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侯涛副主任医师 武汉市金银潭医院 肝病科 狂犬病又名“恐水症”，是由狂犬病毒感染引起的以侵犯中枢神经系统为主的人兽共患传染病，临床表现为恐水、恐风、恐惧不安，咽肌痉挛，进行性瘫痪等，无有效治疗措施，病死率100%。破伤风是由破伤风梭状杆菌侵入伤口，产生外毒素导致中枢神经系统病变，主要表现为张口困难、牙关紧闭、肌肉僵直、全身肌肉阵发性痉挛。根据各自的典型症状，结合外伤史，狗咬伤史一般不难鉴别。但对于潜伏期短，早期出现吞咽困难的病例，存在有误诊的可能。由于狂犬病属于“不治之症”，并且疾病早期缺乏特异性的诊断方法，如果仅仅凭借“狗咬伤史，吞咽困难”而不仔细查体并进一步追问病史及免疫接种等情况，而单凭“吞咽困难”就武断的定论为“狂犬病”，那么就有可能会造成患方的极度恐惧甚至放弃治疗，使得本来是有可能治愈的“破伤风”最终成为了“不治之症”。下面介绍一个典型病例，希望通过该病例来全面了解2种疾病的本质区别。患者潘某，男，49岁，于2017年7月20日左右被狗咬伤右手大拇指，当即去注射狂犬疫苗2针，未注射抗狂犬病毒血清，后于8月8日出现张口困难，无法进食，无恐风及恐水症状，于8月11日因“吞咽困难3天，加重1天”就诊于当地医院，当地怀疑“狂犬病”而建议转至本市某大型三甲综合性医院，接诊医生不问缘由直接诊断“狂犬病”，要求转至某传染病专科医院。到达现场，询问病史，得知患者曾于1个月前右手大拇指被铁钉扎伤，伤口较深，且当时未做任何处理，于1个月后突然发病。检查未发现明显的“恐水、恐风”症状，在得知狂犬病属于“不治之症”的情况后，正当我欲行进一步体检时，患者的7旬老父亲突然双膝跪地，求我救救其儿子时，不禁心中泛出一丝酸楚。其实，我当时很想说，患者的诊断以“破伤风”可能性较大，但鉴于当时所处的环境，我选择了“沉默”。将患者转移至救护车后，进行仔细的全身体检，发现患者右手大拇指隐约可见一如针尖大小的陈旧性伤痕，张口1指，腹肌略有紧张感，再次验证没有明显的恐风症状，从而确定了“破伤风”的诊断。狂犬病属于“不治之症”，但通过狂犬疫苗免疫注射可大大降低发病风险，属于“可防不可治”的一类疾病，而破伤风虽然同样是病情凶险，病死率高，但只要能够在早期及时诊断，及早治疗，还是有治愈的希望，故破伤风并不可怕，该病“可防、可治”。狂犬病与破伤风在症状上的最大区别是：狂犬病时虽可因咽肌痉挛而张口困难，但一般无全身肌肉的痉挛现象，且有狂犬咬伤史。在痉挛发作的间歇期，破伤风有肌肉强直，而狂犬病没有。总结：医学上有许多疾病会对应特征性的症状，但反过来说，出现特征性症状不一定就代表是那种疾病。数学中1+1=2，反之亦然，但在医学中就“不一定”！本文系侯涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月13日
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郑建铭副主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 暴露的定义和分级狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。 狂犬病暴露分为三级： I级：(1)接触或喂养动物；(2)完整皮肤被舔舐；(3)完整的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例分泌物或者排泄物。 II级：(1)裸露皮肤被轻咬；(2)无出血的轻微抓伤或擦伤。 