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邓伟明主任医师 广东省第二人民医院 风湿免疫科 系统性红斑狼疮（SLE）是一种好发于青年女性的累及多个系统脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病。早期患者往往表现轻微、非特异性，容易误诊误治。狼疮肾炎(LN)是SLE的常见且重要的临床组成部分。肾脏受累的临床表现有蛋白尿、红细胞尿、白细胞尿、管型尿及肾小球滤过功能下降和肾小管功能减退等。肾脏损害的严重程度与SLE的预后密切相关。肾脏受累及进行性肾功能损害是SLE主要死亡原因之一，应引起临床足够重视。 一般狼疮性肾炎病理分为六型（Ⅰ-Ⅵ型）。Ⅰ型称为轻微病变型狼疮性肾炎，病人临床表现轻微。Ⅱ型为系膜增生性狼疮性肾炎，通常表现为轻微的血尿和蛋白尿，Ⅰ型和Ⅱ型相对比较轻。Ⅲ型指的是局灶性狼疮性肾炎，临床表现有血尿、蛋白尿，病人可以合并高血压和血肌酐的升高。 Ⅳ型是弥漫性狼疮性肾炎，病人高血压、血肌酐升高更为常见，表现也比Ⅲ型要重，有些病人甚至可以表现为急性肾衰竭。Ⅴ型为膜性狼疮性肾炎，最突出的表现是大量蛋白尿，病人可以表现为肾病综合征。Ⅵ型狼疮性肾炎指的是终末期硬化性狼疮性肾炎，90%以上的肾小球会出现硬化，代表肾脏进入到了终末期，临床表现为慢性肾衰竭。 狼疮性肾炎病人要根据患者整体的情况决定治疗方案，采用激素、免疫抑制剂（如吗替麦考芬酯、环磷酰胺、他克莫司、环孢素、硫唑嘌呤）等联合治疗。除了传统的慢性作用药物，目前已有生物制剂可以使用（贝利尤单抗、泰它西普）。2022年11月10日
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童玲主治医师 东部战区总医院 肾脏病科 狼疮肾炎好发于青、中年女性。不少病人有强烈的生育要求。但妊娠会诱发及加重狼疮肾炎症状;妊娠后期容易出现严重高血压、先兆子痫;妊娠会加重狼疮病人的肾功能损害;狼疮肾炎病人如怀孕，因存在红斑狼疮各种抗体，故流产的概率会大大高于正常人;此外，用于狼疮肾炎的很多药物，可能有致畸、影响胎儿发育的副作用。那么，怎么对策是最规范的呢？ 今年刚发表的国际权威治疗指南(KDIGO)这样阐明: 狼疮肾炎如仍在活动，或病人仍在使用致畸性药物，应避免妊娠。 病人如欲妊娠，至少要在狼疮肾炎活动控制6月后。 为减少妊娠併发征风险，在妊娠整个期间，羟氯喹应持续使用，同时，孕期16周即应开始使用小剂量阿斯匹林。 激素、羟氯喹、硫唑嘌呤(AZA)、CNIs(环孢素A、普乐可复)可安全使用。(其它如CTX、MMF、美罗华、普利/沙坦等不可使用)。 因此，强烈建议您在考虑决定下列问题之前寻找有经验的专家咨询:能否妊娠？何时妊娠？如何用药？专家会评估您的狼疮肾炎活动状况、肾功能状况、妊娠对胎儿及母亲的风险状况、如何调整合适的药物等。您可与专家充分讨论，选择最适合您病情及意愿的方案！2021年08月01日986
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成水芹主治医师 东部战区总医院 肾脏病科 很多肾友因牙龈增生苦不堪言，主要原因是因为服用治疗肾脏疾病相关的药物如钙离子拮抗剂、免疫抑制剂和卡托普利等所致的副作用。长期服用这些药物可能引起牙龈增生，临床表现为牙龈边缘和牙龈乳头增生，逐渐增大、融合、部分或全部覆盖牙冠，增生的组织大多为质地坚韧，略有弹性，一般不痛，不易出血。 钙离子通道拮抗剂：钙离子通道拮抗剂长期使用可引起牙龈增生，其发生机制可能是通过干扰细胞内钙离子流动降低α2β1 整联蛋白的结合力，从而降低整联蛋白介导的成纤维细胞的吞噬功能。 据文献报道，硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼群地平、尼卡地平、贝尼地平、尼卡地平、维拉帕米、地尔硫卓等均可能会引起牙龈增生，在临床经验中服用硝苯地平、氨氯地平牙龈增生比较多见，可能和这两种药物的临床使用率高有关系。肾病患者高血压发生率非常高，尤其在肾功能不全、透析的患者中。