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郝岱峰主任医师 北京大学首钢医院 修复重建外科 狗咬伤是怎样分级的？ 关于狗咬伤的分级，我们老百姓可能认为狗咬伤的伤口有多大，是不是越大级数越高，越疼级数越高呢？其实不是的，狂犬病的分级是按他的暴露程度来分级的，一级就是完整的皮肤粘到了。 狗或者猫的唾液或者分泌物，这种呢属于一级暴露，嗯，一般不需要特殊的处理，也不需要打狂犬疫苗。二级暴露就是对完整的皮肤进行了轻轻的咬伤，没有破溃和完整的皮肤被轻轻的抓或者摩擦，也没有破溃，但是这种情况是需要打狂犬疫苗的，这点非常重要，请大家一定要记住。 第三级暴露呢，就是已经确定的贯穿皮肤的咬伤或者抓伤，这种一定要到医院进行狂犬疫苗的注射，更有甚者，如果被狂犬咬伤的，一定要进行狂犬免疫球蛋白的注射。2022年09月29日94
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吴李飞主治医师 安庆市立医院 消化内科 2020-12-02大头虾原创：医学界急诊与重症频道什么情况需要打狂犬疫苗？“十日观察法”可靠吗？以前打过狂犬疫苗再次被咬还需要接种疫苗吗？仅供医学专业人士阅读参考狂犬病是一种可怕的致死性的疾病。许多人被猫或狗等动物咬伤或抓伤后，抱有侥幸心理未及时处理，最终导致悲剧发生。还有一种人对狂犬病产生了恐惧心理，甚至得了“恐狂症”。目前，狂犬病是世界上病死率最高的疾病。至今尚无特效治疗方法，一旦发病，死亡率几乎为100%。9月28日是“世界狂犬病日”，“医学界”特邀北京大学人民医院急诊科王传林副主任为大家进行狂犬病科普。此前，由王传林教授主编参与的《中国动物致伤诊治规范》在“2020中国动物致伤诊治高峰论坛”上正式发布。狂犬病有多可怕？“100%致死”、“可防不可治”、“发病时很可怕”，这是大家对狂犬病的普遍认知。狂犬病，因其临床症状表现为特有的恐水，又名恐水症。据2019年WHO网站更新数据显示，目前全球有150多个国家存在狂犬病，每年因狂犬病死亡人数可达59000，主要发生在亚洲和非洲。据国家卫健委疾病预防控制局发布的《2019年全国法定传染病疫情概况》显示，2019年我国狂犬病的发病数为290例，死亡数是276例。2019年全国法定传染病疫情概况狂犬病是一种由狂犬病病毒引起的高致死性传染病。狂犬病病毒主要通过破损的皮肤或粘膜传播。狂犬病的潜伏期长短不一，以1-3个月居多，短则7天，极个别长达1年或更长时间。2020年9月18日“澎湃新闻”报道了一则新闻，浙江54岁男子一年前被野狗咬伤后因心疼钱未打狂犬疫苗，结果一年后突发狂犬病，在EICU里抢救一周后不治身亡。狂犬病一旦发病几乎100%死亡，且至今没有任何可以治愈狂犬病的药物，唯一安全有效的方法是在未发病前接种疫苗预防。被哪些动物咬伤后需要接种狂犬病疫苗许多人在被动物咬伤或抓伤后的第一反应是，会不会得狂犬病？要不要处理？王传林教授说，“现实生活中，目前我们还没有办法快速鉴别致伤动物是否带病毒，只能够基于暴露风险进行综合评估。”动物伤人后传播风险等级分为高风险、低风险和无风险。高风险指犬和猫、野生哺乳动物（狐、狼、豹等）、蝙蝠，一旦有高风险暴露应立即开展狂犬病暴露后预防处置流程。低风险指家畜、啮齿动物等，对于低风险暴露患者不建议开展暴露后处理。除外当地发现有低风险动物不明原因死亡或有狂犬病等情况时，建议按暴露后处置。无风险指哺乳动物以外的动物，被其致伤一般不需进行狂犬病暴露后处置。狂犬病暴露后预防处置措施包括：彻底清洗、冲洗伤口、及时并全程接种狂犬疫苗以及必要时在伤口周围浸润注射狂犬病免疫球蛋白。不同伤口等级处理方法不同当被动物致伤后，不少人会因为只是轻微的抓伤或擦伤等，选择不去接种疫苗。王传林教授说：“被动物致伤后，伤口分3个等级，不同等级处理方案不同。”I级暴露是指接触动物时，动物舔触处的皮肤没有破损。此种情况无需暴露后处置，但接触部位需认真清洗。II级暴露指动物轻咬裸露皮肤，或无出血的轻微抓伤或擦伤。此种情况需立即接种疫苗并对伤口进行局部处理。III级暴露指一处或多处穿透性皮肤咬伤或抓伤，动物舔触处的皮肤有破损；动物舔触处的粘膜被唾液污染；与蝙蝠有接触。此种情况需立即接种疫苗、注射狂犬病免疫球蛋白以及对伤口进行局部处理。“十日观察法”不可乱用不少人对十日观察法的理解是，只要十日内咬伤自己的动物没死，自己就没事。殊不知，面对这一“可防不可治”的疾病，抱有侥幸心理可能会付出惨痛的代价。