III级：(1)单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤；(2)破损皮肤被舔舐；(3)开放性伤口或粘膜被唾液污染；(4)暴露于蝙蝠。 暴露后的处理I级暴露者无需处理。 II级暴露者为轻度暴露，应立即处理伤口，并进行狂犬病疫苗接种。 III级暴露者为严重暴露，应立即处理伤口，并进行狂犬病疫苗接种和使用狂犬病被动免疫制剂。 如何处理伤口伤口用肥皂水或者生理盐水冲洗后，稀碘伏或者苯扎氯铵消毒。严重创伤需要外科处理。 暴露于哪些动物需要预防狂犬病1、高危动物为犬、猫、雪貂。可行10日观察法，如暴露者接种疫苗后，家养伤人动物观察10日保持健康，可以终止免疫接种。 2、禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟和蛇不属于哺乳动物，不会感染和传播狂犬病。 再暴露的处理1、半年以内再暴露，可推迟接种。 2、半年至一年再暴露，于0天和3天各接种1剂。 3、一年至三年再暴露，于0、3、7天各接种1剂。 4、超过三年再暴露，全程接种疫苗。 哪些人不宜暴露前免疫对妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏体质、使用类固醇和免疫抑制剂者，可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷患者不建议暴露前免疫。 由于狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。 本文系郑建铭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月30日9083
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侯涛副主任医师 武汉市金银潭医院 肝病科 1.狂犬病的传播途径？人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传染给人，尚未发现“人传人”的证据及报道。 2.除了狗之外，有无其他传染源？带狂犬病毒的动物都是本病传染源，主要是狂犬，占全部病例的80%左右，其次是猫、猪、牛、马等家畜和野兽如狼、狐、狗獾等野生动物是传染源。 3.有无特殊传播途径？病毒主要通过咬伤传播，也可由带有病毒的犬的唾液，经伤口、抓伤、舔伤黏膜和皮肤入侵；在牲畜屠宰场可因剥皮、切割过程而感染；在蝙蝠群居的洞穴中因吸入含狂犬病毒的气溶胶可感染，器官移植（如角膜移植）也可传播。 4.被咬伤后的发病因素预测？1）咬伤部位：头、面、颈、手指处被咬伤后发病机会多 2）咬伤的严重程度：创口深而大者发病率高 3）局部处理情况：咬伤后迅速彻底清洗者发病机会较少 4）及时、全程、足量注射狂犬疫苗和免疫球蛋白者发病率低 5）被咬伤者免疫功能低下或免疫缺陷（如HIV感染）发病机会多。 5.有何临床表现？潜伏期长短不一，大多于3个月内发病，潜伏期可长达10年以上，其长短与年龄、伤口部位、伤口深浅、入侵病毒的数量和毒力等因素有关。 典型表现分三期：1.前驱期：表现为低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适、皮肤“蚁走感”，继而烦躁不安、失眠，对声、光、风等刺激敏感 2.兴奋期：典型症状为高度兴奋、恐惧不安、恐水、恐风，常有体温升高（38-40度或以上），此时神志多清晰，但可出现幻觉、精神失常，幻视幻听 3.麻痹期：经过躁动后逐步转为安静，迅速进入昏迷状态，最终因呼吸循环衰竭而死亡，此期持续时间极短，可与6小时甚至2小时内死亡。 