肋骨骨折

肋骨骨折（ribfractures）是胸部创伤中最常见的损伤，约占胸廓骨折的90%。既往以非手术治疗为主，但高达50%的患者，尤其是合并连枷胸者，会出现慢性疼痛或胸壁畸形，超过30%的人会遗留长期残疾，而且往往无法重返全职工作。现就“肋骨骨折治疗”中国专家共识进行解读。一、定义创伤性肋骨骨折：直接暴力或间接暴力作用于肋骨，使受力处肋骨向内弯曲折断或暴力作用点以外的部位骨折端向外折断发生的肋骨骨折。多发肋骨骨折：2根或以上肋骨发生骨折。连枷胸：是指3根或以上相邻肋骨和（或）肋软骨发生2处及以上骨折，局部胸壁因失去肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷而不随其余胸廓向外扩展，呼气时软化区向外突出。二、肋骨骨折的特点(1)胸部骨折中肋骨骨折最常见，约占90%。(2)第1肋至第3肋骨短而粗，且有锁骨和肩胛骨保护，不易发生骨折。(3)第4肋至第7肋骨为真肋，长而薄，常易发生骨折。(4)第8肋至第10肋骨为假肋，肋前段为肋软骨形成肋弓与胸骨相连，不易骨折。(5)第11肋至第12肋骨为浮肋，弹性较大，不易骨折。三、肋骨骨折诊断(1)临床表现：局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽，深呼吸或身体转动等运动而加重，有时患者可自己听到骨摩擦音，或感觉到骨摩擦感。(2)体格检查：单处骨折，骨折处有压痛，深呼吸、咳嗽或变换体位时疼痛加剧，呼吸动度受限，呼吸浅快；多处骨折，常有胸壁下陷，合并连枷胸时有纵隔扑动；肋骨骨折常伴发气胸和血胸，叩击胸腔呈鼓音或/和浊音。(3)影像学检查：X线胸片上大都能够显示肋骨骨折，但对于肋软骨骨折，“青枝骨折”，骨折无错位，或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相互重叠处，均不易发现。胸部CT能确定骨折的数目和位置，对于需要行肋骨手术的患者，术前常规行胸部CT检查，必要时CT三维重建（ⅡA级推荐）。四、肋骨骨折治疗肋骨骨折的治疗原则为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢复胸壁功能和防治并发症。(1)保守治疗：治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。单纯闭合性肋骨骨折一般采用保守治疗，休息、止痛等对症处理，必要时胸带外固定，骨折多可自行愈合。(2)手术治疗：对于多根多处肋骨骨折、开放性肋骨骨折，肋骨骨折切开复位内固定术是常用的治疗方法。五、手术指征 推荐意见：（1）连枷胸患者均应考虑肋骨骨折内固定术（SSRF）治疗（ⅡA级推荐）。（2）非连枷胸肋骨骨折有以下情形者可考虑SSRF：①非连枷胸肋骨骨折≥3根，断端移位（ⅡB级推荐）；②非连枷胸肋骨骨折，合并其他需要剖胸探查手术者（Ⅲ级推荐）；③非连枷胸肋骨骨折伴重度疼痛且早期非手术治疗无效者（ⅡB级推荐）。（3）严重肺挫伤不应被认为是SSRF的绝对禁忌证；应根据患者个体情况评估是否行SSRF（Ⅲ级推荐）。（4）重型颅脑损伤不应被认为是SSRF的绝对禁忌证；应根据患者个体情况评估是否行SSRF（Ⅲ级推荐）。六、手术时机 推荐意见：（1）伤3d内行SSRF（ⅡB级推荐）；（2）肋骨骨折合并胸部以外其他致命损伤时，采取损害控制外科原则优先处理致命伤和初期复苏，条件允许再考虑行SSRF，即3-7d内手术为宜（ⅡB级推荐）。七、手术方式 推荐意见开放手术：（1）开放手术切口入路应根据肋骨骨折部位和胸壁解剖结构确定（ⅡB级推荐）；（2）尽可能采取胸壁肌肉保留技术（ⅡB级推荐）。微创手术：（1）建议开放SSRF术中辅助使用胸腔镜（Ⅲ级推荐）；（2）建议全胸腔镜下SSRF（Ⅲ级推荐）八、肋骨骨折手术固定部位选择 推荐意见：（1）肋骨骨折（非连枷胸），固定所有移位肋骨（ⅡB级推荐）；（2）肋骨骨折（连枷胸），建议固定多根多处肋骨骨折（Ⅲ级推荐）；（3）第1、2、11和12肋骨骨折不建议手术，在特殊情况下，如明显移位、血管损伤、局部脏器损伤风险或局部难治性疼痛，可考虑行肋骨骨折固定术（Ⅲ级推荐）；（4）距横突2.5cm以内无明显移位的肋骨骨折不建议手术内固定（Ⅲ级推荐）；（5）肋软骨骨折可以通过固定到软骨或胸骨来修复（Ⅲ级推荐）。九、内固定方式及材料选择 推荐意见：（1）肋骨骨折可使用解剖钢板、爪形钢板进行固定（ⅡA级推荐）；（2）没有足够的证据建议SSRF中到底是双皮质固定还是单皮质固定（ⅡB级推荐）；（3）比起可吸收板，永久性钢板可以提供更优的强度和可靠性（Ⅲ级推荐）；（4）髓内肋骨夹板、肋骨钉可用于固定单纯性、非粉碎性骨折（Ⅲ级推荐）。十、肋骨骨折常见合并损伤的处理 推荐意见1肺损伤、血气胸（1）肋骨骨折并发血胸和（或）气胸（300ml）且有指征行肋骨骨折内固定术的患者，建议SSRF中常规行胸腔探查（ⅡA级推荐）；（2）明确胸腔脏器损伤需要行胸膜腔探查者，行胸腔探查，再行SSRF（Ⅲ级推荐）；（3）SSRF时如果发现胸膜腔受损，则需安置胸腔闭式引流管（Ⅲ级推荐）。2骨缺损肋骨骨折间隙10mm时，采用钢板桥接，并考虑植骨（Ⅲ级推荐）。