阑尾炎

经常听周围有不少人说如果再晚一些动手术就阑尾穿孔了，我们今天一起来了解一下阑尾在哪里，为什么会穿孔？它对人体会造成哪些危害？01什么是阑尾炎正常阑尾位于脐以下右下腹。阑尾成细条状的管带一样的结构，一端通向盲肠跟盲肠相连，一端是闭合的。正常的情况下跟盲肠的关系是位于盲肠的前端。大多是由于细菌感染、阑尾异物、蛔虫、饮食不规律、抽烟喝酒等多种原因导致阑尾发炎，随着炎症的变化，有些形成局部脓肿，阑尾有时候也可能消融掉，形成大脓腔，所以有时候手术时可能看不到阑尾，会花费很长时间找到。02为什么得阑尾炎引起阑尾炎的主要原因由以下三种因素综合造成的：1.阑尾管腔的堵塞，这是急性阑尾炎最常见的病因。2.细菌入侵，由于阑尾管腔堵塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤粘膜上皮并使粘膜形成溃疡，细菌穿过溃疡的粘膜进入阑尾的肌层，最终造成阑尾的梗死和坏疽。3.其他，如阑尾的先天畸形，阑尾过长，过度留取，阑尾管腔细小，血运不佳等都是引起阑尾急性炎症的病因。阑尾壁上有丰富的淋巴组织，病菌可经血循环进入阑尾引起急性炎症。03一定要切除阑尾吗？如果发生了阑尾炎不手术切除，即使及时抗炎治疗，阑尾的管腔上会留下疤痕。阑尾管腔的环状疤痕，会造成阑尾管腔的狭窄，这种狭窄，又会造成日后阑尾管腔的堵塞。所以，阑尾炎一旦急性发作过一次，大约有四分之三的病人，在抗炎治疗愈合后一段时间会复发。所以，目前主流医学的观点认为，阑尾炎发作，在诊断明确后首选手术。手术可以开刀做，当然，也可以微创做，腹腔镜下阑尾切除手术具有极大的优势。选择手术治疗的理由1、急性阑尾炎使用抗感染治疗只有部分能痊愈，还有一部分会导致为阑尾脓肿甚至腹膜炎。2、如果怀孕期间阑尾炎再次发作，将会使治疗方案的选择陷入两难，首先，阑尾炎症刺激可能会导致流产，其次，手术刺激也会有导致流产的可能。再次，无论保守治疗或手术治疗，都必须使用抗生素，而抗生素有影响胎儿发育的可能。3、关于手术疤痕，可以选择腹腔镜下阑尾切除手术，通过三个钥匙孔大小的小切口就可以完成阑尾切除，几乎看不出疤痕。04阑尾炎是小病，不值一提1.阑尾炎一旦穿孔，就会造成弥漫性腹膜炎。弥漫性腹膜炎是死亡率挺高的一种疾病。因此得了阑尾炎一定要早治疗。我们腹腔里面，有片大网膜，它长在胃的下面，它是腹腔里的卫士。普通人阑尾发炎以后，大网膜会把发炎的阑尾包裹起来，那么，即使阑尾穿孔了，阑尾的脓液也被包裹在大网膜里，最多造成局部脓肿，不会导致弥漫性腹膜炎，也就不会导致危险。2.一般来说小于13周岁的孩子，由于大网膜还没有发育完全，大网膜的长度达不到阑尾的位置，就不能对大网膜进行包裹。孩子阑尾炎一旦造成阑尾穿孔，很容易造成弥漫性腹膜炎，就有生命危险。因此孩子更加需要早期手术，不要拖延。3.女性右边的输卵管非常靠近阑尾。阑尾发炎的时候，炎症会波及到输卵管，也会导致输卵管发炎。阑尾炎不及时治疗，容易导致输卵管发炎。输卵管发炎了，就会造成输卵管的狭窄。输卵管狭窄，就容易造成日后不育或者宫外孕。因此，女性，不管是女孩子还是育龄妇女，如果患上了阑尾炎，一定要积极地早期手术治疗，以免后患。总之，一旦患上阑尾炎，早期手术是目前最好的选择！

阑尾炎发病的原因是由阑尾腔梗阻引起，从而导致细菌繁殖、引起阑尾的感染。阑尾腔的梗阻主要是由粪石、未消化的食物、阑尾淋巴滤泡增生、寄生虫、异物等，甚至是阑尾腔本身的扭曲，也会引起阑尾梗阻。典型的阑尾炎主要有哪些临床表现，儿童治疗方式有哪些？请参照以下视频内容。

