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魏晓冬主治医师 哈尔滨市第一医院 心内科 心脏突然的刺痛,这种类似的主诉,无论是在线上咨询还是在实际的临床工作当中,是可以经常遇到的。这种刺痛往往持续时间仅有一两秒钟,症状往往不典型。今天我们就浅谈一下,为什么心脏会突然刺痛? 首先要排除患者是否是由于肋间神经痛或者是肋软骨炎导致的心脏突然刺痛。这两种疾病导致的心脏突然刺痛,对于青中年患者,要首先进行排除,因为这类人群患有冠心病,心绞痛的概率相对还是比较低的。肋间神经痛,有沿肋间神经放射的特点。比如说像结核、肿瘤 、带状疱疹、骨质疏松性压缩性骨折,都有可能导致肋间神经痛的发生。肋软骨炎,往往在剧烈活动之后症状加重。可适当的涂抹扶他林软膏缓解症状,严重时可结合口服西乐葆。排除了以上两种疾病所导致的心脏突然刺痛,那么还要进一步了解患者平日里是否存在一定程度的劳累,熬夜,精神压力大,焦虑等精神心理因素。因为往往有一些患者是由于焦虑症或者是植物神经功能调节紊乱,也会导致出现心前区不舒适的感觉,有的人就会自觉心前区有刺痛的感觉,这样的患者往往要结合吃一些抗焦虑,或者是改善情绪的药物。但是如果是对一个老年患者,我们也不应当掉以轻心,必要时应当让患者进一步做一下冠脉ct的检查,因为有的时候不典型的心绞痛症状也会有刺痛感。 如果您出现了心脏的突然刺痛感,首先建议你平日里要多放松心情,注意规律作息,同时可以进一步去医院做一些相关的检查,排除是否是器质性病变。2018年08月05日 7279 1 2
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刘权兴副主任医师 陆军军医大学新桥医院 胸外科 在胸外科门诊,可以说大部分患者都有胸痛的症状,有些通过检查能够明确病因,比如冠心病,肋软骨炎,肋间神经炎,胸膜炎,肺部肿瘤,食管癌,胸腺瘤等等。而有些通过一系列检查却不能发现身体明确的疾病特征。那么这些胸痛是怎么形成的呢,究竟我们怎么区分这一系列的胸痛症状,他们之间有没有什么区别呢。按胸痛的危险程度可以分为高危胸痛和低危胸痛,按胸痛发作的时间又分为急性胸痛和慢性胸痛。以下将详细介绍各类胸痛的主要特征和其病因。 高危胸痛和急性胸痛主要包括以下几种情况 1、心绞痛、心肌梗死:由于心肌缺血引起,是最为常见且凶险的高危胸痛通常表现为紧缩感、压迫感、压榨样、刀绞样伴窒息感的胸痛,体力活动、情绪激动、寒冷刺激等情况下加重,休息时消失或者减轻。 2、急性主动脉夹层:…… 低危胸痛和慢性胸痛主要包括以下几种情况: 1、肺部肿瘤:往往是肿瘤侵犯胸膜或者对胸膜刺激所致,呼吸、咳嗽时加重。部分病人会出现刺激性咳嗽,胸闷气短,甚至咯血等症状。 2、肺炎胸膜炎:…… 除以上疾病外还有些查不出原因的胸痛。这些胸痛经过临床观察主要特点是: 1、胸痛时间较长,从几个月到几年不等;2、疼痛呈间歇性2017年12月13日 36469 9 182
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张鹏医师 陆军军医大学新桥医院 胸外科 胸痛,说大不大说小不小的临床症状,说严重了可能是心肌梗塞、白血病等等恶性疾病,说轻点也就是肋软骨炎了,肋软骨炎好发于20~30女性,男:女之比为1: 9。病变部位多在胸前第2-- 5肋软骨处,以第2、3肋软骨最常见,也可侵犯胸骨柄,锁骨内侧和前下诸肋软骨。受累肋软骨处自感胸部钝痛或锐痛 ,有压痛和肿大隆起,深吸气,咳嗽或活动患侧上肢时疼痛加剧、有时向肩部或背部放散。甚至不能举臂.但局部皮肤无改变;疼痛轻重程度不等,往往迁延不愈,影响病人的工作和学习。疼痛消失后 ,肿大的肋软骨甚至可持续数月或数年之久。有时劳累后,疼痛还会发作. 发病有急有缓,急性者可骤然发病,感胸部刺痛,跳痛或酸痛;隐袭者则发病缓慢,在不知不觉中使肋骨与肋软骨交界处呈弓状,肿胀、钝痛,有时放射至肩背部、腋部、颈胸部,有时胸闷憋气,休息或侧卧时疼痛缓解,深呼吸、咳嗽、平卧、挺胸与疲劳后则疼痛加重。