髋关节炎

髋关节解剖髋关节是一个多轴关节，由股骨头与髋臼相对构成，属于杵臼关节。可以绕着多条轴线活动。髋臼内仅月状面被覆关节软骨，髋臼窝内充满脂肪，又称为Haversian腺，可随关节内压的增减而被挤出或吸入，以维持关节内压的平衡。髋臼的边缘有关节盂缘附着。加深了关节窝的深度。髋臼切迹上横架有髋臼横韧带，并与切迹围成一孔，有神经、血管等通过。能屈曲、伸展、内收、外展和旋转，由于其具有球臼的造型，可以绕任何轴线完成居于这些基本运动之间的运动。髋关节肌肉考虑到该关节能够向这么多不同的方向运动，它的周围还必须具有能够把股骨向这些方向拉动的肌肉。髋关节周围的肌肉从各个角度附着在髋关节上，使关节能够有效地运动。如果这些肌肉中任何一块变得紧绷了，关节的活动度就会受到限制。股四头肌股四头肌位于大腿前侧，这个肌群中的四块肌肉的远端都附着在相同的位置，即髌骨下方的大凸起（胫骨粗隆）处，但它们的近端并不附着在同一位置上。股四头肌位于大腿前侧，这个肌群中的四块肌肉的远端都附着在相同的位置，即髌骨下方的大凸起（胫骨粗隆）处，它们的近端并不附着在同一位置上。股内侧肌、股外侧肌和股中间肌仅附着于股骨上，它们的功能是伸膝。股直肌的近端并不附着于股骨上，而是附着髂前下棘的小隆起处。这样股直肌不仅能像前三块肌肉那样使膝关节产生运动，而且还能使髋关节产生运动，能拉动骨盆使之前倾。因为股直肌是一块双关节肌，它跨过了膝关节和髋关节。对双关节肌而言，其中一个关节的姿势会影响肌肉张力的大小，也影响另一个关节的活动能力。腘绳肌腘绳肌的拉丁名“ischiotibialisgroup”可译为“坐胫肌群”和股四头肌一样，腘绳肌也是双关节肌，因此一个关节的姿势会影响肌肉的张力，进而影响肌肉另一端所跨过的关节。腘绳肌中的股二头肌的近端附着于坐骨（坐骨结节），远端与这一肌群中的另外两块肌肉（半腱肌、半膜肌）一起跨过膝关节。半膜肌和半腱肌附着于膝关节内侧。股二头肌附着于膝关节外侧、腓骨的顶端。内收肌内收肌位于大腿前侧和内侧。主要功能是完成内收和髋屈动作。内收肌协助我们向前方抬腿（屈髋），将腿拉向身体中线（内收），以及使腿向内侧旋转（内旋）。同时，它们限制腿部向后、向外运动以及向外旋转。内收肌的近端附着在构成骨盆的耻骨上，远端附着在一条沿股骨后侧向下走行的嵴（即粗线）上。下列肌肉都属于内收肌：长收肌、短收肌、大收肌、耻骨肌和股薄肌。因为这些肌肉附着在耻骨上，所以它们还会对骨盆的姿势产生影响。它们可以将骨盆前侧向下牵拉，从而使骨盆前倾。这可以发生于骨盆的一侧或两侧。瑜伽体式中最容易受内收肌约束的是束角式。这个体式要求我们做出两个和这些肌肉的收缩方向相反的动作。在束角式中，我们需要使股骨（髋关节）外展并外旋，这与内收肌收缩方向相反。腹股沟的紧张会让我们感受到内收肌的限制作用，另外，我们还能看到或感受到这些肌肉的附着处突出来。耻骨下支内收肌中的大收肌附着于耻骨支中较低的那一支上，这个附着位置称作“耻骨下支”。如果仔细观察，你就会发现耻骨下支与坐骨相延续，而腘绳肌就是附着于坐骨上。大收肌的附着点很靠后，因此该肌肉最后侧的部分常与腘绳肌共同参与伸髋动作。出于这一原因，大收肌有时被称为“第四腘绳肌”。关节囊关节囊厚而坚韧，上端附于髋臼的周缘和髋臼横韧带，下端前面附于转子间线，后面附于转子间嵴的内侧（距转子间嵴约1厘米处），因此，股骨颈的后面有一部分处于关节囊外，而颈的前面则完全包在囊内。髋关节周围有韧带加强，主要是前面的髂股韧带，长而坚韧，上方附于髂前下棘的下方，呈人字形，向下附于股骨的转子间线。髂股韧带可限制大腿过度后伸，对维持直立姿势具有重要意义。髋关节为多轴性关节，能作屈伸、收展、旋转及环转运动。但由于股骨头深嵌在髋臼中，髋臼又有关节盂缘加深，包绕股骨头近2/3，所以关节头与关节窝二者的面积差甚小，故运动范围较小。加之关节囊厚，限制关节运动幅度的韧带坚韧有力，因此，与肩关节相比，该关节的稳固性大。而灵活性则甚差。关节软骨是髋关节的一个重要组成部分。由1-2mm厚度胶原纤维、糖蛋白、透明质酸酯聚集而成，当水合作用时就起了垫子样作用，以吸收和分散所承受的负重和机械力量。 关节疼痛及功能障碍临床上较常见原因髋关节骨性关节炎髋关节周围炎髋骨滑囊炎髋关节周围肌肉损伤临床表现发病前70%患者有全身其他部位的感染及外伤史。全身症状：起病急、寒战、高热，呈典型急性感染中毒症状。局部症状：患髋痛，屈曲，外展，外旋被动体位。