2005年WHO发布的《狂犬病专家磋商会第一次报告》中是这样表述的：“如果动物（主要指猫和狗）在10天的观察期内，仍然保持健康，或经可靠的实验室使用正确的诊断技术证实动物为狂犬病阴性，则可以终止治疗（接种疫苗）。”王传林教授强调，犬猫伤人后在已经消除狂犬病的国家可以暂时不开展狂犬病暴露后预防，先观察伤人动物。假如该动物十日保持健康则不再需要预防狂犬病，十日内动物发病或者不明原因死亡则紧急按照预防狂犬病暴露后处置。但在我国或其他未消除狂犬病的国家，犬猫伤人后应立即启动狂犬病暴露后处置，同时观察动物，若10天后动物还保持健康则可排除狂犬病，可以考虑停止狂犬病预防。接种狂犬疫苗后再次暴露怎么办？以前接种过狂犬疫苗，现在又发生了暴露，还需要接种疫苗吗？若前一次受伤后已经全程接种狂犬疫苗，则再次受伤后不需再接种狂犬病免疫球蛋白。需要接种狂犬疫苗的次数，取决于此次受伤距离前一次全程接种完的时间。王传林教授指出，WHO推荐狂犬病疫苗接种程序最后一针完成后的3个月内（含3个月）再次暴露，无需接种疫苗。超过3个月再次暴露者，需第0天和第3天各接种1针疫苗。既往完成至少2针疫苗接种者，再次暴露后无需使用狂犬病免疫球蛋白。我国目前暂时是按照卫建委09版规范执行。接种破伤风疫苗是预防破伤风的最佳方式王传林教授指出，所有的外伤均应预防破伤风，动物致伤属于破伤风的高风险，更需要正确预防破伤风。然而，目前大众以及医务人员对破伤风的重视程度不够，破伤风预防的处理也不够规范。“任何伤口均需预防破伤风，破伤风针有一定的效果，但是注射破伤风疫苗是最科学、最安全、最有效、最经济的方式。”王传林教授强调。以前未接种过破伤风疫苗或接种破伤风疫苗少于3针，若为低风险暴露只需补齐3针，即完成全程免疫；若为高风险暴露，即刻使用一针破伤风针，临时保护的同时完成全程免疫接种。以前接种过破伤风疫苗（≥3针），不管伤口等级如何，5年内不需预防破伤风；5年至10年者，高风险暴露只需补一针破伤风疫苗；10年以上者，低风险、高风险均需接种一针疫苗。不同伤口性质和患者免疫接种史采取的破伤风免疫接种程序专家简介王传林北京大学人民医院急诊科副主任、创伤救治中心副主任国家卫生健康委员会疾病预防控制专家咨询委员会专家、国家免疫规划狂犬病疫苗技术工作组副组长、国家药典委员会特聘专家、国家健康科普专家库首批成员专家、北京大学医学部急诊医学学系成员、中华预防医学会狂犬病控制工作委员会副主任、中国医学救援协会动物伤害救治分会会长、中国医师协会医学科学普及分会常务委员等。《中国急救复苏与灾害医学杂志》常务编委、《中华实验和临床病毒学杂志》编委等。参考文献共3篇[1]国家卫健委疾病预防控制局：《2019年全国法定传染病疫情概况》[2]王传林,孟胜利."十日观察法"的依据与应用[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2018,013(011):1145-1148.2021年05月29日2825
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刘波副主任医师 广州医科大学附属市八医院 感染病中心 夏季是狂犬病的高发期， 闷热的天气容易使犬类动物烦躁、冲动， 再加上夏天孩子穿着单薄， 造成不少孩子被狗狗咬伤、抓伤， 导致感染狂犬病。 作为家长， 您对“狂犬病”了解有多少呢？ 狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种急性接触性传染性人兽共患病，病死率几乎100%。我国狂犬病死亡人数高居世界第二，仅次于印度。虽然人用狂犬病疫苗和抗狂犬病免疫球蛋白已经研制成功，并广泛应用，但是全球每年仍然有50000-60000人死于狂犬病。 人如何感染狂犬病？ 狂犬病可在动物与动物之间传播，狂犬病毒不能穿过完整的皮肤，它是通过伤口或黏膜的直接接触进入体内，最常见的方式是被携带病毒的动物咬伤，或者移植携带病毒者的器官及组织。 人是狂犬病毒的终末宿主，尚未证实除移植携带病毒者器官以外的人与人之间有传播病毒的病例，包括医生与患者之间。尽量避免与可能携带病毒的动物接触而造成的伤害是切断传播的有效方式之一。 感染后多久会发病？ 狂犬病的潜伏期长短不一，短至数天，通常不超过3个月。潜伏期的长短主要受以下因素的影响： 1.咬伤的部位； 2.伤口的深浅； 3.进入人体的病毒数量。 狂犬病的症状有哪些？ 狂犬病最初症状是发热，伤口部位常有疼痛或有异常或原因不明的颤痛、刺痛或灼痛感（感觉异常）。随着病毒在中枢神经系统的扩散，发展为可致命的进行性脑和脊髓炎症。 可以分为狂躁型（80%）和麻痹型（20%）两种。 