在治疗方面,本病属于自限性疾病,故治疗多采用对症治疗,可给予局部热敷或微波、理疗;口服非甾体镇痛药物对于缓解症状、恢复生活质量具有良好疗效;也可适当予抗病毒药物,如:病毒灵0.1g,每日3次;对于症状较重者局部可注射醋酸泼尼松龙封闭治疗。生活习惯的调整非常重要,剧烈运动或提举重物都应避免。急性期可以通过卧床休息、冷敷或热敷以及其它物理治疗等控制。适当的牵拉运动可加快病情恢复。当疼痛症状缓解后可逐步恢复日常生活。本文系张鹏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年11月25日 6225 5 7
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马冬捷副主任医师 北京协和医院 胸外科 肋软骨炎(costal chondritis)是门诊或心胸外科术后常见疾病,分为化脓性肋软骨炎和非特异性肋软骨炎(Tietze’s综合征)。治疗方法繁多但效果不佳,病程迁延且易复发,困扰着广大患者及临床医师。就本病诊断、手术方法等治疗进展综述如下。一.1921年Tietze首先报道Tietze’s综合征,并定义为肋软骨与胸骨交界处不明原因发生的非化脓性肋软骨炎性病变,表现为局限性疼痛伴有肿胀的自限性疾病【1】,在此重点讨论此病。1.1流行病学及病因:20-30及40-50岁患者多见,左右侧发病率相似,70-80%为单侧且单发病变,无显著性别倾向【2】,而国内文献报道女性多见。病因不明,有以下假说:1.多数学者认为可能与肋软骨膜微小创伤和胸肋关节韧带局部应力异常造成劳损有关。2.可能与上呼吸道病毒感染有关。 3.可能与免疫或内分泌异常引起肋软骨营养障碍有关。1.2病理:肋软骨良性膨胀性增生,细胞体积增大,软骨膜纤维增厚,血管过度生成。非特异性慢性炎症反应浸润由淋巴细胞、浆细胞及散在的巨噬细胞组成,余无异常【3】。软骨膜可能因损伤后修复,大量软骨细胞增生与软骨膜纤维的增厚使得此区与骨膜粘连、硬化、致肋软骨应力的动态平衡失调,骨膜张力增高,牵扯刺激分布于肋软骨膜表面的肋间神经前皮支神经末梢,产生持续且定位明确的疼痛【4】。1.3临床表现及诊断:各肋软骨均可发病,多在胸骨旁2~4肋软骨,亦可见于肋弓。轻者仅感轻度胸闷,胸前疼痛多为钝痛、隐痛,偶伴刺痛,痛点固定不移,咳嗽、深呼吸、扩展胸壁等引起胸廓过度活动时疼痛加重。严重者肩臂惧动,甚或牵及半身。病程多在3~4周自行痊愈,但部分患者反复发作,迁延数月甚至数年。受累肋软骨肿大隆起,质硬,光滑而边界不清,局部压痛明显,但无表皮红热征,挤压胸廓时疼痛加剧。多发时受累的肋软骨处可呈串珠状畸形。血象、血沉,X线检查无异常改变,但有助排除胸内病变,胸壁结核,肋骨骨髓炎。CT能很好显示软骨肿胀及骨化,但无法显示骨膜下活动性炎症。MRI能够显示骨,软骨,滑膜及骨髓的活动性炎性改变,特异性和敏感性较高【3】。核素骨扫描显示骨的炎性病变极为敏感,但缺乏特异性【5】。B超能显示X线不能显示的肋软骨肿胀及结构改建,避免CT因容积效应及体位影响而出现的假阳性或假阴性,且容易双侧对比观察肿胀变化【6】。通过详细询问病史,认真查体及辅助检查排除其他疾病后,根据肋软骨炎临床表现和体征确诊。1.4鉴别诊断:前胸壁痛原因很多,肋软骨炎约占30%【2】。局部疼痛而无肿胀者应与肋间神经痛、带状疱疹、返流性食管炎,冠心病心绞痛,肝胆系统疾病相鉴别;局部肿胀、疼痛者,应与肋软骨肿瘤、胸壁结核、骨折后骨痂形成等疾病相鉴别。该病症状体征可出现在任何累及前胸壁的关节病中如银屑病关节炎,痛风,肿瘤,致密性骨炎,其中强直性脊柱炎和类风湿性关节炎累及胸锁关节较常见【5】。存在淋巴瘤、多发性骨髓瘤、浆细胞瘤、骨转移癌等可能,必要时需活检排除以免误诊【2,7】。1.5治疗:1.主要采用非甾体类镇痛消炎药对症治疗。