库欣综合征

王大姐今年45岁，工作顺心，家庭和睦，生活很幸福。近2年来被家人发现体重增加了10kg，并且脸变大、变圆、变红了，下腹部出现了很多宽大紫色条纹。近1年血糖、血压也逐渐升高，到社区看病，医生给她开了降糖药物、降压药，并告诉她要长期服用。半年来月经也不规律了。她想不通，为什么两年内如此多的问题都出在了她的身上。她女儿有个朋友是内科医生，听她说了情况后觉得可能是内分泌疾病引起的，建议王大姐到内分泌科查查看，于是在家人的陪同下来到医院内分泌科，想要问问医生是怎么回事。    医生经过详细的问诊与系统的查体，怀疑她是库欣综合征，建议住院系统检查明确疾病的原因，然后确定如何治疗。通过一系列检查，查血、验尿、做CT，最终找到了疾病的“元凶”，左侧肾上腺上长了一个圆形的东西，经过周密的准备，在泌尿外科进行了微创手术，把“罪魁祸首”成功切除。术后血糖、血压很快正常了。王大姐非常高兴，期待着体重、面容、月经能尽快恢复到以前的状态。 那么什么是库欣综合征呢？它是各种原因引起肾上腺分泌糖皮质激素-皮质醇而引起的一系列症状与体征，典型的表现有向心性肥胖（脸变大、变圆，颈后、肩部、腹部脂肪堆积），多血质外貌（脸变红），皮肤变薄、瘀斑，高血压、糖尿病，骨质疏松甚至骨折，也有人会出现情绪不稳定、烦躁、失眠等被误诊为精神疾病。可能是由于肾上腺、垂体、或身体其它部位出现了问题而造成皮质醇分泌过多。通过检查血、尿的皮质醇水平，血促肾上腺皮质激素水平，肾上腺CT或核磁可以明确诊断。王大姐是不幸的，在很好的年纪罹患了肾上腺疾病。但她又是幸运的，因为得到了比较及时的诊断与治疗，最终有可能恢复健康。希望有类似症状的朋友能及时到医院内分泌科就诊，能尽早地获得正确的诊断与治疗。

“地塞米松抑制试验”该怎么做？《亚临床库欣综合征专家指导建议》发布 “亚临床库欣综合征”的定义及常见病因 亚临床库欣综合征（SCS）是指生化检查证明存在下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）轻度异常造成的皮质醇增多，而没有特异的、典型的库欣综合征临床表现，包括满月脸、中心性肥胖和皮肤紫纹等，其中最重要的是缺乏分解代谢增强特征，如中央肌无力、脂肪组织再分配、皮肤脆弱和少见的感染。SCS常见于肾上腺意外瘤（AI）或增生和偶发的垂体肿瘤。本共识主要针对内源性皮质醇增多，而不涉及单纯的皮质醇外周作用增强和医源性库欣综合征。 “亚临床库欣综合征”的临床表现和危害？ SCS可以造成葡萄糖代谢障碍、血脂异常、高血压、骨脆性增高、亚临床动脉粥样硬化、内脏脂肪堆积、感染风险高、肌肉损伤、情绪障碍和高凝状态等，由于症状隐匿，容易被忽视。 SCS长期持续皮质醇过多，增加糖尿病、高血压、血脂异常和骨代谢异常以及心血管并发症等发生风险。 亚临床库欣综合征的筛查和诊断 共识建议对以下人群进行SCS筛查：（1）所有肾上腺意外瘤患者。（2）所有下丘脑-垂体意外瘤患者。（3）与年龄、体重不相匹配的骨量减少、骨质疏松或脆性骨折患者。（4）经标准治疗后血糖、血压控制不达标或者进行性体重增加的年轻患者。 满足前述筛查条件，建议进行初筛和确诊试验。 1.首选1mg过夜地塞米松抑制试验（DST）作为SCS诊断的初筛试验。2.1mgDST后血清皮质醇≥5.0μg/dl诊断SCS；血清皮质醇<1.8μg/dl排除SCS；血清皮质醇介于1.8~5.0μg/dl之间为可能，需进一步行确诊试验。3.小剂量地塞米松抑制试验作为确诊试验。地塞米松2mg/d，共2d，试验后血清皮质醇≥1.8μg/dl诊断SCS。4.一旦确诊，建议行促肾上腺皮质激素（ACTH）测定、大剂量地塞米松抑制试验，并结合肾上腺CT、鞍区磁共振成像（MRI）等进一步明确病变部位及病因。图1 亚临床库欣综合征的诊断流程 一、初筛试验  1.1mg过夜DST午夜11∶00~12∶00点口服地塞米松1mg，次日晨8∶00采血检测服药后血皮质醇水平。次晨血清皮质醇≥1.8μg/dl（50nmol/L）为未被抑制，诊断CS的敏感性>95%，特异性约80%；若提高切点至5μg/dl（140nmol/L），其敏感性降低，特异性可提高至>95%。专家组建议1mgDST后血清皮质醇≥5.0μg/dl诊断SCS；血清皮质醇<1.8μg/dl排除SCS；血清皮质醇介于1.8~5.0μg/dl考虑为可能，需进一步行确诊试验。 1mgDST方法简便，受影响的因素较少，可以在门诊进行，目前国内大多数医院能够完成。需注意是否存在导致假阳性、假阴性的情况，如慢性腹泻或肠道吸收不良可能影响地塞米松的吸收，CYP3A4诱导剂（如苯巴比妥、卡马西平等）、口服雌激素、妊娠或慢性活动性肝炎等可能导致皮质类固醇结合球蛋白（CBG）浓度增加从而导致假阳性结果，而肝、肾功能衰竭患者的地塞米松清除率降低可以导致假阴性。  