IGA肾病

从人类开展首例肾移植以来,肾移植手术已成为目前治疗终末期肾病最有效治疗方法。随着外科手术技术的成熟、他克莫司胶囊及新型免疫诱导用药等免疫抑制药物的问世及广泛应用,使肾移植取得了令人瞩目的成就。目前常规采用的经典三联免疫抑制方案：他克莫司、晓悉、泼尼松使移植肾短期有功能存活率得到显著提高,但肾移植受者原有肾脏疾病的复发、肺部感染、排斥反应等导致了肾移植长期存活受到影响，也是肾移植术后蛋白尿最重要的原因一。随着肾移植例数的不断增加,人们逐渐意识到导致移植肾长期存活率明显下降的不仅是只有以上因素,多种移植肾复发性肾小球肾炎或移植肾新生的肾炎也是影响移植肾长期存活的主要因素之一。移植肾失功的患者中有一部分由肾病复发造成。其中IgA肾病，FSGS、膜性肾病的复发率最高,患者由肾病复发造成的移植肾失功比例高。临床表现为大量蛋白尿和肾病综合征,复发的预防和治疗尚无有效手段,我们器官移植中心既往采用血浆置换和利妥昔单抗治疗以快速发生大量蛋白尿为主要临床表现的复发性FSGS,取得非常满意的疗效,能长期保持肾功能稳定。局灶节段性肾小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosis，FSGS）：是儿童及成人激素抵抗型肾病综合征的常见病因，进展至终末期肾病（end-stagerenaldisease，ESRD）的比例为50%～70%。肾移植术后FSGS容易复发，因FSGS复发导致移植肾失功再次移植后的复发率肾移植术后FSGS复发的预防和治疗是保护移植肾功能、改善患者预后的关键问题之一。肾移植术后短期内复发的FSGS主要是由受体血清中存在的循环因子导致的，而血浆置换（plasmaexchange，PE）可以有效清除循环因子，目前PE已成为应用最为广泛的移植术后FSGS复发的防治手段。1985年Zimmerman首次报道PE成功治疗移植术后FSGS复发的病例，之后有不少类似的病例从PE治疗中获得不同程度的缓解。Ponticelli[18]回顾总结PE对儿童和成人肾移植术后复发FSGS的缓解率分别达到70%和63%。Gohh等将PE用于复发高风险患者的预防治疗中，围手术期对10例高风险患者进行8次PE，7例患者在随访末均未复发，其中包括3例在上次移植后因FSGS复发而导致移植肾失功的患者。PE推荐方案为每次1～2倍血浆量置换，每周进行3～4次治疗，总治疗次数8～12次，直至疾病缓解。选择PE治疗时需考虑花费及潜在不良反应，必要时需针对血浆丢失而补充适量的免疫球蛋白。常规剂量环孢素（CsA）并不能预防肾移植术后FSGS复发，但有报道显示静脉大剂量使用CsA可使蛋白尿缓解。Salomon等报道静脉给予CsA使谷浓度维持在250～350ng/mL，82%的肾移植术后FSGS复发的儿童受体蛋白尿得到缓解，随访4年后，64%儿童受体维持缓解状态。关于CsA治疗蛋白尿的机制，除了免疫抑制作用外，研究也发现它对足细胞有直接保护作用，大剂量CsA可抵消肾病综合征状态下高胆固醇血症对药物活性的抑制作用，但是大剂量CsA的疗效更主要见于儿童或活体肾移植受体，这类受体对大剂量药物的耐受性更好，而大剂量CsA在成人肾移植受体中应用，则需考虑肾毒性等药物不良反应。利妥昔单抗是通过清除B细胞而发挥治疗作用。利妥昔单抗已常被单独或与其他药物、方法联合用于预防和治疗肾移植术后FSGS复发。Fornoni等对27例复发高风险的患者肾移植术后24h内给予利妥昔单抗治疗，可有效降低肾移植术后蛋白尿的发生率和维持移植肾功能稳定。