3胸壁肌肉损伤、缺损有明显胸壁肌肉损伤、缺损，存在肺疝出或肺疝出风险较大时，应考虑通过肋周固定来修补肌肉缺损。如果缺损不能修复，可用带蒂肌皮瓣和（或）补片、网片等修复胸壁缺损（ⅡA级推荐）。十一、肋骨骨折术后的一、二、三天注意事项1.早期下床活动：第一天早上即可摇高床头坐起，下午可在护士及家属的协助下下床活动。(快速康复理念：早期下床活动有助于预防深静脉血栓形成，促进肠蠕动，促进肺康复，减轻疼痛及不适，促进引流液排出，以尽早拔除胸腔引流管。)2、饮食：无禁忌，可以吃普通饮食：稀饭、面条、馄饨、水饺、炒菜、瘦肉、馒头、水果均可。3、努力咳嗽、咳痰：疼痛时请用手按压刀口，同时咳嗽。(目的是促进肺复张，排出引流液，早拔管)。4、疼痛：术后麻醉医生会安装镇痛泵；每日三次静滴的止痛药物；口服止痛药物；贴止痛贴(芬太尼透皮贴，需医生开方，家属交100元押金，保留原包装及药贴不丢失)。5、已经使用镇痛泵了，还需要使用其他的镇痛药物吗？手术创伤后局部组织损伤产生炎症介质，包括前列腺素、细胞因子等，它们释放入血产生全身炎症反应，炎症介质还可以产生疼痛或痛觉增敏。镇痛泵中使用的主要是阿片类药物，给药剂量较小，有恶心呕吐、皮肤瘙痒、便秘等不良反应。围术期应该采取多种药物、方法的多模式镇痛，结合阿片类镇痛药、非甾体类抗炎药等，在充分镇痛的同时，通过抑制交感活化剂炎症介质产生等，能较好地改善术后炎症反应。十二、身上有引流管时注意事项翻身及下床注意保护，不要打折牵拉；下床时引流瓶低于膝盖；病人及家属勿倒引流液。十三、出院后注意事项1、饮食：无禁忌，选择营养丰富、多样化饮食,以促进病人康复。2、术后需要一段时间的休养：可逐渐练习床边站立、床边活动、室内步行等活动，并系好胸带，骨折一般2-4周就可以达到临床愈合。骨折完全愈合后，可逐渐加大活动量。根据体质情况恢复工作，避免重体力劳动及剧烈运动，避免外伤；术后半年内坚持进行术侧的肢体功能锻炼，每天坚持手术侧上肢的上举、外展及旋转锻炼；保持乐观开朗的情绪，定期复查。3、戒烟。4、伤口注意事项：(1)完全愈合之前不要洗澡。(胸带在拔管后24小时后可以取下绷带)(2)拆线及换药：请到当地医院或是正规的社区门诊3到5天换一次药，伤口拆线时间为拔管后10~14天。(我科不接待出院病人来病房换药及拆线，如果伤口出现化脓、裂开等特殊情况请至新区门诊部胸外科门诊或总院伤口造口门诊挂号复诊)5、出院1～3个月会出现的不适：(1)咳嗽，气短。(2)术后伤口会有疼痛感及麻木感，持续几个月到几年。6、用药指导：所有出院带药药物按说明书服用；高血压、糖尿病、重症肌无力的患者需要坚持按医嘱服药，并及时复查，调节药物用量。感谢胸外科刘淑云护士长为本文所做的贡献！如何才能找到赵金龙医生？门诊时间：每周周日 胸外科专家门诊门诊地点：临沂市人民医院北城新区医院（临沂市兰山区卧虎山路与武汉路交汇处）门诊楼一楼A1诊区2诊室。  

吸气时右侧肋骨下疼考虑是肋间神经炎、胸膜炎、肋骨骨折，以及其他疾病导致的。1、肋间神经炎：肋间神经炎是多种原因引起的肋间神经的炎症，病因包括带状疱疹、神经受压、创伤、感染等。患者表现为右侧肋间神经处疼痛，在咳嗽、吸气、打喷嚏时疼痛加重。2、胸膜炎：胸膜炎是发生在胸膜腔内的炎症，胸膜炎多是由细菌、真菌、病毒、寄生虫等多种致病菌引起的，还与胸膜间质瘤、肺炎、肺部手术等有关。患者会出现胸痛、胸闷等症状，可在深咳嗽、吸气时疼痛症状加重。3、肋骨骨折：肋骨骨折是直接或间接暴力外伤导致的，若患者短期内右侧肋骨受到外伤，可能会导致吸气时右侧肋骨下疼。患者会在深呼吸、咳嗽、转动体位时，疼痛加重。4、其他：吸气时右侧肋骨下疼还考虑是肌肉劳损、肋软骨炎、胆囊炎等因素导致的，患者通常还会伴随有其他不适。导致吸气时右侧肋骨下疼的原因较多，建议患者及时去医院进行相关检查，明确病因，并采取应对措施。

肋骨骨折约占全身损伤的 10%，而多发肋骨骨折连枷胸又占到肋骨骨折的 3%～5%。胸部损伤后的死亡率与患者的年龄、肋骨骨折的数量密切相关，最高可以达到 35%。肺挫伤导致的低氧血症、疼痛导致的通气不足都会降低呼吸功能，从而引发肺炎和成人呼吸窘迫综合症，甚至造成死亡。切开复位内固定治疗肋骨骨折可以减少机械通气时间、肺炎和死亡发生率，具有良好疗效。 在一项创伤科、骨科和胸外科医生的调查中，80% 的医生认为对于某些肋骨骨折患者应选择切开复位内固定，但实际上只有 26% 的医生会真正实施这种手术。导致肋骨骨折切开复位内固定手术较少的原因可能是由于医生缺少足够的专业知识，很难从公开发表的文献中了解这种手术的技巧与陷阱。 因此美国 George Washington 大学骨科的 Sarani 教授在近期的 Injury 杂志上就肋骨骨折切开复位内固定的技巧与陷阱做了详细论述，但作者同时指出该论述并不能做为肋骨骨折的处理常规。 哪些患者需要进行切开复位内固定？ 大多数患者进行切开复位内固定治疗肋骨骨折的目的是控制疼痛和防治并发症，以助于咳嗽和深呼吸来避免进行机械通气。对于那些无法通过药物缓解疼痛的患者，可以选择进行切开复位内固定。 切开复位内固定的适应证一部分是为了处理合并严重连枷胸胸壁塌陷以及外伤性胸部损伤。这两种情况下，胸壁的结构完整性受到破坏，手术治疗的目的是重建胸腔结构的完整性及防治并发症。 