2.其他检查：24h尿游离皮质醇（24hUFC）和午夜皮质醇测定也可用于定性诊断。24hUFC测定受患者因素（临床上患者留取24h尿的方法和记录尿量的误差）、肾功能和尿量等影响较大，且相当部分SCS患者24hUFC处于正常水平。午夜皮质醇测定易受应激影响，且门诊无法完成采血，唾液皮质醇检测在大多数医院尚未开展。因此，本共识不建议24hUFC和午夜皮质醇测定作为SCS的常规筛查。  二、确诊试验 小剂量地塞米松抑制试验（LDDST）检查前留24h尿测24hUFC或者清晨血皮质醇作为对照，之后开始口服地塞米松0.5mg，每6h1次，连续2d，在服药的第2d再留尿测24hUFC或服药2d后测定清晨血皮质醇水平。若服药后血皮质醇≥1.8μg/dl（50nmol/L）或24hUFC未能下降到正常值下限以下，为不被抑制而确诊。两者的敏感性和特异性相差不大，均可达到敏感性>95%。有酒精中毒、精神疾病和糖尿病的SCS患者，采用LDDST的诊断准确性更高。  三、ACTH测定  SCS根据病因不同，可分为ACTH依赖性和非ACTH依赖性亚临床库欣综合征。 清晨8∶00~9∶00点采血测定ACTH水平，若ACTH<10pg/ml（2.2pmol/L），提示非ACTH依赖性SCS，可能为肾上腺疾病；若ACTH>20pg/ml（4.4pmol/L），提示ACTH依赖性SCS，可能为垂体病变；若ACTH10~20pg/ml（2.2~4.4pmol/L），需行CRH兴奋试验等进一步明确。 CRH兴奋试验方法：清晨空腹注射100μg人CRH后，ACTH较基线升高50%，提示垂体ACTH依赖性亚临床库欣综合征可能性大，反之则考虑为非ACTH依赖性亚临床库欣综合征。  四、大剂量地塞米松抑制试验（HDDST）、去氨加压素（DDAVP）与CRH兴奋试验可用于鉴别垂体亚临床库欣病与异位ACTH综合征。因国内目前无CRH，临床上普遍采用DDAVP兴奋试验。  1.HDDST：检查前测24hUFC，之后口服地塞米松2mg，每6h1次，连续2d，于服药第2d测定24hUFC，如用药后24hUFC被抑制超过基础值的50%提示为垂体病变。需注意HDDST诊断亚临床库欣病的特异性高，但敏感性较低。 2.DDAVP兴奋试验：清晨空腹状态，试验前30min应建立静脉通路，然后分别在给药（标准剂量为10μg）的-15、0、15、30、45、60、90和120min采血测血浆ACTH和血清皮质醇。目前不同研究的判定切点有所不同，大多数研究中该试验诊断亚临床库欣病的特异度约为80%，但存在假阳性可能。  五、影像学及其他检查    1.肾上腺影像学检查：对所有明确诊断非ACTH依赖性SCS的患者，建议首选肾上腺高分辨薄层增强CT扫描，多数肾上腺的良性病变富含脂质，平扫CT值通常≤10HU。若肾上腺肿瘤直径>4cm，肾上腺皮质癌可能性增加。原发性大结节性双侧肾上腺增生（PBMAH）影像学特征性表现为双侧肾上腺皮质结节样增生，增强CT多表现为结节轻度均匀性强化。原发性色素结节性肾上腺皮质病（PPNAD）CT表现为肾上腺体积正常或稍增大，伴多发小结节形成，结节直径常<5mm，可呈串珠样结构。肾上腺MRI和彩超的诊断敏感性不及CT，但MRI可用于对放射线敏感的个体。  2.蝶鞍MRI：现已报道的ACTH依赖性SCS主要由垂体病变所致，即亚临床库欣病。对明确诊断为ACTH依赖性SCS的患者行鞍区增强动态薄层MRI明确垂体病变部位及性质。  3.其他检查：双侧岩下窦采血（BIPSS）可以明确垂体ACTH不适当分泌增多和优势侧，是确诊垂体性SCS的金标准。  亚临床库欣综合征的治疗核心推荐：1.肾上腺瘤的SCS，指征恰当手术治疗在改善代谢异常方面优于保守治疗。2.肾上腺瘤伴有SCS的患者以下情况可以考虑手术治疗：（1）年龄<60岁；（2）单侧肾上腺瘤，直径≥1cm；（3）腺瘤的影像学有恶性提示；具备1，2同时需满足下列中的任意一条：1mgDST后血皮质醇>5.0μg/dl，伴有至少两种合并症（高血压、高血糖、肥胖和骨质疏松），至少1种合并症药物控制不佳。3.围手术期需进行糖皮质激素补充，术后激素替代采用个体化的先快后慢的逐渐减量法。腺瘤的影像学有恶性提示手术前需详细评估患者的年龄、健康状况、肿瘤大小等。对于不伴有肾上腺瘤或增生的SCS患者，不推荐进行肾上腺切除手术。手术治疗包括外科切除、射频消融及肾上腺动脉栓塞术，目前临床上以手术切除为主，后两者的疗效缺乏相应的循证医学证据。手术治疗建议在腔镜下实施，对于单侧的肾上腺瘤可以直接进行切除；若双侧均有病变，可切除较大一侧或先行肾上腺静脉取血术（AVS）明确优势侧后实施切除，但因缺乏更多证据，故无正式推荐建议。围手术期需进行糖皮质激素的补充，预防肾上腺危象的发生，且不能骤然停药。