泪器病

患者中年男性，外伤后前来就诊。眼睑裂伤涉及下睑内侧，内眦和下泪小管。急诊未进行泪小管断裂吻合，呈流泪状态。内眦角和下睑内侧明显畸形，既有外伤后疤痕导致的回流障碍、水肿的原因，也和对位不够准确相关，后者进一步影响了水肿的消退。泪小管的断裂和修复和眼球穿通伤、眼睑裂伤不同，后者是眼科急诊必备，几乎眼科医生都要掌握，而前者涉及专项技术，多数眼科医生不从事这个领域，而内侧眼角裂伤一次准确缝合到位也绝非易事。之前科普中，对于陈旧性泪小管断裂再吻合这一类的手术，阐明了术前谈话的要点：医生一定会尽力，但并不能给出100%的承诺。正确的心态就是：努力去找到断端，进行吻合即使接不上，矫正内眦畸形改善外观，治疗也非一无所获。对于陈旧性泪小管断裂吻合来说，手术早晚其实没有很大差别，患者自身的条件，医生的经验和尽力是成功的关键。本例患者术中检查发现断端位于泪小管和泪囊交界处，这一类型在急诊处理时更难找到和进行吻合操作。手术操作并非“管-管”吻合，而是“管-腔间”吻合，缝合更有难度。患者的外观的改善程度和恢复速度出乎意料，医患双方都很满意。说明当对位准确、疤痕松解后，自身的血液淋巴循环的恢复可以让水肿迅速消退。术后复诊流泪症状逐步改善最终是否成功，有待于半年后拔管之后泪道是否能够继续保持通畅，即使未成功，如果今后流泪症状影响生活，仍有机会进行人工泪管植入。

患者铜水溅入眼角，局部热灼伤，表现为溢泪。幸运的是角膜没有受累，视力不受影响。此类病例并没有机会采用常规的泪囊鼻腔吻合术治疗，因为受伤时泪小点及泪小管结构已经不复存在，组织在高温下变性、黏连、闭塞。2013年起我们采用结膜囊鼻泪道吻合术（CDCR）治疗，将人工泪管一端置于中鼻道，一端置于结膜囊内下角，此处耐受性良好，多数不会产生疼痛等不适。当泪液增多时，泪液可以从结膜囊的人工泪管处直接排入鼻腔内，整个通道模拟了天然泪道的路径，但并不具备泪点的虹吸功能，只是最简单的“满则溢”的原理。冲洗人工泪管通畅多年前全国会议发言提纲列出了适应症：1、局部眼睑肿瘤切除泪道结构；2、泪囊肿瘤切除后；3、先天性或者后天性泪小点或者泪小管结构封闭；4、先天性眶面裂的泪道结构异常，5、泪小管断裂后吻合术不成功者；6、热灼伤或者化学伤泪道结果损毁者。通过这些适应症可以看到，这是泪道手术的最后选择，但凡流泪症状不明显或者有其他路径选择，CDCR方法不会作为首选。因为某些固有的问题并没有完全解决：1、泪管上端可能被结膜组织覆盖，需要调整；2、部分材质泪管存在移位问题；3、泪管上端和下端可能刺激产生肉芽，需要清除4、部分患者不耐受CDCR手术后患者早期溢泪症状往往明显改善，非常满意，之后有一定比例发生上述情况需要继续诊治。本例患者10年后再次就诊，显示良好的耐受性和治疗效果，当引流通畅时泪溢不明显！期间处理过2次泪管上端问题。本次治疗解决结膜覆盖后，仍然会达到相关的治疗效果。所以曾经在会议上专门提及：如果眼科有一个手术完成之后，一辈子还要和医生打交道，或许就是这个手术，哪怕是恶性肿瘤，随访十年未复发，医生也认为已经治愈不必复查。但手术也确实帮助解决了相应适应症患者的流泪问题，只是还不够完美，需要继续探索和提升。