狂躁型发病之后可以把病程分为三期，即前驱期、兴奋期（或痉挛期）和麻痹期，大多数患者在前驱期时有低热、倦怠、头痛、烦躁、恐惧、恶心、周身不适等症状。对痛、声、风、光刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感；约80％的病人已经愈合的伤口部位及其附近有麻木、刺痛或蚊虫爬感。 在兴奋期，患者多神志清楚而处于兴奋状态，表现为极度恐惧、烦躁，对水、风、声、等刺激非常敏感；恐水是狂犬病的特殊症状，多表现在饮水、见水、闻流水声或谈及饮水时，引起严重咽喉肌痉挛，患者常伴有声嘶和脱水。 在麻痹期时，患者逐渐安静，痉挛减少或停止，出现迟缓性瘫痪，尤以肢体瘫痪为多间；感觉减退、反射消失、呼吸变慢、心搏微弱、神志不清，最后因呼吸、循环衰竭而死，自然痊愈者极为罕见。 麻痹型的狂犬病，由于损害脊髓和延髓，不涉及脑干或高级部位的中枢神经系统，所以临床以麻痹为主，主要表现为虚弱、瘫痪、嗜睡、共济失调等。麻痹型狂犬病的病程较长,有的病人存活长达30多天。麻痹性狂犬病往往会有误诊，造成狂犬病的漏报现象。 被咬伤了怎么办？ 1.立即冲洗 用20%的肥皂水和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗伤口至少15分钟。 2.消毒伤口 彻底冲洗伤口后用2%-3%碘伏或者75%酒精涂擦伤口。 3.注射疫苗 根据伤口暴露情况，使用狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清。 4.及时处理伤口 对于伤口较深者，要在注射狂犬疫苗前先注射抗狂犬病免疫球蛋白，将病毒进行快速灭活，再注射狂犬苗。 狂犬疫苗并非一针有效，中国疾病预防控制中心制订的《狂犬病暴露预防处置工作规范(2009年版)》指出，伤者要在0(注射当天)、3、7、14和28天各注射1个剂量的狂犬疫苗，不可自行减少次数。 提示：注射狂犬疫苗期间，最好不要剧烈运动；除了咬伤局部要注意休息，打针的地方也应减少活动；少吃蛋白类食物，以及鱼、虾等海产品，以避免过敏；少喝浓茶、酒以及吃刺激性食物。 接种预防是关键 养狗养猫的人，一定要按规定到有关部门为宠物做登记，并定期带它们接种疫苗，这是预防狂犬病的关键措施之一。 对狗、猫的严格管理可显著降低发病率，预防接种则对防治发病有肯定的效果。 并不是只有患有狂犬病的动物带有病毒，看上去健康的狗、猫和其它动物的唾液中，也可能带有狂犬病毒。如果人与其亲热，一不小心被抓咬了，也会染上病毒。 同时，注射过疫苗的狗能保证不被其他动物传染，但不能保证它不带病毒，不传染给人。所以，即使被看上去很正常的狗咬了，也要及时打狂犬疫苗。 除狗、猫外，蝙蝠、狐狸、兔子等，都可能携带狂犬病毒，美国90%的狂犬病病例来自野生动物。因此，不要随意接触野生动物，尤其是死亡动物。▲ 狂犬病的7大误区 1、只有猫和狗会携带狂犬病毒？ 并非只有狗和猫会携带狂犬病毒，狼、狐狸、蝙蝠等野生动物均可传播狂犬病毒，猪、马、牛、羊等家禽偶尔会被感染发病。但是，和人类关系最密切的还是狗和猫，人的狂犬病中占90%以上是由狗传染的，其次是猫。 2、狂犬病毒潜伏期长达20年？ 狂犬病的潜伏期长短不一，多数在1-3个月，但也有小于1周或多于1年的情况，科学证明的最长潜伏期为6年，但一般狂犬病潜伏期不会那么长。因此，不要人云亦云，对“当年被狗咬”产生无谓的恐惧心理。 值得注意的是，潜伏期的长短与年龄（儿童较短）、伤口部位（头面部被咬伤的发病较早）、伤口深浅（伤口深者潜伏期短）、入侵病毒的数量及毒力等因素有关。其他如清创不彻底、外伤、受寒、过度劳累等，均可能使疾病提前发生。 3、只有被咬出血才会染病？ 被病犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，只要有皮肤破损，都有可能被感染。 4、网上有些视频说得了狂犬病会学狗叫？ 在很多关于狂犬病的谣言里，都会用患者学狗叫这一点来博眼球。狂犬病的临床表现为特有的恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪、被咬伤部位感觉异常或刺痛等，因恐水症状比较突出，故本病又名恐水症。 患者发病后可能会因为咽肌痉挛导致讲话声音发生变化，但患者并不会出现明显的学狗叫或者像狗一样爬行的情况哦！ 5、狂犬疫苗只有被咬24小时内注射才有效？ 一旦被抓伤咬伤，应尽快到正规医疗机构注射狂犬疫苗，原则上愈快愈好，24小时内为最佳。但是不存在24、72小时过后注射疫苗就晚了的说法，只要在狂犬病发作前注射，疫苗就有作用，千万不能消极，一定要重视起来！ 