髋关节脱位

PAO截骨术后1双脚踝泵训练2股四头肌锻炼-平卧位3股四头肌锻炼-坐位4蚌式运动5侧卧位-侧抬大腿6侧卧位-侧抬大腿-2,加强锻炼（5公斤弹力带）7大腿绷紧后方抬起锻炼8单腿后伸9单腿后伸-加强锻炼（5公斤弹力带）10单屈髋-双屈髋11仰卧位-足踝部滚动锻炼12非负重蹲起锻炼13站立位,大腿伸直向侧方抬起锻炼（外展肌群：臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌）14大腿侧后伸直抬起锻炼（后伸肌群：臀大肌）15双下肢前后交叉锻炼（内收肌群：长收肌、大收肌、耻骨肌等）16核心肌群训练模块-1：靠墙蹲起锻炼16核心肌群训练模块-2：靠墙蹲起锻炼17核心肌群训练模块-1——太极式蹲起锻炼18改良平板支撑训练19核心肌群训练模块-3——站立伸腿、屈髋屈膝20核心肌群训练模块-4——弓步箭步蹲式训练

臀中肌力量训练：7个小视频——髋关节术后核心肌群功能锻炼(1)髋关节由髋臼和股骨头组成。这些结构被软组织和22块肌肉所包围。这些肌肉提供了活动期间股骨运动所需的稳定性和动力。臀中肌和臀小肌是位于臀后区，行使髋关节外展功能最重要的两块核心肌群，主要起到支撑骨盆稳定，并防止骨盆掉落。外伤、髋关节脱位、儿麻后遗症、医源性损伤或刺激等均可造成臀中肌功能部分或完全丧失，从而出现臀中肌步态（Trendelenburg征阳性），即：站立行走时，不能固定骨盆，也无力提起、外展和旋转大腿，髋关节侧方稳定受到影响，表现为行走中患腿站立相时，躯干向患侧侧弯，以避免健侧骨盆下降过多，从而维持平衡。两侧臀中肌受损时，其步态特殊，步行时上身左右交替摇摆，状如“鸭步”。臀中肌临床解剖学：臀中肌gluteusmedius和臀小肌gluteusminimus：臀中肌位于臀大肌深面，臀小肌则在臀中肌深面，均近似扇形，起于髂骨背面，向下外止于大转子。两肌均受臀上神经L4-S1支配。其作用均为使髋关节外展，其前部肌束可内旋大腿，后部肌束可外旋大腿。臀中肌生物力学功能：髋关节及其外展肌群（臀中肌和臀小肌）功能就像在支点的同一侧用力和加上负荷的3级杠杆。支点、负荷量、杠杆作用力或三者联合的任何病理改变都将导致阳性的Trentelenburg步态。1)以下情况，支点呈现功能障碍：§髋关节股骨头骨坏死§Legg-calve-perthes病（幼年特发性股骨头坏死）§髋关节发育不良§创伤后慢性髋关节脱位§继发于感染的长期脱位的臀关节，如髋关节结核2)以下情况，杠杆出现故障：§大转子撕脱骨折§股骨颈骨折不愈合§髋内翻（典型的疾病，如扁平髋）3)以下情况，是杠杆作用力失能：§脊髓灰质炎§L5辐射病§臀上神经损伤§臀大肌和臀小肌肌腱炎§臀大肌和臀小肌脓肿§全髋关节置换术后Trendelenburg征因此，髋关节手术后的臀中肌显得尤为重要，下面就为大家介绍一下，臀中肌锻炼的具体方法（如视频1-7中的方法，部分重复，请选择采用）。臀中肌力量训练视频(1)臀中肌力量训练视频(2)臀中肌力量训练视频(3)臀中肌力量训练视频(4)臀中肌力量训练视频(5)臀中肌力量训练视频(6)臀中肌力量训练视频(7)如有侵权，请联系删除。文献出处:JayREbert,PeterKEdwards,DanielPFick,GregoryCJanes.ASystematicReviewofRehabilitationExercisestoProgressivelyLoadtheGluteusMedius.JSportRehabil.2017Sep;26(5):418-436.doi:10.1123/jsr.2016-0088.

