泪器病

每到刮风的季节，来眼科就诊的“流泪”病人总是特别多。任何一个因为“流泪”来就诊的患者，专业医生都会通过合理的检查，首先排除泪液产生过多的原因如倒睫、角膜炎、干眼症、结膜松弛等，再去明确泪道排出系统有无阻塞，阻塞部位以及程度，然后根据病因，采取合适的治疗方法。流泪带来的困扰泪液自泪腺产生后，经由眼球表面，汇集在眼部内侧，经过泪小点、泪小管、泪囊自鼻腔内排出。当产生和排出不平衡时，即会表现出流泪症状。就像下雨天，雨量过大，即使排水系统正常，道路也会积水；倘若下水道阻塞，正常的雨量，也会出现状况。泪液是人体的自我保护机制之一，它可以稀释并排出一些外来物质，某些时候对眼睛有保护滋润的作用，比如眼部有异物或受到刺激时；但如果多数情况下，它不能及时通过引流系统排出，就会带来新的问题，比如视物模糊、长期频繁擦拭泪水造成下眼睑皮肤问题、眼睑外翻等，有时甚至在社交场合造成尴尬。更重要的是，泪道阻塞类似“下水道阻塞，水会有异味”的原理，部分病人会有黏液甚至脓液集聚，这时就演变成慢性泪囊炎，存在急性泪囊炎发作的风险。一旦发作，感染累及颜面部，有眼眶感染累及颅内的可能，另一方面即使炎症控制后，必须手术治疗预防二次发作，而此时手术治疗成功率明显降低。当慢性泪囊炎存在时，任何内眼手术均是禁忌，必须首先解决以防眼内感染。临床上经常遇到高龄老人因为要治疗老年性白内障行超声乳化手术，或因为黄斑变性需要眼内注药等内眼手术前，不得不在有许多老年内科疾患的情况下，冒更大风险去解决泪道阻塞的问题。因此，泪道手术最好在70岁以前完成，75岁后由于手术的风险，多数只能进行泪囊摘除术，仅消除感染灶，流泪症状无法解决。常用的检查方法泪道冲洗是最常见的检查方法，还有鼻内镜检查，由于人体结构的个体化差异，许多患者治疗前需进行CT检查。需要特别提醒的是，泪道也会生肿瘤。当CT检查不能完全排除肿瘤时，还需要完善泪道造影或MRI检查以便在治疗前明确诊断，任何不审慎的治疗都会将病变扩散到更远的地方。如果发现泪水里有血，或在泪囊区（内眼角偏下方）能明显摸到肿块，甚至在CT上发现可疑时，须明确病变性质后再治疗。手术进入微创时代根据上述泪道阻塞的规律，治疗方法中成功率最高的是“改道”手术，即鼻泪道吻合术，即绕开原有阻塞的部位，将泪囊直接与中鼻道相通。传统的经皮肤切口手术成功率达到90%以上，至今仍然采用，多数患者皮肤疤痕并不明显；现代鼻内镜技术的发展，可以从鼻腔内部完成上述改道，对年轻患者或有瘢痕体质者可以减少对疤痕的心理负担。所谓“流水不腐”，手术成功后不仅流泪症状消失，感染风险也基本杜绝。当您因为流泪去就诊时，还应该主动告诉医生下面几件事，因为关系到医生的正确判断和疗效：是否曾做过泪道手术？是否做过鼻腔手术？是否服用过阿司匹林等药物？是否有过头面部外伤？如果回答是肯定的，医生将会根据个体状况，选择合适的治疗手段。本文系袁一飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