由于术前持续存在肾上腺皮质醇高分泌，患者的下丘脑-垂体功能被抑制，故术后较容易发生肾上腺危象。目前并无针对肾上腺瘤伴亚临床库欣综合征的围手术期激素使用的统一方案，本文部分借鉴肾上腺功能减退患者围手术期激素使用方案，考虑术前状况和个体化反应，尽可能避免“撤停综合征”。 ➤围手术期激素补充：可从术前至术后14d，激素使用方法可参考表1，其中手术当日可在进手术室之前给予氢化可的松50~100mg，麻醉恢复给予50mg，然后每6~8h给予50mg。如无法使用氢化可的松，可以按照5mg泼尼松等于20mg氢化可的松进行剂量等效换算。 表1 肾上腺手术围手术期激素应用剂量➤稳定减量期：应采用个体化的先快后慢的逐渐减量法。以氢化可的松为例，术后第14天开始接近生理剂量后，应放慢减量速度，根据患者反应，直至完全停用。停药前可以采用胰岛素耐量试验（需要注意试验禁忌）或ACTH兴奋试验协助判断下丘脑-垂体-肾上腺轴的储备功能是否恢复。 ➤内科治疗包括：（1）定期监测。（2）控制代谢异常（血压、血糖、血脂、体重）。（3）骨代谢异常管理。（4）针对皮质醇增多症的药物治疗：酮康唑、左旋酮康唑、美替拉酮、Osilodrostat这些药物主要作用于肾上腺糖皮质激素的合成途径，可以降低皮质醇水平。米非司酮可抑制糖皮质激素受体，但不能降低皮质醇水平，只能观察到其对患者代谢指标具有改善作用。上述药物对于CS具有明确的疗效，但在SCS中的研究很少。对于诊断为ACTH依赖性的SCS，目前干预的证据少。如经功能及影像学诊断定位在垂体，可根据影像学和神经外科会诊决定下一步治疗。内科治疗可考虑帕瑞肽、卡麦角林等药物，但这些药物在SCS中并无使用证据。对于不进行手术的患者，需要长期随访。参考资料：白求恩精神研究会内分泌和糖尿病学分会《2022年亚临床库欣综合征专家指导建议》编写组.2022年亚临床库欣综合征专家指导建议[J].国际内分泌代谢杂志，2023，43（01）：69-76.

哪些人群应该筛查库欣？如何筛查？库欣综合征的典型体征和症状包括：体重增加伴向心性肥胖、满月脸、锁骨上区及背部脂肪垫堆积、易「自发性」瘀伤、细腻「卷烟纸皮肤」和皮肤皱褶厚度减少、伤口愈合不良、紫纹通常宽>1cm、近端肌无力、情绪和认知变化（如易怒、哭闹、抑郁、不安）、多毛症、雄激素过多症（如痤疮）、高血压、骨量减少和骨质疏松、葡萄糖耐量异常和糖尿病、多尿、高脂血症、机会性和真菌性感染（如皮肤粘膜念珠菌病、花斑癣、糠疹）、月经紊乱和生殖功能改变和肾结石。▍ 筛查人群对任何患有高血压并出现与库欣综合征临床表现一致的症状或体征（如上所述）的患者进行筛查。▍ 筛查方法1mg夜间地塞米松抑制试验、午夜唾液皮质醇测定和24小时尿游离皮质醇测定。当检测结果异常时，需行确诊实验。亚临床库欣综合征亚临床库欣综合征是指生化检查证明存在下丘脑-垂体-肾上腺轴轻度异常造成的皮质醇增多,而没有特异的、典型的库欣综合征临床表现，包括满月脸、中心性肥胖和皮肤紫纹等,其中最重要的是缺乏分解代谢增强特征,如中央肌无力、脂肪组织再分配、皮肤脆弱和少见的感染。SCS可以造成葡萄糖代谢障碍、血脂异常、高血压、骨脆性增高、亚临床动脉粥样硬化、内脏脂肪堆积、感染风险高、肌肉损伤、情绪障碍和高凝状态等。▍ 筛查人群1.所有肾上腺意外瘤患者。2.所有下丘脑-垂体意外瘤患者。3.与年龄、体重不相匹配的骨量减少、骨质疏松或脆性骨折患者。4.经标准治疗后血糖、血压控制不达标或者进行性体重增加的年轻患者。▍ 筛查方法1.首选1mg过夜地塞米松抑制试验作为SCS诊断的初筛试验。2.1mgDST后血清皮质醇≥5.0μg/dL诊断SCS;血清皮质醇<1.8μg/dL排除SCS;血清皮质醇介于1.8~5.0μg/dL之间为可能,需进一步行确诊试验。3.小剂量地塞米松抑制试验作为确诊试验。地塞米松2mg/d，共2d，试验后血清皮质醇≥1.8μg/dL诊断SCS。诊断库欣综合征的3步骤又称皮质醇增多症，由HarveyCushing教授于1912年首先报道。是由多种病因引起肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素从而出现一系列临床症状和体征的综合征，主要表现为满月脸、水牛背、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。库欣综合征的病因分类步骤一：库欣综合征的筛查试验美国内分泌学会指南推荐对高度怀疑库欣综合征的患者，应同时进行下述至少两项试验作为初筛检查：24小时尿游离皮质醇测定（至少2次）、午夜唾液皮质醇测定（2次）、血清皮质醇昼夜节律检测，初筛结果如正常可基本除外库欣综合征。• 皮质醇分泌特点正常人皮质醇分泌呈脉冲式，具有明显的昼夜节律，上午8时最高正常值范围为140~690nmol/L，午夜12点时最低，下午4时介于两者之间，正常值范围为80~330nmol/L。