两性畸形

如果在很长的一段时间之内，逐渐发现对自己的某些性征出现持续的不接纳甚至厌恶，或者逐渐发现自己有点不能适应目前的性别身份，甚至更希望自己以另一种身份存在的时候，需要警惕是否有性别认同不一致方面的问题。这个时候可以通过四个步骤先深入的了解。首先第一步，通过一些权威的科普介绍或者有经验的心理工作者帮助下，了解有关性别认同和表达的多样性，在相关信息充分了解的基础上，探索适合自己的性别认同、性别表达和性别角色。第二步，用足够的时间评估自己不能接纳自己的具体方面，比如生殖器、生理性征、乳房、面部、皮肤毛发、还是社会性别等，列举出其中最不能接纳的三个方面。第三步，对于最不能接纳的方面，了解可行的转变选项，包括化妆、服装、发饰、以及医疗项目等，比较各种选项的效果有点以及风险，选择目前自己能够接受而且可行的项目，如果选择医疗项目，了解相关规范医疗资源的信息，对将来树立起信心。第四步，其实有条件的话应该是第一步，但是可能对大多数孩子来说也是最难走的一步，所以通常都会放在最后走，就是坦诚、详尽、有准备、有策略的向父母透露自己的情况，因为父母的理解直接关系到跨性别者的心理健康和后续医疗。但是父母的理解需要过程，不要奢望通过一两次的沟通就能够达到效果，应理解父母的心情，给与父母足够的时间去认识、了解跨性别，体会孩子所经历的焦虑。必要时，可以求助于跨性别医生或心理工作者，给与权威的科普与宣教。

性发育异常（Disordersofsexdevelopment，DSD）是一种先天性异常，表现为性染色体、性腺或性激素性别的不一致[1]。因DSD就诊妇产科的患者，社会性别均为女性。DSD的发生率为新生儿的 1/4,500～5,000，其病因复杂，临床表现复杂多样，变化多端，对于不熟悉DSD的临床医生而言往往难以诊断和治疗[2]。人类的性别通常是由性染色体决定的，性染色体决定性腺性别，性腺的性质决定内外生殖器官的表型。但DSD患者可能存在不同形式的性染色体异常、性腺发育异常以及性激素合成和功能的障碍，形成三个层次的性别不匹配，即性腺性别与性染色体不匹配、内外生殖器官发育与性腺性别不匹配、以及性激素水平与性腺性别的不匹配。为了使广大临床医生，尤其是妇产科医生，能正确认识DSD、发现临床诊治线索、归类DSD，并最终确定DSD病因、提供恰当的治疗方案，特制定本共识，推荐适合于国内的DSD分类与诊断流程。一、DSD的分类长期以来，对此类疾病的诊断分类及命名一直难以统一，常以性腺的性质作为分类标准，将性染色体或性腺与表型不相符的称为“假两性畸形”。2005年在美国芝加哥国际会议上发布了DSD诊治共识，摒弃了既往“间性”、“两性人”的称谓，减少了歧视含义，也废除了“性反转”“XX男性”“XY女性”等词汇。进而将DSD按照染色体核型的不同分为性染色体核型异常DSD、46,XYDSD（主要与睾丸分化发育异常及雄激素合成、作用障碍有关）和46,XXDSD（主要与卵巢发育障碍、雄激素过多等有关）三大类[1]（表1），这一命名与分类方法有利于在未明确诊断时给临床医师提供诊疗方向，是目前国际上认同度最高的分类法。此分类法大的分类较简单，但46,XYDSD和46,XXDSD两类中重复疾病种类较多，仅仅是染色体不同；另外其他类型，如46,XXDSD中MRKH综合征和泄殖腔发育异常等疾病属于生殖道发育异常，是否属于DSD尚有待商榷。表1.2005年芝加哥性发育异常诊治共识推荐的分类法[1,3-5]（一）性染色体异常DSD45,X（特纳综合征和变异）47,XXY（Klinefelter综合征和变异）45,X/46,XY（混合性性腺发育不全，卵睾性DSD）46,XX/46,XY（嵌合体，卵睾性DSD）（二）46,XYDSD性腺（睾丸）发育异常： (1) 完全型性腺发育不全(Swyer综合征)(2) 部分型性腺发育不良(3) 性腺退化(4) 卵睾性DSD雄激素合成或作用障碍： (1) 雄激素生物合成缺陷a. LH受体突变（LHCGR）（如Leydig细胞发育不全或无发育）b. Smith-Lemli-Opitz综合征（DHCR7）c. 先天性磷脂增生（StAR突变）d. 胆固醇侧链裂解酶突变（CYP11A1）e. 3β羟基类固醇脱氢酶2缺乏（HSD3B2）f. 17羟基类固醇脱氢酶缺乏（HSD17B3）g. 5α还原酶2缺乏（SRD5A2）(2) 雄激素作用缺陷（AR）a.  完全型雄激素不敏感综合征（CAIS）b.  部分型雄激素不敏感综合征（PAIS）其他类别： (1) 综合征相关的男性生殖道发育异常（如泄殖腔异常，Robinow综合征，Aarskog综合征，手-足-生殖器综合征，腘翼状赘肉综合征）(2) 持续性苗勒管综合征（AMH，AMHR2）(3) 睾丸退化综合征(4) 与激素缺陷无关的（孤立的）尿道下裂（CX或f6）；(5) 先天性低促性腺激素性性腺功能减退(6) 隐睾症（INSL3，GREAT）(7) 环境影响（三）46,XXDSD性腺（卵巢）发育障碍：(1) 卵睾性DSD；(2) 睾丸性DSD（如SRY+，重复SOX9，RSP01）(3) 性腺发育不全雄激素过多： (1) 胎儿肾上腺a. 21-羟化酶缺乏（CYP21A2）b. 11β-羟化酶缺乏（CYP11B1）c. 3β-羟基类固醇脱氢酶2缺乏（HSD3B2）d. 细胞色素P450氧化还原酶缺乏（POR）e. 糖皮质激素受体突变(2) 胎儿胎盘a. 芳香化酶缺乏（CYP19）b. 细胞色素P450氧化还原酶缺乏(POR)；(3) 母体a. 男性化肿瘤（如黄体瘤）b. 外源性雄激素药物其他类别(1) 综合征相关（如泄殖腔异常）(2) 阴道闭锁（MRKH综合征）；(3) MURCS(苗勒管，肾，颈胸部躯体异常)，其他综合征(4) 子宫异常（如MODY5）(5) 阴唇粘连 北京协和医院葛秦生教授总结多年的临床经验与基础研究，于1994年提出根据性发育过程中三个最关键的环节：性染色体、性腺和性激素作为分类的基础，将此类复杂疾病按病因分为三大类的方法[6]（表2），相比之下，我们认为葛氏分类法更简单、更实用、更方便，逻辑性也更强，推荐国内同行使用。