眼睛是一直都在分泌眼泪的，但是一般情况下我们都没有发觉有眼泪流出来，也没有热泪盈眶的感觉，这并非眼泪太少被蒸发掉了，也不是眼睛自己吸收掉了，而是通过眼睛的下水道流走了。眼睛上下眼睑缘的内眼角处都有一小孔，这就是眼睛下水道的入口，叫泪小点。上、下泪小点各自通过上、下泪小管汇集成泪总管。泪小管和泪总管形成的“Y”型处于眼睑缘内。泪总管很短，垂直与泪囊相连，此处大致是内眼角指向鼻梁侧边的地方。泪囊通过鼻泪管与鼻腔相通。自然分泌的眼泪多数被鼻粘膜吸收，过多的就被咽下了。回想一下，哭的时候是不是老在咽口水啊，其实那大部分是眼泪。还有经常滴了某些眼药水后会发现口苦，都是因为这个下水道的排泄作用。在感冒鼻塞的时候，常常觉得眼泪很多，易流眼泪，那是鼻粘膜水肿，鼻泪管受阻所致。眼睛的这套下水道系统虽然很隐秘，但是也很娇弱，常常会因为外伤、感染、炎症而损坏，影响眼泪排泄，这样就常觉得眼泪汪汪或者流眼泪。因此对于眼角外伤的，需要明确有无泪道损伤；对于眼睛感染的要及时治疗；对于有鼻炎或的要保持鼻子通气。本文系李庆春医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多流泪的小宝宝来到医院，都会听到医生的建议：冲洗泪道。这个冲洗泪道到底怎么个冲法呢? 孩子会不会疼？这是很多年轻爸妈们经常在门诊问道的问题。其实泪道冲洗是一种治疗和检查的方法，不属于手术，冲洗泪道的操作基本上是无创的。这里我给大家介绍一下医院进行泪道冲洗的方法：首先，是局部制动，护士会给宝宝包好约束带，保证小手不会乱抓眼睛，同时脑后是非常柔软有弹性的硅胶定型枕，可以保证孩子不会乱动头，再有护士阿姨的保护和固定，基本上，不用担心小宝宝不听话引起的副损伤。第二步，护士会给宝宝泪点部位点表面麻醉剂，这种麻醉剂起效非常快，麻醉效果好，用量小，还没有什么副作用，我们都叫它“一滴麻”。第三步，我们的护士会用一个弯的冲洗针头，它是没有尖的，头端是平的，有一个过水的小眼，就是直接扎在皮肤上也不会有一点痛。冲洗针头沿着宝宝的泪小点插入，将生理盐水冲到泪道里，如果泪道是通畅的，就会听到宝宝吞咽水的声音，如果泪道不通，水就会从泪点反流出来，就像流眼泪一样的。用冲洗泪道来判断宝宝泪道是否有阻塞是非常科学，有效地方法。而且还可以达到清洗泪道分泌物的目的，帮助宝宝更好的将眼药水吸收，治疗泪道炎症。所以说我们经常看到的宝宝在治疗室冲泪道，妈妈在门外哇哇哭，其实是没有必要的。宝宝见到这种架势肯定会哭的，不过其实单纯操作并不疼，爸爸妈妈大可不必担心太多。不过当然是要建议家长带宝宝到正规的儿童眼科就诊，因为如果因为操作手法粗暴，固定不好，引起的泪点撕裂，泪点变形，也会引起宝宝流泪质量差，甚至加重溢泪，那就得不偿失了。

----------泪道内窥镜诊治泪道疾病是眼科常见病之一，可引起眼部流泪，溢脓，严重者引起眼部感染导致失明，所以，早期诊治十分重要，但传统治疗方法疗效较差。近年来，虽然激光和置管治疗方法提高了成功率，但术中易形成假道，术后瘢痕增生，且部分病人复发，而导致手术失败。应用泪道内窥镜系统则可在直视下进行泪道检查和探通治疗，微创，它是目前唯一的一种可以直接观察到泪道粘膜情况的最好检查技术，它还可以为鼻腔泪囊吻合术提供指导性意见，还可与激光配合使用进行损伤最小的泪道重建术，从而极大地提高了泪道手术成功率。该泪道内窥镜系统主要用于泪小管阻塞、泪总管阻塞、鼻泪管阻塞、慢性泪囊炎和鼻腔泪囊吻合术后再阻塞等多种泪道疾病。