胸壁损伤控制疼痛的非手术方法 局部麻醉，包括采用持续性和/或患者自主控制控制下硬膜外或椎管内导管注入局麻药物 氯胺酮注射 利多卡因注射（静脉注射、连续滴注） 非甾体消炎药 扑热息痛 肠外或场内阿片类药物 肋骨骨折切开复位内固定的禁忌证 禁忌证 药物无法缓解的疼痛 除了胸部损伤/疼痛等造成的呼吸衰竭 因为胸部不稳造成的呼吸衰竭 严重的肺挫伤 胸壁畸形合并可见移位的肋骨骨折 合并严重损伤需要气管插管（如颅脑损伤） 因为胸壁畸形造成的呼吸功能受限 合并其他生理疾病而无法耐受或者通过手术获益 肋骨骨折不愈合或者畸形愈合 影像学检查和骨折的定位 普通的 X 线检查在确诊肋骨骨折时不具备足够的灵敏度。2 维 CT 检查可以用于诊断肋骨骨折并对骨折特征进行观察。一些医疗中心使用了胸部 3 维 CT 来评估肋骨骨折的性质与位置。有一项研究比较了 2 维 CT 和 3 维 CT 诊断肋骨骨折的效果，结果发现 2 维 CT 在确诊识别是否存在肋骨骨折方面具有优势，而 3 维 CT 则可能在术前计划时比较有帮助。 要点：根据 CT 影像对肋骨骨折定位比较困难，因为患者躺在手术台上的体位可能与进行 CT 检查时不同。因此将肩胛骨作为参考标志物就需要特别注意。当患者卧位或者俯卧位进行手术时需要外展上肢，肩胛骨会有一定程度的旋转，肩胛骨边缘与特定肋骨骨折部位之间的距离就会发生变化。 但是由于肋骨存在弧度无法通过直线进行评估，因此对于侧方或者前方肋骨的定位就比较困难。可以采用胸骨作为更好的固定点来评估判断 CT 片子上前方肋骨的位置。如果有可能的话，对胸壁进行手部触诊了解稳定性或者捻发音作为准确判断手术切口的有效方法。胸腔镜可以用于评估骨折部位和清除血胸的方法，在进行手术切口设计时也会很有帮助。 患者体位和骨折暴露 患者卧位可以更方便医生处理侧方和后方的肋骨骨折。 要点：对于双侧连枷胸和胸廓极度不稳定的患者，先从前方入路在损伤较轻的患侧进行钢板固定提高稳定会比较好。然后再将患者翻转进行对侧手术，采用联合前方 / 后方入路来处理更为严重的损伤。 如果有可能的话，应使用肌肉游离技术来减少术后疼痛和改善术后康复。自动牵开器对于暴露骨折非常有帮助。也可以使用它来向上牵开肩胛骨和肩胛带以暴露第 3、第 4 肋骨。 要点：一个水平切口可以暴露修复 3~4 根肋骨。大的切开和皮瓣可以显露更多的肋骨，但是广泛的剥离会形成血肿，术后需要进行引流，存在增加手术部位感染风险的可能。假如骨折线位于同一水平，在固定超过 4 根以上肋骨骨折时，垂直切口可能更为实用。但是由于需要为骨折的钢板固定提供位置，该切口也存在较高的血肿发生率。 要点：对于连枷胸的患者，如果骨折部位相互距离很远（例如一个位于侧方一个位于后方），采用 2 个独立的切口要比一个长的切口和皮瓣损伤小。 解剖学上的考虑 肋骨和长骨在许多方面存在不同，因此它的手术治疗也有其特殊的地方。首先，肋骨的皮质很薄，只有 0.5~1.5 mm 厚。 要点：肋骨的皮质较薄，因此无法使用螺钉作为杠杆来进行骨折复位。必须使用持骨钳、直角钳或者外科医生的手指进行直接复位。对肋骨皮质过度牵引会造成新的骨折或者皮质劈裂。 要点：虽然肋骨皮质较薄，但是也可以使用锁定螺钉双皮质固定钢板。当钢板放在肋骨前方时，可以使用双皮质螺钉固定。而采用 U 型钢板的一个潜在好处就是螺钉可以从前向后或者从后向前进行固定（图 a 和 b）。虽然并没有研究对这两种钢板系统进行比较。但是 U 型钢板可能更为稳定和牢固，尤其是对于那些骨质疏松的患者。 图 a?注意在骨折的两端各有 3 枚螺钉进行固定。b?骨折两端各有 2 枚螺钉进行固定。 要点：对骨膜的剥离应尽可能的小，以减少骨骼血供的破坏。同时，需要对肋骨进行充分的显露来进行骨质复位和置入螺钉。钢板跨越的空间其本身并不需要将所有的软组织进行清理。 肋骨的另外一个特点就是每根肋骨的曲率与角度都随着其长度发生变化。肋骨的后外侧弯曲度较大，而插入肋软骨的部位相对较直。 要点：需要将钢板塑形以便与肋骨或者骨折部位相贴服。有些钢板的边缘比较特殊，有些钢板边缘则是平的，但无论选用哪种钢板，最重要的是钢板边缘要与肋骨平齐。 大多数的肋骨骨折发生在肋骨的外侧腋中线附近。 要点：在腋中线区域进行解剖时需要特别小心不要损伤胸长神经或者胸外侧动脉。 要点：由于背部和脊柱附近的肌肉阻挡，位置比较偏后的肋骨骨折相对难以显露。不应切开竖脊肌而应将其牵开。在脊柱附近不建议使用尖锐的牵开器，盲视下插入牵开器有可能损伤脊髓。骨折线非常靠前位于锁骨中线区域的肋骨骨折非常少见，它的手术治疗也比较困难，有时需要将钢板内侧固定到胸骨。 每根肋骨下方均有伴行的肋间神经血管束。 要点：在使用复位钳进行骨折复位时，不能跨过肋骨的上 / 下方进行钳夹。相反，可以在肋骨的中央部位进行钳夹。 胸壁的稳定性大部分是由第 4~9 肋骨来维持。对这些肋骨进行固定就可以最大程度的缓解疼痛和改善肺功能。 要点：对第 1~2 肋骨进行显露需要在肩胛骨下方进行解剖，这一部位的肋骨骨折由于存在较为厚重的肌肉并不会影响功能所以并不是必须进行处理的骨折。同样道理，对于第 10~12 肋骨的手术固定也很少能够改善疼痛评分提高肺功能。 