2.如疼痛明显、对症治疗欠佳时,可无菌操作下于肿胀的软骨骨膜注射混有普鲁卡因或利多卡因的长效类固醇激素局部封闭治疗,对减轻肿胀及疼痛疗效确实【6,8】。3.其他治疗包括理疗、热敷、抗生素等,但效果欠佳。物理治疗目的是消炎消肿,减轻神经末梢刺激而镇痛,促进血液循环改善局部营养,方法较多如:超声波、低反应水平激光、磁疗法、紫外线照射等【9】。4.中医认为Tietze’s综合征属胸痹、胁痛范畴,病机为情志不畅、肝郁气滞、风邪侵袭、痹阻经络、气虚血瘀。治以疏肝解郁、补气活血、消肿散瘀止痛之法,如柴胡疏肝散、复元活血汤、补阳还五汤、逍遥散结汤等方。中医药及针灸疗法确可缓解疼痛,但治愈率低,常反复发作且对消除肋软骨肿大增粗无效【10】。5.对少数非手术治疗无效,肋软骨肿大明显且症状严重,反复发作,心理负担重,或不排除恶性病变患者,应切除病变肋软骨,达到治愈。传统手术方法为骨膜内切除肋软骨,术中只要求将肿大增粗的肋软骨切除,切勿伤及胸廓内动静脉,需注意保留骨膜及胸壁其他组织。闭合性微创手术方法:对肿大的肋软骨骨膜行十字切开或刺孔减压术,因松驰了肋软骨膜而解除对神经末梢的牵张刺激而缓解疼痛【11】。6.锁骨下区为颈胸星状神经节支配,持续疼痛刺激传入可导致疼痛部位局部缺血而加重疼痛,可行星状神经节阻滞以控制疼痛并缓解局部缺血【12】。二.化脓性肋软骨炎是一种少见的外科感染,分原发性和继发性。前者多为血源性感染,病源菌多为结核杆菌、伤寒、副伤寒杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、肺炎球菌等【13】。文献报道继发性居多,是心胸外科少见而严重的术后并发症,再此重点讨论。2.1病因:术野暴露时间长,组织干燥,细菌污染,过度牵拉胸骨,钢丝固定或术中损伤骨膜,破坏肋软骨血供,尤其切断肋软骨后暴露裸露的软骨断端,术区渗血引流不畅,电灼造成组织烧伤坏死,骨蜡、钢丝等异物存留【14】。发现正中开胸术后,肋软骨炎近胸骨端较重,近肋骨端较轻或不发生,是肋软骨损伤后感染的佐证【15】。2.2病理:组织学上肋软骨属透明软骨,主要由软骨细胞和基质组成,自身无血管,肋软骨膜是唯一的血供。损伤软骨膜或感染使肋软骨骨膜游离,肋软骨丧失血供,易发生肋软骨无菌性坏死和继发感染,受感染的软骨坏死崩解过程很慢成为异物,感染病变无法通过吸收而消退【16】。疼痛可能因脓液聚集,软骨膜内压力升高刺激软骨膜神经所致。肋软骨出现退行性变后钙盐沉积、水分减少、基质流失,更易被细菌侵袭。根据解剖学特点,第1~4肋软骨单独存在,感染较少向邻近肋软骨蔓延,第5~10肋软骨互相连接形成肋弓且借剑突与对侧相连,感染可相互蔓延至同侧多根肋软骨,并向对侧扩散【16,17】。感染缺血坏死的肋软骨表面不光滑,呈虫蚀样改变或变细呈鼠尾状,周围有脓液及肉芽组织形成。2.3临床表现及诊断:前胸壁固定性、持续性胀痛,无法自行缓解,如累及胸锁关节则肩臂惧动。全身症状轻,体温多正常,局部皮肤可有或无红肿,触诊局部质硬韧伴明显压痛是最常见体征,后期可有波动感及窦道形成,感染迁延不愈【15】。细菌培养多提示条件致病菌,发展较慢,局部反应轻重不一,不易早期确诊,可行B超、CT、MRI、骨扫描等检查【13】。2.4治疗:疾病早期,诊断明确,先行保守治疗,采用针对性抗生素有效控制感染。对症镇痛及理疗、封闭制疗无效。因肋软骨血供特殊,抗感染能力弱,至疾病后期可形成局限性感染灶,抗生素治疗效果不佳,此时治疗原则是手术彻底清除病变肋软骨【16,18】。如炎症扩散可出现致命的血行感染、纵隔感染及胸腔感染。术前可外敷金黄散,形成窦道者予祛腐生肌膏,促进坏死及脓性分泌物脱落及创面肉芽组织生长,减轻炎症反应及疼痛,促进炎症局限,为手术创造条件【17】。手术要点:①广泛切除感染和坏死的肋软骨及相连的健康肋软骨,残端用健康的肋软骨骨膜包埋,肋弓、剑突、胸骨的受累部位也要彻底切除到达正常组织,用双氧水、生理盐水、甲硝唑液彻底冲洗创面,可一期缝合;②术中仔细止血,放置有效通畅的引流,术后加压包扎,使创面贴合紧密,防止积液;③术后根据细菌培养结果选择应用敏感抗生素1~2周。