阑尾炎

阑尾的功能主要是肠道免疫，阑尾液能减少和预防多种大肠疾病的发生。中老年以后，阑尾的功能将逐渐退化消失。多数阑尾疾病表现为右下腹疼痛，但有时也可以引起一些不明原因的腹部不适，需要留意。结肠镜下逆行阑尾检查和治疗（ERA）是发现和治疗阑尾疾病的一种新方法。借助结肠镜和辅助设备进行阑尾的直观检查，能发现结石、狭窄、炎症、肿瘤等病变；检查同时还可以进行结肠镜下无创治疗，比如取石、扩张、清理、引流、取病理等。ERA真正实现了阑尾检查和疾病治疗的无创理念。

阑尾炎是最常见的急腹症。约有7%的人在其一生中得过阑尾炎。根据典型的临床表现上腹部和脐部周围疼痛，数小时后疼痛转移到右下腹，并在右下腹有显著的触痛，一般诊断不难。但一些急性阑尾炎的表现不典型很容易误诊，很容易与临床常见的急性胃(肠)炎混淆。如何分辨两者呢?①胃痛是否有原因可寻急性胃(肠)炎大都有明确病因可寻，或为化学(药物、酒精等)、物理(过烫、过于粗糙食物)因素之刺激，或为进不洁、变质食物中细菌或细菌毒素(如葡萄球菌、沙门氏菌、大肠杆菌、副溶血弧菌等)引起，而急性阑尾炎常无明确病因可寻。②同餐者(家人)是否也发病了食物中毒(急性胃肠炎)常有此情况，而急性阑尾炎却不会有。③呕吐是否有血急性阑尾炎开始时虽可呕吐，但因胃黏膜本身并无损害，故极少呕血；但急性胃炎，特别是药物与酒精引起的，胃黏膜多有糜烂，可有(并非必有)呕血乃至黑粪。④是否伴有腹泻细菌性胃炎常伴有肠炎，患者有腹泻症状，次数多在3～5次/日以上，大便镜检可发现脓细胞及红细胞；阑尾炎偶有1～2次稀软便，乃反射性肠蠕动增强之故。⑤有无转移性腹痛85%以上的阑尾炎患者有转移性腹痛。所谓转移性腹痛是指起病之初，腹痛在上腹部(“心窝部”)，数小时至十余小时后上腹部疼痛或减轻或消失而转向右下腹，走路活动或蹦跳时疼痛加重，检查时右下腹压痛，按压后猛抬手亦痛(反跳痛)。一旦局部肌肉紧张发硬乃是腹膜炎发生的征兆，而急性胃炎始终限于上腹痛。由此可见，对原因不甚明确的上腹痛，其他表现不典型者，不要轻易自诊(或诊断)为急性胃炎、胃痉挛，可以作一般对症处理，并密切观察。

【患者自述】：前天我终于和喜欢的男生一起吃饭了，本来想中途告白，可是吃着吃着，我感觉很想吐，肚子右边往下的地方也很痛，我不希望破坏气氛就想忍着，他察觉到我的不对劲，坚持带我去医院，最后发现是阑尾炎。做完手术后我好多了，在想会不会是吃东西导致的，想问得了阑尾炎饮食要注意什么？【医生回答】：阑尾炎在保守治疗期间症状明显好转的情况下，患者可以进行少量的流质或者半流食。正常排便以后患者的饮食可以过渡到面食、软食或者容易消化的食物。阑尾切除以后允许进食的情况下，比如切除手术以后肛门排气了，患者首先应该进食水、汤，然后再进食容易消化的食物，比如半流食或者无渣的饮食。病人正常排便以后，可以过渡到面食、软食。病人手术切口拆线以后，可以逐渐恢复到正常饮食，大概时间是一周左右。所以在进食期间，患者要避免饮酒和忌吃辛辣、煎炸、油腻的食物。#健康科普伴我行#