儿童患者膝关节痛，体温高，脉快，髋前有压痛。叩击痛、托马氏症(+)，血液检查：WBC高，中性分叶细胞高，ESR高，CRP(+)髋关节疼痛特点开始多为轻至中度钝痛，有时也呈急性剧痛，疼痛多在活动时及劳累后发生，尤其是负重时明显，休息后缓解。疼痛缓慢进展，后期休息时也疼痛，病程长者出现“休息痛”，且常伴夜间痛醒，有时出现关节肿胀或肌肉萎缩。另一常见症状是髋关节活动受限，活动范围逐渐缩小，患者常感行走、上下楼梯和由坐位站立时困难，有些患者可伴有跛行。体格检查髋关节压痛阳性，Patrick试验阳性。对患者生活自理能力和生活质量造成严重的影响。 治疗方法非药物治疗：包括患者的健康教育、自我训练、减肥、有氧操、关节活动度训练、肌力训练、助行工具的使用、膝内翻的楔行鞋垫、职业治疗及关节保护、日常生活的辅助设施等等。手术治疗：髋关节炎症状十分严重、药物治疗无效的，且影响病人的日常生活，就应该考虑手术干预。但由于关节置换手术存在一定的近期和远期并发症，如部件的松动和磨损、骨溶解，这些并发症目前还不能完全解决。由于人工关节置换的效果与手术时间的长短、医师的经验、病人术前的身体条件、围手术期处理和康复训练等因素密切相关。因此实施人工关节置换手术需要谨慎。注射治疗风险股动脉内注射局麻药，每次注射局麻药前注意回抽可避免血管内注射的发生。股神经麻醉，进针时出现触电样感觉异常应退针，重复插入时注意进一步横向插入关联疗法理疗，包括桌上悬吊训练。热-浴-运动疗法，髋关节牵引治疗。整形外科技术的提供，例如，用脚跟进行缓冲。医疗运动疗法。离子电渗疗法。经皮电神经刺激（TENS）。根据Kneipp，可行大腿水疗。

专家介绍：刘万军，主任医师，医学博士，研究生导师；上海交通大学医学院附属第六人民医院；骨科-关节外科主任医师，东院关节外科负责人，擅长疾病：1、髋关节置换、膝关节置换手术（股骨头坏死、严重骨折手术后髋关节炎、严重髋关节发育不良、严重类风湿性髋关节炎、髋关节僵直、严重老年骨质增生性膝关节炎引起的关节痛）；2、髋膝关节翻刘万军+住院后可以立刻做髋关节手术吗？修术；3、早期股骨头坏死的保髋手术；4、早期膝关节骨性关节炎的保膝手术；5、关节置换术后假体感染及术后骨折；6、各类骨关节疼痛疾病的微创治疗。

髋关节病表现可以十分轻微，应仔细寻找细微的骨赘或侵蚀性改变并应记住脊椎关节病常伴随髋关节异常(在强直性脊柱炎>50％)。年轻人有髋关节痛应考虑脊椎关节病并且如果发现有前突或其他异常则应检查骶髂关节。1骨关节炎可以表现为早期囊性结构、非常小的骨赘、股骨颈或禽距(calcar)的突出。这些异常可单独表现并可十分轻微。有20％的骨关节炎的病人发生前突而不是更常见的上外侧半脱位。一种骨关节炎不常见的方式是Otto骨盆(原发性前突)，这种在年龄很小时即可明确前突和变性改变，常见于女性，且有遗传性，可能是由于缺乏髋臼骨化或重塑。早期骨关节炎也可源于股骨骺滑移。如果股骨头相对于股骨颈向内侧移位，股骨骺滑移可考虑为继发性骨关节炎的原因。2风湿性关节炎：可以表现为典型的骨质减少，均匀的软骨破坏和侵蚀性改变。但在早期阶段髋关节常正常。MRI可显示血管翳。髋关节也可呈典型表现即大量积液通过薄弱的前侧囊进入髂腰滑膜囊而减压，因此，风湿性关节炎的病人可以在X线上表现正常而腹股沟前方出现肿块，这种滑膜囊积液在CT和MRI上容易诊断。病人也可发生肌腱破裂，可见于髋关节周围。3类风湿性髋关节炎：是一种病因未明的全身性慢性炎性疾病，可累及全身各关节，多为多侧。有慢性倾向，自发性发作和缓解为其特点。典型表现为反复发作的髋关节或其它部位关节炎症状，最终导致髋关节破坏和畸形。病理：初期滑膜充血、水肿、增厚，关节渗出液增多，滑膜逐渐增厚，形成血管翳，侵入软骨和骨表面，炎症细胞增生反应，加重软骨破坏，关节纤维素性渗出、吸收后形成纤维强直，关节囊纤维化、韧带松驰、肌肉痉挛和萎缩，关节畸形。X线平片是诊断重要手段，MRI在早期诊断和观察病变活动性方面有很高价值。1）平片：早期髋关节囊肿胀，关节间隙增宽，邻近骨质疏松；随着关节软骨的退行性变和破坏，髋关节间隙逐渐变窄，以中心部较明显，同时软骨下骨质硬化，以髋臼上方明显，负重区软骨下囊变；晚期股骨头变扁，但无死骨出现，也不发生塌陷，可伴髋关节半脱位，关节强直。2）CT：与平片相同，晚期周围肌肉萎缩，关节屈曲变形、强直。3）MRI：早期关节积液及炎性滑膜增生，增强可见血管翳，软骨破坏、软骨下囊变。3痛风性关节病表现为软骨钙质沉着症，软骨下囊肿是其典型表现。色素沉着绒毛结节性滑膜炎也可有明显的囊肿并在所有MRI序列上呈典型的低信号。滑膜性骨软骨瘤病可有侵蚀且常表现多个相似大小的圆形小体，但在疾病早期阶段小体有时并无钙化。