肋骨的骨痂可以存在细小缝隙，虽然理想状态下骨折块应进行复位，骨痂紧密相连。 要点：有时很难对肋骨骨折进行完美的解剖复位。当前方钢板跨过骨折线放置妥当后，骨折端有可能存在一点间隙。对于这些骨折间隙可以使用骨移植。 骨折复位与稳定 肋骨骨折的手术治疗从定位开始，然后是复位和以适当型号的钢板 / 螺钉系统进行固定。 要点：肋骨骨折手术治疗的一个关键优势是它不需要进入胸腔。这显著降低了并发症和术后疼痛的发生率。手术时不需要损伤胸膜，但是原始损伤或者骨折端可能会有少量的胸膜破裂。如果进行胸膜切开，则应采用最小的损伤已减少术后疼痛。此外，胸膜切开手术的大小与规模应根据肋骨骨折固定手术完成后是否留置胸腔引流管来决定。 术后护理 是否常规使用胸腔引流管还存在争议。并没有研究来推荐常规预防性使用胸腔引流管。当使用胸腔引流管时，需要在术后 48 小时内拔除。采用长效药物肋神经阻滞以及局部麻醉（硬膜外或椎椎管内麻醉）可以减少术后疼痛，进一步的增加早期气管拔管的可能。 要点：如果放置了胸腔引流管，则需要经过和钢板固定不同的单独切口以减少感染的风险。 术后只需要给与围手术期抗生素治疗即可。没有必要进行长期持续的抗生素治疗，即使是留置胸腔引流管以及其他引流管的情况下。 总结 大量的研究显示对于严重胸壁损伤的患者，进行肋骨骨折切开复位内固定可以很好的降低疼痛、提高肺功能和减少住院时间。但是，只有通过选择合适的患者、熟练掌握手术技巧才能降低手术并发症发生率取得良好疗效。采用标准的治疗流程和手术策略可以大大降低并发症发生风险提高手术疗效。

前言 肋骨骨折是钝性外伤后最常见的并发症，在创伤患者中约占10%。美国每年有超350000名患者遭受肋骨损伤。尽管SSRF应用率较以往大大提升，但据国家创伤数据库(NTDB)最近数据显示，仅不到1%的连枷胸患者接受过SSRF。下面是由业界专家联合敲定的共识旨在为肋骨骨折的外科治疗提供清晰、现代、分级的建议。 手术适应症 1.所有连枷胸患者均应考虑SSRF。(2b级，B级) 2.多处严重(双皮质)移位骨折的患者应考虑SSRF。(4级，C级) 3.无论影像学骨折类型如何，早期合理保守治疗失败的患者应考虑采用SSRF。(5级，D级) 4.肺挫伤不应被视为SSRF的绝对禁忌症；应针对肺挫伤患者进行个性化SSRF评估。(5级，D级) 5.创伤性脑损伤（TBI）不应被视为SSRF的绝对禁忌症；应针对TBI患者进行个性化SSRF评估。(5级，D级) 几项评估连枷胸患者预后的研究表明，SSRF对急性连枷性肋骨骨折人群有显著益处。有研究发现，连枷胸患者接受SSRF治疗后有助于减轻疼痛，缩短机械通气时间，降低肺炎发病率，缩短ICU和住院时间，甚至降低死亡率。虽然SSRF的传统禁忌症包括肺挫伤和严重创伤性脑损伤(TBI)。但应针对患者进行个性化SSRF评估后再做决定。 SSRF手术时机 SSRF应在伤后72小时内完成。手术指南认为：SSRF在伤后72小时内更易操作。随着时间的推移，一旦炎症和愈伤组织形成开始或骨折进一步移位，骨折复位就会变得更困难。 不能早期行SSRF的情况包括：血液动力学不稳定、其他高优先级损伤和部分尝试性非手术治疗。如脊柱损伤患者（因为SSRF术式体位要求，肋椎韧带的运动和患者的体位可能会加重脊柱损伤，SSRF通常应该推迟到脊柱稳定术后）。 术前规划 01 术前影像 患者SSRF术前应接受胸部CT检查。胸部CT能为肋骨骨折的数目、位置、移位和手术计划提供了有价值的信息。支持常规使用胸部CT来评估胸壁创伤患者的肋骨骨折程度。胸部平片(CXR)已被降级为创伤患者的初筛工具，其对骨折特征和胸腔内病理的敏感性较低，单纯平片评估可能增加漏诊率和死亡率。没有充分的证据支持常规使用肋骨三维重建。 02 预防感染 建议拟行SSRF手术的患者预防性使用头孢唑啉，并结合手术时长在术中适当重新给药。万古霉素或克林霉素可用于青霉素过敏患者。万古霉素应作为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定植风险患者的预防用药。对SSRF、心脏装置植入、脊柱器械和股骨近端骨折修复等手术，术前抗生素预防感染为A级建议。具体使用何种抗生素尚无定论。其中头孢唑啉术前给药已被证实可显著减少术后感染并发症，包括手术部位感染、脏器感染、败血症和死亡。 预防性抗生素给药时机：a.预防性抗生素给药应在切皮后60分钟内进行。b.输液可较快的抗生素如头孢唑啉可在切皮后30分钟内给药。当手术超过药物的两个半衰期时（并应从首次给药开始计时），应在术中再次给药。c.对于青霉素过敏的患者，由于万古霉素输注时间较长，应在切皮前120分钟开始给药。 03 静脉血栓栓塞预防 支持使用低分子肝素(LMWH)来降低创伤患者的VTE风险。 a.在接受SSRF手术的患者中，LMWH（低分子肝素）的围手术期VTE预防应在放置硬膜外导管后延迟24小时。此外，硬膜外导管放置应在最后一次LMWH给药后至少10小时进行。 b.在接受SSRF手术的患者中，应在切皮后30分钟内进行LMWH 30毫克皮下注射的围术期VTE预防，并在住院期间每12小时进行一次VTE评估。 04 选择手术肋骨 肋骨骨折应该按顺序修复(5级，D级)。