葛氏分类法第一次彻底地抛弃了“假两性畸形”的混乱概念，根据疾病病因进行分类，并可据此进行相关病因的基础研究，避免了资源浪费，相比芝加哥共识，这一观念提前了10多年。1975年～2018年间，北京协和医院妇科内分泌组共收集了临床所见各种DSD病例近千例，按此分类法均可适当地进行分类，在实际应用中证明了此分类法条理清晰，简单明了，易于掌握，便于正确诊断和处理。葛氏分类法是一开放的分类法，虽未包括所有罕见类型，但亦不外乎这三个层次。表2 北京协和医院葛秦生性发育异常分类（一）性染色体异常：包括性染色体数与结构异常1. 特纳综合征2.XO/XY性腺发育不全3.超雌（47,XXX等）4.真两性畸形（嵌合型性染色体）5.曲细精管发育不良（Klinefelter）综合征（二）性腺发育异常1.XX单纯性腺发育不全2.XY单纯性腺发育不全（完全型与部分型）3.真两性畸形（46,XX或46,XY）4.睾丸退化（三）性激素量与功能异常1.雄激素过多1) 先天性肾上腺皮质增生a. 21-羟化酶缺乏（CYP21A2）b. 11β-羟化酶缺乏（CYP11B1）c. 3β-羟基类固醇脱氢酶2缺乏（HSD3B2）d. 细胞色素P450氧化还原酶缺乏(POR)2) 芳香化酶缺乏（CYP19） 3) 早孕期外源性雄激素过多4) 孕母男性化肿瘤（如黄体瘤）2.雄激素缺乏（合成酶缺乏）1) 17α-羟化酶缺乏（完全型与部分型）2) 5α-还原酶缺乏3) Leydig细胞发育不全4) 类脂性先天性肾上腺皮质增生症（StAR突变）5) 胆固醇侧链裂解酶缺乏（CYP11A1）3. 雄激素功能异常（雄激素不敏感综合征）1) 完全型2) 部分型二、DSD的诊断流程临床上遇到下列情况：原发闭经、身高过矮或过高、第二性征不发育、外生殖器性别不清和特殊的躯体特征等，要考虑DSD存在的可能，需通过以下流程，进行诊断与鉴别诊断。（一）病史询问围绕患者的主诉,仔细了解现病史、孕期用药史及家族史，特别是询问外生殖器、乳房、身高的变化历史，以及有无高血压病史。外生殖器出生后就发现异常，以后未再进展，常见于胚胎期的雄激素异常，如睾丸退化、孕早期使用大剂量雄激素等；出生后发现异常，以后又加重，提示出生后性腺仍有功能，常见于21-羟化酶缺乏导致的先天性肾上腺皮质增生（Congenital adrenalhyperplasia，CAH）、部分型雄激素不敏感综合征（Androgeninsensitivitysyndrome,AIS）、真两性畸形(或卵巢-睾丸型DSD)等。青春期后有自动乳房发育，提示有内源性雌激素作用；如是用药后发育或乳房整形，病因等同于无发育；乳房无发育，提示缺乏内源性雌激素作用，常见于性腺发育不全；乳房有发育、但乳头发育不良，常见于AIS。身高从小一直偏矮见于Turner综合征；较同龄人先高后矮、合并有男性化表现的性早熟常提示21-羟化酶缺乏CAH。身高明显超过同龄人者合并乳房不发育，提示缺乏雌激素作用，常见于性腺发育不全或超雌。孕早期服用含有雄激素作用的药物或母体分泌雄激素肿瘤，可导致出生后外生殖器异常，如阴蒂长大、后联合融合，但出生以后不会再进展发育。有些DSD种类有遗传家族史，如CAH为常染色体隐性遗传病，而AIS为X-连锁隐性遗传病，常见于母系家族。（二）体格检查要注意观察身高、肤色、喉结、嗓音，以及全身的特殊体征，并注意外阴阴蒂大小、后联合高低、性腺部位和盆腔检查。检查有无血压升高，CAH中的11-羟化酶缺乏、17-羟化酶缺乏均可有严重的高血压，但患者及家属可能从未发现或重视。如身高低于150cm，高度怀疑特纳综合征或常见的21-羟化酶缺乏CAH可能；而身高过高提示患者有男性XY染色体或多个X染色体（如超雌）存在的可能。特纳综合征患者常伴有面部多痣、颈蹼、肘外翻等特殊体征。而21-羟化酶缺乏CAH常有肤色深、嗓音低沉、新出现喉结、阴蒂肥大等。注意腋毛、阴毛的发育，没有阴腋毛提示缺乏雄激素作用；阴腋毛过多则提示雄激素过高或作用过强。阴蒂增大、后联合融合提示雄激素作用过强、较久。检查腹股沟或大阴唇内是否可触及包块，如是性腺则为睾丸或卵睾，卵巢不会下降到此。注意检查有无阴道、盲端阴道、有无宫颈、子宫。（三）辅助检查1. 生殖激素测定DSD患者通常都需要检测生殖激素六项，包括黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睾酮（T）。首先可以根据促性腺激素（LH、FSH）的水平区分出促性腺激素升高、正常以及降低三种类型。常见的DSD以促性腺激素升高和促性腺激素水平正常为主。雄激素是影响外生殖器分化的主要激素，雄激素主要包括T、雄烯二酮（A）、硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）、双氢睾酮（DHT）等。孕酮水平持续升高（任何时间点测定P均超过排卵后的水平 3ng/ml），排除常见的怀孕、妊娠产物残留、排卵等病因后被称为高孕激素血症，则是怀疑CAH的重要线索，可通过检测促肾上腺皮质激素（ACTH）、17-羟孕酮（17OHP）加以验证。涉及CAH相关的其他代谢酶缺乏，可通过质谱法检测的类固醇激素谱对比肾上腺类固醇激素合成途径，推断酶缺乏的部位。对于青春期前的患者，人绒毛膜促性腺激素（hCG)和尿促性腺激素（hMG）刺激试验对于评估性腺的功能很有必要。鉴别肾上腺来源的高雄激素血症，有时会采用地塞米松抑制试验进行鉴别诊断。2. 血清电解质检查包括K+、Na+、Cl-测定。CAH患者中，失盐型21-羟化酶缺乏可有高血K+、伴低Na+、低Cl-；而17-或11-羟化酶缺乏患者可有高血Na+、低血K+。3. 影像学检查最常用的是盆腔超声检查，未婚的经直肠超声较经腹超声好，了解子宫及性腺的结构和位置，必要时腹股沟区B超，及肾脏及肾上腺B超。