阑尾炎是一种常见的急性腹部疾病,如果不及时治疗,可能会导致严重并发症,如阑尾穿孔、腹膜炎等。阑尾粪石是指在阑尾内形成的坚硬的粪便结石。它们是导致阑尾炎的常见原因之一,因此需要引起重视。阑尾粪石可能会堵塞阑尾,导致阑尾内压力升高,引发炎症和疼痛[1][2]。阑尾粪石的临床影响1.阑尾粪石的存在与较高的阑尾炎并发症的发生率相关。 一项回顾性研究发现,存在阑尾粪石的阑尾炎患者中53%发生并发症，而无粪石患者中仅23%发生并发症[3]。另一项研究显示,阑尾近端存在粪石是成人复杂阑尾炎非手术治疗失败的独立风险因素[4]。如果不及时治疗,可能会导致阑尾穿孔或腹膜炎等并发症[5].2.导致复发性右下腹痛   即使没有明显的阑尾炎症,阑尾粪石也可能引起周期性的右下腹痛[6]。检查发现阑尾粪石应该怎么治疗。1．对于无症状的阑尾粪石患者，可考虑保守治疗或密切随访。根据一项回顾性研究[7]显示，在74名未接受手术的阑尾石患者中，70%的患者在随访期间未出现阑尾症状，无需进一步治疗。该研究结论支持，阑尾粪石的存在本身并不意味着需要进行阑尾切除术。但对于出现可能阑尾症状的患者，需要密切随访并及时就医。对于存在阑尾粪石但无明显症状的患者，平时应该避免吃刺激性食物，不要饮酒，不要受凉。增加膳食纤维的摄入，如多吃蔬菜、水果、全谷类食物等，有助于促进肠道蠕动，预防便秘，从而减少阑尾粪石的形成。另外需要适度运动，避免久坐，助于促进肠道蠕动，预防粪石形成。2 对于直径≤5mm且C反应蛋白（CRP）浓度≤5.36mg/dL的阑尾粪石患者，可以考虑非手术治疗。对于直径>10mm或CRP浓度>10mg/dL的阑尾粪石患者，建议进行手术治疗。一项回顾性研究分析了479例急性阑尾炎患者的记录，其中214例（44.6%）通过计算机断层扫描确认存在阑尾粪石。研究结果显示，直径≤5mm的阑尾粪石和CRP浓度≤5.36mg/dL可预测非手术治疗的成功。这项研究发表于2022年8月，为我们提供了较新的证据[8]。这一发现为临床医生提供了一个具体的参考标准，可以帮助识别适合非手术治疗的阑尾石患者。同样基于上述回顾性研究的结果，研究发现CRP浓度>10mg/dL和粪石直径大于10mm则与阑尾穿孔显著相关[8]。这一发现强调了对于较大直径的阑尾粪石或伴有较高炎症指标的患者，手术治疗可能是更安全和有效的选择，以降低阑尾穿孔的风险。3对于存在阑尾粪石且伴有阑尾炎症状的患者，建议及时接受阑尾切除术。 一项回顾性研究发现，存在阑尾粪石的患者术后症状复发率(5%)显著低于无粪石患者(48%)[9]。另一项研究指出，阑尾粪石可能导致右下腹疼痛，即使没有明显阑尾炎症，阑尾切除术可有效缓解疼痛[10]。一项病例对照研究也发现，49%的急性阑尾炎患者存在粪石，且多数与阑尾坏死或穿孔相关[11]。一项前瞻性研究纳入113名复杂阑尾炎患者,结果显示阑尾近端存在粪石是非手术治疗失败的独立风险因素(比值比20.5,95%CI4.37-95.7,P<0.001)[12]。因此，存在阑尾粪石且伴有症状的患者应及时接受手术治疗。4对于儿童阑尾炎患者，如影像学检查发现存在阑尾粪石，建议尽早进行阑尾切除术。一项回顾性研究发现，存在阑尾粪石的儿童患者中57%发生阑尾穿孔，明显高于无粪石患者(36%)[13]。此外，粪石患者的阑尾穿孔发生时间也显著提前。该研究结论支持，对于影像学证据显示存在阑尾粪石的儿童患者，应尽早进行阑尾切除术以避免并发症。5内镜逆行阑尾炎治疗(ERAT)是一种新兴的非手术方法,可用于清除阑尾粪石。对于单纯阑尾粪石，或者非复杂性阑尾炎可以考虑，但仍需更多研究证实其有效性和安全性[14][15][16]。综上所述,对于存在阑尾粪石存在阑尾炎症状的的患者,及时手术可能是更安全的选择,因为它可以降低并发症的风险，对于无症状的阑尾粪石可以保守治疗，严密随访。请务必与您的医生讨论具体情况,了解更多个性化的治疗建议。