选择要修复的骨折需考虑包括肋骨数目、骨折在肋骨上的位置，以及骨折本身的特征(即移位、成角和骨丢失的程度)。当前的肋骨内固定术式，需要在骨折线两侧有足够的肋骨长度（≥2.5cm）以牢固地固定螺钉确保足够的稳定性。 a.肋骨1、2、11和12的修复不会在胸壁稳定性或疼痛控制方面带来额外的益处。一般不选择内固定手术,仅特殊情况下，如明显移位、血管受累或局部顽固性疼痛，可考虑修复这些肋骨(5级，D级)。 b.横突2.5厘米范围内的骨折不建议修复(5级，D级)。 c.肋软骨2.5厘米以内的骨折可以通过固定在软骨或胸骨上来修复(5级，D级)。 手术方式 01 开放 切口位置应基于骨折类型。只要有可能，就应尽可能保护肌肉。切口位置选择的目标是：(1)提供足够的暴露；(2)最小化肌肉损伤(3)美容。根据骨折类型的切口可大致分为前部(腋前线前)、侧部(腋前线和腋后线之间)和后部(腋后线后)。仰卧位的患者，可通过乳房下皱襞的斜切口暴露前部骨折。侧卧位的患者可通过沿背阔肌前边缘开7-9厘米纵向切口来接近侧位骨折。由于靠近横突、肋骨成角和肩胛下位置，后部骨折通常是最难修复的。这些骨折可以在患者处于俯卧位并且同侧手臂支撑在相对于手术台降低大约8英寸的台上的情况下手术。 02 经皮肋骨内固定 没有足够的证据建议SSRF采用经皮穿刺途径。在过去的40年里，经皮SSRF已经从使用克氏针和髓内支架发展到现在的套管针，套管针是现代腹腔镜器械的衍生物。SSRF的经皮技术尚未直接与任何其他外科手术方法相比较，因此术式如何仍然是外科医生偏好的问题。 03 胸腔镜内固定 胸腔镜手术由于切口更小、改善了胸廓内结构的可视性、减少了术后疼痛和更快地恢复工作而彻底改变了胸外科的实践。胸腔镜检查可在开放式SSRF手术中作为辅助手段，以实现骨折序列的识别、残留血胸的排空和局部麻醉导管的放置等目标。与开放式SSRF相比，胸腔镜SSRF术在理论上具有多项优势，包括通过小切口从后向前宽视角观察3-10°肋骨，消除肩胛骨回缩，消除内皮层固定导致的可触及钢板，将胸膜内结构损伤降至最低，以及增加后骨折的边缘。 但是目前受现有技术的限制，无法实现充分的复位和固定。例如，大多数市场上可买到的板都是预先成型以模仿肋骨外皮层。此外，复位和固定工具都不是专门为胸腔镜手术设计的。总之，虽然胸腔镜SSRF提供了许多理论优势，但目前不能推荐。 固定方式 肋骨骨折可以用钢板或髓内支柱固定(5级，D级)。所有与结构强度、金属疲劳、钢板柔韧性和螺钉强度相关的研究都是在置于外皮层的系统上进行的。所有板的轮廓都位于外皮层，钢板应放置在肋骨的外皮层。 不可吸收板与可吸收板 与可吸收固定板相比，永久钢板具有更高的强度和可靠性。理论上，可吸收板的好处是它们最终会溶解在水和二氧化碳中，不会在患者体内留下异物。骨板的逐渐吸收也允许应力逐渐转移到肋骨骨折处，允许微运动和刺激新骨形成。然而，也有关于可吸收板硬件故障的报道。此外，目前市场上没有专门为肋骨设计的可吸收假体。 胸腔引流 没有足够的证据推荐在SSRF期间常规使用胸腔镜评估胸膜腔。SSRF时血胸应作为手术的一部分，通过SSRF切口或胸腔镜术进行引流。如果在SSRF时发现胸膜腔被侵犯，应放置胸腔导管。如果胸膜腔保持闭合且没有血胸或气胸，可无需放置胸腔管。 闭合性创伤后残留血胸是继发脓胸的既定风险因素。在许多急性肋骨骨折病例中，胸膜腔已经在外伤时被侵犯，或者在骨折复位和固定过程中被侵犯。在SSRF时通过切口进行胸膜冲洗和引流的患者可以降低继发脓胸的发生率。 术后护理 a.镇痛：包括使用非麻醉性镇痛剂、肌肉松弛剂、局部麻醉和用枕头手工夹板固定。应尽可能减少麻醉剂。 b.排痰：包括鼓励深呼吸、咳嗽、雾化、激励性肺活量测定和间歇正压。 c.活动：应该鼓励接受过SSRF手术的病人尽早下床。 d.胸腔引流管的拔除应基于引流量低、无漏气和水封时CXR稳定的一般原则。术后1-2周随访，所有患者应在随访前复查CXR。 多发性骨折 对于多处骨折(连枷胸)的患者，应尽可能稳定两条骨折线。随着肋骨固定手术的成熟，关于哪些骨折和多少骨折应该被稳定的观点也有所不同。在连枷胸损伤的情况下，习惯上每根肋骨固定一处骨折，将连枷节段转化为“简单”肋骨骨折。尽管从呼吸机的角度来看，这似乎足以稳定胸壁，但仍存在连枷段非固定骨折进展问题。有一些证据表明，未固定的骨折线可以继续移动，导致显著的位移。 肌肉损伤的处理 当术中有明显的肺疝出或有较大的缺损，并担心将来肺疝出的风险增加时，应考虑在SSRF环境下手术治疗显著的肌肉损失或损伤。应尝试主要通过肋周固定来修复这些缺损。如果缺陷不能进行初步修复，则应使用网片。 肋间肌的损伤会导致疼痛和呼吸力学受损。当缺损较大时，有必要进行某种形式的修复，并预防可能出现肺疝。首先要考虑的是用可吸收缝线将相邻的肋骨进行肋周固定，以闭合或最小化肋间缺损。如果损伤大到无法初次闭合，应使用不可吸收的网片覆盖缺损。 断骨缺失 大于10毫米的裂缝不应仅使用钢板进行桥接。当肋骨长度缺失超过10毫米时，应考虑植骨。自体移植物和外购的非自体移植物对植骨手术同样有效。 解剖复位是骨科手术的基本原则，同样适用于SSRF。在SSRF时遇到游离的肋骨碎片应该返回到它们原来的解剖位置并固定到板上。一般来说，较小(< 10毫米)的间隙通常可以通过解剖复位来控制。