有学者认为第五肋以上的肋软骨炎,需将从胸骨旁至与肋骨连接处之间的肋软骨整段切除,第五肋以下各肋软骨因互相连接,需广泛切除整个肋弓,缝合外侧部分切口,中央部分开放引流,由肉芽组织II期愈合【19】。有学者不主张扩大清除,因肋软骨切除过多会影响胸壁稳定性,自正常肋软骨1~2cm处切除病变软骨即可【20】。术后易复发,主要原因是对病变范围估计不足、切除不彻底【18】。注意勿损伤胸阔内动静脉,如切除双侧肋弓至胸廓变形,有呼吸功能衰竭的危险,应加强呼吸道管理,术后适当固定胸廓【21】。文献称清创肋软骨切除术后常发生残端肋骨骨髓炎,需反复手术,病程迁延【18】。胸大肌及腹直肌血运良好,抗感染能力强,可转移此肌瓣填充清创后的组织缺损【15】。2.5预防:行开胸手术时,消毒范围应充分,严格无菌操作,缩短手术时间,减少不必要的电灼和损伤,注意保护肋软骨膜,早期足量应用抗生素。手术如需切断肋软骨,通过预防性手术技术,刻意剥离并保留拟切除部位肋软骨骨膜,以骨膜包埋缝合肋软骨残端以改善软骨残端血供,避免软骨裸露【14】。参考文献:【1】A. Tietze: ber eine eigenartige Hufung von Fllen mit Dystrophie der Rippenknorpel. Berliner klinische Wochenschrift,1921,58: 829-831.【2】Thongngarm T, Lemos LB, Lawhon N, et al.Malignant tumor with chest wall pain mimicking Tietze’s syndrome. Clin Rheumatol. 2001;20(4):276-278【3】Filippo M D, Albini A, Castald V, et al.MRI findings of Tietze’s syndrome mimicking mediastinal malignancy on MDCT.Euro J of Radiology Extra 2008,65:33-35【4】吕国蔚.脊髓感觉机制.北京:人民卫生出版社,1997: 130-131.【5】Guglielmi G, Scalzo G, Cascavilla A, et al.Imaging of the seronegative anterior chest wall(ACW) syndromes. Clin Rheumatol. 2008 Jul;27(7):815-821.【6】Kamel M, Kotob H.Ultrasonographic assessment of local steroid injection in Tietze’s syndrome. Br J Rheumatol. 1997 May;36(5):547-550【7】Fioravanti A, Tofi C, Volterrani L, et al. Malignant Lymphoma Presenting as Tietze’s Syndrome. 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闫天生主任医师 北京中医药大学东方医院 胸外科-中西医结合肺结节暨胸部疾病诊疗中心 临床上经常有病人很惊慌的找到医生述说胸痛,毕竟,位于胸部的脏器那个都病不起,也拖不起,于是经常心电图、胸片、心肌酶等等查一个遍。其实,临床上有一种十分常见的以胸部疼痛为主要表现的疾病——肋软骨炎,尤其是指胸肋软骨与肋骨交界处非炎症性的肿胀疼痛,发病部位常见于第2和(或)第3肋软骨与胸骨联合处,偶见于第1或第4肋,罕见于其他肋软骨胸骨联合处或胸锁关节。多数病例仅有一处病变,多发者亦往往仅见于单侧。