狼疮性肾炎

狼疮性肾炎是指系统性红斑狼疮侵犯到肾脏时，发生肾脏的炎症，是系统性红斑狼疮的主要合并症以及主要死亡原因之一，也是常见的继发性肾脏病。

本病好发于 20 ～ 40 岁的育龄期女性。

主要症状有系统性红斑狼疮的表现和肾脏病变的临床症状，早期常表现为无症状的蛋白尿或血尿。

基本病因

本病是由于多种原因引起的复杂性自身免疫性疾病，具体的发病机制尚未明确，目前认为其发生主要与下列因素有关：

• 遗传因素：家族发病率高达 3% ～ 12%。
• 感染因素：慢性病毒感染如麻疹、风疹、副流感、流行性腮腺炎等。
• 物理因素：日光照射、X 线照射、寒冷、强烈电光照射等。
• 内分泌因素：雌激素、女性避孕药等。
• 药物因素：肼屈嗪、普鲁卡因胺、氯丙嗪苯妥英钠、异烟肼丙基及甲硫氧嘧啶等。

危险因素

• 狼疮家族史
• 育龄女性
• 妊娠
• 化验 ds-DNA 抗体高滴度阳性。
• 男性患狼疮者进展为终末期肾病的风险更高。
• 病情控制不佳，复发。
• 对疾病的重视程度及医疗保障不足。

狼疮肾炎一般有系统性红斑狼疮的表现和肾脏病变的临床症状。

典型症状

• 肾脏病的表现
  蛋白尿：最常见的症状，几乎所有的狼疮性肾炎都有蛋白尿，但轻重程度不一。

  血尿：多为镜下血尿。

  水肿：大量蛋白尿者通常会出现水肿，以小腿、足踝、下腰部明显，为凹陷性水肿。

  高血压：高血压是狼疮性肾炎较为常见的伴随症状，且部分人的高血压很难用药物控制。

  少尿、无尿：部分病情迅速进展者会出现急性肾衰，表现为尿量明显减少。

• 系统性红斑狼疮的表现
  主要有发热、乏力、皮疹、体重减轻、浅表淋巴结肿大、紫癜、食欲不振、恶心、呕吐等。

并发症

本病的常见并发症有：

• 高血压
• 肾功能衰竭：急性肾衰、或慢性肾衰（尿毒症）
• 贫血：系统性红斑狼疮可出现贫血，肾功能损伤后会加重贫血

本病主要是系统性红斑狼疮侵犯肾脏引起的，具体发病机制尚未完全明确，以下方法或许会对降低发生狼疮性肾炎的风险有所帮助：

• 避免诱发狼疮活动的因素
  避免日光曝晒、紫外线照射：实在难以避免时，在阳光下活动应使用遮阳伞，或戴宽边帽，穿长袖衣、长裤，皮肤涂防晒膏等。

  避免寒冷刺激：狼疮病人最易患感冒, 寒冷刺激可导致狼疮复发，气候变化或季节转换时要随时加减衣服，冬季外出应戴帽、手套，以防受凉。

  避免使用诱发狼疮活动的药物：如肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、异烟肼、甲基多巴、氯普吗嗪及奎尼丁，不使用药物避孕。

• 积极治疗系统性红斑狼疮：遵医嘱服药，不随意减药甚至停药、减少复发，长期服用羟氯喹，对预防狼疮肾炎可能有效。

本病主要依靠血液检查、24 小时尿蛋白定量、尿常规、肾功能、肾脏 B 超以及肾活检等进行诊断，具体检查方法如下：

• 血常规：常规检查，血小板计数可评估肾脏穿刺风险。
• 肾功能检查：有助于了解肾脏功能。血肌酐水平若出现急速升高，需要警惕急性肾衰的可能，是最为凶险的一类狼疮肾炎。
• 补体：主要用于评估病情活动度和治疗效果。
• 自身抗体：检测抗双链 DNA 抗体、抗核小体抗体、抗心磷脂抗体、抗 β2 糖蛋白抗体和狼疮性抗凝因子等自身抗体，有助于本病的诊断。
• 尿常规：检测尿蛋白水平、是否有尿红细胞和管型等，有助于判断是否有肾脏损害。
• 24 小时尿蛋白定量：用于评估蛋白尿严重程度的主要指标。
• 肾脏超声检查：可简单判断肾脏病变的急慢分期，也用于评估肾脏穿刺活检的风险。
• 肾活检：是狼疮性肾炎及其他可疑肾脏疾病的诊断“金标准”，既能用于疾病分型，也能评估疾病的严重程度。需要注意，肾脏病理分型可随病情进展或治疗而发生转换，有时需进行多次肾活检。