Audard等观察到因FSGS复发导致移植肾失功再次行肾移植的4例患者，术后诱导方案中包含利妥昔单抗，随则高达100%，访12～54个月无1例复发。针对足细胞抗原的靶向治疗是近几年的研究方向。有研究发现利妥昔单抗可通过下调足细胞骨架调节蛋白而对足细胞有直接保护作用。阿贝西普（abatacept）是一种重组的CTLA-4抗体蛋白，与B7-1特异性结合而阻断其作用。研究显示，阿贝西普对肾组织B7-1染色阳性的移植术后FSGS复发的受体显示出良好的治疗效果。Yu等报道了B7-1阳性、肾病范围蛋白尿的1例激素抵抗的原发性FSGS受体和4例利妥昔单抗抵抗的复发FSGS受体，其中原发性FSGS受体除激素还接受了CsA和他克莫司治疗，4例复发FSGS受体均已进行数次血浆置换治疗，在上述治疗疗效欠佳后给予阿贝西普治疗后均获得了完全或部分缓解，在随访10～48个月后疗效稳定，提示B7-1可能成为蛋白尿和肾移植术后FSGS复发治疗的新靶点。2011年美国食品与药品监督管理局（FDA）已批准另外一种与B7-1亲和力更高的CTLA-4抗体倍他西普（belatacept）用于移植受体的治疗。文献报道的肾移植术后FSGS复发的其他治疗方法包括肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂、骨髓间充质干细胞静脉输注，但仅限个案报道，尚需更多的研究证实。此外，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ类药物均有降低蛋白尿的作用，可考虑作为一种基础治疗。对于复发性IgA肾病仍无确切特异性治疗方法。其治疗原则与原发性IgA肾病相一致，目的为减少蛋白尿，优化血压，减少炎症状态，其主要治疗是肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞药，包括血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（ARB）。ACEI或ARB可通过降低系统血压和肾小球内压力，减少蛋白质的排泄和继发性肾小球损伤。复发IgA肾病患者接受ACEI或ARB治疗5年和10年移植物存活率有改善趋势。临床上当尿蛋白＞0.5g/d和血压高于130/80mmHg时，建议常规使用ACEI或ARB。然而，在肾移植后早期使用ACEI或ARB是否降低疾病复发目前尚未明确。扁桃体切除术不仅改善临床指标还可改善由复发性IgA肾病引起的组织病理学损伤。但移植前的扁桃体切除手术没有预防疾病复发的作用。尽管部分研究报道激素和（或）免疫抑制药治疗原发性IgA肾病具有一定效果，但治疗复发性IgA肾病仍存在争议，包括大剂量的糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤等仍需要探讨。

IgA肾病是我国青壮年最常见的一类肾炎。年轻时生病，又是不那么容易好的病，这给很多IgA肾病患者带来了巨大的心理负担。 希望本视频以及下述文字能够为IgA肾病患者带来实实在在的帮助。 1. 年轻人，感冒后出现血尿（肉眼血尿持续2-3天，转为镜下血尿；或者是持续的镜下血尿），是IgA肾病的典型发病特征。有的IgA肾病患者还伴有蛋白尿，以及血压高，肌酐高。 2.和其他慢性肾病一样，IgA肾病很难彻底治愈，对此要有基本的科学概念。 不要抱着速战速决的心态，不然遇到病情反反复复，容易陷入巨大的心理落差，反复不可怕，可怕的是逃避，当鸵鸟。 3.不是所有IgA肾病患者都会得尿毒症。