医生会根据您的具体病情、影像学检查结果等,为您制定最佳的治疗方案。文献来源：[1]TranN,EmuakhagbonVS,BakerBT,HuertaS.Re-assessingtheroleofthefecalithinacuteappendicitisinadults:casereport,caseseriesandliteraturereview.JSurgCaseRep.2021Jan29;2021(1):rjaa543.doi:10.1093/jscr/rjaa543.PMID:33542806;[2]RaahaveD,ChristensenE,MoellerH,KirkebyLT,LoudFB,KnudsenLL.Originofacuteappendicitis:fecalretentionincolonicreservoirs:acasecontrolstudy.SurgInfect(Larchmt).2007Feb;8(1):55-62.doi:10.1089/sur.2005.04250.PMID:17381397.[3]LeeMS,PurcellR,McCombieA,FrizelleF,EglintonT.Retrospectivecohortstudyoftheimpactoffaecolithsonthenaturalhistoryofacuteappendicitis.WorldJEmergSurg.2023Mar14;18(1):18.doi:10.1186/s13017-023-00486-8.PMID:36918986;PMCID:PMC10012716..[4]AndoT,OkaT,OshimaG,HandaK,MaedaS,YuasaY,AikoS.FecalithintheProximalAreaoftheAppendixisaPredictorofFailureofNonoperativeTreatmentforComplicatedAppendicitisinAdults.JSurgRes.2021Nov;267:477-484.doi:10.1016/j.jss.2021.06.015.Epub2021Jul9.PMID:34246841.[5]MorisD,PaulsonEK,PappasTN.DiagnosisandManagementofAcuteAppendicitisinAdults:AReview.JAMA.2021Dec14;326(22):2299-2311.doi:10.1001/jama.2021.20502.PMID:34905026. [6]HernigouJ,CondatB,GiaouiA,CharlierA.Resolutionofappendicealcolicfollowingmigrationofanappendicolith.JViscSurg.2014;151(4):323-325.doi:10.1016/j.jviscsurg.2014.04.008[7]ChadBRabinowitz,etal.EmergRadiol.2007.14(3):161-5.PMID:17457624[8]DiyaIAlaedeen,etal.JPediatrSurg.2008.43(5):889-92.PMID:18485960[9]CarisGrimes,etal.AnnRCollSurgEngl.2010.92(1):61-4.PMID:20056064[10]JHernigou,etal.JViscSurg.2014.151(4):323-5.PMID:24999228[11]DennisRaahave