还有特殊表现：例如安静型患者，主要为高热、头痛、呕吐、键反射消失、肢体软弱无力、共济失调、大小便失禁，少数可有阴茎异常勃起、频繁射精等极特殊症状（易误诊），多因病毒所侵犯的脊髓神经节段不同而表现出特殊症状，对这类患者必须保持高度警惕，如果诊断不清而用其他原因又无法解释时需想到是否狂犬病的可能，从而进一步询问有关病史、接触史以确诊。 6.有无特异性检测方法？1）取患者唾液、尿沉渣、角膜印片用荧光抗体法检测狂犬病毒抗原2）病毒分离3）取死者脑组织作切片染色，找到内基氏小体（用于回顾性诊断）4）反转录PCR检测狂犬病毒RNA 7.正确的预防措施？1）咬伤后处理：立即挤出污血，伤口尽快用20%肥皂水或用0.1%新洁尔灭反复冲洗至少半小时，冲洗后用70%酒精及浓碘酒反复擦拭消毒，伤口一般不予缝合包扎，以便排血引流 2）在伤口基底部和周围用抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清行局部浸润注射3）暴露前预防：即对有可能感染狂犬病的高危人群接种狂犬疫苗，分别于0、7、21日接种3次，并可于2-3年加强注射1次4）暴露后预防：即对被可疑动物咬伤或抓伤者接种狂犬疫苗，于0、3、7、14、30日接种共5次，对严重咬伤者可全程注射10针并联合抗狂犬病毒血清或狂犬病免疫球蛋白治疗。2016年02月29日5233
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朱雄林主治医师 新洲区人民医院 感染科 1、什么是狂犬病疫苗？狂犬病疫苗是一个历史悠久的疫苗，最早制造狂犬病疫苗的是法国的巴斯德。1882年它成功地应用连续传代减弱病毒力的方法，用适应毒种来制造疫苗。我国应用的冻干纯化狂犬病来活疫苗系用狂犬病毒固定适应毒种3aG，接种于原代地鼠肾细胞，经培养，病毒增殖达高峰后，收获病毒液而制成。用ELISA方法检测病毒抗原，应在0.6IU/ml以上。加入甲醛溶液灭活病毒，经醋酸锌沉淀和sepharose 4FF柱层析纯化病毒。最后加入氢氧化铝吸附剂，经全面检定合格后即为预防狂犬病的疫苗。2、狂犬病疫苗的作用机理是什么？狂犬病毒是一种血清型，世界各地的狂犬病毒抗原性质是相同，接种狂犬病疫苗后，血清中可出现中和抗体，血凝抑制抗体，补体结合抗体及细胞溶解抗体。这些抗体可防止病毒在细胞间直接传播，减少病毒的增殖量。在产生中和抗体的同时，细胞免疫亦参与宿主对中枢神经系统病毒感染的防御能力，血清中的这些特异抗体还能清除游离的狂犬病毒，阻止病毒繁殖和扩散。3、狂犬病疫苗接种对象有哪些？（1） 无咬伤（暴露前）预防对象狂犬病流行疫区内，有高度危险的人群，有接触病毒机会的工作人员。如疫区兽医，动物饲养、管理畜牧人，屠宰人员，狂犬病毒实验人员，疫苗制造人员。传染病科的医护人员，岩洞工作人员，与其它哺乳动物接触频繁人员，严重疫区的儿童、邮递员，去疫区旅游者等。（2） 咬伤后（暴露后）预防对象：凡是被被狂犬或其它疯动物或可疑狂犬动物咬伤、抓伤、舔过者均需注射狂犬病疫苗，即使很轻的咬伤、抓伤皮肤或粘膜。4、没咬伤的健康人怎么应用狂犬病疫苗？无咬伤的健康者可按0、7、21天各注射狂犬病疫苗1针，共3针。1年以后加强注射1针，以后每隔1-3年加强注射1针。注射部位为上臂三角肌肌肉注射，儿童在大腿前内侧区肌肉注射。5、被咬伤后怎么应用狂犬病疫苗？正常人被疯动物或可疑疯动物咬伤后，注射狂犬病疫苗是最重要的预防措施。注射时间越早越好，并按说明书规定的程序进行全程免疫。（1） 一般性咬伤的注射程序：一般性咬伤包括皮肤无流血的轻度擦伤或抓伤，破损皮肤被舔舐。