淋巴结核

治疗前患者因颈淋巴结结核，当地治疗。起初为局部肿大淋巴结，后因穿刺局部出现皮下脓肿。当地仅行针刺吸脓及抗结核治疗。1月后局部脓肿大范围累及皮肤，遂要求上级医院治疗，来我门诊收入。收入后考虑：淋巴结结核并皮肤、皮下组织感染，手术清除病灶可解决。然皮肤大面积感染坏死，术后无法缝合。即行脓肿切开引流，尽可能缩小受累皮肤范围。治疗中经换药后，皮肤炎症局限，后行手术清除淋巴结病灶，切除坏死无法缝合皮肤。并设计皮瓣转移，减少切口张力，避免创面裸露长期换药。治疗后治疗后7天因术中较好保留了皮下穿支血管，术后皮瓣存活良好。现已拔出引流管出院。病理证实皮肤及淋巴结结核感染。淋巴结结核绝大部分抗结核药物治疗即可。但：经皮穿刺后极易出现局部化脓感染，沿针道感染皮肤及皮下组织。故如淋巴结有坏死改变，切经皮穿刺过

颈部淋巴结肿大，很可能是这个病新冠病毒的流行，让大家对人体的“免疫力”有了更多关注，而提到免疫力，就不得不说说咱们体内非常重要的免疫器官——淋巴结。淋巴结呈椭圆形，是维护人体健康的卫士，分散在全身各处淋巴回流的通道上，聚集了很多淋巴细胞。淋巴结与淋巴管相通（没错，人体脉管系统除了血管，还有淋巴管），一旦探测到外界病原体如病毒、细菌、真菌、寄生虫或肿瘤细胞等“侵略者”，淋巴结这群“看家小卫士”就会奋力抵抗、战斗，复制出更多的淋巴细胞、产生抗体，以清除“敌人”。一、如何判断我的淋巴结是否正常？一个成年人体内约有500-600个淋巴结，体内、体表均有分布。健康人的淋巴结直径一般不超过5mm，不太容易摸得到。深部淋巴结就更难以触及了，需要通过超声、CT等影像学检查发现。人体浅表淋巴结主要位于躯干比较隐蔽的凹窝处，现在，你可以自己检查以下部位是否明显摸得到淋巴结：耳后窝、颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟、腘窝（就是膝关节后方凹陷的小窝）等。在一些体型消瘦的人群中，也许可以摸到浅表淋巴结，其质地软，可以活动，没有压痛。但在异常情况下，淋巴结则会呈现出不同的状态，但其共同点是淋巴结均有不同程度的肿大，良性疾病时淋巴结活动度较好，即可以推动。如急性化脓性扁桃体炎、口腔炎症时，淋巴结摸着还是柔软、光滑、无粘连的，炎症初期有一点压痛；若炎症为慢性，肿大的淋巴结则触之较硬；如果淋巴结本身发生了急性炎症，也就是淋巴结炎（最常见的是颈淋巴结炎），肿大的淋巴结摸着则是中等硬度，疼痛通常较明显；特别值得注意的是，恶性肿瘤导致的肿大淋巴结，质地坚硬，或者橡皮质地，表面光滑或者粗糙，不易推动，且一般没有痛感；还有一种经常被忽略的淋巴结肿大的情况，就是淋巴结结核。二、中国每年竟然有80万新发结核病患者？是的，你没看错，那些似乎只会出现在影视和文学作品里的结核病，目前仍在我国肆虐。我国现有数以百万计的人口患有结核病，总患者数加起来可达一个大城市人口数量。每年新发结核病患者约80万，也能赶上一个不小的县城人口总数了。结核病是一种慢性传染病，由结核分枝杆菌（以下简称结核菌）引起。咱们智人的历史约为30万年，而结核菌的历史超过50万年，这一远古生物“陪伴”人类走过了无数春夏秋冬……我国每一个新生宝宝都要及时接种的卡介苗，就是用来预防结核病的。事实上，全球有1/4的人体内都有结核菌，只不过这些结核菌潜伏在人体内，你可以将其理解为“休眠态”它们只是安静的待在人体内，在人体的免疫力监控下并未“作妖”，可一旦免疫功能明显下降，这些结核菌就会活跃起来，从潜伏菌变为致病菌。例如，和健康人群相比，糖尿病、血液/腹膜透析、长期服用激素的人群更容易得结核病，因为这些人群的免疫力是比较弱的。结核菌喜欢在肺部“兴风作浪”，但作为一个至少50万年“高龄”的细菌，结核菌可侵袭除牙齿、头发、指甲之外的任何器官，比如淋巴结。三、怎么判断自己是否为颈部淋巴结结核？淋巴结结核是常见的肺外结核类型，其中最常见的又为颈淋巴结结核。