如果以这种方式处理较大的间隙既有减小胸廓容积的风险，也有固定装置上过高的张力的风险。大的(> 10毫米)间隙不应用钢板“桥接”。美国食品和药物管理局明确禁止用钢板桥接大间隙。 慢性骨不连的治疗 a. 伤后3-6个月持续胸壁疼痛的患者，应怀疑有骨不连现象；这些患者应该接受进一步的胸部CT检查，即使最初的CXR表现正常。如果骨折显示出逐渐愈合的迹象，但在三个月内没有愈合，这被称为延迟愈合。“骨不连”，指在最初损伤后至少9个月骨愈合不良，3个月内无影像学进展。一般，5-10%的骨折会发展成慢性骨不连。 b.慢性骨不连的手术适应症：保守治疗方法难以治愈的持续性/致残性疼痛，并结合患者的期望。肋骨骨折慢性骨不连的外科修复应包括：直接暴露、假关节清创、畸形矫正、刚性钢板固定加压和髓管开放。 c.慢性骨不连发生的危险因素：吸烟、使用类固醇和/或非甾体抗炎药、酗酒、营养不良、糖尿病和维生素D缺乏等。 d.慢性骨不连的非手术治疗以物理治疗和止痛为主。出现症状的慢性骨不连的患者寻求症状的缓解和生活质量的改善。手术和病人咨询的决定应该考虑到这个目标。总之，手术修复或切除是目前唯一一种报道的持续缓解症状的方法，所有有症状的骨不连患者应考虑是否手术。 References [1] Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, Jurkovich GJ. Rib fractures in the elderly. J Trauma 2000;48:1040–6 discussion 1046–1047. [2] Dehghan N, de Mestral C, McKee MD, Schemitsch EH, Nathens A. Flail chest injuries: a review of outcomes and treatment practices from the National Trauma Data Bank. J Trauma Acute Care Surg 2014;76:462–8. [3] Bemelman M, Poeze M, Blokhuis TJ, Leenen LP. Historic overview of treatment techniques for rib fractures and flail chest. Eur J Trauma Emerg Surg 2016;36:407–15.

经常有病人抱怨，明明胸部外伤史很明确，为什么开始拍摄胸部X线片甚至胸部CT，检查结果报告是“肋骨未见明显骨折”，但是4-6周以后再拍胸部CT时，却可以看到明显骨折？而且有时候初次拍片时报告单根肋骨骨折，4-6周后复查时却变成了多根肋骨骨折？ 这就是“隐匿性肋骨骨折”。 这样的情况，我们在临床诊疗实践当中经常碰到，在全国各级医院的情况也大致如此，有很多伤者表示不理解，也时有医疗纠纷发生，甚至影响到司法伤势鉴定。 在此，我们不妨从放射成像原理开始来做些分析。 放射检查（X线和CT）的成像原理，需要建立在有一定物理对比的基础上，即人体组织有厚度和组织成分的差异，如肺泡和气管、血管组织；肌肉和骨骼组织等。同样的骨骼由于钙盐沉着多少也有密度上的差异，如骨皮质和骨髓腔；密质骨和松质骨。肋骨属于松质骨为主的骨骼结构，其密度仅高于肌肉和血管等软组织，但跟充气的肺泡组织存在明显密度差异。由于人体组织有厚度和组织成分的差异，从而形成了放射线通过人体不同组织后也存在着差异，这种差异经放射线穿透作用形成吸收差异，从而被探测器或胶片接受后，就形成了黑白灰各种层次的图像。正常情况下，胸部后前位或斜位胸片，在透亮的肺泡组织的衬托下，可以看到一条一条肋骨结构。当肋骨发生骨折断裂错位时，我们可以看到肋骨皮质的连续性发生改变，这时就很容易看到肋骨骨折。但不是所有的肋骨一旦发生外力作用就会有骨折，或者就算骨折了也不一定都发生完全断裂或错位。 我们发现，有以下几种情况，在常规放射线片上（CR、DR片上也如此）一时难以发现骨折线： 1、发生轻微骨折，即我们说的骨裂。由于肋骨在充满肺纹理的肺组织背景下显影，有时显示不全的线状骨折线很像通过于此的小气管纹理及血管纹理伴随影，故难于判别骨折线。 2、发生长轴上下方向的斜形骨折，而又没有错位表现。由于放射线是前后方向的重叠成像，肋骨在水平方向前后重叠成像的不光有肺组织、肺血管，还有已经发生骨折但前后重叠方向上的骨片，所以有时不能显示骨折征象。 3、刚刚发生骨折时，局部发生病理反应，如出血、水肿、炎性细胞浸润等，这样就掩盖了本就不那么明显错位的骨折线，在肺组织背景下，骨折线自然显示不清。 4、一些严重的胸部外伤可产生广泛的皮下气肿、气胸、纵隔气肿、肺出血、胸腔积液、创伤性湿肺等并发症，这些并发症的影像常可遮盖骨折线，致使漏诊。这样的病例在复查时常发现肋骨骨折数目比初诊时要多。 5、老年（尤其是女性）外伤患者，都有不同程度老年性骨质疏松症表现，骨质密度降低，从而跟肺组织间对比减少，受肺血管纹理干扰又大，其肋骨骨折线往往显示不清楚。 6、发生在横隔、心影、脊柱重叠区域的肋骨骨折，我们称之为隐匿性骨折。由于这些脏器的组织密度大于肋骨的密度，往往会掩盖肋骨的成像，也是造成漏诊的原因之一。 7、当然不能排除某些技术操作因素，如摄影体位不正确、曝光条件不合适，图像处理不当等造成的骨折线遗漏等。 鉴于以上情况，有经验的临床或放射科医生，会建议您在过4-6周以后进行复查，这样由于呼吸、转身等肢体移动，可使骨折发生错位和血肿、炎症的吸收，从而显示骨折线；或者骨折线一直没有发现，但一段时间以后，局部出现明显骨痂生长，表示之处曾有骨折，这也可以解释“这次拍片报告单根肋骨骨折，过几天再次复查时却变成了多根骨折”的现象。

