阑尾癌

原发性阑尾肿瘤是一组具有不同恶性潜能的异质性疾病，包括表现出不同恶性潜能的上皮性肿瘤和非上皮性肿瘤，前者占原发性阑尾肿瘤的９０％以上。根据细胞外黏液的百分比，上皮性肿瘤又进一步分为两类：黏液性肿瘤和非黏液性肿瘤（肠性肿瘤），两者表现出不同的临床行为，其中黏液性肿瘤约占上皮性肿瘤的７０－９０％；非上皮性肿瘤又包括神经内分泌肿瘤、淋巴瘤和肉瘤。２０％的原发性阑尾肿瘤可扩散到腹膜腔引起腹膜转移，随疾病进展可形成腹膜假性黏液瘤，一种腹腔内大量含肿瘤细胞的胶状黏液引起腹腔广泛种植转移，进而导致腹腔脏器黏连、进行性肠梗阻的临床症候群，早期诊断困难且容易复发。1.阑尾神经内分泌肿瘤（NETs）约占阑尾肿瘤的60%~88%，可以发生在阑尾的任何部位，60%~75%发生在阑尾尖端，5%-20%发生在阑尾中段，小于10%的病例发生在阑尾基底部。1）病理学报告应该包括肿瘤的大小、浸润深度、切缘是否累及、肿瘤分级、肿瘤分化程度、淋巴血管侵犯、阑尾系膜侵犯、淋巴结转移和肿瘤位于阑尾的部位，这些因素将影响肿瘤的分期。2）均需要进行实验室检查以建立基线数据，以便进行疾病监测。最常见的代谢产物包括嗜铬粒蛋白A（chromograninA，CgA）和5-羟吲哚乙酸。尽管血清CgA在诊断和随访中的具体作用仍不清。PET-CT可以用于评估阑尾NETs转移病灶。在完全切除后可以进行腹部及盆腔的CT或MRI检查以评估淋巴结转移和远处转移的情况。对于肿瘤大于2cm、阑尾系膜浸润深度超过3mm或切缘阳性者，应该进行生长抑素受体显像检查。如果患者在手术前未接受此项检查，应该在术后进行以完善疾病分期。3）对于局限于阑尾、未发生转移的NETs患者，治疗方法需要根据肿瘤大小来决定。对于病灶直径小于1cm且没有不良预后因素者，进行阑尾及完整阑尾系膜切除术是足够的。这些患者的长期无病生存率为100%。对于病灶小于1cm，但是伴有肠系膜侵犯、高级别以及阑尾基底部受累的患者，是否需要行右半结肠切除术目前仍存在争论。ENETS指南推荐对于肿瘤位于阑尾基底部或阑尾系膜侵犯深度大于3mm者不应该行单纯的阑尾切除术。但是，在这种情况下右半结肠切除术是否可以改善预后，目前仍不清楚。2.阑尾黏液肿瘤1）血清肿瘤标记物CEA、CA19-9和CA125可以用于阑尾黏液肿瘤的诊断和疾病状态评估。术前肿瘤标记物表达正常，患者疾病特异性生存期较长。对于这类患者，肿瘤标记物表达水平升高可以帮助医师调整围手术期的化疗方案。其他实验室检查包括CRP、环氧化酶2等的表达水平，以及KRAS、TP53和SMAD4基因的突变情况。2）胸部、腹部及盆腔CT常常用于评价原发肿瘤及转移病灶。MRI可以探测阑尾腔外黏液，并且结合弥散加权成像和延迟增强，在发现腹膜疾病方面优于CT。MRI还有助于术前预测腹膜癌指数（peritonealcancerindex，PCI），经常用于术后随访监测。3）阑尾黏液肿瘤通常表现为阑尾腔内异常聚集的大量黏液，从而导致阑尾腔扩张。对于每一个组织标本，从黏液沉积部位开始，每1cm进行一次病理切片。4）全身化疗目前的证据表明，全身化疗对大多数阑尾肿瘤的治疗效果有限。低级别阑尾黏液肿瘤及腹膜转移的肿瘤被认为是惰性的，并且对全身化疗很少有反应，甚至没有反应。因此，这类患者应该进行肿瘤细胞减灭术，对于阑尾黏液腺癌，其全身化疗类似于结直肠癌。对于接受CRS和HIPEC的患者，术前和/或术后可以进行全身化疗。手术治疗可以用于低级别或高级别阑尾肿瘤以及腹膜转移的患者。阑尾腺癌发生区域淋巴结转移的比例为20%~67%。因此，局限在阑尾的腺癌应该行右半结肠切除术，以获得更加准确的临床分期和治疗获益。对于GCA，肿瘤兼有神经内分泌肿瘤和上皮腺癌的组织学特性，因此也推荐进行右半结肠切除术阑尾肿瘤腹膜转移经常是在阑尾切除术中偶然发现的，或在诊断性腹腔镜手术中发现的。此时手术切除的目的是建立更准确的诊断。如果手术可行，应该行阑尾切除术及腹膜活检。而不应该在此时进行广泛切除或局部减瘤术。对于发生腹膜转移的阑尾腺癌患者，不推荐进行单纯的右半结肠切除术。