PAO截骨术后1双脚踝泵训练2股四头肌锻炼-平卧位3股四头肌锻炼-坐位4蚌式运动5侧卧位-侧抬大腿6侧卧位-侧抬大腿-2,加强锻炼（5公斤弹力带）7大腿绷紧后方抬起锻炼8单腿后伸9单腿后伸-加强锻炼（5公斤弹力带）10单屈髋-双屈髋11仰卧位-足踝部滚动锻炼12非负重蹲起锻炼13站立位,大腿伸直向侧方抬起锻炼（外展肌群：臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌）14大腿侧后伸直抬起锻炼（后伸肌群：臀大肌）15双下肢前后交叉锻炼（内收肌群：长收肌、大收肌、耻骨肌等）16核心肌群训练模块-1：靠墙蹲起锻炼16核心肌群训练模块-2：靠墙蹲起锻炼17核心肌群训练模块-1——太极式蹲起锻炼18改良平板支撑训练19核心肌群训练模块-3——站立伸腿、屈髋屈膝20核心肌群训练模块-4——弓步箭步蹲式训练

11周运动康复锻炼对髋膝骨关节炎有效性和充分性：2016年德国卫生服务研究背景下的对照研究方案作者：IngaKrauss,GerhardMueller,GeorgHaupt,BenjaminSteinhilber,PiaJanssen,NicolaJentner,PeterMartus.作者单位:MedicalClinic,DepartmentofSportsMedicine,UniversityHospital,Hoppe-Seyler-Str.6,72076,Tuebingen,Germany.inga.krauss@med.uni-tuebingen.de.译者：陶可（北京大学人民医院骨关节科）摘要背景：骨关节炎是老年人疼痛的最常见原因，造成的个人和经济负担巨大。骨关节炎的慢性特征需要长期治疗。在这方面，建议由患者自己进行的生活方式干预（例如体育锻炼）作为一线治疗。有证据表明运动疗法在减轻疼痛和身体机能方面具有短期益处。尽管如此，研究议程强调了将运动策略纳入患者护理的多方面干预措施的必要性。研究应以适当的样本量进行，并应允许对长期影响以及成本效用和安全性进行陈述。这些尚未解决的问题都是本研究内容。方法/设计：这是一项在卫生服务研究背景下的对照研究。研究人群包括n=1400名患有髋关节或膝关节骨关节炎的受试者。干预组将从全国范围内为髋关节或膝关节骨关节炎患者提供健康保险的参与者中招募。对照组的潜在参与者（比例10:1（控制与干预）将根据预定义的匹配标准从保险数据库中过滤出来，并通过信件询问他们的参与。来自响应者的最终统计双胞胎(1:1)将通过倾向得分匹配确定。渐进式训练干预包括8次有监督的小组课程，辅以家庭练习（每周2次，超过11周）。练习包括动员、加强和训练姿势控制。主要结果是疼痛和干预期后立即使用WOMAC指数测量功能。其中，健康相关的生活质量、自我效能、成本效用和安全性将作为次要结果进行评估。参与者将在基线后6、12和24个月进行随访。讨论：本试验的结果将在大样本量的基础上记录常规医疗保健环境中临床和经济结果的影响。因此，该试验的结果可能对未来在髋关节或膝关节骨性关节炎中实施团体和家庭锻炼产生重大影响。跟踪注册：德国临床试验注册DRKS00009251。2015年9月10日注册。关键词：成本分析；集体培训；医疗保健研究；髋骨关节炎；家庭锻炼；膝关节骨关节炎；长期影响；倾向得分匹配；安全；WOMAC评分。Fig.2Exampleofanexerciseforhipandkneemotorlearningandmobilization(MM)图2髋关节和膝关节运动学习和动员(MM)的锻炼示范Fig.3Exampleofstaticanddynamicexercisesforposturalcontrol(PC)图3姿势控制（PC）的静态和动态练习示范Fig.4Examplesforprogressivestrengthtrainingexercises(S)图4渐进式髋关节周围肌肉力量训练示范（S）Fig.1Studyflowchart图1研究流程图Table1Inclusionandexclusioncriteriaforstudyparticipation(t0=baseline)Effectivenessandefficiencyofan11-weekexerciseinterventionforpatientswithhiporkneeosteoarthritis:aprotocolforacontrolledstudyinthecontextofhealthservicesresearch.AbstractBackground:Osteoarthritisisthemostcommonreasonforpaininolderadults,andtheindividualandeconomicburdenofthisdiseaseisimmense.Thechroniccharacterofosteoarthritisrequiresalong-termtherapeutictreatment.Inthisregardlife-styleinterventionssuchasphysicalexercisesthatcanbecarriedoutbythepatienthimselfarerecommendedasfirstlinetreatment.Thereisevidencefortheshort-termbenefitofexercisetherapyintermsofpainreductionandphysicalfunctioning.Nonethelessresearchagendashighlighttheneedformultifacetedinterventionsthatincorporateexercisestrategiesintopatientcare.Studiesshouldbeconductedwithappropriatesamplesizesandshouldallowstatementsonlong-termeffectsaswellascost-utilityandsafety.Theseopenquestionsareunderthescopeofthisstudy.Methods/design:Thisisacontrolledstudyinthecontextofhealthservicesresearch.Thestudypopulationconsistsofn=1400subjectswithhiporkneeosteoarthritis.Theinterventiongroupwillberecruitedfromparticipantsofacountry-widehealthinsuranceofferforpeoplewithhiporkneeosteoarthritis.Potentialparticipantsforthecontrolgroup(ratio10:1(controlvs.intervention)willbefilteredoutfromtheinsurancedatabaseaccordingtopre-definedmatchingcriteriaandaskedbyletterfortheirparticipation.Thefinalstatisticaltwinsfromtheresponders(1:1)willbedeterminedviapropensityscorematching.Theprogressivetraininginterventioncomprises8supervisedgroupsessions,supplementedbyhomeexercises(2/weekover11weeks).Exercisesincludemobilization,strengtheningandtrainingofposturalcontrol.PrimaryoutcomesarepainandfunctionmeasuredwiththeWOMACIndeximmediatelyaftertheinterventionperiod.Amongotherthings,healthrelatedqualityoflife,self-efficacy,costutilityandsafetywillbeevaluatedassecondaryoutcomes.Participantswillbefollowedup6,12and24monthafterbaseline.Discussion:Resultsofthistrialwilldocumenttheeffectsofclinicalaswellaseconomicoutcomesinaregularhealthcaresettingonthebasisofalargesamplesize.Assuch,resultsofthistrialmighthavegreatimpactonfutureimplementationsofgroup-andhome-basedexercisesinhiporkneeosteoarthritis.Trailregistration:GermanClinicalTrialRegisterDRKS00009251.Registered10September2015.Keywords:Cost-analysis;Grouptraining;Healthcareresearch;Hiposteoarthritis;Homeexercise;Kneeosteoarthritis;Long-termeffects;Propensityscorematching;Safety;WOMAC.文献出处：IngaKrauss,GerhardMueller,GeorgHaupt,BenjaminSteinhilber,PiaJanssen,NicolaJentner,PeterMartus.Effectivenessandefficiencyofan11-weekexerciseinterventionforpatientswithhiporkneeosteoarthritis:aprotocolforacontrolledstudyinthecontextofhealthservicesresearch.ControlledClinicalTrial,BMCPublicHealth.2016Apr30;16:367.doi:10.1186/s12889-016-3030-0.

髋关节原发性骨关节炎，和关发育不良继发骨关节炎还是比较容易鉴别的，但是原发性的经常和股骨头坏死相混淆，带来了很多困惑。 这是一例85岁的老年女性患者，右髋关节疼痛5年加重3个月，X光片如下： 正位片显示负重区关节间隙狭窄 蛙位片：股骨头前方软骨磨损殆尽，关节间隙狭窄。 放大?一下看： 除了关节间隙狭窄之外，髋臼顶部可见一连串的低密度影，称之为囊性变，但可以看到股骨头内部是接近正常的。 磁共振检查显示右侧股骨头弥漫性骨髓水肿，但没有带状信号带，股骨头负重区软骨面下有一条白线，是软骨下骨折的痕迹。 髋臼顶部的白色圆点就是囊性变病灶，实际上就是一个个的空洞，此外，还可以看到，股骨颈周围滑膜增生、软组织水肿。 关节间隙变窄、股骨头内骨髓水肿造成行走疼痛，滑膜增生和软组织水肿造成疼痛、活动受限。 尽管左侧没有疼痛，但磁共振显示髋臼顶已经开始发生同样的病变。 黄色箭头：囊性变 白色箭头：骨髓水肿 红色箭头：滑膜增生 这样的病情毫无疑问是要进行关节置换，而且要进行全髋关节置换（年龄不是高龄老年人选择单纯股骨头置换的理由），如果只进行单纯的股骨头置换，术后一定解决不了疼痛问题。 年龄是选择治疗方案的重要依据，但不是决定性因素——病情决定治疗方向。 股骨头大体形态如下： 具体局部磨损所见如下： 股骨头软骨已经变得非常薄了，红色虚线区域（紫色箭头所指）是负重区，软骨磨损“亮晶晶”；左下方绿线区域（红色箭头所指）软骨因磨损而剥脱；黄线区域明显变薄；而正常的区域软骨呈白色（可参照菜市场所售大骨头）。 股骨头剖开看内部结构： 如下方放大图片所示，白色箭头所指为负重区软骨剥脱区，厚度明显变薄，软骨下骨失去正常的致密结构；再看这幅图的上半部分，黄色虚线以上区域为头内囊性变区，说局部骨坏死也不为错（不是正常的骨结构了），但是这个囊性变区域下方就是正常的骨质了，没有股骨头坏死所具备的肉芽带。此外，我们还可以看到股骨头颈交界处的骨小梁，可见小梁稀疏、间隙变宽，属于典型的骨质疏松表现。 好啦，本期咱就到这儿，快到农历新年了，祝大家新年快乐！ 股骨头坏死和关节炎鉴别简谱 “内心坏” 与 “表面坏”