但受限于子宫较小以及医生的经验不足，可能存在误报（超声报告有子宫而实际无子宫、报卵巢组织实际可能是睾丸组织等）和漏报（超声报告未见子宫而实际上有小子宫、未见到性腺组织等）的可能，还需结合其他临床信息综合判断。MRI 对DSD患者肾上腺增生与生殖器官的特异性及灵敏度均较高，其中子宫在93％左右，阴道在95％，阴茎在100％，睾丸在88％，卵巢在74％[7]，但对于排除腹腔内性腺仍然不是绝对可靠[8]。有无子宫取决于胚胎发育早期有无睾丸分泌的抗苗勒管激素（Anti-mullerian hormone, AMH），对于缺乏AMH的DSD个体，绝大多数是会有子宫的，即使检查时偏小，多数是缺乏性激素所致，具有后天发育的潜能，所以对疾病的病因确认才能保证不错误切除患者有生育潜能的器官，而且不漏掉可能恶变的器官，这也是DSD疾病明确病因和正确分类的重要性所在。4. 染色体核型及基因检测染色体核型的检测对于DSD的诊断至关重要，临床常用的方法是染色体G带显色法，不仅可以检测染色体数目上的变化，而且可以观察到缺失、重复、倒位、异位等结构上的异常。染色体的检测结果不仅与诊断归类密切相关，更重要的是识别含Y染色体成分的患者，按女性生活需要进行性腺切除以预防肿瘤的发生[9]，关乎治疗决策和预后。值得注意的是，少数病例的核型检测虽然没有Y染色体，但存在标记染色体成分，需要进一步行SRY基因的检测，如SRY（sex-determiningregionofY-chromosome,Y染色体性别决定区）基因阳性，应按含Y染色体成分处理[10]。随着基因检测技术的快速发展和对DSD作为公共卫生问题的认识提高，在过去10年中对DSD分子水平的病因认识有了长足的进步。对DSD患者进行相关病因基因的检测，为确定病因、鉴别诊断、改善预后和遗传咨询提供了条件[11-13]。但由于DSD的发病机制复杂，目前的基因检测技术并不能全部发现其基因突变，故其在临床的应用与价值尚需进一步的探索与研究，应在专业人士的指导下，结合临床诊断、有目的地开展与应用。5.手术探查对诊断不清楚、或怀疑真两性畸形诊断、有手术探查指征的DSD患者，手术探查对明确诊断、去除病灶、评估生殖预后有重要的意义[14]。真两性畸形的确诊，除个体有男女两性的临床表现外，还必须术中在一个个体中同时发现有睾丸和卵巢组织的存在、并且在活检或组织切除的病理切片中能同时见到卵泡和曲细精管。【共识要点】² DSD的诊断从症状、体征入手，结合影像学、激素水平和染色体、基因等辅助检查手段，绝大多数都可明确病因诊断、正确归类（见图）。 Gn：促性腺激素；FHA：功能性下丘脑性闭经；CGD：完全型性腺发育不全；POI：早发性卵巢功能不足；17OHP：17-羟孕酮；P：孕酮；ACTH：促皮质激素；CAH：先天性肾上腺皮质增生；21OHD：21-羟化酶缺乏；11OHD：11-羟化酶缺乏；AIS：雄激素不敏感综合征；46,XX、46XY：染色体结果。² 对于含有Y染色体或Y染色体成分的DSD患者，按女性生活的切除性腺是必要和重要的处理，理论上有子宫的尽量保留子宫，经规范的治疗后可有月经，且通过辅助生育技术可实现生育。² 北京协和医院葛氏分类法，经过多年临床验证，简洁实用，适于推广，同时也具有开放性，新发现或罕见的病种也可归入不同层次的类别中。参考文献省略

原创 郭恩一 闫如意 凤凰WEEKLY 2020-12-06 “生了一个女儿，去年流过一个女胎，前天查肚子里好像又是个丫头，跪求转胎药，圆我全家儿子梦。” 这样的帖子，和对“转胎丸”的迷信，依然会出现在2020年的孕产论坛上。 出于民间文化的强大影响，时至今日，依然有不少年轻妈妈，为生男孩费劲了力气。民间各种“生男秘方”、“包生男”药物，此前就一直存在，以后也不会消失。 这几年，“转胎丸”格外引人注目。“转胎丸”，又名“换胎药”，这是一种自称能将孕妇腹中胎儿性别转换的“神药”——自然，多数家长都是求“女翻男”。 但是，不同于过去那些拿维生素招摇撞骗的“包生男”智商税，“转胎丸”是一种彻彻底底的毒药。 多少畸形“阴阳婴儿”， 源自一颗转胎丸 在网上随便搜下“转胎药”的相关新闻，你一定会同意我用“丧尽天良”来形容它。 2012年，河南驻马店一女子在怀孕5个月时，吃了婆婆买来的转胎丸，结果生下辨不出男女的双性儿。 这家人带着“儿子”去医院检查，却发现孩子的染色体是女性。 本来欢天喜地，以为“转胎”成功生了个“带把儿的”，其实是由于女婴的阴蒂过于畸形肥大，看起来像是男性生殖器官。 类似的事件不止一例：2017年，连云港第一人民医院接诊了一名四岁的双性儿患者，询问病史后发现，其母亲在怀孕时服用过“转胎药”。 2019年，淮安一名15岁的少女检查出肾脏缺失，没有子宫，终身不育。究其原因，还是母亲在怀孕时吃了“转胎药”所致。 不要以为转胎丸只会伤害女胎，男胎也同样难逃悲剧。早在2001年，就有新闻曝出有孕妇在服用转胎药后，腹中男婴流产。 即使胎儿命大存活了下来，也可能面临各种各样的畸形。 但无论新闻写的有多明白，后果有多惨痛。在今天的网络上，我们依然能看到无数沉溺在“重男轻女”的狂热中的孕妇及家人，吃下了“转胎药”。 有人被老公逼着吃换胎药，即使担心药有副作用，却还是抵不住婆婆和丈夫的压力。 有人称自己朋友在毫不知情的情况下，被重男轻女的婆婆喂了换胎药。结果怀孕4个月时一查还是女孩，求问大家该不该打掉这个孩子。 有的孕妇明知转胎药没有科学依据，但看着身边的亲戚吃药后成功生了男孩，便也跟风吃了起来。 一位宝妈在加入同月预产期的待产群后，发现其中不少孕妇分享着自己“吃转胎药”的故事。 她们甚至统一战线，无视他人劝告，坚信转胎药能“逆天改性别”。 这些平时小心谨慎穿防辐射服，吃个感冒药都生怕有激素的孕妇及家人，为了“生儿子”，竟然愿意吃这种根本不知道成分是什么的药。 更可悲的是，从头到尾，没有人问这种药“安不安全”，他们关心的，只是“有没有用”。 转胎药真的能转胎吗？ 只要具备初中生物课基础的人都应该知道，女性的性染色体是XX组合，男性的性染色体是XY组合。