黏液腺癌（Mucinousadenocarcinoma）是一种特殊类型的癌症，其特点是癌细胞产生大量的黏液。这种类型的肿瘤可以在组织样本或肿瘤中观察到明显的黏液聚集。以下是黏液腺癌的一些特征和治疗考虑：黏液产生：黏液腺癌的癌细胞以异常的方式产生并释放黏液，导致肿瘤周围有黏液的积聚。这种黏液使得肿瘤在触摸或肉眼下呈现出类似果冻或胶冻状的特征。恶性度：黏液腺癌的恶性程度因个体情况而异。通常情况下，它们被认为具有相对较高的恶性度，可能更容易扩散和复发。分化程度：黏液腺癌的细胞分化程度可能较低，这表示肿瘤细胞可能不够成熟或类似于正常细胞。治疗挑战：由于周围有大量黏液包裹，黏液腺癌可能对某些治疗方法，特别是药物治疗，表现出较低的敏感性。黏液层可能会限制药物达到肿瘤细胞表面，从而降低了治疗效果。黏液腺癌的诊断通常需要进行组织活检和病理学检查，以确认黏液的存在和癌细胞类型。治疗方案通常涉及手术切除肿瘤，并可能包括辅助放疗、化疗或靶向治疗等方法。确切的治疗方案应该根据个体患者的病情和医生的建议制定。虽然黏液腺癌在某些方面具有治疗挑战，但是每个患者对治疗的反应可能会有所不同。医疗团队通常会根据患者的特定情况制定最合适的治疗方案，并密切监测患者的反应和进展。

阑尾炎一般认为是小病，但是阑尾肿瘤可不能小觑。这一个月遇到了三例阑尾肿瘤，其中1例为早期，肿瘤局限于阑尾内，另外2例出现腹膜腔广泛种植转移，形成腹膜假粘液瘤。早期阑尾肿瘤一般都主张根治性的手术治疗，治疗效果比较满意。一旦出现腹膜腔的种植转移就属于晚期了，但也不要轻易放弃。对于晚期肿瘤可以在手术减瘤的基础上进行腹腔热灌注化疗和全身的化疗免疫治疗以及靶向治疗以延长病人的生命，改善生活质量。

这看似是给医生的临床治疗指南，实质上也是病人了解PMP疾病及做出决策的途径和依据：比如晚期腹水，大网膜饼，腹胀严重，你是否决定做姑息CRS+HIPEC，以缓解症状而延续生命。比如病理切片要不要借出来进行会诊？比如术前术后查哪几种标志物？各种标志物升高代表哪些可能问题？比如检查是CT好?MRI好?还是更贵的PET-CT好?比如腹腔镜好不好？微创的腹腔镜手术能不能完成CRS+HIPEC？手术前为什么要有病理诊断？为什么要做穿刺活检甚至腹腔镜活检？比如阑尾切除术中发现了阑尾PMP，是观察？还是再次手术（CCRS+HIPEC）。比如行CRS+HIPEC切除内容：盆底腹膜切不切？子宫双侧卵巢切不切？大网膜切不切？右半结肠要不要切？直肠乙状结肠切不切？要不要肠造瘘？膈肌腹膜要不要切？做不做全结肠切除+回肠造瘘？切除多少小肠才能不出现短肠营养症状？等等许多的问题！我相信做为病人和病人家属的你，做为相关的医生的你，也许都在苦苦寻找答案，来吧，全球顶尖的PMP专家为你解惑！虽然医生和病人及家属是同一条战壕里的战友，但是自己的命运必需牢牢地掌握在自己手中，医生只是在帮助你而已！无论是PMP病人还是家属，无论是内科医生、外科医生、妇科医生还是影像科医生，都应该静下心来好好看看这些问题及专家支持反对占比，以帮助你做出决策！我科单中心数据显示：在腹膜假黏液瘤（PseudomyxomaperitoneiPMP）中，阑尾来源的PMP占全部PMP的85.69%，其中女性PMP病人同时性或者异时性卵巢累及率达84.89%。，而原发的卵巢肿瘤才占9.2%。如果你不幸在阑尾炎手术中发现了PMP或者在卵巢囊切除术中发现了阑尾PMP，或者发现PMP时就已经是大量腹水，大网膜成饼时，不要过于惊慌失措，请冷静下来：仔细了解PMP。第一、得了PMP是不幸，但你得庆幸你得了一种被称为：“懒癌”-“惰性肿瘤-“低度恶性肿瘤”等多种称呼的癌症，总体就是一种不太恶的比较”温和“肿瘤。第二、得了PMP是不幸，但你得庆幸你可能还在癌症的早期，不要错过早期根治的窗口期——主要是指在阑尾炎手术中或者卵巢囊肿手术意外发现的阑尾PMP，这类病人当中，有相当多的情况属于早期，可以通过完全性肿瘤减灭术+腹腔热灌注化疗（CCRS+HIPEC）得到根治。第三、得了PMP是不幸，即便是发现时已经是晚期，甚至于被告知活不了几个月时，请你也不要过分悲伤，冷静下来了解，庆幸你有可能是被误判了，与瘤共存，也许还有3-5年生存时间。总之，对于PMP，我们还有太多太多的问题需要去解答，病人更应该明确知道：我得的是一种比较温和的癌，即便是判为晚期肿瘤，也还有与瘤舞的机会。本指南是全球80位从事PMP疾病的专家，以问卷提问形式一起来回答PMP专病中常遇到的70个问题，包涵阑尾肿瘤和PMP的病理、诊治过程、CRS+HIPEC、随访等14方面问题，并列举参与问题回答全球专家答案得出的诊疗指南，客观，说服力强！相当于当你得了PMP要咨询时，会有80位全球专家同时回复你的问题。关键是您先得静心学习了解，将你的问题去归纳到这80个问题之内。