每个IgA肾病患者尿毒症风险之间的差异，可以用“天和地”之间的差别来形容。 所以，某某IgA肾病患者1年就衰了，某某IgA肾病患者10年衰了，**文献说1/3的IgA肾病患者10-20年衰，对于个体而言，这些数字的参考意义有限。把饮食起居该注意的注意好，复查时间到了该去的去，该吃的药遵医嘱吃，就是保证不得尿毒症最好的法宝。 4.虽不好治愈，但大多数IgA肾病患者可以控制。 一辈子控制得好，P事没有的IgA肾病患者大有人在。关键在于发现的早晚、后续的控制情况。 5.发现得早，肾功能良好；后续治疗反应好，平均尿蛋白能基本维持在0.5g以内，血压正常，这样的IgA肾病患者，尿毒症风险小。 6.比起病理严重程度，对IgA肾病预后（预后的意思是，疾病结局）判断更有价值的是，患者后续的指标控制情况。 病理重而后续治疗反应好，蛋白尿、血压等指标持续控制好的IgA肾病患者，依然大有希望不得尿毒症。 7.确定IgA肾病病理严重程度，只能肾穿刺。 8.如果医生告诉你肾穿刺对于你治疗的指导意义很大，不用纠结来纠结去，麻溜配合医生做，肾穿没你想的那么恐怖。 9. 一些IgA肾病患者病理较重，需要更积极的治疗方案，如果不穿刺，医生不好用药，耽误病情。 10.IgA肾病病理并不是一成不变。比如系膜细胞增生、细胞性新月体、炎症细胞浸润、急性肾小管间质损伤，是有可能随着治疗而改善的。 11.7分靠打拼，3分天注定。目前已经有一些研究发现，携带某些基因型的IgA肾病患者，更容易出现疾病恶化。无法改变自己的基因，另外7分要靠我们努力。 12.不能保证尿蛋白已经降到0.5g以下、血压血肌酐正常的IgA肾病患者一定不发生疾病进展，比如感染、劳累，比如高盐、高蛋白饮食，比如吃了肾毒性的药物，比如擅自停药......这些常见情况可能会引起IgA肾病突然加重或复发。 所以，定期复查最重要，即便指标很完美，每3-6个月去复查一次都是必须要做的，及时发现疾病进展的蛛丝马迹。 13.复查尿常规、24小时尿蛋白（或尿蛋白肌酐比）、肾功能，能基本判断IgA肾病的稳定情况。 14.IgA肾病目前主要的治疗方案包括，两大类：非免疫抑制治疗方案和免疫抑制治疗方案。 15.非免疫抑制治疗方案指的是：RAS阻断剂（普利和沙坦类），以及必要时给与控制高血压的其他药物。 16.免疫抑制治疗方案指的是：糖皮质激素、环磷酰胺、骁悉、来氟米特、雷公藤等。 17.鱼油、扁桃体切除，是部分IgA肾病患者的辅助治疗手段。 18.医生会根据患者的具体情况选择适合的治疗方案。并不是每个患者都会用免疫抑制方案。 19.不是只能用激素才可以控制好IgA肾病。有的IgA肾病比如活动性病变少，使用激素的弊端可能大于获益，正如老话所说，“彼之蜜糖，吾之砒霜”。 20.目前IgA肾病新药进展比较少。我们之前跟大家报道过的，新型口服靶向释放药-布地奈德，以及OMS721暂时没有新的进展公布。 21.IgA肾病患者不宜大补。海参燕窝蛋白粉，鸡汤鱼汤大老鳖......长期这么个补法，肾会坏的更快！ 22.可以吃鸡蛋，可以喝牛奶，也可以吃鱼，吃鸡鸭鹅，吃猪牛羊肉，可以吃葱姜蒜辣椒，只要搭配得当，IgA肾病患者可以吃的健康食物种类和普通人差别不大。 23.对普通人肾脏有损害的食物，比如加工肉、糖盐添加成分多的零食，IgA肾病患者需要更自律。 24.肾功能正常没有糖尿病痛风高血脂等合并症，进展风险也比较低的IgA肾病患者，可以参考普通人的健康饮食原则。 肾功能异常，以及进展风险高的IgA肾病患者，要学会优质低蛋白饮食，低蛋白饮食有助于延缓肾病恶化。 25.不要抽烟，抽烟会让肾硬化比例更高。 26.