想强行把胎儿的X变成Y，是绝对不可能办到的。 生男生女从受精卵形成的那一刻就已经注定了，没有转胎可言。 但为何，民间有如此多人深信转胎丸是有用的？ 也许是因为有部分“成功案例”。有些孕妇本来怀的就是男胎，有的胎儿发育的时间较晚，第二性征不明确，b超一时看不真切，也是有的；另外一些看似成功的“女翻男”，家长可能还会沾沾自喜，以为自己精诚所至，金石为开，其实，那是因为大量的雄性激素让本该发育成正常女性的胎儿外生殖器男性化，肉眼看上去是个“带把儿的”。 是的，这些名为“转胎药”的产品，实际上都是雄激素——甲基睾丸素。 在胚胎阶段接触到大剂量雄激素，会导致有的孩子阴蒂畸形肥大，看起来宛如男性阴茎。有的孩子阴唇肿大融合，看起来像是男性睾丸......但同时，她们的体内又有着卵巢、子宫、阴道。 这些女婴被从小当做男孩来养，直到青春期，乳房开始发育，有的开始偶尔来月经，家长才意识到不对劲。 带孩子去医院一检查，被告知这在医学上被称为女性假两性畸形，也就是新闻中的“双性人”。 “宝贝儿子”突然沦为了最不堪的“阴阳人”，不少家长如遭晴天霹雳，懊悔自己的无知。但最终的受害者，是那些无端承受畸形痛苦的孩子们。 他们所面临的疾苦，既是生理上的—— 许多孩子还伴有多毛症、经血不能正常排出而堵塞胀痛、尿血等问题。她们需要经历一次又一次痛苦的手术，才能朝一个正常人靠近。 但终生可能都无法治愈的，是心理上的阴影。妇科医生 @六层楼先生 讲述过他曾亲身经历过的一个案例： 一位因母亲孕期吃了转胎丸而患有假两性畸形的小患者，在手术麻醉清醒后，感到十分困惑和难过： “我要怎么跟小伙伴说啊，跟他们玩了好几年了，回去怎么跟他们说我变成女孩儿了？太怪了！” 治疗假两性畸形，矫正手术最佳的年龄是2~4岁。但在中国，由于家长的不重视和对这种病的无知，太多孩子就医时已错过最佳手术时机。 更为可怕的是，家长们对于“男孩”的畸形渴望，甚至会做出明知是错误的选择—— 而那个可怜的孩子呢？ 她天生长有XX染色体，但是在娘胎里就被强行剥夺了性别，接着又被剥夺了身体器官和终身生育权。 这类假两性畸形，不是先天注定，纯粹是人为的灾难，还是家长们亲手铸就的灾难。 他们将要终生面临自己的社会性别和生理性别上的不相符，深陷性别认知障碍的泥潭，无法肯定自己，甚至想要结束生命。 为了生男孩，中国人有多拼？ “转胎丸”大行其道的背后，还是对于“生男孩”的畸形渴望。 不惜一切生男孩，听起来总像是上个世纪的事情了。2020年，重男轻女这种糟粕思想还存在吗？ 很遗憾，答案是肯定的。 短视频平台上，生男生女差别待遇、花样折腾生男孩的故事，俯拾皆是。 在备孕社区里，每天依旧有很多人在孜孜不倦地祈祷女翻男、接男宝。 当然，开放二胎以后，更多人选择胎儿性别是想要凑成“好”字，儿女双全。 但也不乏有人，为了生一个男孩，连堕2个女胎，而肚子里怀上的这个，又被检查出是女孩…… 即使头胎女儿顺利出生，妈妈的压力不减反增： 二胎一定得是个儿子！否则就只能一直生下去…… 还有人拼尽全力生三胎，就为给老公多生一个儿子。 生下女儿后，老公什么都没说，反而这位妈妈自责到天天哭泣，堪称新时代《娘道》。 下面有人劝慰：生俩男孩会争家产，不如俩女孩一男孩。 但背后的想法却是，只有男孩子能继承家产。 正是这样的现实需求，才导致网上“包生男”的“良方”俯拾即是。 随手一搜，就让人梦回大清。 老祖宗都不一定信的“清宫表”，依旧在孕产论坛被封为圭臬。 这张古老的表格，号称埋在一个有700多年历史的皇陵下。号称只通过受孕年龄和月份，就能推算出700多年后的一个女人怀上什么性别的胎儿。 还有古今结合的，声称孕妇的酸碱体质会影响胎儿性别。加上初中化学水平的酸碱理论以后，信众又大大扩充，于是乎，各种调理碱性体质的产品大行其道。 有口服的： 有外用的： 还有坚信食疗的： 更玄学的是，还有“专家”说，性交姿势会影响胎儿性别。 想生男孩要趁早规划，“赢在射精前”有了最新解释。 最令人不解的是，笃信上面这类“生男”迷信的家长们，有不少都受过良好的教育，也不乏生活在一二线城市的。 翻阅几个帖子以后，我们发现，重男轻女这件事，跟年龄没什么关系。 比如，这位90后的妈妈，从21岁开始生孩子，连生四胎，直到今年儿子出生，才结束无休止的孕育。帖子里，这位妈妈骄傲地说，几个姐姐对刚满月的弟弟“疼得不得了”。 类似的思想，甚至已经渗透到了日常的聊天玩笑里。 重男轻女跟学历也没有什么关系。 北大硕士毕业的人，也依旧坚信自己一定会有儿子，而自己生了三胞胎女儿的朋友“命不好”。 以前谈及类似题材时，也有读者给凤凰留言说，自己211硕士的同学都深信“碱男酸女”，生不出男孩是女人的责任。 00后男孩多出1200万， 准妈妈们仍在发帖求“生男秘籍” 前段时间，一篇名叫《县城里的蝴蝶效应》的文章在微博上刷屏。 作者聊起了河北县城里的一个独特现象：年轻一辈中，单亲爸爸带孩子的家庭模式越来越多。探究背后原因发现，根源竟是几十年前当地人重男轻女的思想。 30年前，计划生育政策实行。但当地人对男孩“传宗接代”的需求太盛，以至于政策落地后，因地制宜地改成了： 如果第一胎是女孩，那么还可以再生一胎。 男女比例失衡的后果便是，当地适龄单身男性现在远高于女性。 这一方面导致彩礼价格水涨船高，连未婚女性意外去世后，冥婚的彩礼价格都高达20万。 另一方面，娶不上老婆的年轻男人开始将目标转向那些已婚女性…… 如此，便有了越来越多的妻子出走，以及，大量单身带娃的离异父亲。 高离婚率和新的家庭模式由此而来。 根据国家统计局数据，2019年，我国0-4岁儿童的性别比为113.62，而联合国认定的正常出生人口性别比区间是103-107。 相差的这6-10%，背后是比中国女性多出的3000万中国男性。 在一部分家长们疯狂求男孩的同时，另外一些家长，也有了隐忧：幼儿园里的小女孩越来越少了。 在不远的未来，迎接这一代小男孩的，又会是怎样的家庭模式呢？ 参考资料： 2019年国民经济运行总体平稳 发展主要预期目标较好实现，http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/202001/t20200117_1723383.html 2020中国统计年鉴，http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2020/indexch.htm 果壳网, “转胎丸”到底是个什么玩意, 2018-06-08 局部观察，第一批90后，已经开始求男孩、堕女胎了,2020-08-18