库欣综合征的患者，早晨皮质醇浓度正常或轻度增高，夜间入睡后1小时升高且与早晨皮质醇水平相当，即午夜皮质醇低谷消失，昼夜节律紊乱。1. 午夜血清或唾液皮质醇（1）进行午夜血清皮质醇测定时，应尽量保证采血时，患者处于睡眠状态，若午夜血清皮质醇 ≥50nmol/L（1.8μg/dL）；清醒状态下的血清皮质醇>7.5 μg/dL（207nmol/L），诊断库欣综合征的可能性较大。（2）唾液中皮质醇呈游离状态，能反映血液中具有生物活性的游离皮质醇水平。在收集唾液前应保持安静状态，避免食用甘草、吸烟、刷牙、使用牙线。研究显示：午夜唾液皮质醇＞2ng/mL时诊断库欣综合征的敏感性为100%，特异性96%。2. 24小时尿游离皮质醇测定（UFC）24小时UFC正常值为20~100µg/24h，正常上限波动范围为220~330nmol/24h（80~120 µg/24h）。当排泄量超过304nmol/24h（110 µg/24h）即可判断为升高。注意：饮水量≥5L/d、任何增加皮质醇分泌的生理或病理状态都会使UFC升高而出现假阳性结果；在肾功能不全患者（GFR<60mL/min）可出现UFC明显降低的假阴性结果，因此建议至少检测2次24小时UFC以增加诊断的敏感性。3.血清皮质醇昼夜节律检测测定8:00、16:00和午夜0:00的血清皮质醇水平，但午夜行静脉抽血时必须在唤醒患者后1~3min内完成并避免多次穿刺的刺激，或通过静脉内预置保留导管采血，以尽量保持患者于安静睡眠状态。如将睡眠状态下0:00血清皮质醇切点提高至>7.5 µg/dL（207nmol/L），则特异性增至87%；如将清醒状态下0:00血清皮质醇>7.5 µg/dL（207nmol/L）的标准用于肥胖患者时，特异性仅为83%；如将切点提高至8.3~12 µg/dL（229~331nmol/L），则敏感性为90%~92%，特异性为96%。注意：检测血清皮质醇昼夜节律需要患者住院48h以上，以避免因住院应激而引起假阳性反应。▶ 当初步检查结果异常时，应进行1mg过夜地塞米松抑制试验（DST）、低剂量地塞米松抑制试验（2mg/d，48小时）来进行库欣综合征确诊。步骤二：库欣综合征的确诊实验1.小剂量地塞米松抑制试验（1）1mg过夜地塞米松抑制试验（DST）方法：第1天晨8:00测血浆皮质醇留为对照，于当日午夜0:00口服地塞米松1mg，第2日8:00 再次采血测血浆皮质醇。结果判读：服药后8:00的血清皮质醇水平正常切点值为1.8 µg/dL（50nmol/L），如服药后，血皮质醇不能被抑制到50nmol/L以下，则提示皮质醇增多症。（2）经典小剂量地塞米松抑制试验（LDDST）方法：第一天8:00采血测血浆ACTH和皮质醇留作对照，并留24小时尿测UFC；第二天口服地塞米松0.5mg，q6h，连服2日；第三天，再次留24小时尿测UFC；第四天8:00采血测血浆ACTH和皮质醇。结果判读：正常人服药后血清皮质醇<1.8 µg/dL（50nmol/L），24小时UFC<27nmol/24h。库欣综合征患者服药后，24小时UFC、血浆ACTH及血清皮质醇均无明显下降。抑郁症、肥胖、酗酒和糖尿病患者的HPA轴活性增强，LDDST试验较单次测定血、唾液或尿皮质醇对这些病例更有意义。• 小剂量地塞米松抑制试验原理在下丘脑-垂体-肾上腺轴功能正常时，小剂量的地塞米松足以抑制垂体分泌ACTH，使肾上腺皮质醇分泌减少，以致血和尿皮质醇、尿皮质醇代谢产物含量均降低。库欣综合征患者的皮质醇呈自主性分泌，不能被小剂量地塞米松所抑制，不能下降到正常对照值的50%以下。▶ 如筛查试验提示有皮质醇增多症，那么下一步选用筛查试验的另一项作为确诊实验；如库欣综合征诊断确立，接下来则需进行病因检查或定位诊断。步骤三：库欣综合征的病因诊断1.血ACTH测定血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）可用于区分ACTH依赖性和非ACTH依赖性库欣综合征。一日之中最具鉴别意义的时间点在23:00~凌晨1:00，此时ACTH和皮质醇均最低。如午夜的ACTH>22pg/mL可考虑ACTH依赖性库欣综合征；如上午8:00~9:00的ACTH<10pg/mL（2pmoL/L）则提示为ACTH非依赖性库欣综合征；如上午8:00~9:00 的ACTH>20pg/mL（4pmoL/L）则提示为ACTH依赖性库欣综合征；如上午8:00~9:00 的 ACTH浓度在10~20pg/mL（2~4pmol/L），建议检测促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）。