阑尾炎是指由于各种原因导致阑尾管腔堵塞，或继发细菌感染而引发的炎症。阑尾炎分为急性阑尾炎、慢性阑尾炎。急性阑尾炎是常见的急腹症之一。任何年龄段的人群都可发生急性阑尾炎。其中20~30岁青壮年发病率最高，约占40%。男女比例约为2~3:1。因大多数慢性阑尾炎由急性阑尾炎发展而来，故阑尾炎发病率与急性阑尾炎发病率相关。阑尾炎的病因有哪些？急性阑尾炎阑尾管腔堵塞阑尾管腔阻塞后，阑尾仍继续分泌粘液，腔内压力上升，发生血运障碍，加剧炎症。是急性阑尾炎最常见的原因。阑尾管壁中的淋巴滤泡增生堵塞管腔，多见于年轻人。管腔中粪块或结石堵塞，多见于老年人。其他原因：炎症、食物残渣、蛔虫、异物、肿瘤等。细菌入侵：阑尾与结肠相通，远端为盲端。当阑尾堵塞时，其远端形成的死腔中原本就存在的细菌大量繁殖并分泌毒素，破坏管壁形成溃疡，进而穿过溃疡侵入肌层。因此，阑尾壁间质压力升高导致血流障碍，阑尾供血不足，最终坏死。慢性阑尾炎：由急性阑尾炎转变而来，病因与急性阑尾炎相同。阑尾炎有哪些诱发因素？感冒、饮食不当可能诱发阑尾炎急性发作。阑尾炎的表现多种多样，与阑尾的位置及病理类型都有关，有时与其他急腹症的表现十分相似。阑尾炎有哪些典型症状？阑尾炎的典型症状是右下腹疼痛。急性阑尾炎时，腹部疼痛约几小时至十几小时小时甚至更久，约70%~80%的患者具有典型的转移性右下腹疼痛，也有患者会在发病初期出现右下腹痛。妊娠期急性阑尾炎时由于阑尾被增大的子宫推挤向右上方，腹痛可出现在右上腹。慢性阑尾炎右下腹疼痛可间断反复多次发作，有的患者可能仅有隐痛或不适。阑尾炎可能有哪些伴随症状？常见于急性阑尾炎，慢性阑尾炎由于症状较轻，伴随症状少见。胃肠道症状：病初可有厌食、恶心、呕吐、腹泻，并发腹膜炎时可有腹胀、排气排便减少。全身症状：乏力、寒战、高热（偶尔高于38.5℃，阑尾穿孔时可达39℃或40℃）、心率加快。如果突发腹部疼痛，尤其是持续不缓解或逐渐加重时，请及时拨打急救电话或到医院就诊。转移性右下腹疼痛对诊断阑尾炎有重要意义。无论急性阑尾还是慢性阑尾炎一经确诊，应尽早手术切除阑尾，同时需药物抗感染及对症治疗。阑尾炎有哪些药物治疗？由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。适应证：单纯性阑尾炎，急性阑尾炎早期阶段；病人不接受手术治疗；全身情况差或客观条件不允许，无法手术治疗；伴其他严重疾病，存在手术禁忌症患者。主要措施：有效抗生素及补液治疗，抗生素选择需覆盖肠道需氧和厌氧菌群。阑尾炎有哪些手术治疗？早期手术操作简单，并发症少；化脓坏疽或穿孔后手术，操作困难且并发症增加。不同类型阑尾炎手术方法不同。腹腔镜阑尾切除术适应证：适用于大多数阑尾炎。肥胖患者、术前诊断不明确的患者更适用于腹腔镜手术。优势：创口较小，患者恢复快、出院早、发生黏连性肠梗阻等并发症的概率较低。劣势：花费较大、手术时间较长开腹阑尾切除术适应证：一切可耐受开腹手术的阑尾炎患者。注意事项：存在穿孔或化脓坏疽，切除阑尾的同时要清除流入腹腔中的脓液和细菌，并合理使用抗生素。阑尾炎如何进行中医治疗？中医中药可作为急性阑尾炎辅助治疗或慢性阑尾炎的主要治疗手段，在临床有良好疗效。根据症状分期辨证用药，以大黄牡丹汤为代表方进行加减。