17岁小美，留着利落的短发，唇红齿白。当他第一次走进诊室的时候，会让人想到“又美又飒”日本影星天海佑希。初一的时候，小美看到自己的同学因为“大姨妈”体育课请假，心理还在暗自庆幸，不用受生理期困扰。14岁的时候，她无意当中发现自己腹股沟的地方有个肿块，很光滑。后来学习了一些生理的知识，逐渐对身体的秘密有了一定的了解。知道乳房发育2-3年后，应该有月经来潮。 但是，该来的却始终没有来。高二暑假的时候，父母带她去了上海第九人民医院做了检查。发现她的染色体核型是46，XY，而盆腔超声没有子宫和卵巢。自古以来，“最优秀的男女都是雌雄同体”。她想到了木兰。然而，这个结果还是让小美和家人陷入了长久的困惑和思索之中。随之而来的，是一连串需要选择的问题。保留女性社会性别？还是恢复男儿身？明明是正常男性的染色体核型，会出现小美这种情况？这个疾病和遗传有关系吗？如果小美选择女性社会性别继续生活，睾丸组织应该什么时间切除？等等。后来经过对小美的内分泌激素、影像学的全面评估，医生发现小美的睾酮水平在男性正常范围。她没有明显的声音低沉、长胡须，但是有一定程度的阴蒂肥大。经过进一步的分子诊断，小美被诊断为雄激素不敏感综合征。雄激素不敏感综合征，简称 AIS，是一种遗传性疾病（除偶发的自发性突变外），发生率约为 1 /99 000 ～ 1 /20 000。雄激素是我们体内重要的激素之一。各种内分泌激素作用的发挥，都需要细胞中有相应接收激素信号的受体发挥作用。就像很久以前我们看的电视，需要每家每户安装天线才能发挥作用。而细胞中的雄激素受体，简称AR，起的就是接收信号的作用。对于完全性雄激素不敏感综合征的病人来说，雄激素对身体里的细胞完全失去作用。除了完全性 AIS 之外，另外还有一些患者会表现为部分性雄激素不敏感。 染色体核型为 46, XY 的完全性 AIS 病人，睾丸在胚胎期就开始发育。胚胎期的睾丸功能很重要，决定出生婴儿是穿粉色或蓝色（新生儿科根据性别判断的初始性别）。睾丸分泌的副中肾管抑制因子（MIH） 会引起胚胎副中肾管结构退化，因此胎儿不会出现子宫，输卵管和阴道上 1/3 部分的结构。然而，因为胚胎发育中的细胞失去了对睾酮的反应，生殖器就朝女性方向分化，而不是男性，导致附睾，输精管和精囊结构缺失。 刚出生的 AIS 婴儿生殖器是正常的女性表现，睾丸未下降或者部分下降，通常会有短的阴道，但是没有子宫颈。在极少数的情况下，阴道也缺如。AIS 的病人表现为明显的女性。有的女孩，可能会出现了阴蒂肥大，或者腹沟股的“疝气”。在青春期的时候，睾丸会受到垂体分泌激素的刺激，分泌睾酮。由于睾酮在化学性质上和雌激素非常相似，结构也很相近，所以一部分睾酮在血液里会转化为雌激素。患者在青春发育较晚期的时候，雌激素会促进乳房发育。AIS 的女性没有子宫、卵巢，所以不会有月经，也不能生育。不管是男性还是女性，阴毛和腋毛的发育都需要睾酮的作用，所以大部分 AIS 女性患者都没有阴毛和腋毛，但是有一些病人会有比较稀疏的阴毛和腋毛。婴儿时期诊断为DSD的女孩，考虑到存在发生性腺肿瘤的危险性，早期切除睾丸是允许的。然而，对于AIS有所不同，根据的国际共识，由于AIS患者青春期之前发生睾丸肿瘤比较罕见。多主张青春期以后手术，可以给病人提供自己选择的机会；且对于保留女性社会性别的来说，会有很好的自发性乳房发育。医生和父母通常不愿意将情况如实告知病人，因为怕引起患者过度的心理负担。然而，在青春期后的个体，应该充分尊重患者性别选择的权利。阴道成形术通常可为 AIS 患者扩大阴道的体积，以便可以进行正常的性生活。这种手术是推荐性的，而不是强制性的，对于青春期女孩来说，关于性体验和手术的了解，以获得充分的知情同意是必要的。不是所有的 AIS 女性都会选择手术治疗。此外，雄激素受体的基因定位在X染色体上。AIS 是位于 X 染色体上的一种遗传缺陷，通常在家族中聚集。多数 AIS 患者的母亲都是携带者，生育 XY 孩子有50%的可能性会得 AIS，XX 孩子则有 50%的可能性是携带者上述病例中，小美的妈妈和姐姐也发现是雄激素受体基因突变的携带者。对于小美的姐姐，已经知道自己是携带者，但是不知道胎儿的情况，后续需要遗传咨询解决。AIS 最好的诊断时间是孕期 9-12 周，可以通过绒毛膜取样术进行检查。16 周的时候，可以通过超声和羊膜穿刺术进行检查。如果有 AIS 的家族史，产前诊断还是有必要的。部分性 AIS 患者的检查比完全性雄激素不明更为困难。刚出生表现为模糊外生殖器的 46, XY 患儿来说，激素检查结果通常为正常或者升高的睾酮和黄体生成素（LH），睾酮和双氢睾酮比例正常（T/DHT）。大部分表现为外生殖器的男性化不全，可能由于尿道下裂等等到泌尿外科就诊；除了激素和相关检查外，很多时候需要进行分子诊断才能和其他导致性发育异常的疾病进行鉴别。除了以上两种类型，临床还有轻微类型的雄激素不敏感（MAIS）。表型更倾向于正常男性，不易察觉，故就诊率相对前两者较低，此类患者常呈男性体态，可无明显外生殖器畸形，常在在青春期后期因出现不同程度、症状的男性化不足，如乳房发育、性毛稀疏以及少精不育等症状而就诊。临床上此类患者症状较轻，通过大剂量的雄激素治疗，如果精子量足够，该类患者有生育可能。对于AIS，早期诊断固然重要。后续的治疗，要综合评估患者内外生殖器的结构、心理状况，结合患者和家属医院，选择合适的社会性别，进行相应的性激素替代及手术治疗，最大可能减轻患者的身心创伤。当前，由九院内分泌科发起的性发育异常MDT团队，整合了包括内分泌科、泌尿外科、妇科、整复外科、分子诊断科、辅助生殖科和影像科和等多个学科的力量，将分子诊断用于临床，指导后续治疗方案。患者前期往往在内分泌科进行全面的内分泌功能评估和影像检查，分子诊断明确后，由MDT团队根据患者的情况进行多学科讨论，结合患者自己的意愿，决定后续的长期治疗方案，并进行生殖潜能的评估和遗传咨询。