钙离子通道拮抗剂适用于那些血压较高、有血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）禁忌症的患者中，患者在就诊过程中主诉有牙龈增生建议切换成其他降压药物如β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、ACEI/ARB、利尿剂等，必要时切除牙龈改善患者生活质量。 免疫抑制剂：免疫抑制剂环孢素、他克莫司、西罗莫司、霉酚酸酯等均有引起牙龈增生的报道。其中环孢素引起牙龈增生最为常见，可能与该药直接作用牙龈中的肥大细胞，引起肥大细胞脱颗粒释放介质，刺激牙龈的纤维组织增生。他克莫司引起牙龈增生的发生率比较少见，明显低于环孢素。肾病患者尤其是膜性肾病、狼疮性肾炎等患者使用环孢素比较常见，对于降低蛋白尿效果显著，但需在随访过程中监测患者的不良反应，如患者出现牙龈增生根据病情尽量切换成其他免疫抑制剂，如有其他药物禁忌症必须服用环孢素时，可建议患者于口腔科切除牙龈治疗。卡托普利：卡托普利为ACEI类的降压药物，因价格便宜、降压效果强且快速在临床中应用广泛。有报道卡托普利可引起牙龈增生，可能的机制为成纤维细胞受药物刺激后形成过多的结缔组织基质；患者的成纤维细胞对药物的敏感性增高，易产生增殖性变化。卡托普利引起牙龈增生非常少见，如出现卡托普利引起的牙龈增生，建议切换至其他ACEI或根据病情调整至其他类别的降压药物 一般如果患者病情允许，应首先停用导致牙龈增生的药物，换用其他药物，若环孢素这类药物不便停用，可在不停用该药的情况下，服用甲硝唑或阿奇霉素对部分患者牙龈增生有效。对于停药或者换药后牙龈增生仍不能缓解的患者，加强口腔清洁甚至手术切除多余的牙龈组织。2021年03月29日2768
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张佩莲主任医师 云南省中医医院 皮肤科 肾小球内固定细胞增生及单核巨噬细胞、T淋巴细胞浸润是本病的基本病变；肾小球毛细血管袢呈节段性坏死是其另一基本病变。其病变不均一，可呈弥漫性、节段性或局灶性；弥漫性病变时细胞数目和种类在各个肾小球及肾小球各节段也是不均一的。肾脏免疫荧光特征性表现为各种免疫球蛋白及补体均为阳性，呈“满堂亮”/“满堂红”。免疫荧光可见到上皮下、内皮下、系膜区及基底膜上有大量免疫复合物沉积。有时光镜下可见到“白金耳”(肾小球毛细血管袢呈铁丝圈样)和“透明血栓”(毛细血管内可见嗜伊红蛋白)。大多数狼疮肾炎是一种免疫复合物介导的肾小球疾病。一般分为6种组织学类型，2003年ISN-RPS修正的狼疮肾炎病理分型为：2003年LN分类标准将LN分为六型。Ⅰ型为系膜轻微病变性LN:光镜下表现基本正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积。Ⅱ型为系膜增生性LN:光镜下可见系膜细胞增生或系膜基质增多，伴系膜区免疫复合物沉积，免疫荧光或电镜下可见少量孤立的上皮下或内皮下沉积物。Ⅲ型为局灶性LN:受累肾小球少于全部肾小球的50 %,可表现为活动或非活动性病变，局灶、节段或球性病变，毛细血管内或毛细血管外增生性病变。其中Ⅲ(A) 型为活动性病变，表现为局灶增生型LN;Ⅲ(A C) 型为活动性伴慢性病变，表现为局灶增生硬化性肾炎;Ⅲ(C) 型为慢性病变，表现为局灶硬化性肾炎。Ⅳ型为弥漫性LN:受累肾小球占全部肾小球的50 %以上，典型病例常有弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜病变。根据肾小球的病变分为弥漫节段型LN(受累肾小球表现为节段性病变)和弥漫性球型LN(受累肾小球表现为球性病变)。ⅣS(A) 为活动性节段增生性LN,ⅣG(A) 为活动性球性增生性LN,ⅣS(AC)为活动性伴慢性节段增生硬化性LN,ⅣG(A C)为活动性伴慢性球性增生硬化性LN,ⅣS(C)为慢性节段硬化性LN,ⅣG(C) 慢性球性硬化性LN。Ⅴ型为膜性LN:光镜下可见上皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜病变。免疫荧光或电镜下可见球性或节段性上皮下连续性免疫复合物沉积，Ⅴ型常与Ⅲ型或Ⅳ型共同存在。Ⅵ型为进行性硬化性LN:90 %以上的肾小球呈球性硬化。2020年06月01日1014