注意：库欣病、异位ACTH综合征患者的血浆ACTH 常异常增高（>300pg/mL），肾性疾病引起的非ACTH依赖性库欣综合征患者则会降低甚至测不出（<5pg/mL）。02.大剂量地塞米松抑制试验（LDDST）方法：第一天8:00采血测血浆ACTH和皮质醇留作对照，留24小时尿测UFC；第二天口服地塞米松2mg，q6h，连服2日；第三天再次留24小时尿测UFC；第四天8:00采血测血浆ACTH和皮质醇。结果判读：与基础血清皮质醇、24小时UFC、血浆ACTH及皮质醇相比，服药后48小时的血、尿皮质醇抑制率>50% 则提示为库欣病患者，<50%提示为异位ACTH综合征、肾上腺肿瘤或皮质癌。• LDDST原理库欣病患者，糖皮质激素对ACTH的负反馈依然存在，只是其功能设定点高于皮质醇正常反馈设定点，因此不能被低剂量地塞米松抑制，但能被大剂量地塞米松抑制。异位ACTH综合征和肾上腺肿瘤患者的皮质醇分泌呈自主性，伴下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍，故大剂量地塞米松不能抑制其ACTH分泌。3.促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）兴奋试验方法：静脉注射合成的羊或人CRH1 µg/kg或100 µg，于用药前（0min）和用药后15、30、45、60、120min分别取血测定ACTH和皮质醇水平。结果判读：在CRH刺激下，与基线相比——正常人ACTH和皮质醇可升高15%~20%；库欣病患者ACTH在15~30min升高35%~50%，皮质醇在15~45min升高14%~20%；异位ACTH综合征患者大多对CRH无反应；亦有少数异位ACTH综合征（如支气管类癌）患者对CRH有反应，故该项试验需联合其他检查来进行综合判断。4.鞍区磁共振显像（MRI）指南推荐对所有ACTH依赖性库欣综合征患者进行垂体增强MRI或垂体动态增强MRI。对临床表现典型及各项功能试验均支持库欣病诊断的患者，如检出垂体病灶（>6mm）则可确诊，不需再做进一步检查。注意：在正常人群中，MRI检出垂体瘤的比例亦有10%。5.肾上腺影像学对诊断 ACTH非依赖性库欣综合征患者有重要的意义，包括B超、CT、MRI。指南推荐首选双侧肾上腺CT薄层增强扫描。肾上腺B超：对于>1.5cm的肾上腺腺瘤，体积较大的皮质癌，B超比较容易检出，可做初筛检查。肾上腺CT薄层扫描或MRI可发现绝大部分肾上腺肿瘤：单侧肾上腺腺瘤或腺癌因自主分泌大量皮质醇，反馈抑制垂体分泌ACTH，故CT或MRI显示该肿瘤以外同侧肾上腺及对侧肾上腺细小、甚至萎缩；ACTH依赖性库欣综合征的双侧肾上腺呈现不同程度的弥漫性或结节性增粗增大；ACTH非依赖性大结节增生患者双侧肾上腺也明显增大，有单个或多个大小不等的结节；或双侧肾上腺弥漫性增大、单侧肾上腺大结节等；半数原发性色素结节性肾上腺病患者肾上腺大小形态正常，典型病例的CT表现为串珠样结节改变。6.岩下静脉窦采血（BIPSS）BIPSS是创伤性介入检查，在经验丰富的医疗中心由有经验的放射科医师进行。结果判读：库欣病患者垂体附近的ACTH浓度较周围静脉高，岩下窦与外周静脉ACTH的浓度比值有明显的梯度。当ACTH比值在基线状态≥2以及在CRH刺激后≥3则提示库欣病，反之则为异位ACTH综合征（通常<1.4）。来源内分泌时间

服用氢化可的松的常见问题哪些情况适合服用氢化可的松？适应症氢化可的松主要用于肾上腺皮质功能减退症及垂体功能减退症的替代治疗，肾上腺皮质功能减退是指人无法产生足够的肾上腺皮质激素，因此需要外源性药物补充，氢化可的松是最优选的补充药物。超生理剂量的氢化可的松有抗炎、抗过敏和抑制免疫反应等作用。但需要强调的是生理替代剂量的糖皮质激素如剂量合适则副作用较小，内分泌科多种疾病应用氢化可的松治疗多为生理替代剂量。首先，让我们来看一下口服氢化可的松片剂的替代治疗适应症：1. 肾上腺皮质功能不全（Adrenal Insufficiency）：当体内存在疾病导致肾上腺功能受损或者垂体病变继发引起原发性和继发性肾上腺皮质功能减退时，氢化可的松片剂可用作肾上腺激素替代治疗，维持人体的正常生理功能。2. 先天性肾上腺皮质增生（Congenital adrenal hyperplasia）：由于肾上腺皮质激素合成酶的缺乏，导致肾上腺皮质激素前体物质堆积和皮质醇合成不足，需要应用氢化可的松补充不足的皮质醇，同时抑制过多的前体物质。3. 皮质醇增多症（Hypercortisolism,又称库欣综合征）肿瘤病灶切除术后：垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤、异位ACTH综合征的肿瘤过度分泌ACTH，可导致下游靶器官肾上腺分泌皮质醇明显增多；肾上腺肿瘤可自主分泌皮质醇，也会导致库欣综合征。手术切除上述肿瘤后，患者会经历皮质醇水平的急剧下降，若不及时处理，会产生低血压、呕吐、昏迷等一系列症状。及时补充氢化可的松可以帮助调节体内激素平衡以保持正常的生理功能，从而避免上述情况的发生。服用氢化可的松常见问题解答：1、我担心激素的副作用，能不能不吃氢化可的松，自己先扛扛？如果患者在长期服用激素替代治疗，突然停用氢化可的松；或者经过检查皮质醇水平已经很低了，医生已经给予氢化可的松处方，但并没有按照医嘱服用药物，在身体应激状态下（如发热、感染、外伤、手术、重大情绪改变等情况）可能会导致肾上腺危象，出现低血压、呕吐、心悸、腹痛、头痛、昏迷、发热等严重症状，甚至危及生命。患者应严格遵循医生的建议，不要自行停用替代激素治疗，避免发生肾上腺危象等严重后果。如果有必要调整药物，应在医生的指导下逐渐减少剂量。2、服药是否需要空腹？一般来说，氢化可的松片剂的说明书中未强调是否空腹服用。但多数情况会建议在用餐后服用，以减少胃肠不适。3、如果遗漏了一顿药量，该怎么办？如果发生这种情况，不要立即加倍服用药物。正确的做法是尽快补上漏掉的剂量，之后继续按照正常的用药计划进行。如果当天发现漏服了药物，应该在当天补服漏服的所有剂量。如果在距离下次服药时间1个小时以上发现，马上补服漏掉的药物，下次服用时间不需要推迟。如果在下次服药时间1小时之内发现，也要马上补服漏掉的药物，下次服用时间则推迟1小时。如果次日才发现漏服了药物，无需补服。4、如果婴幼儿需要小剂量的氢化可的松，能否用水溶解？氢化可的松片剂并非水溶性，如将氢化可的松片剂溶解在水中可能会影响药物的吸收和药效，不推荐这样做。应咨询医生，探讨是否有其他合适的剂型或剂量可供选择。5、如果遇到应激、感染，氢化可的松应该如何调整？在应激、感染时，医生可能会建议患者临时增加氢化可的松的剂量，通常为基础剂量的2-3倍，以保持体内皮质醇水平的平衡。然而，这种调整应该在医生的指导下进行，以确保不会引起不良反应。6、与其它药物同时服用，会有影响吗？存在一些药物会影响氢化可的松的代谢，进而增加或者减弱它的功能。以下是一些可能与氢化可的松相互作用的药物：▪ 酶诱导剂：如碳酸酐酶抑制剂（如氨茶碱、苯妥英）、肾上腺皮质激素类药物（如异丙肾上腺素）等，可能会增加氢化可的松的代谢，导致其血浆浓度降低，从而减弱其治疗效果。▪ 酶抑制剂：如细胞色素P450酶抑制剂（如酮康唑、芦丁）、咪唑类抗真菌药物（如伊曲康唑）等，可能会抑制氢化可的松的代谢，导致其血浆浓度升高，增加药物的副作用。▪ 利尿剂：氢化可的松与利尿剂（如利尿酮）同时使用时，可能增加低钾血症的风险，因为氢化可的松本身会导致钾的排出增加。▪ 乙醇：饮酒或同时使用乙醇可能增加氢化可的松在肝脏中的代谢速率，降低药物的血浆浓度。▪ 抗凝血药物：与抗凝血药物（如华法林）一起使用时，可能会增加出血的风险，因为氢化可的松可以与这些药物产生相互作用，影响凝血机制。7、肾上腺皮质功能不全患者若已经补充氢化可的松，复诊抽血化验服药对结果有影响吗？如果肾上腺皮质功能不全患者在早上服药后进行化验，特别是涉及到肾上腺皮质激素水平的检查，比如血皮质醇测定，可能会影响结果的准确性。由于患者已经服用了氢化可的松等激素类药物，血液中的皮质醇水平会受到药物影响而比实际水平增加，可能掩盖了患者皮质醇不足状况。为了获得准确的化验结果，在进行相关检查前，如医生无特殊嘱咐，当天早上抽血前先不要服用氢化可的松，抽血后尽快服用早上的氢化可的松即可。8、当地买不到氢化可的松，该怎么办，能不能用其他药物替代？如果您因为难以购买到氢化可的松而面临断药风险，可以先去当地医院或药房购买醋酸泼尼松或醋酸泼尼松龙，服用片数及每日服用次数均与原先氢化可的松的服用片数及次数相同。1片氢化可的松（20mg）=1片醋酸可的松（25mg）=1片醋酸泼尼松（5mg）=1片甲基强的松龙（4mg）=1片地塞米松（0.75mg）同时尽快至医院或者药店购买氢化可的松，一旦获得，及时更换回氢化可的松。总结氢化可的松是一种临床治疗中十分重要的药物，具有广泛的临床应用。正确使用氢化可的松片剂对于治疗疾病和避免不良反应至关重要。患者应密切遵循医生的建议和指导，合理用药，以获得最佳的治疗效果。如果有任何疑问或不适，应及时咨询医生，获得专业的解答和帮助。来源泌语协行