,etal.SurgInfect(Larchmt).2007.8(1):55-62.PMID:17381397[12]TomofumiAndo,etal.JSurgRes.2021.267:477-484.PMID:34246841[13]DiyaIAlaedeen,etal.JPediatrSurg.2008.43(5):889-92.PMID:18485960[14]Qiao-MeiLi,etal.WorldJClinCases.2024.12(4):801-805.PMID:38322691[15]MuhammadZulqarnain,etal.FrontImmunol.2022.13:1020393.PMID:36798521[16]AarushiSudan,etal.ACGCaseRepJ.2024.11(7):e01430.PMID:39006052

内科ERAT发展到现在，阑尾疼痛真的可以不再切除阑尾了吗？经过多年的积累，我觉得还是要冷静客观的去对待每一个个体化病人。首先要寻找阑尾疼痛的原因，其中阑尾结石是最常见的原因，有时阑尾结石会合并阑尾腔内细菌感染，这种疼痛源自阑尾腔内，那么通过阑尾镜取出结石是解除疼痛和预防日后合并腔内感染的最佳措施。阑尾粘连也是阑尾疼痛的原因之一，此时的疼痛来源于阑尾与周围组织的连接点，此时内科ERAT就难以发挥最佳止痛效果，外科切除阑尾则成为最有效的办法；另一个值得探究的问题是合并了腔内感染咋么办？我的个人观点是进行充分的阑尾腔引流可能是保留阑尾暨不被切除的办法之一。阑尾到底能不能被身体抛弃，仍是学术界争论的焦点之一，我们还是做点实际工作去回答这个问题为佳好。

阑尾炎，在大部分老百姓心里都是个“小病”。事实上大部分的阑尾炎手术确实也是个小手术，尤其在如今腹腔镜微创手术普及的年代，常规的阑尾炎手术基本上也就是十来二十分钟的事情。但是总有“小部分”的时候，下面我就从医生的角度给大家聊一聊这些你可能不知道的事。首先说阑尾炎的诊断，在腹部CT没有普及的年代，阑尾炎是右下腹痛最容易被大家诊断的疾病，但您有可能不知道阑尾炎也是胃肠外科误诊率高居首位的疾病。每年医院都会接诊大量的被误诊为阑尾炎的病人，包括宫外孕、盆腔炎、膀胱炎、子宫穿孔、消化道穿孔等等，屡见不鲜。即使如今腹部CT已经广泛用于阑尾炎的诊断，但有些不典型的阑尾炎还是容易漏诊，同时一些其它少见疾病如回盲部结核、克隆恩病，甚至回盲部肿瘤等如果有阑尾炎一样的临床和影像表现也极易误诊。要知道腹部CT在整个腹腔寻找阑尾也是那仅仅几个层面，有时候如果阑尾炎炎症不严重，水肿不明显，或者位置有异常，固定的已经打印出的CT片还真看不容易看到，还需要在电脑上打开一帧一帧地顺着肠管往下追踪寻找才能看见(下图是我在网上下载的两张照片，供大家参考)。所以诊断阑尾炎绝对是个技术活，如果您碰到一个胃肠大夫考虑您是阑尾炎，但还是不厌其烦问您病史，反复地摸和按您的肚子，反复地去看CT片，甚至说我去电脑上看看片子，他还真不一定是您想的那样“一个阑尾炎，小题大做”，很有可能是他见过太多太多误诊的病例，刚好您又是不太典型的阑尾炎，所以他是小心小心又小心。咱们再说阑尾炎的治疗，不管是开刀还是腔镜手术，大部分确实是大家印象中的“小手术”。但总有麻烦的时候，阑尾随着发病时间的延长，周围炎症会越来越重，所以会穿孔，形成脓肿，也会被周围肠管组织包裹形成致密的粘连。这个时候切除阑尾就不是您想的那样简单了，会碰到各种各样的问题（如下图所示的几张图片）。所以阑尾炎发病超过72小时，经常会遇到大夫和您建议保守治疗，等炎症消退了再手术。但也会存在保守治疗无效，脓肿加剧或者脓肿播散，或者炎症导致肠粘连梗阻，这个时候手术的目的是进去做脓肿引流，分离粘连，而阑尾切不切是其次，阑尾可能会“烂掉”找不见，也可能会因为粘连严重分不开切不掉。