6、狂犬疫苗可以终身免疫？ 狂犬疫苗是有时效性的，并不是终身免疫。但凡被狗咬伤，一定要及时就医并保存好病历。如果打完疫苗不久又被重复咬伤，务必带上病历请医生斟酌决定，看需不需要重新注射或追加几针，不要自己觉得没事就不打疫苗。 7、网上说老人、小孩、孕妇不能打狂犬疫苗，会有危险？ 狂犬病疫苗不仅老人、小孩能打，孕妇、哺乳期妈妈、免疫有缺陷的人都能打，但是接种疫苗时，请遵循医嘱！ 为了避免出现不良反应后处理不及时，接种完疫苗后不要马上回家，应该留在医院观察一段时间，确认没有问题之后再离开。 狗狗是我们人类最好的朋友， 它代表着忠诚、善良、聪明。 还记得忠犬八公的故事吗？ 无论风雨，9年里， 八公每天在车站等待已逝世的主人， 直到自己也老去死去。 它只是你的一只狗狗，而你却是它的一生。 照顾好爱犬的同时， 也要定期带狗狗进行疫苗注射和体检哦！ 狂犬病虽可怕，但无须恐惧， 科学预防，就能保护好自己和家人。 来源：公共卫生与预防医学、中华医学科普平台、临西县人民医院宣传平台、生命时报2019年06月28日6248
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莫志硕副主任医师 中山三院 感染性疾病科 关于狂犬病疫苗注射的问题，经常被问到。不该打的时候打了，花冤枉钱还遭罪；该打的时候不打，却又是一朝发病，神仙难救。因此，该不该打的问题，往往让人左右为难，无论是医生还是患者均受此困扰先问大家几个问题：是不是狗才会传播狂犬病？被狗舔了伤口，是否会得病？咬伤或抓伤，没有出血也要打疫苗吗？单纯打疫苗还是加上狂犬病免疫球蛋白？十日观察法适合我国吗？1穷人专属的传染病狂犬病是一个世界性的传染病，也是一种人兽共患疾病，也就是动物得了病，也能传播给人，传播方式主要是经由动物咬伤或抓伤，病毒通过唾液传播是最重要的方式全球每年估计有接近6万人死于狂犬病，也就是说每9分钟，就有一个人死于狂犬病。其中有95%发生在亚洲和非洲2017年公布的狂犬病死亡人数从图中可以看到，狂犬病死亡人数最多集中于亚、非洲。没错，这是一个越穷越见鬼的病我国作为发展中国家，每年亦发生不少的狂犬病。从我国CDC上面找了资料，画了个粗陋的图，大家感受下我国狂犬病的病死人数变化（2009年以及2010年的报道没找到）很直观地可以看到，狂犬病死亡人数明显在下降。这里需要大家帮个忙，对比上面2017年发表的图来看，我怎么觉得我国是在1800-8100的区间呢？但是我国的官方报道2016年死亡人数是592啊！难道是我眼睛有问题？2狂犬病，不仅一个“犬”字以前大家都认为，狂犬病都是由犬只传染的。直至1950年，陆陆续续发现多种不同基因型的狂犬病毒，直至2014年，明确有14种狂犬病病毒。除犬之外，还可以从蝙蝠、浣熊、狐狸、臭鼬、松鼠、兔子等动物身上发现有狂犬病病毒，禽类、鱼类、昆虫、蛇等不感染和传播狂犬病病毒。全世界范围内，不同地区引起传播的动物不同，在发展中国家，90%为犬，其他动物包括有獾、蝙蝠、貉、狼、狐狸。东北部和西北部以狼、蝙蝠、狐狸、貉为主；南部以蝙蝠报道为主；东南部地区以鼬獾为主。在美国，犬引起的狂犬病疾病消失，却而代之的是蝙蝠等动物。试想一下，那些探险家探险完某些洞穴后，出现某种奇怪的疾病而死亡，人们认定是一种“诅咒”。这种诅咒，是否就是蝙蝠传播的狂犬病呢？3狂犬病，不仅一个“狂”字狂犬病毒这家伙虽然坏，不过有一个优点就是够专一，——专门侵犯神经系统。它无论从哪个部位侵入机体，都会历尽千辛万苦地往机体的中枢神经系统进军从侵入机体到攻陷中枢神经系统引起发病，这个过程为潜伏期，从5天到数年不等，平均潜伏期1-3个月。潜伏期时间的长短，跟这支部队的兵力（数量）、战斗力（毒力）、入侵地点与中枢的距离（行军路线）长短有关病毒侵入中枢神经系统后引起一系列脑病症状，其中80%的病例表现为经典的狂躁型，突出表现为极度恐惧、恐水、怕风、咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗、流涎等，这些人极度口渴，却又不敢喝水犹如狂欢后的人们往往会变得孤独少言一样，狂犬病患者兴奋期过后将会进入一种安静的状态，全身肌肉逐渐瘫痪，甚至于无法闭口，连呼吸都无法进行另外，有20%左右的患者可能出现麻痹型，也叫做“哑型”。这些患者无典型的兴奋症状及恐水现象，表现为一个慢慢“瘫死”的过程，由肌肉瘫痪、大小便失禁等慢慢逐步走向死亡4可防却不可治尽管近年来有狂犬病患者存活的报道，但数量极少，存活着亦有严重的后遗症。因此，狂犬病重在防控，而不在治疗。