库欣综合征病人手术后有哪些注意事项？图1.库欣综合征的典型特征：A向心性肥胖；B满月脸，多血质面容，颈部脂肪垫；C多毛；D满月脸，向心性肥胖；E/F/G紫纹；H皮肤菲薄，瘀斑。库欣综合征（Cushingsyndrome,CS)又称为皮质醇增多症，是由于多种原因引起的肾上腺皮质长期分泌过多的糖皮质激素导致的。高发年龄在20-40岁，男女发病比例为1：3，主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。按病因可以分为：1.非ACTH依赖性库欣综合征：是由肾上腺腺瘤、增生或腺癌引起的，导致肾上腺皮质过度分泌糖皮质激素。2.ACTH依赖性库欣综合征：库欣病是其常见的病因，是由垂体腺瘤或其他原因导致垂体过度分泌ACTH，进而刺激肾上腺皮质过度分泌皮质激素。罕见的病因有异位ACTH增多症，由垂体-肾上腺外的肿瘤产生过量的ACTH，导致肾上腺皮质过度分泌皮质激素。此外，异位分泌促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)的肿瘤，也可导致库欣综合征。根据患者的病因以及病情情况，库欣综合征有不同的治疗方法：药物治疗、放射治疗以及手术治疗。其中手术治疗是多数患者首选方案，对于库欣综合征患者应尽可能明确病因和病灶，通过手术切除，达到临床治愈的目的。然而，由于术前患者存在高皮质醇状态，手术切除病灶后，“正常”肾上腺分泌皮质醇的功能仍处于被抑制的状态，短期难以恢复，这会导致患者在术后会发生程度不一的肾上腺皮质功能的不足，严重的甚至会威胁生命。因此，手术并非是库欣综合征患者治疗的结束，围手术期和术后的管理也是非常重要的。库欣综合征患者的术后管理可以分为三个阶段，每个阶段有不同的侧重点：1.术后急性期：术后急性期是指手术当日至术后1-2周，本阶段因激素水平骤降且为应激期，应尽量避免肾上腺危象的发生。2.糖皮质激素减量期：术后1-2年内为糖皮质激素减量期，这一阶段以使患者恢复正常的HPA轴功能为治疗目标。3.远期随访期：库欣综合征患者术后HPA轴逐渐恢复，停用激素替代治疗后仍需要定期随访。建议每年复查血皮质醇、ACTH检查以确认长期缓解，定期复查垂体增强MRI，必要时行尿皮质醇及地塞米松抑制试验。01/术后生活管理/01、记录指标患者应密切关注身体变化，包括体重、血压、糖尿病指标、容貌、食欲、活动力的变化。02、饮食家属应帮助病人遵循医生的饮食建议，如增加食盐的摄入、适量增加蛋白质和钙的摄入等。保持健康的饮食习惯，摄入均衡的营养，有助于恢复体力和增强免疫力。手术后，病人可能会出现食欲不振或消化不良的情况，家属可以提供清淡易消化的食物，增加病人的营养摄入。03、锻炼手术后，病人需要逐渐恢复活动，家属应协助病人进行适量的运动，如散步、伸展操等，适量的锻炼对库欣患者的康复是有益的，但需要避免过度劳累。可以选择适合自己的轻度有氧运动，如散步、瑜伽等，有助于恢复体力和提高心肺功能。04、规律作息建立良好的作息习惯，保证充足的睡眠，有助于促进体内激素平衡和康复。05、保持积极心态康复过程中可能会遇到一些困难和挑战，保持积极的心态非常重要。支持家人和朋友的陪伴也对患者的心理康复有帮助。02/激素替代治疗/1、激素替代治疗绝大多数库欣综合征患者术后需要补充糖皮质激素，肾上腺性库欣综合征更应该积极补充。常用的激素替代治疗包括氢化可的松或泼尼松。一个成年人日常所需氢化可的松量为15-20mg/天或者强的松5mg/天，但术后早期，因糖皮质激素受体下调等因素，常需要较大的剂量（表1），应根据医生的建议，采用个体化的治疗剂量，并根据病情变化及时调整剂量。2、定期随访患者应定期复诊，以监测激素水平和其他生化指标，以便医生及时评估激素替代治疗的效果，并做必要的调整，以确保激素替代治疗的有效性和安全性。3、应急处理患者需要知道在紧急情况下应该怎么处理，如遇到感冒、发热、呕吐、腹泻等情况，绝对不能擅自停糖皮质激素的药物，并且需要在目前的口服剂量下翻倍并且尽快挂号就诊。03/了解预防和复发/了解术后的复发与预防的知识，有助于患者及时发现潜在的症状并及时就医。1.自我观察：应该密切观察身体状况。注意提示复发症状，如体重增加、脸部浮肿、肌肉和骨骼疼痛等。2.定期检查：遵循医生的指导进行定期复诊、随访，检查项目包括激素水平检测、影像学检查等。3.注意就医：如果出现任何异常症状或不适，应及时就医，及早发现问题并得到及时治疗。04/术后心理疏导/库欣综合征的术后恢复是一个长期的过程，在这个过程中，患者会遭受着多种躯体的不适和心理问题的困扰，必要的心理疏导有助于患者渡过艰难时期。焦虑和紧张手术后的疼痛和不适可能引发焦虑和紧张情绪。病人可能会担心手术效果、恢复进程以及未来的健康状况。应对焦虑和紧张的方法包括呼吸控制、深呼吸、放松练习、与亲朋好友交流等。沮丧和情绪低落病人可能会感到沮丧、情绪低落或失去动力，特别是在面临术后恢复过程中的困难和不适时。建议病人与家人、朋友或医疗专业人员进行交流，积极参与康复计划，寻求社会支持和心理咨询等。失眠和睡眠障碍术后疼痛和不适可能影响病人的睡眠质量，导致失眠和睡眠障碍。适当的睡眠环境、睡前放松技巧（如冥想、温暖的浴水、放松音乐等）以及规律的睡眠时间表有助于改善睡眠问题。不安和烦躁疼痛和身体不适可能使病人感到不安和烦躁。提供充分的疼痛管理，并与医疗团队保持沟通，及时报告疼痛情况以调整治疗计划。依赖和无助感病人可能感到无助、依赖他人照顾。家属要鼓励病人主动参与康复过程，给予积极的鼓励和支持，提供合适的康复指导。如果病人遇到严重的心理问题，如持续的抑郁、焦虑或无法自理情况，应及时告知医生和专业心理咨询师。05/医疗资源/来源肾上腺亚专业组