一般性咬伤共注射5去，应在当天0（第1天即注射当天）、3（第4天，以下类推）、7、14、30天各注射狂犬病疫苗1支（液体疫苗2ML，冻干疫苗1ML或2ML）。儿童用量相同。（2） 严重咬伤者的注射程序：严重咬伤者包括头、面、颈、手指一处或多处咬伤，咬穿皮肤或舔触粘膜。严重咬伤的病人应加倍量注射并和免疫血清联合应用。除按上述方法注射5针外，并于0、3天加倍注射加量剂量，0天在注射狂犬病疫苗的同时使用抗狂犬病血清（40IU/kg），或使用抗体狂犬病免疫球蛋白（20IU/kg），浸润咬伤局部和肌肉注射。凡联合使用抗狂犬血清或免疫球蛋白者，应在全程注射完毕后，再加强注射2-3针疫苗，即在全程注射后第15、75天或第10、20、90天加强注射。6、被狂犬咬伤应采取哪些措施？被狂犬动物咬伤后，应及时正确处理伤口，用肥皂水彻底清洗咬伤局部，反复冲洗干净，将浸入的病毒大部分冲洗掉，然后尽早注射狂犬病疫苗。对重度咬伤者，除局部彻底清洗消毒外，伤口周围还要应用狂犬病血清浸润注射，随后，再注射狂犬疫苗，被咬的作品不宜包扎和缝合，尽可能暴露。222、注射狂犬病疫苗期间应注意什么？在注射狂犬病疫苗期间，不应做剧烈运动，不应饮酒和浓茶以及咖啡等有兴奋中枢神经的饮料，以免加重反应。在此期间，尽量不用激素等免疫抑制类药物，以免影响抗体的产生。7、注射狂犬疫苗后免疫效果怎么样？接种狂犬疫苗对降低发病起到了显著的作用。注射狂犬病疫苗的免疫效果与注射的时间有直接关系。咬伤后，注射的越早，免疫效果越好，并产生良好的抗体滴度，获得较好的保护效果。8、狂犬病疫苗的禁忌症有哪些？（1） 由于狂犬病是致使性疾病，故凡是被狂犬动物咬伤后，都应立即注射狂犬病疫苗，无禁忌症。（2） 在咬伤前的预防性注射时对妊娠期妇女，急性发热性疾病，过敏性体质，使用类固醇和免疫抑制者可酌情考虑推迟注射。9、狂犬病疫苗注射后有什么反应？狂犬病疫苗是安全可靠的，一般无不良反应，仅少数人可能出再局部红肿，硬结以及荨麻疹等。但在短期内就可恢复，不需作特殊处理。极个别人的反应可能较重，红肿范围较大，伴有高烧，倦怠等症状，这时可对症处理，或到医院诊治。10、为什么注射狂犬病疫苗期间不能喝咖啡？因为，咖啡中含有神经兴奋剂，喝后可使神经反应性增强，引起接种后不良反应。所以，在注射狂犬病疫苗期内不能喝咖啡及其含咖啡的制品。11、注射狂犬疫苗期间能不能使用其它药物？注射狂犬病疫苗可以使用其它药物，如退热药，消炎药，镇痛药等。但不能用激素类药，如氢化可的松等，这类药是免疫抑制剂，用后可抑制免疫反应，对产生抗体不利，也就不能预防狂犬病。12、狂犬病疫苗未全程注射能否预防狂犬病？未能按免疫程序注射狂犬病疫苗，不能产生足够量的中和抗体，预防狂犬病的效果得不到保证。如果仅推迟了1-2个月，可补足针次，推迟时间在6个月能上能上者，应重新注射。13、怎样降低狂犬病疫苗接种反应？接种狂犬疫苗后，不能喝酒、浓茶、咖啡、巧克力等，这些物质可刺激机体增加反应性。14、怎样增强抗狂犬病的免疫性？根据狂犬病毒感染与免疫原理，对暴露的免疫必须进行自动免疫与被动免疫，即疫苗与抗血清同时应用。并辅以咬伤局部的严格处理。在注射过程中，再同时注射干扰素制剂，就可以提高狂犬病的免疫性，获得更为可靠的免疫预防作用。15、控制狂犬病的策略是什么？应用狂犬病疫苗预防狂犬病是很成功的预防手段，狂犬病是人兽共患疾病，故对人的免疫，还涉及到对动物狂犬病的免疫预防，控制狂犬病的传播。16、已实施了暴露前免疫的人被狂犬咬伤的人是否还需注射狂犬病疫苗？对于已进行过暴露前免疫的人群，在6个月内，如果被疯动物咬伤后，不用再注射抗狂犬病血清，仅注射2针狂犬病疫苗即可，间隔3天，就可达到免疫保护作用。17、注射了狂犬病疫苗为什么还要注射抗狂犬病血清？