泪腺混合瘤具有多形性组织成分，有多向分化潜力的上皮细胞，是泪腺最常见的肿瘤，这种肿瘤呈侵袭性生长，其治疗主要采用手术一次性连同包膜完整切除瘤体。该病复发率高，主要原因是术前局部活检、穿刺损伤包膜，或瘤体没有一次性完全切除，致肿瘤细胞种植或扩散。初次手术操作十分重要，手术过程如果处理不当，往往会有看不到的瘤芽脱落，导致种植复发，复发易恶化。多次手术后复发病例常可见包膜为不完整或破裂，周围组织侵犯，不仅手术难度大，且肿瘤细胞易残留，导致复发。总之，手术切缘处瘤体细胞残留是术后复发和恶性变的主要因素。所以我们认为术前如能对泪腺混合瘤做出定性诊断，避免局部活检、穿刺，在术中尤其是初次手术时，将瘤体连同包膜一次性完整切除，可避免复发，预后良好。本文系魏锐利医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

泪道激光应用于泪道阻塞的治疗有很长时间了，但如何正确掌握泪道激光手术适应症仍是目前需要注意的问题，泪道激光主要用于泪道缺如、泪道阻塞较重、疤痕明显的泪道阻塞患者，对于幼儿不建议首选泪道激光治疗。 泪道激光手术目前多用于成人泪道疾病，简单的讲，就是拿激光把阻塞泪道打一个洞就通了。国内目前对于泪道激光手术应用于儿童泪道有扩大化的趋势，但是我们不主张过早给儿童做泪道激光手术，为什么呢？因为打完激光以后短期内可能通了，但长一点时间后出现一个问题，激光打完洞的地方会对泪道组织产生灼伤，灼伤的地方很容易又长肉把泪道重新堵死了，而且造成的粘连瘢痕更严重。所以我们提醒家长，儿童泪道手术，尤其是年龄小的婴幼儿泪道阻塞，泪道激光手术是禁忌，泪道激光手术只适合于骨性狭窄，泪道缺如、泪道阻塞较重、疤痕明显的泪道阻塞患者。

什么样的孩子会造成手术失败？于刚主任讲：我们临床上在手术前医生要向家长交代手术存在失败的风险，那么，家长会问，什么样的宝宝手术会失败呢？于主任告诉家长，以下情况会造成手术的失败：1.多次行泪道探通，造成泪道的损伤或者狭窄；2.存在先天性骨性泪道狭窄的情况；3.存在先天性鼻腔畸形的情况；4.年龄较大的孩子;5.反复发炎，流泪，眼屎多造成泪道炎症性粘连和纤维化，6.后天性其他眼病造成的继发性泪道阻塞的病例。为什么做完了泪道插管手术，孩子仍有流泪现象？吴倩主任讲：1.大龄的儿童，长期泪囊炎造成泪囊的扩张，泪囊对泪液的“虹吸”作用消失;2.泪道里边存在狭窄，部分程度的粘连;3.由于孩子不慎将泪道硅胶管拔出眼角，造成手术失败;4.泪道先天存在多处畸形的孩子。5.手术后拔管后形成新的阻塞。6.泪小点不能吸附眼球。7.重症的泪道阻塞。专家提醒家长：尽管我们的泪道插管手术成功率很高，是目前国内唯一开展儿童泪道插管的医院，可是插管手术仍有部分失败的病例，因此提醒家长千万不要对手术给予百分之一百的希冀。详情见www.baobaoeye.com