导致肋软骨炎的病因目前尚不能确定,一般认为与劳损或外伤有关,好发于上臂长期持重的劳动者。在人们搬运重物、急剧扭转或因胸部挤压等使胸肋关节软骨造成急性损伤,或因慢性劳损或上呼吸道感染引起的病毒感染等,而引起胸大肌附着部的肌纤维组织炎,导致胸肋关节面软骨的水肿、增厚的无菌性炎症反应而发病。在临床上,肋软骨炎好发于20~30女性,男与女之比为1:9。发病可急可缓,急性者可骤然发病,感胸部刺痛,跳痛或酸痛;隐袭者则发病缓慢,发病后肋软骨处肿大隆起结块,但皮肤不红,自感胸部钝痛或锐痛,疼痛最明显处多在胸骨外缘。休息或侧卧时疼痛缓解,深呼吸、咳嗽、平卧、挺胸与疲劳后则疼痛加重。严重时深呼吸、咳嗽或活动患侧上肢时疼痛加剧,甚至不能举臂。疼痛消失后,肿块可存留较长时间,此病常在几月内可自行痊愈,个别病例可延续数年。X射线照片正常,或可见肋软骨钙化。从病区采取组织检查,显示软骨膜及周围软组织水肿。妇女的肋软骨炎因其疼痛常放射到乳房,容易与乳房疼痛相混淆,故多数以乳腺部疼痛就诊。其鉴别要点为:若属乳房本身疾患,常可在乳房摸到肿块或条索状物,或乳房局部皮肤发红等;而肋软骨炎常因咳嗽、深呼吸、举臂、侧身等使疼痛加剧,乳房疼痛则不受这些因素的影响。2011年07月24日 11485 2 4
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闫天生主任医师 北京中医药大学东方医院 胸外科-中西医结合肺结节暨胸部疾病诊疗中心 肋软骨炎是指在肋软骨与胸骨连接部附近发生的自发性疼痛。 多见于青年女性。 病因:一般与外伤、病毒感染,肋软骨发育营养不良,胸肋关节炎症,肌筋膜炎有关,其临床表现为前胸部疼痛,多为酸胀痛,起病急剧或缓慢,时轻时重,可因翻身咳嗽、深呼吸、上肢活动加重,有时向上肢放射,查2-5肋软骨处压痛若不及时彻底治疗,有反复发作趋势。 症状: 1.唯一症状是局部疼痛,有时向肩部或背部放散,但疼痛最明显处多在胸骨外缘。以第2、3肋软骨多见,咳嗽和上肢活动时,疼痛加重。 2.检查可发现患处肋软骨肿胀,隆起并有压痛。 根据你的描述,有肿块,且与饮食有关,应首先做腹部B超或CT等检查,排除腹部器质性病变。然后再考虑肋软骨炎的诊断。2011年07月24日 9078 1 0
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贾东林主任医师 北医三院 疼痛医学中心 患者:左侧第12浮肋肋骨尖附近有肿块,总隐痛,饭后严重些,大概1年半左右 医生说是最下面的肋软骨炎,说因为那个地方是肋软骨尖. 从1年半前就贫血伴有左腹肋下疼一按疼的利害些,我怕是肋软骨肉瘤,08年2月在北京军区总医院作过检查,也没说左腹疼是什么病.因为贫血,就治贫血,现在已好转,但左腹疼还是以上症状,我们当地大夫说与贫血有关,因此炎症还有.请问用什么方法诊断?北京大学第三医院疼痛科贾东林:肋软骨炎是指在肋软骨与胸骨连接部附近发生的自发性疼痛。多见于青年女性。病因一般与外伤、病毒感染,肋软骨发育营养不良,胸肋关节炎症,肌筋膜炎有关,其临床表现为前胸部疼痛,多为酸胀痛,起病急剧或缓慢,时轻时重,可因翻身咳嗽、深呼吸、上肢活动加重,有时向上肢放射,查2-5肋软骨处压痛若不及时彻底治疗,有反复发作趋势。诊断要点:1.唯一症状是局部疼痛,有时向肩部或背部放散,但疼痛最明显处多在胸骨外缘。以第2、3肋软骨多见,咳嗽和上肢活动时,疼痛加重。2.检查可发现患处肋软骨肿胀,隆起并有压痛。 根据你的描述,有肿块,且与饮食有关,应首先做腹部B超或CT等检查,排除腹部器质性病变。然后再考虑肋软骨炎的诊断。肋软骨炎的治疗原则 :1.对症治疗,局部用药,服用止痛药物,可加用强的松消炎止痛。2.抗病毒药物。 3.局部注射局部麻醉药和激素。2009年03月17日 45047 4 3
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