初次免疫狂犬病疫苗后，中和抗体一般在接种后7-10天才产生，而且有时在中和抗体存在的情况下，轴神经内的病毒也可繁殖活动。因此，抗血清作为咬作后被动免疫预防，尤其是伤势较重的人是十分必要的。18、疯动物咬伤人后不注射狂犬病疫苗会发生狂犬病吗？被疯动物咬伤后，未注射狂犬病疫苗，也不一定都会发生狂犬病，是否发生狂犬病，与咬人动物的种类，所含病毒的毒力强弱，进入机体内的病毒量，受伤者的年龄，身体状况、咬伤部位，伤势轻重，咬伤后伤口处理情况等因素有直接关系。19、狂犬病疫苗怎样保存和运输？狂犬病疫苗的有效成份是以效价计算的，而效价常常受温度的影响，1盒疫苗需1个月才完成免疫。因此疫苗必须放置在2-10℃条件下保存才能保证在有效期内效价不下降。温度过高或过低，都会影响效价，失去免疫作用。20、孕妇可否注射狂犬病疫苗？一般来说，凡是被疯动物咬伤的人，包括孕妇，都会有发生狂犬病的可能性，而发病后的死亡率几乎是100%。因此，注射狂犬病疫苗就显得格外重要，即使在注射后极少数人出现异常反应，注射狂犬病疫苗也应该是第一位的。当然，孕妇被疯动物咬伤，也应及时全程注射狂犬病疫苗。21、延误了注射狂犬病疫苗是否需补种？因故未能及时注射狂犬病疫苗者，应该补种，因为狂犬病的潜伏期可以是很长的，只要在潜伏期内注射都会有效果。对潜伏期短的人来说，就已毫无作用了，对于潜伏期较长的人来说，有预防发病的作用。22、疯动物咬伤后已全程注射了疫苗再次被咬伤是否还需注射？被疯动物咬伤、抓伤后，全程注射狂犬病疫苗，这时机体就产生抗狂犬病的中和抗体，但这种有效的杭体维持时间较短，如果这次咬伤距前次注射疫苗在3-4个月内，加强注射2针就可以了。若已超过6个月以上，就应重新全程免疫。23、个别人注射狂犬病疫苗和血清后为什么还会发病？被疯动物咬伤、抓伤后，注射了5支狂犬病疫苗，并联合用了抗狂犬病血清，一般不会患狂犬病，如果患了狂犬病，可能存在以下几个原因：（1） 没有及时、彻底清洗伤口，以致狂犬病毒在伤口处大量繁殖并很快侵入神经系统。这样，受伤者即使全程注射了狂犬病疫苗，并联合应用了抗狂犬病血清，也难免发病。（2） 注射狂犬病疫苗和血清不及时，为时过晚，以致侵入体内的狂犬病毒已经与中枢神经细胞结合，使用抗狂犬病毒抗体已无能为力。（3） 未能坚持全程免疫或每针注射剂量不足。（4） 制品可能由于保存不当或已过期失效，造成免疫失败。（5） 感染狂犬病毒后，而引起免疫功能降低而发病。24、疯动物咬后皮肤未伤，只有牙印是否需注射狂犬病疫苗？被疯动物咬伤后，只要皮肤确实未被咬破，疯动物唾液中的病毒是很难通过完好无损的皮肤侵入机体，但在皮肤留有牙印痕迹，就不能麻痹大意。有时虽然看不到有皮肤损伤。在这种情况下，狂犬病毒就有可能顺着牙印侵入人体，因此，应该立即脱掉被咬的衣服进行消毒处理，皮肤要用肥皂水彻底清洗，涂擦酒精，还要全程注射狂犬病疫苗。25、为什么人接种狂犬病疫苗不能控制狂犬病流行？注射狂犬病疫苗只能预防个体发病，这种预防手段是被动的，因为狂犬病主要是在狗、猫等动物间流行，只给人接种疫苗不能改变动物间狂犬病的流行，只要有疯动物存在，人就不可避免发生狂犬病，而且狂犬病毒在自然界中的循环还很复杂。另外，注射狂犬病疫苗产生的免疫力维护时间还很有限，通常只有6-8个月，注射狂犬病疫苗后也不能保证100%都不发病。因此，仅给人类注射疫苗是不能控制狂犬病流行的。26、狂犬病疫苗的免疫有效期多长？狂犬病的预防效果以中和抗体水平和保护率为主要指标，接种5针后，抗体滴度应在≥0.5IU/ml才有效，抗体水平可维持6个月。2012年01月11日22624
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