如果特别胖的IgA肾病患者，减肥会大有裨益，蛋白尿、高血压甚至可能随着体重的减轻明显缓解。 27.感冒、扁桃体炎、牙周炎、胃肠炎、肺炎......各种“炎”，都可能是IgA肾病康复的绊脚石。 所以，IgA肾病患者要特别注意预防感染。曾有学者将IgA肾病定义为“感冒的一种并发症”，这表明，临床上确实有很多IgA肾病患者发病跟感染尤其是上呼吸道感染，密切相关。 28.别过劳，熬夜加班、睡眠不足、长期精神压力大，这些都可能加重IgA肾病。而适当运动不会加重IgA肾病，别怕。体质增强，感染少，对IgA肾病大有裨益。 29.别擅自停药。蛋白尿转阴，血肌酐降了，是不是就可以自己停药了？不能，得找了解你病情的医生商量。因自行停药导致的肾功能恶化的情况太多了！ 30.女性IgA肾病患者服用沙坦、普利类药物、环磷酰胺、骁悉、来氟米特，不能怀孕，一定要做好避孕措施。

作为一个临床医生，临床行医很长时间，接触了太多太多的肾脏病人，其中在好大夫在线已经快1万个了，还有线下长期管理的病人更多。脑海中有好多iga肾病的故事，在我查房的时候，常常对身边的医生分享这些故事，来增强大家对这个病的认识。 首先要知道iga肾病呢，可能不是一个单纯的疾病，它是一组有着共同免疫病理表现的疾病的共同的组合，所以不是纯的疾病。怎么理解这个问题呢？因为在1968年法国医生在研究病理的时候发现一个现象，也就是当I免疫复合物沉积在肾脏系膜区的时候，这样的患者常常会出现血尿，因此提出了这个概念。把免疫病理有这个表现的一组患者称为iga肾病。肯定是不纯的，因为有肝脏表现的，比如说肝炎肝硬化的常常会出现肾脏系膜区iga沉积也阳性，还有很多尸检的资料，在生前没有出现蛋白尿血尿的系膜区，也有iga的沉积，再者临床表现中也大相径庭，比如说有些人仅仅表现为单纯的红细胞，尿是没有蛋白尿的，而有些人的蛋白尿也很多。有些人达到了肾病综合征的地步，还有人蛋白血尿都有，有人蛋白尿水平较低，0.5克或者低于一克，有些人比较多，一克两克之间。 那么这些患者临床表现丰富多样，有的医生把他描述为可上天可入地，这句话怎么理解呢？就是说如果仅仅表现为血尿的话，这样的病理是非常轻微的，甚至不需要治疗，只需要定期检查就可以了，没有出现病情变化的时候是不需要干预的，过度的干预想把血尿治好，反而会带来更多的对肾脏的伤害，因为那些药物大多数没有效果的，很多人不服这个气甚至看血尿，看的倾家荡产还不明白，反倒是让肾功能提前进入了肾衰，这是得不偿失的，是非常有害的思想，可这里还要强调一遍，如果是单纯的血尿，这里所谓的单纯是指的没有蛋白尿，没有高血压，没有肌酐的异常，没有其他的能够持续损害肾脏的因素，这种情况下不治疗是最大的保护。 第2个对于单纯血尿的患者呢，没有什么药物，肯定能够影响到血尿。也不需要治疗，而且呢单纯血尿对肾功能影响不大，可以这么说，没有蛋白尿的ha肾病是不会肾衰的。这个角度讲也不需要治疗。 那么下面我分享几个故事来让大家记住这个病。男患者呢，大约是45岁左右来找我，他是蛋白尿血尿，但是找我的时候肌酐已经270了。追问病史，他在15年前曾经在一家医院看过，找了一个著名的医生，当时那个医生还不怎么出名，现在是科学院院士了。因为他有蛋白尿，血尿肾功能还正常，当时在这家医院做了，由于他有胃病，胃镜显示了有活动性的胃溃疡，当时的医生的意见是让他先吃治疗胃溃疡的药物一个月。一个月后返院检查准备使用激素，在病历本上当时清晰的写了这个意见，但是他本人并不理解，而且呢，出院的时候开了氯沙坦这个药物。他自己拿回家打开说明书看了看，发现是治疗高血压的，他认为自己没有高血压，这个药也扔了并没有吃。