主要措施包括伤口的一般处理以及狂犬病预防免疫一般处理：尽快使用肥皂水/弱碱性清洗剂对伤口进行有效冲洗，该简单的操作能清除伤口处90%以上的狂犬病毒；再而使用碘伏等进行伤口消毒；根据情况考虑预防破伤风狂犬病预防免疫，需要根据暴露程度来分级处理（请点击放大看图）备注：● 暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防● 禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇不会感染和传播狂犬病●区分I级和II级伤口，可采用酒精擦拭，如果有疼痛就是II级，没有则为I级●II及与III级伤口的区别在于有无明显出血，如果无出血、少许渗血，或者挤压后渗血，属于II级5自家宠物咬/抓了，要打疫苗吗？这也是不少人经常问到的问题，甚至是部分宠物已经打过疫苗。那究竟是否要打疫苗？对于自家宠物，无论是否有注射疫苗，如果是健康的，而且可以被隔离观察10天的话，那么可以考虑暂时推迟疫苗注射。那这个观察10天是否好办呢？看看下面的十日观察法介绍6十日观察法咱们适用不？十日观察法大概的意思就是被动物咬了之后，先观察十天，如果那个该死的东西不发病，那就不用打疫苗，反之，则需要进行预防接种至于十日观察法的适用情况，具体需要结合到暴露的程度、流行病学、动物接种情况、动物临床特征以及对动物进行观察的可能性等等来综合判断十日观察法针对的是狗、猫、雪貂引起的暴露，原理在于有研究发现如果这些动物唾液中含有狂犬病毒，通常会在10日发病并死亡。如果10天时间都没有发病，那就表明唾液中没有狂犬病毒，并不会引起感染这里强调适用的动物仅仅是狗、猫、雪貂三种，其他动物的话，是不适用的；其次是发生暴露时该动物要求是健康的；再次是要求能够将该动物管制起来，由专业人员来严密观察我国作为狂犬病的流行区域，猫狗等动物的预防接种率低，对可疑动物进行管制并专业观察10天难以实现。因此，十日观察法在国内难以推广实施在合适的情况下，还请各位暴露后乖乖地去接受预防免疫，不要拿自己的命去给十日观察法提供反面证据7使用哪种接种方案？目前我国使用的是5针程序以及“2-1-1”程序 5针程序是在暴露后第 0、 3、 7、 14 和 28 天各接种 1 剂，共5剂“2-1-1”程序是指在暴露后第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共4剂 5针程序目前普遍使用，而“2-1-1”法仅使用于某些被批准的疫苗产品2019年04月26日9849
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张佳莹副主任医师 北京佑安医院 感染综合科 这是我们总结的最全的狂犬病常见问题（一）狂犬病的概念是什么？狂犬病（Rabies）是一种由狂犬病毒感染引起的人或其他哺乳动物的中枢神经系统疾病。（二）什么样的情况会导致人间狂犬病？大多数人间狂犬病病例是由于被患狂犬病的动物咬伤所致，少数是由于被抓挠或伤口、粘膜被污染所致，因移植狂犬病患者捐赠的器官或组织发病也偶有报道，但病毒不能侵入没有损伤的皮肤。（三）血液中能检测到狂犬病病毒吗？通常在血液中检测不到狂犬病病毒。嗜神经性是狂犬病病毒自然感染的主要特征，病毒的复制几乎只限于神经元内。病毒最初进入伤口时，不进入血液循环，而是在被咬伤的肌肉组织中复制，然后通过运动神经元的终板和轴突侵入外周神经系统。（四）人间狂犬病的潜伏期？潜伏期长短不一，最短数天一般为1-3个月，超过1年者罕见。（五）人间狂犬病潜伏期的长短受什么影响？潜伏期长短与病毒的毒力、侵入部位的神经分布等因素相关。病毒数量越多、毒力越强、侵入部位神经越丰富、越靠近中枢神经系统，潜伏期就越短。此外，肌肉特异性小RNA可能通过抑制病毒在肌肉中的转录和复制影响潜伏期。（六）犬咬伤后影响发病的因素是什么？疯狗咬人时所处阶段：早期阶段唾液中所带的狂犬病毒比后期少；咬伤是否严重；多部位咬伤比单一部分咬伤容易发病；咬伤的季节及衣物厚薄；被咬伤后是否正确及时的处理伤口；通过粘膜感染发病较咬伤皮肤感染发病难；咬伤头、面和颈部等靠近中枢神经系统的部位较咬伤四肢者的发病率高；抵抗力低下的人较抵抗力强的人更易发病。（七）人间狂犬病临床分几型？人类的临床表现可分为狂躁型和麻痹型2种：狂犬病在临床上可表现为狂躁型（大约2/3的病例）或麻痹型。由犬传播的狂犬病一般表现为狂躁型，而吸血蝙蝠传播的狂犬病一般表现为麻痹型。（八）躁狂型和麻痹型的临床表现的特点是什么？狂躁型患者以意识模糊、恐惧痉挛，以及自主神经功能障碍（如瞳孔散大和唾液分泌过多等）为主要特点。