门诊室的故事：性别的困惑，究竟是两姐妹，还是两兄弟？ 不久前我的门诊又来了两位漂亮的女孩，都在20岁左右，留着长发，身份证上的性别是女性。女孩的困惑源于五年前，十几岁时却一直没有来例假，到在医院就诊才发现，其实自己是男儿身，因为他们具有男性染色体46xy。我们知道决定一个人的性别在于染色体，46xy是男性,46xx才是女性。也就是说这两个女孩其实是男性，但是其外生殖器是比较典型的女性外生殖器，属男性假两性畸形。为什么会这样呢？其实这两男孩患的是一种家族性隐性遗传性疾病叫做雄激素不敏感综合症，生殖器对雄激素不敏感导致外阴女性化。 那么会遗传吗？如果其父母生了男孩（就像这两个患者）因为是遗传Y染色体，所以自然是没有影响了。但是其父母如果生了女儿，因为是遗传X染色体，所以女儿会是这种隐性基因携带者，但是并不会表现出来，当女儿再生了男孩后，X染色体就会遗传给男孩，从而表现出雄激素不敏感综合征的症状，外阴似女性，但是体内就男性的内生殖器也就是睾丸，一般没有子宫和卵巢。所以，家长们要注意，孩子没有按时来月经，应及时到医院就诊，明确各种原因，早期治疗。 两位漂亮的姑娘，最终还是决定继续维持女性性别，不久前，手术切除了腹腔体内睾丸及其附属组织。

易性症属于性身份障碍。国际疾病诊断与分类第十版（ICD-10)给出的定义是“患者对自身性别的认定与解剖生理上的性别特征呈持续厌恶的态度，并有改变本身性别的解剖生理特征以达到转换性别的强烈愿望（如使用手术或异性激素）其性爱倾向为纯粹同性恋。 对需要做手术的患者，要做好以下准备。 一、选择合适的手术年龄。建议最好在可以自食其力、没有经济困难、对变性后的生存能力有稳定保障后。所以至少也要在25岁（相当于大学毕业）以上。 二、一定范围的事先告知。向父母及最亲近的朋友告知，并最好能取得他们的理解与接纳。因为人是社会化最高的动物，变性后不能失去亲人、家庭和朋友。如果是已婚者，还要处理完离婚手续及孩子抚养等事宜。 三、精神科鉴定。在户口所在地的三级甲等精神科专科医院建立大病历，接受医生的精神检查，并至少随诊2年以上，证明变性决定是在心理正常的前提下做出的。 四、生理学全面检查。完成与发育、遗传、激素等相关的所有的躯体、实验室乃至基因的检查，排除两性畸形、性激素障碍、脑部疾病等可能会导致性别不明的生物学病因及疾病。 五、公安机构备案及申请。变性之前要到所住地派出所户籍部门提交变更申请，准备重新申领身份证。在公安部门开出无犯罪记录证明。 六、手术前准备。找到正规有整形执业注册资质的三级医院，联系好手术医生。充分沟通手术方案、可能的合并症和风险、后遗症、费用、康复治疗流程等，特别是要讲清楚自己期望的低线，并对不良后果要有可以全盘接受的承诺，前述各种知情同意书。把自己目前患有的和既往患过的各种躯体与精神疾病史、过敏史、手术史、冶游史如实告知医生，如果有比较危险的家族史，也要如实告知。最好躲开夏季手术，以防术后感染。 最后，也是最重要的，心理要笃定，因为男变女也好、女变男也罢，都是没有回头路的损毁重建性手术。 （以上观点为个人多年工作的经验总结，不代表其它个人或机构。）

疾病简介 两性畸形的病因、临床表现和治疗均十分复杂。简单说来，男性胎儿在发育过程中因睾酮合成不足或作用障碍，导致阴茎短小、尿道下裂、盲端阴道形成，或女性胎儿在发育过程中因暴露于过多雄激素，引起阴蒂阴茎样增大、大阴唇融合等，导致出生时男女性别难辨的临床表现，称为“两性畸形”。学术定义为：染色体、性腺、外生殖器的表现不一致，现称为性发育异常疾病（Disorders of Sex Development,DSD ）。对性发育异常疾病的患者进行染色体性别、性腺性别、外生殖器性别和社会性别的鉴定和确定，是处理此类疾病的基础。疾病分类 内分泌疾病，男性学疾病，妇科内分泌，整形外科，泌尿外科；发病原因 正常男性的性分化，有赖于雄激素足量且能够正常地发挥其生理作用。根据雄激素缺乏或其作用障碍的不同程度就会出现轻重不一的男性假两性畸形（46,XY,DSD）；女性的性分化不需要卵巢分泌雌激素的参与。当没有雄激素的作用时，性分化原基就自然而然地分化为女性的内、外生殖器。相反，当遭受到各种原因所致的不恰当的雄激素作用的干扰时，女性胚胎就会出现不同程度男性化表现，此为女性假两性畸形（46,XX,DSD）。如染色体核型为46,XY，则Y染色体上含有一个重要的决定男性性别的基因，称为“SRY基因”，胚胎原始性腺分化为睾丸，若睾丸能正常的合成和分泌睾酮，同时体内5α还原酶活性正常，能将部分睾酮转化成双氢睾酮，且雄激素受体功能正常，则胚胎分化为正常的男性。否则，就会出现胚胎的男性化不足，表现为其内外生殖器不同程度的畸形。如染色体核型为46,XX的女性胎儿，性分化时因暴露于过高的雄激素水平，就会导致阴蒂增大、大阴唇融合等男性化表现，而这些雄激素，可能来源于肾上腺，也可能来自外源的药物和食物。此外，先天性肾上腺皮质增生症（如17α羟化酶缺陷症等）、P450氧化还原酶缺陷症等，很多疾病都可有两性畸形的临床表现。因此，疾病的鉴别诊断非常复杂。发病机制和病理生理 正常情况下，男、女性的性分化始于完全相同的原基。染色体核型决定性腺的分化方向，进而性腺又决定了性激素的分泌。来源于睾丸的雄激素，是统领男性一生的重要激素，造就了男性隆起的肌肉和正常的勃起功能。就像一把钥匙只能开启相对应的门锁一样，体内的睾酮必须通过其特异的受体才能发挥作用。