治疗前复杂的泪道外伤…被四家医院推走，看看手术名称就晓得了：显微镜下左眼上下泪小管断裂吻合＋人工泪管植入＋内外眦成型＋眶内探查＋眶隔修补＋结膜囊成型＋带蒂肌皮瓣移植术。一般的泪小管只需要20分钟，这个花了我两个多小时，里里外外一共缝了将近100针，老腰都要干废了，终于功夫不负有心人啊，把损失降到了最低，当看到对比图的时候，全家都哭了，感激之情溢于言表，我小声安慰着，虽然很辛苦内心却极为满足。治疗后治疗后即刻恢复的相当好，患者及家属也非常满意，万幸的是眼球居然没有受到影响，不幸中的万幸啊。17岁的少年人，真的是真的是挽救了一个家庭。

泪囊瘘管分为先天性和继发性两类：继发性者，往往由于急性泪囊炎发作，感染的脓液持续从皮肤面穿出，进而引起皮肤创面持久不愈。先天性泪囊瘘管，出生后即存在，有的同时合并泪道堵塞，有的泪道冲洗通畅。平日里瘘管口不时可见泪水流出，或者始终保持干燥。手术的指征取决于几个方面：1、外观是否影响？2、局部是否有泪液产生的皮肤刺激症状？3、患者是否在意？小朋友长得很帅气，童言无忌，经常还和小伙伴显示“小孔”，表示要去手术，让人忍俊不禁。手术的关键点在于：1、完整切除瘘管的全部组织，尤其避免瘘管深部的皮肤残留。这一点需要一定的手术技巧，也要避免泪道损伤。2、关闭泪囊瘘口，避免形成憩室3、做尽可能小的切口，尽管增加了手术难度。颜面部血管丰富，5mm的空间止血没有想象中那么简单。有曾经看到过应用烧灼的方法治疗，个人认为并不可取。因为手术本身在显微镜下操作，确切有效。倘若只是封闭管口，有可能造成深部瘘管管壁的皮肤附件残留。一旦开口封闭，今后腺体分泌的油脂类物质积聚只会带来更多的问题。手术效果非常确切，术后没有流泪，局部疤痕不明显，双侧形态对称。

因为篇幅的原因，之前发过多篇泪道阻塞的系列文章，但并没有详细解释过，为什么泪囊鼻腔吻合术（DCR，以下简称使用）的成功率比其他泪道手术要高不少，是目前泪道阻塞性疾病治疗的主要治疗手段。今天结合已经成功的DCR手术吻合口的鼻内镜下观察情况来剖析一下！2005年前，外路泪囊鼻腔吻合术是主要的治疗手段，因为没有鼻内镜、其实从来没有看到过吻合口是什么样子。但成功率依旧在90-95%之间，原因在于手术中鼻腔扰动少，也没那么多五花八门的治疗方法。内窥镜的发展使得这种检查成为了可能，我们可以从鼻腔里观察手术的吻合口到底如何。从治疗原理来说，置管类似于女性耳环打洞的原理，医生不可能改变骨性鼻泪管本身的粗细，只是探通后，通过支撑避免再次粘连阻塞。女性之所以泪道阻塞性疾病多发，其实和骨性鼻泪管直径偏细密切相关。这就如城市的下水道直径如果相对较宽，发生堵塞的概率也会低一些。泪囊鼻腔吻合术，无论是从皮肤面进行，还是从内窥镜下进行，在手术当中的吻合口可以达到1.2-1.5厘米，但是由于鼻粘膜巨大的修复愈合能力，最终的吻合口通常也就3-4mm，和我们人的正常骨性鼻泪管的直径是非常接近的。即使有时候伤口的愈合能力更强，吻合口偏小，但通常有2mm的直径患者的症状也可以得到明显缓解，这也就可以从根本上解释为什么DCR这样的手术方法成功率可以达到90%左右。DCR手术以后，我们通常会约患者进行必要的复诊，有些患者可能觉得太麻烦，但恰恰是术后的护理非常重要，可以最大限度地避免你成为那5-10%再次堵塞的病例。所以敬请配合！手术结束的时候医生一定已经做到最好；术后护理同样至关重要！！术后二个月，恢复迅速，吻合口无疤痕和肉芽增生，2个月后拔管，手术成功