与骨盆三联截骨术不同，Ganz截骨（PAO）保留骨盆后柱完整，但同样实现髋臼三维旋转（图1）。对于髋臼Y型软骨闭合或者即将闭合的大龄儿童，坐骨-髂骨截骨线经Y型软骨不会对髋臼发育产生不良影响。另外，附着于髋臼骨块上的韧带（骶棘韧带和骶结节韧带）会限制其旋转自由度，当需要较大幅度矫正时，Ganz截骨是更好的选择。此外，保留骨盆后柱也增加了术后骨盆稳定性，利于早期康复。图1.Ganz截骨术：保留骨盆后柱这是一个14岁女孩，幼年时曾因髋关节发育不良行保守治疗，后未定期复查，后因剧烈活动后出现髋关节疼痛而就诊，拍片可见双侧髋关节半脱位（图2）。图2.14岁女孩，双侧髋关节发育不良。双侧髋臼顶明显倾斜，股骨头向外、上方移位，包容不良儿童髋关节随生长发育发生不断变化，对于幼时诊断髋关节脱位或发育不良的孩子，遵医嘱定期复查十分重要。左侧行骨盆Ganz截骨术，改善髋臼方向，改善髋臼对股骨头包容和覆盖（图3）。图3.左髋骨盆Ganz截骨术，将倾斜的髋臼顶旋转至水平，股骨头获得充分覆盖对于需较大矫正幅度的患者，Ganz截骨术能够更好的实现矫正目的。这是一个15岁的神经肌肉型髋脱位患儿，右侧髋关节半脱位，髋臼顶明显倾斜，按术前计划髋臼需旋转超过50°，骨盆Ganz截骨术治疗效果满意（图4-6）。图4.15岁男孩，右侧神经肌肉型髋关节半脱位，髋臼顶明显倾斜图5.手术目的是稳定髋关节。行右髋股骨近端内翻、去旋转截骨纠正股骨近端外翻、前倾；行骨盆Ganz截骨调整髋臼顶方向，获得头-臼良好包容、覆盖和匹配图6.术后14个月，截骨处愈合良好，髋臼-股骨头对位良好，髋臼顶水平，对股骨头覆盖满意

随着年龄增大，DDH病理改变进一步变严重，通常需要更大矫正幅度的手术。骨盆三联截骨术可以实现真正意义上的“髋臼旋转”，对更严重的发育不良髋关节更容易获得充分且恰当的矫正。这是一个5岁4个月的女孩，因为步态异常拍片显示左侧髋关节半脱位，以前未治疗过（图1）。图1 5岁4个月女孩，左侧髋关节发育不良半脱位。左侧髋臼明显倾斜，股骨头向外、上方移位传统的髂骨截骨已不容易满足矫正需求。我们选择行左髋切开清理、骨盆三联截骨术，将倾斜的髋臼顶旋转至接近水平（图2），以改善髋臼对股骨头的包容和覆盖，增加髋臼-股骨头间接触面积。图2  左侧髋关节切开清理、骨盆三联截骨术，术前显著包容不良的股骨头获得充分覆盖截骨术后3个月，截骨端愈合满意，孩子恢复正常行走。术后1年，截骨端完全愈合，取出内固定螺钉。术后4年，左侧髋关节恢复良好，孩子可以正常参加活动和运动（图3）。图3术后4年，左侧髋关节恢复良好