麻痹型患者意识清楚，但有与吉兰-巴雷综合征（GBS）相似的神经病变症状。GBS是脊神经和周围神经的脱髓鞘疾病，又称急性特发性多神经炎或对称性多神经根炎，临床主要表现为进行性、上升性、对称性麻痹，四肢软瘫，以及不同程度的感觉障碍。与GBS不同的是狂犬病患者一般伴有高热、叩诊肌群水肿（通常在胸部、三角肌和大腿）和尿失禁，而不伴有感觉功能受损。（九）前驱期的临床表现是什么？患者出现临床症状的早期，通常以不适、厌食、疲劳、头痛和发热等不典型症状开始，50%-80%的患者会在原暴露部位出现特异性神经性疼痛或感觉异常（如痒、麻及蚁行感等），可能是由于病毒在背根神经节复制或神经节神经炎所致。此时期还可能出现无端的恐惧、焦虑、激动、易怒、神经过敏、失眠或抑郁等症状。前驱期一般为2-10天（通常2-4天）。（十）急性神经症状期临床表现是什么？患者出现典型的狂犬病临床症状，有2种表现，即狂躁型与麻痹型。狂躁型患者出现发热并伴随明显的神经系统体征，包括机能亢进、定向力障碍、幻觉、痉挛发作、行为古怪、颈项强直等。其突出表现为极度恐惧、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等。恐水、怕风是本病的特殊症状，典型患者见水、闻流水声、饮水或仅提及饮水时，均可引起严重的咽喉肌痉挛。患者虽渴极而不敢饮，即使饮后也无法下咽，常伴声嘶及脱水。亮光、噪声、触动或气流也可能引发痉挛，严重发作时可出现全身疼痛性抽搐。由于常有呼吸肌痉挛，故可导致呼吸困难及发绀。人间狂犬病病例的机能亢进为间歇性，由数个持续1-5分钟的兴奋期组成。患者的神志大多清楚，亢进期之间，患者一般合作，并可以进行交流。急性神经症状期的其他异常表现包括肌束震颤（尤其是暴露部位附近）、换气过度、唾液分泌过多、局部或全身痉挛，以及一些较罕见的症状，包括阴茎异常勃起或性欲增强，这些体征都与自主神经功能障碍有关。本期一般持续1-3天。麻痹型患者无典型的兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等类GBS表现。其病变仅局限于脊髓和延髓，而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统。（十一）麻痹期临床表现是什么？指的是患者在急性神经症状期过后，逐渐进入安静状态的时期，此时痉挛停止，患者渐趋安静，出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫最为多见。麻痹可能是对称性或非对称性的，以被咬肢体侧更为严重；或者呈上升性，类似GBS。眼肌、颜面部肌肉及咀嚼肌也可受累，表现为斜视、眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭、面部缺少表情等。进而患者的呼吸渐趋微弱或不规则，并可出现潮式呼吸；脉搏细数、血压下降、反射消失、瞳孔散大。临终前患者多进入昏迷状态，呼吸骤停一般在昏迷后不久即发生。本期持续6-18小时。（十二）狂犬病的整个自然病程几天？死因是什么？一般不超过5日。死因通常为咽肌痉挛而窒息或呼吸循环衰竭。（十三）人间狂犬病临床诊断标准？1.临床诊断病例。符合下列任一项即可诊断：（1）典型的狂躁型狂犬病临床表现；（2）明确的动物致伤史+典型的麻痹型狂犬病临床表现。2.确诊病例。临床诊断病例加下列任一项，即可确诊:（1）直接荧光抗体法(或ELISA法)：检测患者唾液、脑脊液或颈后带毛囊的皮肤组织标本中狂犬病病毒抗原阳性，或用RT-PCR检测狂犬病病毒核酸阳性；（2）细胞培养方法：从患者唾液或脑脊液等标本中分离出狂犬病病毒；（3）脑组织检测：尸检脑组织标本，用直接荧光抗体法或ELISA法检测狂犬病病毒抗原阳性、RT-PCR检测狂犬病病毒核酸阳性、细胞培养方法分离出狂犬病病毒。（十四）狂犬病的治疗原则有哪些？一般处理：单间隔离，避免不必要的刺激；加强监护：对呼吸、循环系统并发症加强监护。对症处理：补充热量，注意水、电解质及酸碱平衡；对烦燥、痉挛的病人予镇静剂；有脑水肿时给脱水剂；必要时作气管切开，间歇正压输氧；心动过速、心律失常、血压升高时，可应用β受体阻滞剂或强心剂。目前狂犬病的病死率几乎100%，没有有效的抗病毒治疗药物，国外曾有“密尔沃基疗法”成功存活的案例，但是在推广过程中并没有得到确认该方法有效，目前认为曾经接种疫苗、年纪比较轻的、蝙蝠咬伤感染的的狂犬病案例积极治疗成功率略高，但是总体来说，存活的概率仍然十分渺小。（十五）已经完成全程免疫接种针是否需要补种疫苗？