如果这个时候大夫还捎带给您把阑尾切掉了，您又顺利出院了，那恭喜您碰到一位水平高又为您着想的好大夫，但同时您也可能不知道在您恢复的过程中他可能每天都战战兢兢时刻关注着您有没有肠漏、梗阻、腹腔残留感染等并发症。作为工作多年的胃肠大夫，见过太多太多的专家，主任都栽到阑尾的诊断和治疗这个“坑”里后悔不已，因为大家都觉得阑尾是个小病，阑尾手术是个小手术，不理解。所以大家还是要认真对待阑尾炎，去正规的医院及时诊治，千万不要掉以轻心，因为谁也不敢保证自己会落到那个令医生也头痛的“小部分”里。

阑尾炎是小儿急腹症的常见疾病，随着年龄增长，发病率会逐渐增加，在6-12岁达到顶峰，5岁以内患儿少见，特别是3岁以内患儿尤其少见，但是小儿阑尾炎的孩子误诊率高，病情发展较快，穿孔率可达到40%。为什么得阑尾炎1.阑尾腔内梗阻：小儿阑尾的解剖结构细而长，比如异物，不好消化的肠内容物，粪石等，在临床上最常见的是粪石。2.胃肠道功能紊乱：开学季，发生小儿阑尾炎的孩子会增加，往往和饮食习惯，饮食结构的变化有一定的关系，胃肠道功能紊乱，神经紧张，使阑尾肌肉和血管发生反射性痉挛，容易导致阑尾血液循环障碍和阑尾腔梗阻，引起阑尾炎。3.细菌的侵袭：肠道细菌的入侵，还有上呼吸道感染、麻疹、急性扁桃体炎等患儿，病原菌可通过血液进入阑尾。小儿阑尾炎有哪些临床表现？1.腹痛：为最常见、最早出现的症状，多从脐部开始，由轻到重，数小时后逐渐转移至右下腹部。如果阑尾穿孔，患儿腹痛症状可缓解，所以腹痛患儿腹痛缓解，不一定是病情好转。一句话概括：转移性右下腹疼痛。2.恶心、呕吐：恶心、呕吐多发生在腹痛后数小时。呕吐物早期为食物，晚期为黄绿色胆汁。3.发热：体温在38℃左右，大多数为先腹痛、后发热。4.稀便与腹泻：阑尾炎侵及盆腔，刺激直肠可导致稀便、腹泻。俗称“拉肚子”。小儿阑尾炎怎么治疗？小儿阑尾炎不论何种类型，都应早期手术治疗。小儿腹腔镜下阑尾切除术较传统开刀手术，创伤更小，恢复更快，术后数小时即可下床活动。

应粉丝提议，今天我们来讲一讲，腹部外科中最常见的疾病：阑尾炎。一、阑尾基本解剖可参考前篇文章《超详细的就诊科普：胃肠外科是看什么的？》中的第5部分：阑尾，不再赘述。正常阑尾解剖及形态参考图1：图1：正常阑尾解剖及形态二、什么是阑尾炎？阑尾炎是一种常见的腹部外科疾病（就连作者自己都得过并已切除了）。分为急性阑尾炎和慢性阑尾炎，其中急性阑尾炎是外科最常见的外科急腹症。而慢性阑尾炎也大多由急性阑尾炎转变而来，也有部分开始即为慢性。三、阑尾炎的病因由以下综合因素导致：阑尾管腔阻塞，最常见的病因。多由淋巴滤泡增生及粪石引起。细菌入侵。阑尾腔阻塞后，细菌繁殖。继续发展造成阑尾缺血、梗死。坏疽、穿孔等。阑尾形态异常及肠道功能障碍等。四、急性阑尾炎的分型按照临床病理分型可分为：1.急性单纯性阑尾炎。属于轻型阑尾炎或病变早期。此时症状较轻，及时治疗，预后较好。图2：急性单纯性阑尾炎的阑尾形态（切除后）2.急性化脓性阑尾炎。也称急性蜂窝织性阑尾炎，由单纯阑尾炎发展而来（图3）。阑尾周围腹腔有稀薄脓液(图3、图4)，有局限性腹膜炎，此时症状重，需及时手术治疗。图3：急性化脓性阑尾炎的阑尾形态（切除后）图4：急性化脓性阑尾炎的阑尾形态（切除前）3.坏疽性及穿孔性阑尾炎。属于重型，穿孔部位多位于尾部或尖端，阑尾坏死，暗紫色或黑色（如图5），阑尾有积脓，腹腔有脓液（如图）。如果未能及时手术切除，未能大网膜包裹，则感染扩散容易引起急性弥漫性腹膜炎。图5：阑尾坏疽性及穿孔（切除前）4.阑尾周围脓肿。阑尾炎化脓、坏疽及穿孔的过程进展缓慢，阑尾被大网膜缓慢包裹，形成阑尾周围脓肿（图6）。