我们知道，女性体内的雄激素主要有3个来源：卵巢、肾上腺及腺外组织，我们今天将继续科普肾上腺异常所导致的女性高雄激素血症（HA）。1.先天性肾上腺皮质增生症先天性肾上腺皮质增生症（CAH）作为常染色体隐性遗传性病，是肾上腺激素合成途径中21-羟化酶缺陷引起的一种内分泌疾病。临床分型： 失盐型（SW） 21-羟化酶完全缺乏，酶活性＜1%，失盐表现，高雄激素血症，皮肤及粘膜色素沉着； 单纯男性化型（SV） 21-羟化酶不完全缺乏，酶活性1-2%，主要表现为雄激素增高的症状和体征，能少量合成皮质醇和醛固酮，故无失盐症状； 非经典型（NC） 酶活性20-50%，缺乏典型的外生殖器畸形与男性化体征，通常仅表现为月经不规律，青春期前症状更是轻微，容易漏诊。2.库欣综合征库欣综合征（Cushingsyndrome，缩写为CS）又称皮质醇增多症，是由于多种原因引起的肾上腺皮质长期分泌过多糖皮质激素所产生的临床症候群。 流行病学 高发年龄在20～40岁，男女发病率之比约为1:3； 分类 可分为促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖型和非依赖型两种。此外，长期应用大剂量糖皮质激素可引起类似库欣综合征的临床表现，称为外源性、药源性或类Cushing综合征； 临床表现 满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。 辅助检查 判断是否有皮质醇增多>>>24h尿17-羟皮质类固醇增多>>>24h尿游离皮质醇增高>>>血浆皮质醇增高，节律消失肿瘤定位诊断CT，MR定位小剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验ACTH测定鉴别诊断 单纯性肥胖Ⅱ型糖尿病酗酒3.分泌雄激素的肾上腺肿瘤 组织类型 分泌雄激素的肾上腺皮质癌或腺瘤； 临床表现 短期内出现声音变粗，闭经，痤疮，多毛，男性化体征； 生化检查 不直接产生睾酮，由DHEA，DHEA-S外周转换成睾酮；DHEA-S显著升高，>8000ng/ml；可伴有皮质醇分泌。 影像学检查 肾上腺B超，CT，MRI。

什么是皮质醇增多症？什么是库欣综合征？该病可引起很多不同的医学问题，包括高血压、体重增加、肌无力和皮肤变薄。皮质醇是帮助身体正常工作的激素，但过多时会导致一些症状，引起库欣综合征。垂体是紧靠大脑下方的小器官，肾上腺是位于两肾顶部的小器官，正常情况下，肾上腺接收到来自垂体的信号后，即可产生皮质醇。病因是什么？其病因包括：●使用类固醇药物–其在身体中的作用类似于皮质醇，患者可能会大量使用以治疗哮喘或某些类型的关节炎。这些药物不同于某些运动员非法使用的类固醇。●垂体或身体其他部分异常生长–这会向肾上腺传输信号来产生过多皮质醇。●肾上腺问题导致皮质醇产生过多症状是什么？患者可能出现下列一种或多种症状：●面部、颈部、背部或腹部变得肥胖●皮肤变薄，容易擦伤，也可能出现宽的紫红色皮肤条纹。●女性无月经或月经不规律●女性面部毛发生长增加●皮肤油腻或出现痤疮●上臂或腿部肌无力，例如很难从椅子上站起。●比正常情况更易骨折●糖尿病(血糖水平较高)●高血压和心脏问题●心境改变，例如感觉抑郁、担忧或愤怒●学习、注意力或记忆出现问题●更易感染●腿部静脉出现血凝块不同患者会有不同的症状，若不治疗则会逐渐恶化，甚至可能危及生命。有针对性检查吗？有。医生会进行体格检查，还会安排实验室检查来检测尿液、血液或唾液中的皮质醇水平，若较高则需要更多检查，以便选择合适的治疗。这些检查包括：●血液检查●针对垂体或肾上腺的CT或MRI扫描，或者其他影像学检查。如何治疗？库欣综合征的治疗取决于病因。如果症状由大剂量类固醇所致，医生将缓慢减少用药量。如果您未使用类固醇，治疗可能包括：●手术–医生会实施不同类型的手术来移除：•垂体或身体其他部位的异常生长（神经外科）•单侧或双侧肾上腺（泌尿外科）●放射治疗–辐射可杀死异常生长的细胞。●药物治疗–多种药物可阻止肾上腺产生过多皮质醇。治疗后结局如何？许多库欣综合征都可治愈，但部分患者可能需要终生每日用药以保持健康。虽然大多数症状都可经治疗好转，但少数无法完全消退，注意力或记忆问题可能会持续存在。如果我怀孕时出现库欣综合征症状该怎么办？此时需告知医生，您需要接受治疗。若不治疗，库欣综合征会导致妊娠期高血压和糖尿病等问题。