根据狂犬病发病特点，已完成接种程序者不需要补种。如接种者有补种意愿，接种单位在告知防控知识、疫苗的保护作用、接种后注意事项后，可免费补种。（十六）未完成全程免疫者如何处理？尚未完成接种程序者，可更换不同品牌疫苗按原接种程序完成全程免疫。（十七）狂犬病潜伏期多久?狂犬病的潜伏期通常为1-3个月，罕有1年后发病的。（十八）如已接种长春长生公司狂犬病疫苗，该如何进行观察？接种不满3个月的受种者，需要进行重点观察。受种者可通过公布的地址，到接种单位跟踪观察和咨询服务点，与医务人员进行现场观察和咨询；如不方便到接种单位，也可以通过公布的接种单位联系方式，与医务人员通过电话、网络等方式进行咨询。对接种3个月以上、1年以内的受种者，建议进行自我观察，如有较大疑问，可以进行电话、网络咨询，或到接种单位现场咨询。（十九）已接种长春长生公司疫苗1年以上，是否需要进行观察？对于已接种长春长生公司狂犬病疫苗1年以上的，原则上不需要进行观察，但如有异常情况或疑虑，可及时通过电话、网络咨询，或者到接种单位进行咨询。（二十）哪些动物可以传播狂犬病？在世界范围内，人间狂犬病99%以上是由犬类传播的，部分西方发达国家基本消灭了家养动物传播狂犬病，而主要由蝙蝠和野生动物传播狂犬病，美国1990年~2016年发生的52例人狂犬病，有48例是由蝙蝠引起的。我国狂犬病病例主要由犬伤所致，约占90%左右；其次为猫，占5%左右，其他致伤动物包括马、松鼠、猪、蝙蝠、猴和獾等。暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防，因为虽然这些动物理论上可以感染并通过抓咬伤传播给人类，但是全世界都没有监测到此类动物传播狂犬病的案例。禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇等不感染和传播狂犬病病毒。（二十一）人是狂犬病的传染源吗？医护人员是否可能被狂犬病患者传染？狂犬病的人际传播在理论上可通过咬伤或非咬伤性暴露发生，但是这类报告极少且记载很不详细，并且发生在难以排除潜在动物暴露的地方。目前在全球都没有发现确切的狂犬病感染者将狂犬病传播给医护人员或家庭接触者的记录。然而，器官或者组织移植(角膜、器官、组织)造成的人际传播却有文献报道。对于医护人员来说，大部分国家认为诊治狂犬病患者的医护人员属于高危人群，一些智能建议医护人员提前接种疫苗做为暴露前预防。但是还有很多指南不认为给予狂犬病患者常规医疗保健会构成狂犬病暴露，除非医护人员的黏膜或受损的皮肤接触了有潜在感染性的体液或组织(如，唾液、脑脊液和神经组织)。医护人员应常规使用标准的感染控制预防措施，这可将此类暴露的风险降至最低。例如，医护人员应该穿隔离衣、带口罩和手套，以及进行眼部/面部防护，特别是当存在气溶胶和飞溅(呼吸道分泌物)风险时，如在插管和吸痰时。由于干燥和紫外线照射可灭活狂犬病病毒，所以可认为干燥的表面或物体是没有传染性的。（二十二）哪些人应该进行狂犬病暴露前预防？暴露前预防应针对因职业或旅行而可能暴露于狂犬病动物的高风险人群。虽然仍然需要进行暴露后预防，但暴露前预防可免去使用狂犬病免疫球蛋白（RIG）。这一点对于没有RIG或制品不安全的地区尤为重要，并可在暴露后预防延迟时提供一些保护。暴露前预防还可以为非显性狂犬病病毒暴露者(如，实验室工作人员)提供保护。建议从事以下职业的人员适合接受暴露前预防：●兽医、兽医学学生和兽医技术人员●处理狂犬病病毒或可能含有感染性狂犬病病毒的材料和标本的实验室工作人员●其他人员，他们的职业或爱好使得他们会接触有狂犬病风险的动物(如，动物管制官员和洞穴探险者)应考虑进行狂犬病暴露前预防的旅行者包括：●因职业或爱好将会接触可能患狂犬病的动物的人员●将要生活在狂犬病地方性流行地区的儿童●将前往犬狂犬病常见地区，且无法保证可在暴露后几日内获得安全有效的生物制剂者。对于因职业原因存在持续、频繁或较高的狂犬病病毒暴露风险者，如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医，建议定期检测体内中和抗体，以判断是否需要疫苗加强免疫。其余人员无需定期检测或加强。建议接触狂犬病病毒的实验室人员每6个月检测一次血清中和抗体水平;兽医、动物检疫部门等工作人员每2年检测一次血清中和抗体水平。当血清中和抗体水平＜0.5 IU/mL时需加强接种1剂狂犬病疫苗。如果无法实现中和抗体检测，则可以参照卫生部规范，完成全程免疫者，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1剂狂犬病疫苗，以后每隔3～5年加强1剂。