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唐政主任医师 东部战区总医院 肾脏病科 大多数SLE患者在疾病控制后，狼疮性肾炎（LN）患者尿蛋白定量小于1.0g/日，血压和肾功能正常，可以安全地妊娠、生育。 一般来说，在无重要脏器损害，病情稳定半年以上的患者，细胞免疫抑制剂(环磷酰胺、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯等)停药至少6个月以上（服用来氟米特者可以使用考来烯胺洗脱药物对生殖的影响，缩短停药至备孕期间)，激素在低剂量维持时方可妊娠。 SLE和LN患者在妊娠期间可以安全使用的免疫抑制药物有：环孢素，他克莫司，硫唑嘌呤和羟氯喹等；可以安全服用的降压药物有：拉贝洛尔，钙离子拮抗剂和甲基多巴等。 非缓解期的SLE和狼疮性肾炎患者妊娠，存在流产，早产、死胎和诱发母体SLE病情恶化的风险，因此，疾病活动期者应避孕，避孕不宜使用避孕药物。 当 SLE和LN患者妊娠后，需要产科和风湿免疫科或肾脏科医生共同随访，并共同确定治疗方案。 对于有 习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，需根据病情选择口服低剂量阿司匹林(75mg)和(或)低分子肝素抗凝，以减少不良妊娠事件。2020年05月15日1664
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黄闰月主任医师 广东省中医院 风湿科 有任何痛风类风湿等风湿免疫问题请咨询黄闰月大夫。系统性红斑狼疮（SLE）是一种临床表现多样，致病机理复杂的自身免疫疾病，其特征是自身免疫耐受丧失和形成特异性自身抗体，导致多器官炎症。其中，狼疮性肾炎是由SLE进展累及肾脏，出现肾病临床表现和肾功能异常，也是SLE最常见的并发症，严重影响患者生活质量和生存率。什么是狼疮性肾炎？狼疮性肾炎(lupus Nephritis,LN)是系统性红斑狼疮累及肾脏所引起的免疫复合物诱导性肾炎，临床可出水肿、血尿、蛋白尿、高血压等症状。研究发现，大部分患者确诊系统性红斑狼疮时已伴有肾脏损害。而根据肾脏病理结果显示，几乎所有为系统性红斑狼疮患者均可出现不同程度肾脏损伤。西医治疗狼疮性肾炎西医从病理方面进行研究，认为狼疮性肾炎的主要病理改变是系膜细胞及基质增加、毛细血管增生、肾小球免疫复合物沉积及炎性细胞浸润等免疫活动损害肾小球，并最终导致了肾间质纤维化和肾小球硬化。对于已经确诊系统性红斑狼疮的患者，需要定期复查尿常规、肾功能，如果发现异常，需进一步完善肾活检检查，明确肾脏损害程度及病分型，选择合适的治疗方案。西医治疗目的是保护肾功能，延缓疾病进展及预防复发。本病是由于免疫活动过度损害肾脏，因此主要通过免疫抑制剂来减少免疫复合物的产生、沉积。目前主要以糖皮质激素及免疫抑制剂为主，主要包括他克莫司、环孢素A、环磷酰胺、霉酚酸酯等。需要注意的是，这一类药物均有可能产生一定的不良反应，因此患者在服药期间需要配合主诊医生的治疗方案，定期监测及时调整药物。中医治疗狼疮性肾炎中医近几年对于狼疮性肾炎研究颇多，根据狼疮性肾炎表现可归属于“水肿”“阴阳毒”“虚劳”等范畴。病性多属本虚标实，主要的辩证分型可分为正气不足，肾精亏虚型、邪毒侵袭，湿瘀互结型，肝肾阴虚，热伤血络型。治疗分别选用不同的方剂进行加减，对于患者患者临床症状大有裨益。除了中医理论的研究，中药制剂方面近年来也收效甚多，比如常用的雷公藤多甙片治疗狼疮性肾炎，结果显示雷公藤多甙片联合小剂量激素能明显改善狼疮性肾炎患者的远期临床疗效；常规激素及环磷酰胺治疗基础上联合灯盏花素治疗活动性狼疮性肾炎，结果证明灯盏花素+激素+环磷酰胺治疗方案提高治疗的总有效率，并且降低了西药的副作用。随着临床实践的深入，都会有越来越多的新药应用于狼疮性肾炎的治疗中，而中西医结合治疗的方案是取长补短的过程，所以往往能获得更佳的疗效。因此，狼疮患者大可不必“谈狼色变”，积极配合治疗才是关键！有任何痛风类风湿等风湿免疫问题请咨询黄闰月大夫。2020年05月05日2217
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