阑尾黏液瘤——隐匿的发病患者为一位56男性，体检发现肿瘤标记物升高，CEA32.8ng/ml，CA12546.8U/ml，CA199187.7U/ml，行胃镜肠镜检查均未发现病变，腹部CT提示腹腔网膜明显增厚并伴有大量腹水，病变的原发灶未能完全明确，当地未能给出任何治疗建议。后患者四处求医，均未能给出相应的治疗建议。最后患者就诊于我处，完善相关检查后，考虑为阑尾来源黏液性肿瘤可能，发病罕见，多数医生对于其治疗不熟悉，我们于2022年10月10日为其行手术治疗，手术中见腹腔内网膜已经明显增厚呈“饼状”，为其切除了大网膜、原发灶及其他受累脏器及腹膜，并且术中进行了热灌注化疗，手术历时近10个小时，最大可能切除肿瘤，实现了肉眼无瘤。患者术后恢复过程顺利，7天后出院，术后病理提示为阑尾来源的腹膜假黏液瘤，阑尾来源的假黏液瘤对放化疗均不敏感，手术是唯一比较理想的治疗选择，预后较好。

前几天，我推出的科普文章——令人无奈的腹胀，有朋友说，你们最后也没有确诊，患者究竟是什么疾病？其实，在写那篇科普文章的时候，患者只是在腹水里发现了可疑肿瘤细胞，影像学检查，阑尾区的表现复合阑尾粘液腺癌的特点，但是，作为医学诊断，如果没有病理学检查这个金标准，我们还真不敢咬个牙印，说那就是阑尾粘液腺癌！当时，我的下级医师们跟我说，患者年龄大，体质差，腹水很多，担心患者的安全，打算停止检查确诊的脚步。我当时就告诉他们，就患者的总体情况进行分析，我们只能说是很大可能诊断为阑尾粘液腺癌。这样的情况下，如果患者基本情况可，有手术指征，我们不追求病理诊断，让患者采取手术方式治疗，是正常的步骤，但是，这个患者没有手术指征，如果要采取化疗等方式进行治疗，没有病理结果就采取化疗，那肯定属于原则上的错误，所以，无论从诊断的角度，还是从对患者治疗的角度，我们都需要取出组织做病理确诊，才能使患者利益最大化。虽然患者体质差，腹水多，但是，经过我们这几天的调整，患者已经有了明显减轻，况且，结肠镜检查，我们的技术非常成熟，我认为患者可以耐受，所以，我们需要动员患者做结肠镜，取出回盲部病变组织做病理，给患者确诊。这不，经过精心准备，我们做了结肠镜检查，发现了回盲部的病变，经过普通病理切片和免疫组化检查，确诊患者就是阑尾粘液腺癌！我们拿到了相当于法院判决结果的最终诊断。我们的每一个病例，都应该争取确诊，这样才能真正为患者服务治疗，同时也可以提高我们自身的水平，以后再碰到类似问题，会比很多人强很多！