伤口不易察觉先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明伤及真皮层，皮肤存在破损。特殊的受伤位置发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤属于 III 级暴露。特殊的致伤动物蝙蝠较为特殊，由于蝙蝠暴露可能为极难察觉的细微咬伤或损伤，从而导致暴露风险大为提高。WHO 及 CDC 均将蝙蝠暴露归类为严重暴露，要求将其按照 III 级暴露进行处置。疫苗接种的常见问题1. 哪些人群需要接种疫苗?无论伤人动物是否为狂犬病动物，均应尽早接种狂犬病疫苗。所有 Ⅱ、Ⅲ 级暴露者，及需接种疫苗的 Ⅰ 级暴露者，包括妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人或同时患有的其他疾病。2. 特殊人群可放心接种（1）孕妇，狂犬病疫苗为灭活病毒疫苗，灭活病毒不能通过胎盘屏障，不会导致胎儿出现异常；其次，目前国内外开展的研究均未发现狂犬病疫苗引起流产、早产或致畸现象。（2）哺乳期，妇女哺乳期妇女接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺乳，不会影响婴儿的正常发育。（3）新生儿和婴幼儿，新生儿、婴幼儿中枢神经系统和机体免疫功能尚不健全，被咬伤后，患狂犬病的危险性比成人要大。一旦暴露于可疑动物，及时、规范地处理伤口很有必要，而且需立即接种狂犬病疫苗，必要时注射被动免疫制剂。（4）计划免疫接种期的儿童，应优先接种狂犬病疫苗。目前研究未发现狂犬病疫苗和其它疫苗（包括儿童计划免疫疫苗）同期使用会对免疫效果产生相互影响。接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗。3. 接种程序和部位5 针法程序：第 0、3、7、14 和 28 天各接种 1 剂，共接种 5 剂；「2-1-1」程序：第 0 天接种 2 剂（左右上臂三角肌各接种 1 剂），第 7 天和第 21 天各接种 1 剂，共接种 4 剂（此程序只适用于我国已批准可以使用「2-1-1」程序的狂犬病疫苗产品）。接种部位为上臂三角肌肌内注射。禁止臀部注射。6 岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全、无法注射疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉内注射。4. 10 日观察法WHO 及美国 CDC 均推荐 10 日观察法，但也同时明确指出：（1）10 日观察法仅限于家养的犬、猫和雪貂，且伤人动物需有 2 次明确记载有效的狂犬病疫苗免疫接种史。（2）10 日观察法要考虑众多因素，如：暴露地区的动物狂犬病流行病学、伤口类型、暴露严重程度、伤人动物的临床表现及其免疫接种状况、伤人动物进行隔离观察的可能性以及实验室诊断的可获及性等。（3）暴露后预防处置应立即开始，如果确有证据证明伤人动物健康，则可终止接种程序。5. 接种疫苗期间又被咬了怎么办？关于进行过免疫再次暴露的情况，如何处理学界一直有争议，根据我国《狂犬病预防控制技术指南（2016 版）》的建议：（1）对于曾经接受过疫苗全程接种者，如 3 个月内再次暴露，在正确处理伤口、伤人动物风险小、能进行 10 日观察法时，可推迟加强免疫；（2）超过 3 个月以上再次暴露者，需第 0 天和第 3 天各接种 1 剂疫疫苗；（3）若使用了效力不确定的疫苗、之前未全程接种或暴露严重的 III 级暴露者，在再次暴露后则需全程进行疫苗接种。按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接种者，以后均无需使用被动免疫制剂。如何处理伤口？1. 彻底冲洗用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少 30 分钟。具体操作为：（1）首先使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口；（2）用 20% 的肥皂水（无法配制时也可用普通肥皂直接清洗伤口）或其它弱碱性清洁剂清洗伤口；（3）重复第（1）（2）步至少 30 分钟；（4）用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水；较深伤口冲洗时，用注射器或高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底；(居家处理到此即可，处理后立即赶往医院)。2. 消毒处理彻底冲洗后用 2~3% 碘酒或 75% 酒精涂擦伤口。如果伤口碎烂组织较多，应首先清除创口内碎烂的组织，之后再进行消毒处理。如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给予局部麻醉。3. 冲洗和消毒后伤口处理（1）只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。伤口缝合不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大。（2）伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒，数小时后（不低于 2 小时）再行缝合和包扎。伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。伤口较大时为避免继发感染，可用透气性敷料覆盖创面。如果必需，缝合也应是松散和稀疏的，以便于继续引流。如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除。若缝合前未浸润注射被动免疫制剂，仍应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂。伤口较深、污染严重者应酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。特殊部位的伤口处理特殊部位的伤口处理，应尽量专科会诊。1. 眼部眼部周围皮肤的伤口处理同其他部位，无特殊要求，处理时注意保护眼睛，不能污染眼内，尤其是用流水冲洗时避免液体流入眼内。波及眼内伤口处理时要求用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。2. 口腔口腔的伤口处理最好在口腔专业医生协助下完成，需要注意的是冲洗时保持头低位以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息，同时也避免扩大污染范围。消毒剂可用低浓度酒精、碘伏、安尔碘等。高浓度酒精、碘酒对粘膜损伤大，尽量避免使用。3. 外生殖器粘膜外生殖器粘膜部暴露时的伤口冲洗方法同皮肤，应注意冲洗方向向外，避免污染深部粘膜。消毒剂最好采用碘伏，浓度 0.5~1% 即可。4. 肛门部粘膜肛门部位粘膜暴露时的伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗时应方向向外避免污染深部粘膜。消毒剂最好采用碘伏，浓度 1~2% 均可。以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。参考文献：[1] 中国疾病预防控制中心. 狂犬病暴露预防处置操作指南 ( 2007 年版) [S]2007- 1-11．[2] WHO.WHO expert consultation on rabies [R]. Geneva:WHO,2013 Contract No: 982．[3]WHO.Rabies vaccines and immunoglobulins: WHO position-Summary of 2017 updates[S]．Geneva: WHO．http: / /www．who．int / rabies / resources /who_cds_ntd_nzd_2018. 04 /en/．[4] HELMICK C G，TAUXE Ｒ V，Vernon A A． Is there a risk to contacts of patients with rabies[J].Ｒev Infect Dis，1987，9( 3) : 511 - 518．[5] LEACH C N，JOHNSON H N.Human rabies with special reference to virus distribution and titer[J].Am J Trop Med，1940，128: 159 -164．[6] SULKIN S E，HAＲFOＲD C G.Concerning the infectivity of saliva in human rabies[J]. Ann Intern Med，1943，19:256-262．[7] FEKADU M，SHADDOCK J H，BAEＲ GM． Excretion of rabies virus in the saliva of dogs[J].J Infect Dis，1982，145: 715-719．[8]《狂犬病预防控制技术指南（2016 版）》编辑：菁媛题图来源：站酷海洛2020年06月07日1828
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