一直以来，外科手术切除阑尾是阑尾炎主要的治疗方式，然而近十年来，阑尾炎的治疗发生新的变化，越来越多的内镜医生参与治疗阑尾炎，自2012年刘冰熔教授在国内提出并开展内镜下治疗急性阑尾炎的方法，阑尾炎的内镜治疗被推上了话题热搜榜，然而，内镜治疗阑尾炎真的有那么神奇么？为了揭开内镜治疗阑尾炎的神秘面纱，我们详细地综述了国内外有关文献，并总结出一套思维导图，为广大病友提供简单明了的可参照的治疗方案。内镜下治疗阑尾炎，根据是否切除阑尾，分为两大类，一类是不进行阑尾切除，是利用肠镜进行阑尾逆行插管和造影，对阑尾腔进行冲洗、引流、置管和取石等一系列内镜治疗技术，统称为内镜逆行性阑尾炎治疗术（ERAT）。另一类是，内镜下阑尾切除术，通过内镜设备将阑尾切除，根据手术入路，我们又将其分为两类，经自然腔道（胃、阴道和脐）进行内镜下阑尾切除，手术方式来源于外科NOTES手术，另外一类是，经盲肠阑尾切除术，通过盲肠进行阑尾的切除，分类可参照下图，接下来我们一一进行介绍:急性阑尾炎的发生机制：由于阑尾的细小盲管状解剖特点及Gerlach瓣的存在，一旦粪石进入阑尾管腔内，很难再自行排出，从而造成阑尾腔堵塞，使阑尾管腔内分泌物积聚，导致管腔内压力增高，使阑尾血运受阻，此时阑尾管腔内细菌侵入黏膜，导致急性阑尾炎。内镜逆行性阑尾炎治疗术是通过使用结肠镜到达回盲部后向阑尾腔内逆行插管，先通过造影确认管腔内存在粪石梗阻，然后使用取石网篮及球囊取出腔内粪石，随后应用抗生素溶液对阑尾腔进行冲洗，最后在阑尾腔内置入支架引流脓液。详细步骤如下：(1).生理盐水高位清洁灌肠2-3次；(2).内镜下冲洗回盲部，观察阑尾开口处情况；(3).造影管引导下将导丝置入阑尾口，造影显像；(4).甲硝唑反复冲洗；(5).置入阑尾支架，引流炎性分泌物并冲洗；(6).术后观察腹痛、发热、排便等情况；(7).2周后肠镜复查、取出支架。以下是我们总结了内镜逆行性阑尾炎治疗术的优缺点：优点：1.恢复快：国内有大量文献研究表明，相较于传统腹腔镜阑尾切除手术，ERAT患者疼痛症状缓解较快，住院时间、手术时间、体温下降时间均较短，病人可以立即恢复日常的活动，避免外科手术后的切口疼痛。2.无创性：同样相较于传统腹腔镜阑尾切除术，内镜逆行性阑尾炎治疗术，无创伤，操作快捷、方便，出血、穿孔及阑尾周围脓肿形成几率低，可以在门诊开展，免去住院缓解，节省医疗费用。3.保留阑尾：保留了阑尾，使得阑尾的免疫和内分泌等生理功能得以保存。缺点：1.复杂性阑尾炎或合并腹膜炎的患者，内镜逆行性阑尾炎治疗优势不如传统腹腔镜手术。2.逆行插管时存在阑尾穿孔风险，X线造影过程中存在射线辐射危害。3.由于没有切除阑尾，存在阑尾炎复发风险。内镜下阑尾切除术的安全、可行得益于NOTES技术和理念的发展，特别是内镜下消化道管壁全层切除技术、创面内镜闭合技术和器械的不断成熟和完善。越来越多的消化内镜医师尝试内镜下阑尾切除术，内镜下阑尾切除术的入路，主要有三种：经脐、经胃、经阴道，1.经脐阑尾切除术经脐入路内镜外科(TransumbilicalEndoscopicSurgery，TUES)是以脐孔为主要操作路径的手术，是传统腹腔镜手术进一步微创化的演化术式，更接近于单孔腹腔镜手术（入下图所示）。早期的设备中，由1个5mm的主套管和2个2.8mm的副套管组成，在手术过程中，将标准软式内镜经主套管插入腹腔，辅助装置经副套管进入腹腔，利用抓钳寻找并牵拉阑尾至体外，再进行阑尾切除。腹部只有一个创面，术后患者恢复良好。2.经胃阑尾切除术经胃入路是NOTES最常用和技术条件相对成熟的路径。此外，各种创面闭合方法和闭合器械(如T-tag，OTSC等)近年来不断出现，使NOTES过程中瘘口闭合问题得以部分解决。