狼疮性肾炎的治疗原则主要是控制狼疮活动，阻止肾脏病变继续进展，减少药物不良反应。治疗方法主要包括药物治疗、血液透析、手术治疗等。

药物治疗

本病多需要终身治疗，常用药物如下：

• 羟氯喹：全程基础用药，如果没有特殊原因应该长期使用。

• 糖皮质激素
  诱导方案的基础用药。

  副作用：长期使用可导致感染、糖尿病、骨质疏松等。

• 环磷酰胺
  诱导方案的常用药。

  副作用：白细胞下降、尿频、尿急、尿痛、尿少、食欲减退、恶心或呕吐、脱发等。

• 霉酚酸酯
  适合于环磷酰胺治疗有禁忌症者。

  副作用：恶心、呕吐、腹泻、便秘、胃肠道出血、贫血、尿路感染、诱发恶性肿瘤如皮肤基底细胞癌。

• 硫唑嘌呤
  适用于维持治疗阶段。

  副作用：脱发，皮疹，骨髓抑制（包括血小板减少、贫血），恶心、呕吐，肝损害，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。

• 他克莫司：适合于肾功能尚好者。

• 环孢素
  适合于肾功能尚好者。

  副作用：厌食、恶心、呕吐等胃肠道反应，牙龈增生伴出血、疼痛、肾功能损害、高血压等。

• 来氟米特：适合于难治性狼疮。

• 利妥昔单抗：适合于难治性狼疮。

• 血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂：适用于肾功能尚好的高血压和蛋白尿的治疗。

血液透析

• 适应证：当慢性肾衰者肾小球滤过率 GFR 6 ～ 10 ml/min，常有明显尿毒症临床表现，应进行透析治疗。
• 作用：通过将体内血液引流至体外，进入透析机，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，最后将经过净化的血液回输。

手术治疗

肾移植手术：终末期狼疮肾炎经长期透析治疗后病情稳定、病情活动完全静止后（一般建议透析 1 年以上），可做肾移植手术，持续缓解的系统性红斑狼疮，移植肾狼疮肾炎复发十分少见。

• 禁食具有增强红斑狼疮光敏的潜在作用的食物，如菌类食物（香菇、蘑菇等）以及芹菜、菠菜、无花果等，防止诱发或加重病情。

• 避免食用海鲜，以防出现过敏现象诱发或加重病情。

• 限制食盐的摄入，大量的摄入食盐会导致体内钠水潴留，不利于水肿的消退，不利于病情的恢复。

• 由于长期使用激素及其他药物，容易出现维生素 B、维生素 C、维生素 D、钙、锌、胡萝卜素等营养缺乏，因此应食用富含这些营养素的食物：
  富含维生素 B 的食物：谷类、肝脏、土豆、绿叶蔬菜等。

  富含维生素 C 的食物：椰菜、卷心菜、青椒、柑桔、草莓等。

  富含维生素 D 的食物：鸡蛋、黄油、鱼油、牛奶等。

  含钙丰富的食物：牛奶和奶制品、甘蓝等。

  含锌丰富的食物：家禽和鸡蛋。

  含胡萝卜素丰富的食物：胡萝卜、玉米、红薯、西红柿、红果、樱桃、枇杷、李子、柑橘等。

• 避免日晒、避免感染和过敏。

• 本病治疗效果缓慢，需要 3 ~ 6 个月时间。期间切勿随意停药、换药。判定治疗有效后宜长期用药维持病情稳定，对于降低终末期肾病和远期死亡风险具有极其重要的意义。

• 本病极易复发，需要长期规范化治疗，必须遵医嘱用药，定期复诊，预防副作用的发生。

• 本病完全缓解六个月以后可以考虑怀孕。在怀孕期间必须严密监测蛋白尿、高血压和肾功能等指标，一旦出现异常，根据情况及时终止妊娠。

• 日常活动
  狼疮性肾炎活动阶段必须注意休息，积极治疗。

  在病情控制后完全可以适当参加一些力所能及的工作，通常限于非体力工作。学生可复学。

  工作和生活中要避免重体力劳动、过度疲劳。

  生活要有规律，保证充足的睡眠。

本病预后较差，目前不可治愈，通过规范的治疗可以长期缓解，但药物减量或停药后容易复发，且病情在一生中逐渐加重。

如果不及时治疗，可导致肾脏衰竭，甚至死亡。