如果受体功能异常，尽管有大量雄激素，也不能发挥正常生物学效应。这种情况称为“雄激素抵抗”。对这类患者，即使补充大量雄激素治疗，也难以促进阴茎的增长，因为这些雄激素在体内不能找到相应的受体而发挥作用。另一种常见的疾病为“5α还原酶缺陷症”。在人体中，一部分睾酮只有在5α还原酶作用下转变为双氢睾酮后，才能更好地发挥特异的生物学作用：促进男性外生殖器的分化和发育。若5α还原酶缺乏，则体内睾酮不能在外生殖器皮肤部位顺利转变为双氢睾酮，尽管睾酮水平正常，也不能达到完全男性化，表现为阴茎短小、不同程度的尿道下裂和隐睾等表现。女性出现两性畸形的风险相对小一些。一些女性胎儿，如在母体子宫内发育过程中接触到较大量雄激素，可出现阴茎样阴蒂肥大、大阴唇融合等男性化征象。对此类患者，尽早发现和去除雄激素水平升高的病因，有助于疾病的治疗。临床表现 性分化异常疾病的临床表现多样。外生殖器的异常可以表现为完全的男性或完全女性，更多的时候表现为介于女性和男性之间的一个表现型：如阴蒂增大、阴茎样阴蒂、尿道下裂、大阴唇融合，阴囊样阴唇，阴道闭索，小阴茎，隐睾等。尿道下裂（hypospadias）是指尿道开口于阴茎腹侧面，是一种先天性外阴畸形，是性分化异常疾病最常见的体征之一，一般认为是雄激素水平太低或雄激素不能充分发挥作用的结果。阴蒂增大是指阴蒂的长度和直径显著超过正常大小，常见于高雄激素状态的女性患者。小阴茎和隐睾常常是雄激素水平低下或作用不足的表现。一些性激素合成障碍的疾病（如17α羟化酶缺乏），因酶缺乏程度不同而出现明显的临床差异。诊断和鉴别诊断性发育异常疾病的鉴别诊断首先要明确染色体核型。同时，围绕内、外生殖器的畸形展开检查，包括查体、影像学和超声波。在查体时，需要评价外阴男性化的对称性和男性化程度。原始的阴唇阴囊皱褶可以发育成大阴唇，也可以发育成不同程度的阴唇－阴囊融合。新生儿的阴茎可以表现为典型的幼女阴蒂，而尿道开口位于阴茎的顶端。可以出现一个或者两个和腹腔相通的开口。也可以出现不同程度的阴唇尿道皱褶的融合。根据融合的不同程度，尿道开口可以位于阴茎的下方，也可以位于阴茎顶端。鉴别诊断还需要测定性激素水平。功能试验对于明确患儿是否存在性腺的诊断很有必要。其中HCG兴奋试验有助于明确体内是否存在有功能的睾丸组织。探查性的腹腔镜检查和性腺活检，有助于最终确立诊断。 雄激素抵抗、5α还原酶缺乏症是导致男性两性畸形最常见的病因。这些疾病的鉴别诊断还需要进行双氢睾酮的测定。目前，大约只有一半的两性畸形患者能通过各种检查明确诊断。 分子遗传学的进展，使不少单基因突变疾病的病因得以获得快速的明确诊断。且有益于进行生育遗传咨询。急救措施一般不需要急救。疾病治疗诊断明确后，可根据病因和外生殖器发育状况、患者本人和父母的意愿来决定性别取向。外科整形手术，能够部分的重塑外生殖器形态，但在功能上很难达到令人满意的效果。社会性别受到家庭和社会等多重因素的影响，需要医生、患者及其家庭共同讨论后慎重决定。染色体核型为46,XX的女性假两性畸形患者，需要考虑增大的阴蒂是否进行整形手术。手术的时间可以选择在婴儿期，也可以选择在成人后进行。一旦医生和患者家属在性别选择上达成一致意见，那么外生殖器的手术应该尽早进行，最好在儿童本人尚未意识到两性畸形的问题之前进行，以减少疾病和手术对儿童造成不良的心理影响。阴道成形手术一般在青春期后进行，因为术后需要长期放置帮助阴道扩张的器具，防止人工阴道发生狭窄。最近研究显示，如果仅表现为阴蒂轻度增大，在纠正高雄激素水平后可以自行缩小，应随诊观察，尽量不做手术为宜。染色体核型为46,XY的男性假两性畸形患者，根据尿道下裂的严重程度，可分步进行尿道修复和阴茎重塑整形手术。手术目的之一是能够让患者站立位小便。对于阴囊发育不良的患者，可以考虑阴囊整形或移植术。因为隐睾发生恶变的可能性明显高于普通人群，所以对于选择社会性别为女性的患者，需行睾丸切除术。对于选择社会性别为男性的患者，如通过药物或手术不能使睾丸下降到阴囊，可长期规律超声检查随诊，密切观察睾丸可能出现的恶变，也可以行手术切除，用雄激素长期替代治疗。对于先天性外生殖器发育异常的儿童，需多学科协作处理：内分泌科、整形外科、心理学科、泌尿生殖科的医生和家庭成员一起讨论，做出全面的分析评价后再选择治疗方案。需要为患者本人和家属制定一份长期随诊、教育计划。外生殖器畸形和随后的治疗过程会给患者本人和家庭带来很大的心理创伤，胚胎早期的性激素紊乱也会干扰其大脑的性分化，有必要为此类患者提供长期的心理支持和照顾。疾病预后 一般不影响寿命，但会严重影响生活质量。疾病预防 不同病因有不同的预防措施。例如，孕期避免性激素的滥用；女性避免富含雄激素的药物和食物；有两性畸形家族史的人员，在妊娠期间应及时和产科医生进行交流，进行产前咨询。对某些诊断明确的疾病，可行羊水或绒毛膜穿刺对胎儿进行相关基因检测，有助于判断胎儿是否携带了此致病基因。参考文献（3--5条左右）1. Larson A, Nokoff NJ, Travers S. Disorders of sex development: clinically relevant genes involved in gonadal differentiation. Discov Med. 2012, 14(78): 301-9 2. Schober J, Nordenstrm A, Hoebeke P, Lee P, Houk C, Looijenga L, Manzoni G, Reiner W, Woodhouse C. Disorders of sex development: Summaries of long-term outcome studies. J Pediatr Urol. 2012, 8(6):616-233. Chitty LS, Chatelain P, Wolffenbuttel KP, Aigrain Y. Prenatal management of disorders of Sex development. J Pediatr Urol. 2012, 8(6):576-84（伍学焱，茅江峰， 聂敏）