题目 （原创）唐氏综合征（21三体综合征）儿童髋关节不稳定的自然史和治疗 国家儿童医学中心（上海） 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心骨科 缪明远 唐氏综合征即21-三体综合征，又称先天愚型或Down综合征，是由染色体异常（多了一条21号染色体）而导致的疾病。文献报道约28%的唐氏综合征在成年期会出现明显的髋关节不稳定，随着唐氏综合征患儿的生存时间不断延长，对于生存质量要求逐渐提高。 然而对于文献报道不多，甚至有不少研究结论相互矛盾。2018年由美国哈佛大学医学院波士顿儿童医院骨科团队发表在顶尖骨科杂志JAAOS（Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons）的论文《Hip Instability in Patients With Down Syndrome》，详细总结了唐氏综合征患儿的髋关节不稳定在自然史和治疗上的研究和共识。 一 病因 一般是认为多因素而导致的，包括软组织和骨性因素。软组织因素包括韧带松弛，髋关节囊松弛和肌张力低下等。骨性因素包括股骨近端因素如增加的颈干角，和髋臼因素如减少的髋臼前倾，髋臼后缘缺损。 一个9岁的唐氏综合征女童骨盆CT显示双侧髋臼后缘缺损（A）以及正常健康儿童对照（B）。 二 自然史 唐氏综合征患儿往往时在儿童期就出现髋关节不稳定征象，并逐渐加重，其自然史一般表现为习惯性髋关节脱位，进展至髋关节半脱位，再进展至固定性髋关节脱位。 具体来说就是： 1. 小于2岁，髋关节活动范围增加，表现为行走延后，肌张力异常和韧带松弛。 2. 2至10 岁，习惯性髋关节脱位，表现为可以自发或者轻微外力下就出现髋关节脱位，然后又非常容易复位。 （图片显示一名3岁唐氏综合征男童在髋关节造影下显示右侧习惯性髋关节脱位。图片引自J Bone Joint Surg Br. 1982;64(3):289-94.） 3. 大于10岁，逐渐出现髋关节半脱位并伴髋臼骨性畸形。 4. 青少年后期或者成人早期，出现固定性髋关节脱位。 三 治疗 由于唐氏综合征患儿髋关节不稳定是逐步恶化的，而且保守治疗效果欠佳，因此在出现髋关节不稳定迹象后往往需要接受手术治疗。 治疗的决策主要根据患儿年龄，髋关节不稳定时相和伴发的解剖异常。基本原则如下： 1.习惯性髋脱位 a 支架效果不明确，只有年龄较长时才行重建手术（2岁以内一般不做） b 脱位后如果不能自动复位，可以镇静下复位后石膏或者支具固定 c ＞5岁，重建手术，FO或者FO+PO。 2.髋关节半脱位 a 单独FO效果差，需FO+PO（PAO/Triple） 3.固定性髋脱位 a PAO +/-FO以及THA 总结 1 自然史来说，唐氏综合征患儿髋关节不稳定是逐步恶化的，最终需要接受手术。 2 唐氏综合征患儿髋关节重建术式选择主要根据患儿年龄，髋关节不稳定时相和伴发的解剖异常。 参考文献 1 Hip Instability in Patients With Down Syndrome. J Am Acad Orthop Surg. 2018 Jul 1;26(13):455-462. 2 Dislocation of the hip in trisomy 21. J Bone Joint Surg Br. 1982;64(3):289-94. 3 Assessment of the relationship between joint laxity and migration of the hip in children with Down syndrome. J Child Orthop. 2012 Oct;6(5):373-7. 4 Femoral varus derotation osteotomy for the treatment of habitual subluxation and dislocation of the pediatric hip in trisomy 21: a 10-year experience. J Pediatr Orthop. 2011 Sep;31(6):638-43. 5 The hip joint in Down‘s syndrome. A study of its structure and associated disease. Clin Orthop Relat Res . 1992 May;(278):101-7. 6 Posterior acetabular wall deficiency in Down syndrome. J Pediatr Orthop . Nov-Dec 2003;23(6):708-13. 7 Acetabular retroversion in Down syndrome. J Pediatr Orthop. Apr-May 2012;32(3):277-81.

问：治疗过程1岁1月时采取双脚牵引14天后闭合复位加三个月的石膏固定后再佩戴支具2月了。现在麻烦医生看看我家小孩恢复的怎样。还需不需要手术。 答：看到发来的两张骨盆正位X线片，初始左侧髋关节脱位右侧半脱位、双侧髋臼发育不良左侧严重。初始股骨头-髋臼脱位-半脱位，头-臼对位不良，经过石膏裤和支具固定后，已经获得复位，股骨头-髋臼对位关系较好。 从专业角度来说，“闭合复位”是否成功只是看脱位的股骨头是否被复位到髋臼内。从髋臼发育机制来说，股骨头长期脱位于髋臼之外，是很不利于髋臼发育的状态。随着复位，髋臼获得来自于股骨头的刺激，会逐渐改善发育。不过，对这种刺激后的“反应”每个孩子情况并不完全一样，临床上称之为“髋臼发育潜力”，这种发育潜力其实更多取决于“内因”。早期治疗后髋臼发育是否可以“追”到正常发育的程度，除了要规范治疗，获得良好股骨头复位、改善头-臼关系，并且尽量避免发生股骨头坏死等并发症之外，也还和初始治疗时年龄、髋臼发育不良严重程度、髋臼发育潜力等多方面因素有关。需要定期拍片，评估髋臼指数、股骨头包容、泪滴形态等方面综合评估髋臼发育情况。 对于持续不能好转到正常的情况，称之为“持续残余髋臼发育不良”，可能需要手术矫正。 不过，即使有二期手术矫正的可能，这种连续性的治疗，也比从来没有治疗过的“全脱位”远期治疗效果要好很多。区别在于及时规范治疗为髋臼发育争取了宝贵的时间。 另外，随着全国更多地区陆续开展针对髋关节发育不良的早期超声筛查，越来越多的髋关节发育不良孩子被更早发现，从而得到及时治疗。整体来说，大大改善了早期治疗的疗效。天津市是国内最早实行DDH筛查的地区，天津本地需要手术治疗的髋关节发育不良孩子已经极少。