泪小点，就是上、下眼睑内侧的那个小洞洞，正常直径1mm左右。如果把人体的泪道系统比作下水道，那么泪小点就是下水道的开口，类似于井盖。很多时候，流泪的患者去眼科门诊检查，做了泪道冲洗，喉咙里有水，显示泪道通畅，医生说一切正常，配了几瓶眼药水，前两天好一点，之后继续流泪，然后就是配药、同样的对话......试想一下，下雨天如果井盖被树叶封堵，下水道再通畅道路也是积水的，为避免漏诊，只需要在泪道冲洗这个常规前，在眼科医生使用的放大仪器上确认一下泪小点有无异常，很多时候就可以发现问题所在！泪小点的疾病，原因各不相同在早年工作时，更多来自疾病本身：1、长期眼睑外翻，泪小点干燥进而炎症封闭，因此外翻的治疗不要以为只和外观相关；2、泪小点外伤，主要是热灼伤、铁水烫伤、酸碱化学伤；3、先天性异常，泪小点膜闭；4、随年龄增加，泪小点缩小；5、部分刺激性大的滴眼液长期使用而现在，也许更多的来自五花八门的治疗：1、泪点多次扩张冲洗，作为治疗方法，多次扩张以致损伤泪小点结构，需要指出的是冲洗从来只是为了诊断，而不是治疗；2、各种探通、激光、置管的操作中损伤泪小点环，这个神奇的不足1mm的地方拥有平滑肌，其实具有虹吸作用，可以源源不断地把持续产生的泪液引流进泪道系统自鼻腔带走，目前任何技术不能复制，需要珍惜；而这些看上去美好的“微创手术”稍不谨慎就是累积的“微小创伤”进而导致大问题；3、婴幼儿泪道探通时选择局麻固定孩子进行，因为孩子哭闹移动，操作不易，遇到过上下泪点损伤以至闭塞者，后续治疗难以进行；4、部分置管切割泪小点使之从圆形变成长条形，虹吸作用无从谈起，即使泪道通畅，依旧流泪。泪小点的疾病包括：1、膜闭；2、均匀缩小；3、息肉样改变，从而使得有效面积减少；4、部分患者合并泪小管阻塞，治疗非常麻烦，甚至失去机会；5、泪小点延长：这种类型的改变以前眼科教学书上是没有的，基本为置管切割导致。针对上述不同程度的泪小点阻塞，我们团队会采取不同治疗策略，目前成功率80-90%。相关配图会尽快附上，以便自行对照。请珍惜不可复制的泪小点；从医生做起，温柔以待！！！