他自己也没有在一个月后法院去检查，就这样自己生活了15年，15年后检查的时候，肌酐已经变成270了，蛋白尿血尿依然是存在的，再来找我的时候我觉得很可惜，我觉得当初她应该返回去接受激素的治疗，当初之所以没有立即给他激素治疗，主要是考虑他有胃病有活动性，胃溃疡的患者用激素是不行的，所以先治疗胃病再用激素是正常的程序结果他没有理解。可以减少蛋白尿的排泄并保护肾脏。即使他当初没有接受免疫抑制剂，也就是激素或者其他药物的治疗单，从使用这类药物这类药物也叫ACEI或者叫做arb类药物。仅仅使用这些药物也能够使它肾衰的进程大为减慢，可惜的是他不理解。 后来我给他解释了他的这个情况，并埋怨他当初应该跟医生很好的沟通，那他说后来找不到这个医生了，挂号费也很贵，自己也没有重视，其实在任何一家医院只要受过正规教育，只要在这个行业从事了10年以上，只要是大学医学院的附属医院，我觉得只要是主治医师的水平，都不至于不了解这个病。因此这类医生在治疗上原则上不会相差太多，倒并不一定非要找多大牌的专家去看病。 这个病人后来又去找医生去看中医吃中药去了，所以我觉得为他惋惜，我觉得他好糊涂。谈到中医的话呢，国内很多医生不敢谈下去，我个人也不愿意多谈，因为很多人会群起而攻击，谁要是敢说中医不行或中药坏话，大家马上就会围攻。回顾历史，西药也会产生肾毒性的，也有很多药物我们不用了，包括现在用的解热镇痛药也就是治感冒的药物，还有一些抗生素，近年来治疗胃溃疡的奥美拉唑，治疗肿瘤的靶向药，它的副作用很大，其中一个就是大量蛋白尿，之前用过一些抗癌的药，比如说铂制剂也能产生肾损害，甚至是不可逆转的肾损害。我觉得还是要实事求是，避免盲从，避免了被别人割韭菜。我也常常说要看医生疾病水平，要注意留意他的教育背景，看看是在哪儿受的医学教育。就是说这些知识不是凭空来的，一定受到良好的医学教育。正规的医学教育会让他知道从哪里获得新知识，否则的话固步自封，停滞不前，盲从或者呢，热衷于捞钱而忘记了自己从事医生的时候的誓言。这样的医生就利用了患者对医生这个职业的信任，背离了自己的职业道德，这样医生不在少数。 还有一种I Ga肾病，仅仅是少量的血尿，但是没有任何蛋白尿，多次检查也没有蛋白尿，这种情况是不需要处理的，如果所需处理的话，带来的损失比不处理还大，这样的人还是很多的，有些人可能有强迫症，如果不把这蛋白尿治没了，他坐卧不安，坚定不移的去看病，从北看到南从东看到西，各种各样的医生，各种各样的药物都试了试，最终还是血尿，但是在这个过程中，各种药物已经把它肾脏严重损害了。曾经劝过这样的患者去工作去生活，去结婚，去恋爱，不要再看病了，但是他体已经听不进去了，这不是肾脏病而是一种精神病了。 I Ga肾病可不可以肾病综合征呢？我遇到过几个这样的病人，对激素反应也不好，但是用Iga肾病的小剂量激素隔天治疗效果不好也容易复发。现在有些研究认为它不是iga肾病，是iga肾病合并了微小病变等其他的足细胞病。对于这种蛋白尿特别大，达到了肾病综合征的治疗，要跟普通的I Ga肾病治疗是不一样的。 第3个，对于蛋白尿大于一克的，我们通常认为首先使用降压药也就是我们所说的普利类药物或者沙坦的药物来减少蛋白尿，争取让它在一克以内，我个人的看法是应该在0.5克以下更安全，如果吃了这个药物之后，虽然在一克以下，但是没有达到0.5的，我很想用激素，我在实践中常常给这样的患者用点激素，使患者的蛋白降低的更少。但在这点上也有一些争议，有个医生得了这个病，他本人听了外面的医生的看法，他自己又查了书，他自己采取的措施就是使用arb类药物加了羟氯喹，后来发现蛋白尿也转阴了，肾功能也能长期稳定。 