骨折的愈合实际上是连续的过程，并不能截然分开，但是在临床上一般分为三期： 一期是血肿机化期，这一时期大概是2-3周。骨折以后，因为有些血管的损伤会造成骨骼周围血肿、机化，在伤后3-4小时之内，骨折部位的血运开始凝固，形成血凝块，同时分泌大量促进骨折生长的因子； 二期骨痂形成期大概需要4-6周的时间，当骨折比较稳定之后，骨骼开始生长，在骨表面有一层骨膜，有利于促进骨的生长，并且出现很多成骨细胞促使骨折得到愈合； 三期是骨痂塑形改造期，在骨折后大约8-12周的时候，X片上已经能够看出骨折线变模糊或者消失，骨痂形成，髓腔有新的骨组织充填，在这个时候可以积极的进行功能锻炼，一般骨折部位已经具有一定的强度，这就是骨折愈合的分期。肋骨也是同样的道理。 肋骨骨折的愈合时间会相对长一些，因为肋骨它是属于一个长的，带弧度的管状骨。管状骨比松质骨，比这个其他部位的一些，比如桡骨远端，或者其他一些骨折来讲，它的愈合相对慢一些。为什么这么说？因为长管状骨它全是皮质骨，它比较硬，它的血运相对差，没有松质骨、海绵骨那种丰富的血运，它在愈合过程当中，一般是需要6周-12周时间。当然，如果移位明显，时间会更长。如果当时有移位，而且这是一种分离移位，那这个骨折愈合时间，一定会比那种裂缝骨折，或者没有移位的骨折时间要长。具体是多长时间，应该根据患者骨折是否有移位来判断，根据患者肋骨是断了几根，在哪个部位，是季肋部，前胸，后胸还是多根多处，或者说做了手术的骨折愈合，也会需要很长的时间。很多病人不理解，为什么我做了手术还长得这么慢呢？因为做手术的过程当中，要切开，一定会影响血运。当然，最后还是能做一个很好的解剖复位和牢固的愈合、骨折愈合。 对于肋骨骨折以后的病人如果骨折愈合顺利的话，完全的骨折愈合大约需要三个月左右的时间，但是具体三个月左右是否已经完全骨折愈合，单纯的通过时间来判断还是不严谨的，最主要的还是需要根据复查的片子来决定的，片子才是决定骨折愈合情况的金标准，如果是拍片检查有大量骨痂生长，骨折线已经完全模糊看不出来了，那就证明已经完全愈合了。 反之，还是没有完全愈合的，因为在临床的过程中毕竟影响骨折愈合的因素还是非常多的，比如说病人年龄的大小，病人的身体素质，当时损伤的严重程度以及后期积极治疗保护的程度，这些都会直接影响病人骨折愈合进程的。 肋骨骨折愈合的时间比较长，由于呼吸运动的存在，肋骨断端发生轻微的移动，导致骨折愈合的速度相对比较缓慢，而且由于骨折断端不能接触，存在移位，大约在两周左右疼痛能明显减轻，半年左右疼痛消失80%-90%，骨折畸形愈合，愈合后不会像原来一样，但是一般不影响生活质量。 肋骨骨折常见于高能量损伤，比如患者车祸外伤，重物砸伤等，作用于胸部从而造成肋骨骨折。肋骨骨折之后需要及时到医院进行相关的诊断和治疗，主要是观察肋骨骨折的位置以及它的数目，是否有相应的并发症，比如血胸，血气胸，气胸的情况，要及时的处理危及患者生命的一些气胸，血气胸情况，进行胸腔闭式引流。如果是肋骨骨折多处骨折，或者骨折错位较重，建议患者进行手术治疗。 肋骨骨折是比较常见的胸部外伤，受伤后主要的表现就是胸部疼痛，深呼吸以及咳嗽时更为明显，通过佩戴胸围和胸部护板，减少因呼吸运动导致的胸廓起伏活动引起肋骨间微动，从而减轻肋骨骨折导致的疼痛，骨折后短时间内出血、水肿明显，在两周左右水肿逐渐的减轻疼痛能够逐渐缓解。 发生肋骨错位骨折之后，至少需要半年的时间才会痊愈，移位的肋骨骨折6个月没有愈合我们就称作延迟愈合，9个月还没有愈合就称作不愈合，如果肋骨骨折错位后患者疼痛较重，影响生活质量，还是建议手术治疗；错位的肋骨骨折出现延迟愈合和不愈合的概率比无错位的肋骨骨折要高得多。 由于呼吸运动，肋骨骨折断端的微动导致骨折愈合要比其他部位慢很多，而对于单侧多发性肋骨骨折引起连枷胸时，是需要进一步手术治疗进行骨折内固定支撑胸壁，维持呼吸功能，但是骨折的愈合过程仍然是一样。因此，骨折完全愈合疼痛逐渐消失需要3-6个月的时间。 如果病人是多发性的以及多段性的肋骨骨折，因为骨折部位血运破坏比较重，同时伴有胸腔脏器的损伤，骨折愈合要延后1-2个月的时间，如果病人有不良的生活习惯，或者有骨代谢性疾病，或者营养性疾病，骨折的愈合就很难判断，主要看基础疾病的严重程度。 如果严重影响骨折端的营养以及血运，骨折愈合时间就会更长。