性分化异常过去称着两性畸形，包括真两性畸形、男性假两性畸形、女性假两性畸形、Turner综合症、无睾综合症等。一）、什么是真两性畸形？真两性畸形比较罕见，一个个体内有两种不同的的性腺（卵巢和睾丸）。有几种不同的情况，1）一侧是睾丸另一侧是卵巢或者卵睾，2）一侧是卵巢另一侧是卵睾，3）双侧都是卵睾。盆腔内有幼稚子宫。性染色质80％为阳性。染色体组型60％为46，XX，20％为如46，XY，其他为45XO或者46，XX／XY嵌合型。H-Y抗原阳性。血清女性激素呈周期性增高，与女性月经周期变化一致。这类患者外生殖器由于体内激素水平不同而表观也不同。治疗目的有一个合适的性别在社会生活，然后就是生育。因此须在小时候就要根据表观，父母的要求，小儿心理，社会本身的认可决定小孩的一个性别，同时切除体内异性的性腺，不管是哪种性别，卵睾必须切除。二）男性假两性畸形患者具有Y染色体，内生殖器为单一发育不完全的睾丸，有不同程度的外生殖器女性化表现。1根据外生殖器两性程度分为2型：1）．男性外生殖器型 阴茎发育接近正常，外表呈男性体型，有严重型尿道下裂；常有隐睾或腹股沟疝，极少数可能有阴道残迹或者幼稚的子宫和输卵管，但无卵巢。发病原因是男性胎儿在胚胎期未能抑制副中肾管的发育，而形成发育不全的子宫和输卵管。该型又称为副中肾管存留综合征。这类型小儿一般按尿道下裂处理，既修复尿道。2）、女性外生殖器型 又称为完全性睾丸，女性化，染色体核型为46，XY。有睾丸，睾丸酮生物合成正常，血液中睾酮的浓度呈正常水平。睾丸可在腹腔、大阴唇或腹股沟疝囊内，可同时出现附睾和输精管，也有患者缺失；外生殖器形态完全似女性，阴茎发育差似阴蒂，有阴唇和假阴道，但无卵巢、输卵管和子宫。其病变在于胚胎期患者性器官组织细胞完全缺乏雄激素受体黏附蛋白，使泌尿生殖窦及外生殖器原基自幼就发育成女性外生殖器。青春期可发育成正常女性乳房和女性体态。但无月经来潮。由于外生殖器完全似女性，出生时家长一般都当女孩抚养，在成长过程中因发现睾丸去医院检查才诊断。这类型患儿无法生长男性器官，因此不合适做男性，合适性别为女性，以后需切除睾丸，终身服用雌性激素替代治疗。三）女性假两性畸形患者的染色质阳性，染色体组型为46，XX，体内具有卵巢、输卵管和子宫，但有外生殖器畸形及形及早熟的男性化表现。先天性肾上腺皮质增生症和肾上腺皮质肿瘤都可分泌过多的雄性激素，或怀孕的母亲服用男性激素类药物都可使胚胎期原始生殖管道和外生殖器原基向男性方向分化。其中以先天性肾上腺皮质增生症多见，它是常染色体的隐形遗传病，由于皮质激素合成过程中一种或者几种酶的先天缺陷，引起促肾上腺皮质激素分泌增高以致各种皮质醇的前驱物增多。患者外生殖器畸形表现为阴蒂肥大，大阴唇融合似分裂状的阴囊形，阴道与尿道有一共同开口，残留有漏斗状尿生殖窦。男性化表现为生长发育快，骨骺年龄超前；较早出现阴毛。腋毛及胡须，喉结增大，声音变粗；乳房不发育。无月经、阴蒂可勃起。此外，少数患者可出现高血压。这类型最好在3岁半前进行手术，包括阴蒂整形和阴道成形。并终身服用皮质激素。

一个月前，碰到一个矮小症女孩，12岁了，身高才130公分，第二性征也没发育。检查外生殖器完全是个女孩，可是B超检查发现子宫很小，几乎成条索状，而卵巢显示不清。骨龄落后。雌激素水平比较低，而促性腺激素水平超高。甲状腺功能正常。是不是“Turner综合征”？我心里在想。Turner综合征是性染色体异常性疾病，染色体核型为45，XO，而正常女孩是46，XX。也就是说少了一条X染色体，因此导致性腺发育不良和身材矮小。我告诉她妈妈，孩子要做染色体检查。 今天，结果出来了，患儿的染色体的确有问题，不过不是Turner，因为染色体核型为：10%的45，XO和90%的46，XY。这结果比Turner糟糕，Turner是表里一致的，纯粹女性，只不过卵巢发育不良，治疗起来方便——让她长高，到时候雌激素替代即可；而眼下这个结果却表明这个表面看来是女孩的孩子，实际上体内同时具备男性和女性两套性腺组织，医学上叫做“真两性畸形”。 这个病的治疗要分好几步走。首先要确定社会性别。父母亲都明确地选择了女性，因为孩子的表型性别是女孩，而且一出生就当做女孩抚养，现在已经12岁了，不可能改变性别。况且选择女性容易，选择男性的话光是要塑造男性外生殖器官就非常困难。上帝造人的时候，给创造男孩设置了许多的麻烦。人在胚胎时具备苗氏管和华氏管两条管道，分别向女性和男性分化。当染色体为46，XY，也就是男性染色体时，胚胎细胞先要产生一种叫做“抗苗勒管激素”的物质阻断女性生殖管道，然后在雄性激素的作用下将华氏管逐渐发育成男性的生殖管道。这个过程中的任何一个环节出错，虽然染色体核型是男性，出生时也会以女孩的外表呈现在我们面前。而成为女孩就容易多了，少了很多中间环节，是一条从苗勒管到女性生殖管道的捷径，而华氏管会自行退化。所以，女性是与生俱来、不需费什么周折的。这就为我们解释了为什么一个男性要做变性手术非常容易，而女性要变性就难上加难的原因。 扯远了。女孩选择了女性性别，下一步该做什么？既然是真两性畸形，那她的体内必然有睾丸，而睾丸留在体内是成为恶性肿瘤的定时炸弹，必须去除。我检查了她的外生殖器和腹股沟，都没有摸到类似睾丸的肿块。明天，我得叫B超室的主任给她好好查一下。如果B超查不出，还得外科腹腔镜探查或者剖腹探查。我和医院的普外科和泌尿外科主任联系，他们没有这方面的经验，到时候还得到上面大医院去。 一旦睾丸切除以后，根据目前孩子的不理想的身高，骨龄状况，以及父母和孩子的共同愿望，接下来要用生长激素让孩子长高。估计用药时间在两年以上。之后就是给她用雌激素替代治疗，让她有女性的特征。 所有的病情都是和父母悄悄说的，让孩子走到外面，不让她听到。咳，她迟早总归是要面对这个现实的。这个女孩今后的道路还很曲折，不知还要经受多少身心的痛苦。