在谈到激素这个问题上，我反对用甲基泼尼松龙，也就是美卓乐这类药物来治疗ige肾病，因为我认为副作用大停药容易复发，特别是感染的副作用不能接受，因此应该用泼尼松，不要用甲基泼尼松龙，除非患者肿的厉害，需要静脉是有激素的时候才考虑使用静脉的甲基泼尼松龙。国内曾经做过一个大型的研究，就是使用美卓越来治疗iga肾病的，但是由于出现了感染，死亡这个实验被叫停了，尽管还想用这个药来做下去，但我个人是对这个药的副作用是担忧的。 还有一些iga的患者呢，长期有蛋白尿血尿，经过多种激素等药物治不好，辗转几家医院，后来找到我的时候，我发现他的两侧扁桃体肿的像核桃一样大，就建议他摘掉了，因为鼻炎扁桃体感染，肠道的感染跟肾脏病是很大关系的，要及时的清除这种感染，要彻底治愈，像鼻炎可以做根治术，而扁桃体炎则可以摘除，对于那些克罗恩病或者溃疡性结肠炎等炎症性肠病，有机会手术切除掉回肠末端的淋巴组织常常是由于这一部分的肠管被切掉了，这部分淋巴组织也损失掉了，这样反倒是蛋白尿血尿缓解了。因此可能病灶就在这个地方过去，在扁桃体切除有争议的时候，我是坚决支持切除扁桃体的，因为我们发现过一旦碰了扁桃体，当天晚上就会蛋白尿血尿，因此这个病灶就在扁桃体上切扁桃体就等于去除了持续刺激肾脏的一个病灶。 未来针对补体以及针对浆细胞成熟的细胞因子等等都可能是治疗iga肾病的一个方向。

为什么会患IgA肾病？大多数IgA肾病的病因不明。目前一般认为，在基因易感性的基础上，叠加感染等外因，以及异常的免疫应答，共同促使了IgA肾病的发生。IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球肾炎类型，可以发生于任何年龄，发病高峰期是10-30岁的青壮年。 如何早期发现IgA肾病？IgA肾病早期可以没有任何自觉症状，往往是在体检时无意中发现的，尿常规可显示有血尿或者血尿伴有蛋白尿。部分IgA肾病的典型临床表现为上呼吸道感染后出现肉眼血尿，肉眼血尿通常在2-3天后自行减轻。目前IgA肾病的确诊依赖肾穿刺活检病理检查。在临床表现为慢性肾小球肾炎的患者中，约有40%-50%的人病理诊断为IgA肾病。 IgA肾病都会进展为尿毒症吗？绝大多数IgA肾病都有血尿。如果仅以单纯血尿为主要表现，无蛋白尿和高血压，血肌酐也正常，大多预后良好。部分单纯血尿的IgA肾病患者会逐渐出现蛋白尿等异常，因此单纯血尿患者也应注意定期复查。IgA肾病可有不同程度的蛋白尿，甚至出现肾病综合征，部分患者还伴有高血压和血肌酐升高。少部分出现肉眼血尿的患者会发生急性肾损伤，表现为血肌酐快速升高，见于新月体型IgA肾病，或者因红细胞过多而堵塞了肾小管。 因此，虽然同是IgA肾病，但由于临床和病理表现不同，使得疾病结局差异巨大。有的患者即使不积极治疗，肾功能也能一直保持稳定，不会进展为肾衰竭；少数患者经过一段时间治疗后可以停药，但大多数患者需终身服药维持治疗以阻止或延缓病变进展，肾功能可以保持稳定；有的患者则病情难以控制，肾功能逐渐减退，在10-20年后进展至尿毒症。 IgA肾病进展至尿毒症的高风险因素有哪些？由于不同IgA肾病进展至尿毒症的风险差异很大，因此需要识别出进展风险高的患者，予以积极处理。以下几点提示IgA肾病进展为尿毒症的风险较高： 1) 24小时尿蛋白定量持续大于1g， 2) 血压持续大于130/80mmHg， 3) eGFR已降低至45ml/min以下，即CKD 3b期。 由此可见，对于IgA肾病，早发现并积极控制好蛋白尿和血压，是改善预后的关键。