这些技术上的进步均为经胃入路NOTES手术向人体过渡提供了必不可少的技术保障。3.经阴道阑尾切除术使用内镜设备，切开阴道后穹窿进入腹腔，进行阑尾切除术，取出标本后，钛夹封闭阴道创面。4.经盲肠阑尾切除术——内翻切除使用抓钳将阑尾内翻至肠腔，然后在肠腔内将阑尾进行切除，取出标本后，钛夹封闭创面。5.经盲肠阑尾切除术——全层切除以上为经内镜阑尾切除术目前常用的手术入路和手术方式，可以发现，经内镜阑尾切除术来源于腹腔镜外科手术，相较于传统腹腔镜手术，其优势在于能将创面隐藏，缺点是对病例的选择性较强、适应症窄、手术操作难度大、有腹腔污染和胃肠道瘘的风险，目前关于这类手术的临床研究很少，其相较于传统腹腔镜手术的优势目前尚无更多的研究证据。个人总结：作为外科医生，我认为目前的经内镜逆行阑尾治疗术（ERAT）可以作为阑尾炎保守治疗方案中的一个辅助治疗方案，在门诊即可完成，有助于患者更快的恢复，尤其适用于因阑尾粪石引起的急性阑尾炎，ERAT手术的效果确切，是抗感染治疗过程中，非常有用的辅助治疗措施，但穿孔和复发的风险需向患者交代清楚。而经内镜阑尾切除术相较于传统腹腔镜阑尾切除术并没有很大的优势，目前来说，如果选择手术治疗方案，更推荐腹腔镜阑尾切除术，后者手术时间短、安全，可以进行全面的腹腔探查，适合于各类复杂阑尾炎、特殊位置阑尾、穿孔坏疽阑尾炎和合并腹膜炎的患者。

阑尾炎是常见急腹症，几乎达到了“家喻户晓，尽人皆知”的程度。占小儿急腹症的15％～20％，是“最接地气”的疾病之一。阑尾细菌感染、管腔梗阻导致腔内液体引流不畅，是诱发阑尾炎的主要病因。小儿阑尾炎的症状儿童阑尾炎主要表现为腹痛、呕吐和发热三大症状。腹痛是最先出现的，婴幼儿不善于表达，只能不停地哭闹，在整个腹部乱抓乱摸。稍大的孩子已能讲述，疼痛开始时位于上腹部或肚脐周围，以后逐渐固定于右下腹。腹痛往往是一阵阵的并越来越剧烈。呕吐大多数患儿都有恶心、呕吐等胃肠道症状，这是因为阑尾炎刺激神经引起的，因此有时会被误诊为胃肠炎或肠痉挛。发热儿童阑尾炎早期往往没有发热，只是在炎症较为明显时才有38℃左右的发热。如何识别小儿阑尾炎小孩子因为语言表述能力的局限、疼痛导致的不适，采集病史和查体都有一定难度，往往因为呕吐、发热以急性胃肠炎、呼吸道感染延误了诊治。1、阑尾炎一般先腹痛，后发热，腹痛呈持续性。2、因腹部不适，幼儿不愿意自主活动，要求家属抱抱。大年龄儿童表现为弯腰或跛行。3、腹痛时，孩子喜欢右侧卧，双腿蜷曲减少盲肠阑尾牵拉导致的疼痛加重。4、腹部拒绝触碰按压。可以安抚或者分散孩子的注意力，然后触摸孩子的腹部，观察有无痛苦的表情。当检查到右下腹时，孩子会述疼痛或用手来推开；也可等小孩睡时检查，触到痛处，小孩会惊醒。小儿阑尾炎的诊断典型症状：转移性右下腹痛，伴有发热、呕吐等症状。体格检查：发现右下腹固定压痛，有或没有肌紧张。检验：血常规检查白细胞、C反应蛋白(CRP)升高。检查：腹部B型超声发现阑尾直径增大，阑尾壁增厚，淋巴滤泡增生，周围脂肪回声减低提示急性阑尾炎可能。B型超声检查阴性的必要时可以考虑做腹部CT检查。女性患儿需除外卵巢有无异常。