一、泪道探通+泪道插管术：（1） 5个月以上患儿（2） 3次以下泪道探通失败（3） 各种复杂疑难泪道疾病（4） 泪道探通后通畅，仍流泪，FDT试验（++）及以上（5） 多处泪道狭窄粘连（泪小管、泪总管）（6） 家长自愿接受此种手术推荐级别：★★★★★ 手术效果：★★★★★ 手术难度：★★★★备注：1岁以下患儿口服水合氯醛于周五下午在眼科门诊手术1岁以上及复杂患儿于周三下午国际部由于刚主任、吴倩主任医师手术二．二、泪道探通+球囊管扩张术（1）5个月-1岁存在泪道狭窄的患儿（2）1次泪道探通失败（3）鼻泪管下端狭窄（4）泪道探通后通畅，仍流泪，FDT试验（++）及以上（5）不适合做单纯泪道探通手术（6）自愿选择泪道球囊管扩张推荐级别：★★★★☆ 手术效果：★★★★★手术难度：★★★★☆备注：周五下午特需六楼于刚主任、吴倩主任医师、曹文红副主任医师手术三、泪道探通+泪道插管+球囊管扩张术1、适用于任何年龄2、严重泪道狭窄、泪道畸形3、多次泪道探通失败者4、外地患儿不方便多次、反复就诊者5、泪道造影，鼻泪管下端局部狭窄程度严重者推荐级别：★★★★☆ 手术效果：★★★★★ 手术难度：★★★★★备注：周三下午国际部由于刚主任、吴倩主任医师手术四、泪道探通手术（1）轻度泪道阻塞，无脓性分泌物，（2）家长自愿要求（3）未作过泪道探通术（4）4个月以上—1岁内幼儿推荐级别：★★ 治疗效果：★★ 手术难度：★★备注：周五下午特需六楼于刚主任、吴倩主任医师、曹文红副主任医师手术五、泪道内窥镜+泪道激光+泪道骨钻+泪道插管四联泪道手术（1）泪道严重狭窄、严重畸形（2）继发性泪道阻塞：如外伤、结膜炎导致的瘢痕性泪道阻塞等（3）泪小点闭锁、泪小管粘连、闭锁（4）以上手术失败者。建议：由泪道组专家会诊后制定手术方案推荐级别 治疗效果：★★★☆☆ 手术难度：★★★★★★备注：周三下午国际部由于刚主任、吴倩主任医师手术

北京儿童医院眼科吴倩：泪囊炎是由于长期的泪道阻塞引起了感染所致。如果合并急性感染出现急性泪囊炎，泪囊脓肿甚至出现泪囊瘘等并发症，所以如果明确为泪道阻塞，应及时到医院就诊，早期治疗，以免延误治疗给宝宝带来不必要的伤害

新生儿泪腺在出生后1-2个月渐渐发育,分泌功能增强,如果出现了泪液分泌增多或排除减少,就会引起溢泪.哪些情况可以导致宝宝流泪呢?父母怎样鉴别呢? 1.最常见的原因是泪道阻塞.如果婴儿在出生时泪道下端的鼻泪管膜没有破裂,就会引起泪道阻塞,时间长后引起泪囊炎,这是最常见的原因.由于当前剖宫产增多,早产儿发生率增加,使得越来越多的新生儿泪囊炎患儿出现.早期由于泪腺分泌功能欠佳,主要症状为"眼屎"增多,1-2个月后出现流泪现象严重.泪囊炎常常并发结膜炎,严重者甚至引起急性泪囊脓肿,而且随着年龄增加治疗难度增大,故建议家长在早期即带上宝宝到专业儿童医院确诊,1-3个月内泪道冲洗成功率较高,3个月后多需探通治疗.1岁后探通成功率减退,需置管.更大的孩子由于阻塞加重,不得不采用泪囊手术,这样会造成孩子面部创伤大,引起鼻骨眼眶发育畸形!2.倒睫.婴幼儿由于眼睑痉挛,面部肥胖,鼻骨发育不完善,多伴有倒睫,睫毛刺激引起眼泪分泌增加出现流泪.这种情况可以采用按摩方法改善,3-4岁患儿多需配合手术治疗.3.其他如结膜炎,鼻炎,异物进入也可以引起流泪,这些情况需要专业医生帮助您检查确诊!