上海市第六人民医院-胸外科，属于医院重点发展的临床学科之一，胸部创伤病人诊治量上海第一，国内领先。尤其在多发肋骨骨折方向手术量国内外居首。在我们平时临床中碰见的胸部损伤患者中，肋骨骨折最常见。经常有一些患者因为不小心碰撞、外部暴力撞击、或其他一些因素就发生骨折。肋骨骨折治疗过程中不好好护理，或休养不当，有可能导致一些后遗症。那么，肋骨骨折一般有哪些后遗症呢？1、坠积性肺炎：部分患者因为骨折后长期卧床，肺部会出现膨胀受限，气道受阻，痰液的排出就会不顺畅，这时候就可能发生坠积性肺炎。尤其在那些老年患者，或者本身有慢性肺部疾病基础的患者中更容易出现。因此，肋骨骨折的患者应该保持室内空气新鲜，预防身体受凉感冒，要适当做一些深呼吸和主动咳嗽，防止肺炎的发生和发展。2、迟发性血气胸有些肋骨骨折的患者，由于骨折断端尖锐并指向胸腔内脏，可能会造成胸腔内出血、积气，甚至两种情况同时出现。临床称作为血胸、气胸或者血气胸。这种情况可能在受伤早期出现，也可能在患者受伤后一段时间再出现。如果是后者则更为凶险，尤其在一些患者中即便出现了这些问题，也没有相应临床表现。3、慢性胸痛不适部分出现肋骨骨折患者由于早期疼痛不显著，或者认为自己疼痛程度可以忍受就没有来医院就诊，因此错过了早期诊断肋骨骨折的最佳时机。同时患者仍旧从事日常工作和生活，将造成骨折移位加重，出现胸痛的持续不缓解，最终导致患者出现慢性胸壁疼痛不适。所以，一旦发生胸部创伤，尤其是肋骨骨折，一定要及时医院就诊，听从医生的诊断意见进行后期康复治疗。我是上海市第六人民医院胸外科吴伟铭医生，有问题请咨询。我的门诊时间：周四上午（专家门诊），上海六院总院（宜山路600号）门诊十楼B区15诊室；周一、周五下午（普通门诊），门诊二楼外科区18号诊室；

胸部创伤是目前创伤致死的第二大病因，肋骨骨折是最常见的损伤，约占全部创伤的10％。根据创伤部位及严重程度，肋骨骨折可以从单根到多根，而双侧严重肋骨骨折对呼吸功能影响更明显，可出现胸痛、呼吸困难、肺炎甚至呼吸功能衰竭而需要呼吸机支持，肋骨骨折的死亡率在2～20％。三根以上肋骨骨折且每根肋骨2个或以上部位骨折称之为连枷胸，连枷胸往往合并反常呼吸和严重肺挫伤，出现呼吸功能衰竭而需要呼吸机支持。肋骨骨折是严重创伤的标志，骨折数量越多死亡率越高。 肋骨骨折治疗的历史及争议 在过去的50年里，胸部创伤肋骨骨折大部分采用非手术治疗，但容易出现肺部感染、败血症等相关并发症，胸壁畸形以及慢性疼痛等症状。非手术治疗包括保持气道通畅、控制浮动胸壁、有效镇痛、限制性液体复苏、必要时采用正压呼吸机支持。连枷胸非手术治疗的患者肺炎发生率27～70％，死亡率在25～51％。随着科技和诊治手段的进步，特别是近年来开展的各种肋骨骨折内固定技术使连枷胸死亡率降低。可减少机械通气时间、降低呼吸机相关并发症、缩短住院时间。 肋骨骨折的影像学诊断 X线和CT是目前常用的肋骨骨折影像学方法，常规胸部正位X线检查，可初步判定患者的受伤情况，还可提供部分胸壁肋骨骨折的影像证据。胸部CT可以显示胸壁软组织、骨性胸壁、胸膜、肺组织及纵隔等情况。骨性胸廓CT三维成像不但可以提供清晰的骨折断端，而且能更好地显示胸廓骨性结构的完整性，为肋骨内固定提供有力的影像学支持。肋骨、肋软骨曲面断层CT成像可清晰显示X线或胸廓三维成像不能明确诊断的助骨、肋软骨骨折或单面骨皮质骨折，对肋骨、肋软骨骨折的定性诊断起到决定性作用，对骨折的愈合程度包括骨不连都有很好的诊断价值。 肋骨骨折内固定手术治疗的价值 目前多数研究对连枷胸肋骨内固定的价值达成共识：手术治疗可以消除胸壁反常呼吸运动，改善患者呼吸情况，减少呼吸机通气支持时间，从而减少肺部感染、败血症等呼吸机相关并发症，恢复胸壁稳定性，消除胸壁畸形、降低肋骨骨折不愈合或畸形愈合、慢性疼痛的症状，减少ICU治疗时间，减轻患者经济负担，尽快恢复正常生活和工作状态。 肋骨内固定手术指征 肋骨骨折的手术征：1、呼吸机依赖、有明显反常呼吸的连枷胸患者，没有严重的肺挫伤及颅脑外伤；2、肋骨骨折断端运动导致或加剧患者疼痛，镇痛治疗失败；3、胸壁塌陷、软化导致胸壁疝，肋骨骨折断端错位明显，限制肺复张或刺入肺脏；4、症状明显的肋骨骨折不连；5、开胸手术的其它指征。 肋骨骨折内固定常用的内固定物 肽合金锁定板：肋骨前置板皮质螺钉固定是一个标准的，经得起比较和时间考验的技术。动力加压接骨板和锁定螺钉设计是较新的没计创新，能稳定固定正常和骨质疏松的肋骨。 髓内固定装置：稳定性有待加强，适合应用于难以完全暴露的部位，如肩胛骨后方的肋骨骨折。克氏针的应用已逐渐减少。 Judet夹：是一种可弯曲塑形的，通过两侧边卷曲爪形结构，在骨折断端两侧环抱固定肋骨上、下缘的肽合金内固定物，可以桥接两个肋骨骨折断端。 镍钛记忆合金肋骨环抱器：是近年来应用于临床的一种内固定设备。是一种形状记忆合金，它能将自身的塑形在某一特定温度下自动恢复为原始形状。应用冰冻无菌盐水使环抱器处于可塑形状态，塑形完成后迅速固定到肋骨骨折断端，在人体体温下形态迅速恢复，从而牢固固定肋骨。 可吸收内固定装置：可吸收肋骨钉或肋骨板是由聚乳酸聚合物设计制成，已被成功应用于创伤性连枷胸及非创伤性开胸手术。这种材质的内固定物18～24个月后在体内转化为二氧化碳和水，不用二次手术取出。 手术时机 根据损害控制外科（DCS）理论，每个创伤患者的损伤部位和严重程度不同，手术时机应依据每个受伤患者的具体情况决定，即个体化治疗。目的在于恢复机体正常的生理状态、纠正低氧、凝血功能紊乱、体温过低、酸中毒等。 多学科协作，遵从快速康复外科理念在治疗在胸部创伤及多发肋骨骨折中至关重要，是今后发展的方向。