（二十三）曾经被可疑动物抓咬伤，但是没有接种疫苗，现在接种还有意义吗？对于已经暴露数月或多年，且不能确定暴露动物健康状况，而一直未接种狂犬病疫苗者，应当按照程序完成疫苗接种。狂犬病疫苗接种应按时完成全程免疫，按照程序接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，特别是在1周内完成前3针很重要。当出现某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。（二十四）曾经接种过疫苗，再暴露后如何处置？1.伤口处理:任何一次暴露后均应及时彻底地进行规范的伤口处理。2.疫苗接种2.1完成过全程免疫:全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫;全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗;在1～3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗;超过3年者应当全程接种疫苗。在免疫接种过程中发生再次暴露，可按照原有程序完成疫苗接种，不需加大剂量。2.2未完成过全程免疫:如果以前的暴露都没有进行过全程免疫，则再次暴露应按首次暴露处置。接种过程中发生再次暴露，可按照原有程序完成疫苗接种，不需加大剂量。2.3被动免疫制剂使用完成过全程免疫:使用细胞培养疫苗完成暴露前或者暴露后全程免疫者，再次暴露无需使用被动免疫制剂。2005年后我国狂犬病疫苗为细胞培养浓缩纯化疫苗，且逐渐替换为不含氢氧化铝佐剂疫苗，并且自2005年起我国人用狂犬病疫苗纳入生物制品批签发管理，疫苗的免疫效果和质量监管进一步提高。因此建议对于2005年后，有明确、可靠的狂犬病疫苗全程免疫接种史者，再次暴露可无需使用被动免疫制剂，但2005年及以前接种过狂犬病疫苗者再次暴露时，仍需按首次暴露后预防处置规范，伤口达到Ⅲ级或符合按Ⅲ级处置的特例，则应使用被动免疫制剂。未完成过全程免疫:如果以前的暴露都没有进行过全程免疫，则再次暴露应按首次暴露处置。接种过程中发生再次暴露，若在首剂疫苗接种7天内，且伤口达到Ⅲ级或符合按Ⅲ级处置的特例，则应使用被动免疫制剂。（二十五）孕妇和免疫低下人群接种疫苗有何要求？1.妊娠及哺乳期妇女的接种:国内和国外的研究一致表明，孕妇和哺乳期妇女接种狂犬病疫苗是安全的，其不良反应发生率与非孕妇无显著性差异，并且不会对胎儿造成影响。同时妊娠妇女均能对狂犬病疫苗产生正常的免疫应答。因此妊娠及哺乳期妇女可以正常进行暴露后处置。2.免疫功能低下者的接种:影响狂犬病疫苗效果的免疫功能低下需要引起重视。一些对艾滋病病毒携带者或艾滋病患者的研究表明，CD4细胞计数非常低(＜300个/μL)的患者，狂犬病疫苗接种后的中和抗体产生明显减弱或检测不到，即使加倍注射也不确定能产生保护性抗体。当这些患者发生Ⅱ级或Ⅲ级暴露时，应按照Ⅲ级暴露处置:彻底清洁和消毒伤口;局部浸润注射被动免疫制剂;按5针法注射狂犬病疫苗。如果可行应在疫苗接种2～4周后检测狂犬病病毒中和抗体以评估是否需要额外剂量的疫苗。（二十六）如果自己怀疑感染狂犬病了，能检测是否感染了狂犬病病毒吗？狂犬病病毒为噬神经性病毒，侵入人体后进入神经系统，目前潜伏期无有效的临床检测手段。出现临床症状后，可以通过唾液、血清、脑脊液等体液，或含毛囊的皮肤等标本进行实验室诊断。（二十七）接种狂犬病疫苗后用忌口吗?国产狂犬病疫苗说明书中有接种后禁忌，“忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等”。进口的狂犬病疫苗的说明书中没有提及饮食和运动禁忌。目前没有证据表明正常的生活饮食会影响狂犬病疫苗效果。参考文献：1.国家卫生健康委医政医管局组织编写，《长春长生公司狂犬病疫苗接种者跟踪观察和咨询服务医务人员手册》，2018年8月.2.李晓梅,周涛,卢莉.北京市狂犬病暴露预防处置技术指南(试行)[J].首都公共卫生,2018(3).3.周航,李昱,陈瑞丰,等.狂犬病预防控制技术指南(2016版)[J].中国病毒病杂志,2016,37(3):139-163.4.国家卫生健康委,国家药监局.《接种长春长生公司狂犬病疫苗续种补种方案解读》5.李侗曾,梁连春.经器官移植传播的狂犬病[J].北京医学,2014(9):784-786.2018年08月23日13013
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