图6：阑尾周围脓肿抗感染治疗前（左）可见阑尾粪石及脓肿形成及治疗后三个月复查（右），脓肿完全消退另外还有几种特殊类型阑尾炎：新生儿急性阑尾炎。早期诊断较困难，发热和白细胞升高不明显，该类型的穿孔率高，死亡率高。小儿急性阑尾炎。病情发展快，穿孔率高，并发症和死亡率高。妊娠期急性阑尾炎。子宫增大，阑尾被推挤，使得症状体征均不典型，且大网膜不容易包裹阑尾，使炎症容易扩散容易引起急性弥漫性腹膜炎，使得妊娠阑尾炎难以诊断，容易危及母子生命。老年人急性阑尾炎。老年人疼痛迟钝，体征不明显而有时候阑尾的病理改变已经很重。五、阑尾炎的自然转归如果不经手术治疗，阑尾炎的自然转归包括：1.炎症局限化。化脓、坏疽、穿孔的阑尾被大网膜包裹，炎症局限，形成阑尾周围脓肿，需要大量抗生素或联合中药等治疗，治愈慢（如图6）。2.炎症扩散：阑尾炎症状重，进展快，若未能及时手术，又未能被大网膜包裹，炎症腹腔扩散形成弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克，危及生命！3.炎症消退。一部分急性阑尾炎经过药物治疗后炎症消退，大部分转化为慢性阑尾炎，易复发。六、阑尾炎的表现有哪些？1.腹痛。是最常见的症状。急性阑尾炎典型的症状是转移性右下腹痛（疼痛起源于上腹部，移向脐部，6-8小时后转移至右下腹），大多数情况会有这种转移性右下腹痛。也有少部分部分病人阑尾变异，如高位（肝下区）阑尾，可能疼痛部位较高，位于右上腹。不同类型的阑尾炎（详见前文第四部分）疼痛也有差异。2.胃肠道症状。包括厌食、恶心、呕吐、腹泻。盆腔位阑尾炎症刺激直肠膀胱引起排便、里急后重、尿频等症状。弥漫性腹膜炎时，出现肠麻痹、肠梗阻等腹胀、排气排便较少等症状。3.全身症状。早期乏力。炎症进一步发展出现发热（超38℃）、心率增快等脓毒血症的症状。阑尾坏疽穿孔时体温更高，可达39℃甚至40℃。进一步发展并发弥漫性腹膜炎时，可出现败血症、休克等表现。七、诊断阑尾炎应该做什么检查？1.医生一般会进行体格检查，即查体，阳性体征包括：右下腹（固定点）压痛，腹膜刺激征（反跳痛、肌紧张），右下腹肿块。不同部位的阑尾炎可能出现结肠充气试验（Rovsing征）、闭孔内肌试验（Obturator征）、腰大肌试验（Psoas）或经肛门直肠指检阳性。2.实验室检查，包括血常规或尿液监测等。急性阑尾炎常白细胞升高、中性粒细胞比例增加，感染指标包括C反应蛋白，降钙素原，白介素6升高等。闭经的育龄期女性，应该监测血尿HCG。血清淀粉酶和脂肪酶有助于排除急性胰腺炎。慢性阑尾炎可无明显的实验室检查异常。3.影像学检查。包括腹部CT、超声、消化道造影、腹平片等。不论是急性、慢性阑尾炎亦或是阑尾周围脓肿，腹部CT诊断敏感性或者提供的有效资料是优于超声的。慢性阑尾炎CT可发现阑尾粪石、管径不规则增粗、粘连等表现。同时，有利于鉴别部分阑尾肿瘤（阑尾肿瘤少见，常在阑尾炎术后病理中被诊断）。对于慢性阑尾炎的诊断，行钡灌肠消化道造影可以观察到阑尾变形、形态扭曲、边缘毛糙、分节状改变，单个或多个充盈缺损等征象，可确诊。4.腹腔镜检查。很多人以为腹腔镜单纯只是治疗方式的一种，其实这种认识是错误的。腹腔镜检查既是检查，也是治疗。可以直观观察阑尾情况(如图4、图5)，也有助于鉴别阑尾炎症状类似的其他疾病（对于难以鉴别诊断的阑尾炎，腹腔镜检查有显著优势），对明确诊断有决定性作用。明确诊断后，可行手术切除。参考文献：陈孝平,汪建平,赵继宗.外科学[M].第9版.北京:人民卫生出版社,2018.本文作者：深圳市人民医院普通外科（胃肠外科）吴晶晶出诊时间：每周日全天：胃肠外科门诊（留医部）每周四全天：普通外科、胃肠外科门诊（留医部）