今天来和溢泪患者谈一谈---泪道置管，到底靠不靠谱？2012年前泪道阻塞的治疗以经皮肤鼻泪道吻合术（外路）为主，总体印象几乎99%的患者为鼻泪管堵塞和慢性泪囊炎，很少遇到泪小管出问题的患者（除了外伤）。那时候既没有鼻腔内窥镜检查吻合口，也没有各种泪道支撑材料，但这个目前仍然是泪道手术金标准的术式的成功率至少有90-95%，国内外专业论文已经认可这个结论。笔者自1997年起完成的近5000例的外路手术也验证了这一点。而且这么多年，如果没有疤痕体质，也没遇到几例因为皮肤疤痕而严重影响外观的。目前对疤痕的顾虑有点放大，尤其是中老年人因为皱纹的原因术后皮肤伤口更不明显。所谓金标准的术式，就是一个任何自称疗效好的新方法、新技术必须经过严格的随访，验证，与最经典的术式的疗效相比较，才能得到专业人士的广泛认可，而非自说自话。随着鼻内窥镜技术的发展，各种泪道置管的设计，泪道内窥镜的发明，我们似乎进入了所谓的“泪道微创时代”，然而治疗效果有的时候并不尽如人意，并且带来了新的问题。（泪道疾病系列之后文章会专门阐述，什么情况下应该首选外路，比较内外路鼻泪道吻合手术的差别。）回到泪道置管这个话题，各种置管的设计和改进本身没有问题，一定提高了泪道手术的成功率，解决了以前遇到的困难，但是以下几个问题值得探讨：1、是不是所有的泪道阻塞都可以使用这个方法？2、泪道置管长期成功率高吗？3、做了泪道置管有哪些问题？会不会因为做了反而最终影响最终的治愈率？一、我自己掌握的泪道置管原则A：以下情况不做1、有过急性泪囊炎发作的；选择成功率最高的方法解决；2、做过一次泪道置管、泪道激光的，除非患者希望再试一次；3、不能除外泪道肿瘤的；4、泪囊囊肿明显膨大的；5、需要进行白内障、视网膜脱落、青光眼、眼内注药、义眼座手术的；因为很多情况下置管以后，泪道分泌物依然存在，会耽误上述疾病的治疗；6、有外伤的：包括泪小管损伤以及眼眶内下壁、骨性鼻泪管骨折的7、做过鼻泪道吻合手术的。B：以下情况可以首选1、1岁前后先天性或者获得性泪道阻塞，希望增加手术成功率；2、下泪小管阻塞，在复杂手术之前；3、6岁以内泪道阻塞，我的经验成功率90%，明显高于成人；4、泪小管有狭窄或炎症的。C：以下情况可以一试1、12岁以内泪道阻塞，年龄越小，成功率越高；如果成功，损伤确实较小；2、因为置管手术平均操作5-10分钟，成人一般门诊局麻进行，所以暂时不打算全麻下内外路鼻泪道吻合手术的或者对改道手术心存顾虑和畏惧的；3、全麻有禁忌的成年人可以一试；4、在泪小管外伤和鼻泪道吻合手术中配合使用，提高手术成功率。二、关于成功率的高低，其实看看专业的医学文章、专业会议的疾病诊疗共识，同时问问医院里的泪道专业和非泪道专业的眼科医生，甚至你信赖的医生朋友，也许是最靠谱的方法，多数情况下比网上检索准确率高。为什么鼻泪道吻合手术的成功率高是由于手术设计原理决定的，改道的吻合口可以达到15mm，最终历经创伤愈合，鼻内镜下观察成功手术后的吻合口不过3mm左右，可见相关黏膜的强大愈合能力。而置管无法突破的骨性鼻泪管直径也就4mm左右，这是造成两种治疗方法成功率有差别的核心因素，就像房屋的下水管道如果直径不够大，原路解决不了，不如另铺一路管径大的排水系统，一劳永逸。置管的原理类似于耳环打孔的过程，核心步骤两个：1、泪道机械性探通，需要操作规范，避免假道；反复操作需要避免；2、放置合适的置管。目前我院至少包含5种，市面上更多，不在于价格，在于是否合适，其实设计者和厂家在不断根据临床设计改进，临床医生必须充分了解其适应症和特点合理选用。泪道置管的存在一定是有意义的，解决了以往狭窄泪道的塌陷、组织创伤再次粘连的问题，但它也一定是把双刃剑，置管的操作带来的创伤使得那些未曾触碰过的泪道黏膜结构有影响，稍有不慎，给后续治疗带来很多问题。因此目前门诊中遇到溢泪的患者我们询问的第一个问题就是：你做过什么治疗？做过，请把相关病历、资料拿来看看。需要特别强调的是：目前市面上除了结膜囊鼻泪道吻合术中使用的人工泪管，国内FDA允许长期放置以外，其他所有置管都不是永久植入物，最终都需要取出。三、这些年，置管带来的问题包括以下内容，应该尽量避免：1、术前检查不充分，漏诊泪道恶性肿瘤，因为泪道新生物绝大部分为恶性，探通和激光之类的操作会把肿瘤细胞带入鼻腔，引发更大问题；2、泪小点损伤，闭塞或者呈现线性扩大，失去了正常的泪点虹吸作用，即使后续手术成功，流泪改善可能不明显；3、探通置管过程损伤下泪小管，造成粘连阻塞，使患者失去治疗机会（针对下泪小管阻塞会专门发文）；4、置管残留，长期未取出；术中才被发现，患者一无所知；5、泪囊疤痕化，肉芽化，无论做内路还是外路，术中发现，处理相当棘手，手术成功率直线下降；6、探通形成假道，再次鼻泪道吻合术时结构混乱；7、探通顶破泪囊骨壁，再次手术局部粘连明显，容易出血，在泪囊中找到碎骨片。上述3、4、5、6，7问题的存在以及严重程度很多时候不上手术台，不足以发现。2，3，5的问题屡见不鲜。因此现阶段对于曾经做过泪道置管而没有成功的病例的再次手术要特别慎重。在每年一次的五官科医院进修医生和年轻医生讲课内容中，有30分钟的内容是关于泪道疾病诊治的，文后附上部分和这个话题有关的PPT讲义内容。