引言阑尾是一条细长弯曲的盲管，位于右下腹部，其根部开口于盲肠，远端游离闭锁。通常情况下，阑尾在消化方面没有重要作用，但容易感染导致最常见的急腹症，即急性阑尾炎。本文从阑尾的解剖、流行病学、病因、临床表现四个方面对急性阑尾炎进行介绍。解剖阑尾位于右髂窝部，外形呈蚯蚓状，长约5-10cm，起源于盲肠根部，附着于盲肠后内侧壁，邻近结肠带汇集处的回盲瓣。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，即麦氏点（Mcburney点）。阑尾在盲肠基底部的附着点相对恒定，但其尖端位置变异较多，根据尖端指向分六种类型，分别是：回肠前位、回肠后位、盆位、盲肠下位、盲肠外侧位、盲肠后位（如下图左）。   阑尾动脉系回结肠动脉的分支（如上图右），是一种无侧枝的终末动脉，因此当血运障碍时，易导致阑尾坏死。通常认为阑尾是大肠的一部分，阑尾壁具有结肠壁的所有层次结构：黏膜层、黏膜下层、肌层（纵行肌与环形肌），以及覆盖的浆膜层。流行病学急性阑尾炎的发病率约为1/1000人年，最常发生于10-30岁，10-19岁人群发病率最高，9岁以下儿童发病率最低。男性发病率略高于女性（1.4：1），男性的终生发病率8.6%，女性为6.7%。病因1.     阑尾管腔阻塞：是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡明显增生，约占60%；另一常见原因是粪石，约占35%；异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等则是较少见原因。阑尾管腔狭窄，阻塞后阑尾粘膜仍继续分泌粘液，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。2.     细菌入侵：由于管腔阻塞，细菌繁殖，分泌毒素，损伤阑尾粘膜上皮并使粘膜形成溃疡，细菌穿过溃疡的粘膜进入阑尾肌层。阑尾壁间质压力身高，妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽。致病菌多为肠道内的革兰阴性杆菌和厌氧菌。临床表现1.     腹痛：典型的表现为转移性右下腹痛。腹痛发作于上腹，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限于右下腹，约60-70%的患者具有这种典型的转移性腹痛表现。转移性腹痛的病理生理机制为：阑尾的神经由交感神经纤维腹腔丛和内脏神经传入，由于其传入的脊神经阶段位于第10、11胸节，所以发病开始时，常表现为脐周牵涉痛，属内脏性疼痛。随后当炎症累及阑尾浆膜以及邻近壁层腹膜时，则会出现定位明确的右下腹疼痛。不同类型的阑尾炎腹痛也有差异，单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔内压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。2.     胃肠道症状：发病早期常伴有厌食、恶心、呕吐，但程度较轻。部分病例也可能发生腹泻。弥漫性腹膜炎患者可导致麻痹性肠梗阻，腹胀、排气排便减少。3.     全身症状：早期可出现乏力。炎症较重时出现中毒症状，如心率增快，发热，达38℃左右。阑尾穿孔是体温则会更高，达到39-40℃。若发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。（上述内容参考人卫版第7版《外科学》，UpToDate）