当你出现颈部淋巴结增大，且超过2周未恢复，就要考虑淋巴结结核的可能了。淋巴结结核可表现为单个或多个淋巴结肿大，通常不痛不痒，活动度佳（可以推动），随着病程进展，淋巴结会越长越大，逐渐变软，皮肤也渐渐变紫，最终破溃，流出黄白色浑浊的脓液，里面可能还会参杂豆腐渣样的物质（这对应着结核病的病理特征之一：干酪性坏死），形成窦道（即从淋巴结内部到外界形成一条通道）。此外，部分患者还有结核病的全身症状，如低热（尤其是午后低热）、盗汗（即入睡后异常出汗，醒后汗止）、食欲减退、消瘦等。但凡出现上述情况，一定要及时就医，推荐至各地结核病定点医院或者综合医院的感染科就诊。图2:颈部淋巴结肿大四、医生如何诊断和治疗淋巴结结核？淋巴结结核主要是通过彩超下肿大淋巴结穿刺诊断的。医生会在肿大淋巴结局部皮肤处打一点麻药，然后抽出其内的组织和/或脓液，送标本化验，寻找结核菌的踪迹。一旦确诊，医生会开具结核药。确诊淋巴结结核后无需恐慌，毕竟这只是个慢性传染病，绝大部分患者经正规的抗结核治疗是可以完全治愈的。但需注意，淋巴结结核的用药疗程较长。肺结核的用药疗程通常为6个月，而对于颈淋巴结结核，药物很难在其中聚集达到杀菌浓度，因此用药时间常在12～18个月。抗结核方案通常由四种口服药组成，用药原则为：早期、规律、全程、适量、联合，意即需早期发现、早期治疗，同时规律、足疗程、联合用药，这样才能达到最佳治疗效果。部分患者用药数周后淋巴结恢复正常，自我感觉良好便自作主张地停药，对此，医生的态度是NONONO，因为这类患者会出现淋巴结再次增大，并为后续治疗带来一定难度。也有部分患者在正规治疗后，淋巴结缩小却再次出现肿大，出现这种情况千万不要气馁，因为这并不罕见，要及时和主管医生沟通病情，完善检查，必要时调整方案或进行外科手术治疗。也有一小部分患者初诊就需要手术切除肿大淋巴结。手术的时机、手术方式的选择都非常重要，建议尽量至当地结核定点医院的结核外科就诊，以获得最佳外科治疗方案。五、淋巴结结核传染吗？患者经常会问我，“医生，我这个淋巴结结核传染的吧？”，虽说结核病是传染性疾病，但主要指的是占其90%以上的肺结核，而淋巴结核本身不具有传染性。但需注意，肿大淋巴结破溃后流出的脓液中含有结核菌，具有一定传染性，如果接触了脓性分泌物，就有被感染的可能。因此，淋巴结肿大后一定要尽早就医，千万不能拖延到破溃流脓哦！参考文献：【1】冯斌,鲁艳荣.体表淋巴结结核的诊断与治疗[M].中国医药科技出版社,2007.【2】周剑勇,梁素霞,陈雅平,等.原发性颈淋巴结结核的临床特征[J].南昌大学学报(医学版),2003,43(4):55-57.【3】GautamH,AgrawalSK,VermaSK,SinghUB.Cervicaltuberculouslymphadenitis:Clinicalprofileanddiagnosticmodalities.IntJMycobacteriol.2018Jul-Sep;7(3):212-216.doi:10.4103/ijmy.ijmy_99_18.PMID:30198498.【4】WeilerZ,NellyP,BaruchinAM,OrenS.Diagnosisandtreatmentofcervicaltuberculouslymphadenitis.JOralMaxillofacSurg.2000May;58(5):477-81.doi:10.1016/s0278-2391(00)90004-1.PMID:10800901.

​淋巴结结核俗称老鼠疮，在临床上诊治方面有以下特点：1、延误诊断率高。大部分淋巴结结核病人初次就诊在综合性医院，很少在专科医院就诊。由于综合性医院对该病认识不足、淋巴结结核早期对机体影响较小等原因，在临床上未受到重视，往往到了脓肿形成阶段才到专科医院诊治。2、复发率高。因为综合性医院对淋巴结结核的复杂性缺乏足够认识，术前往往没有正规的抗结核治疗；病人延误诊治到专科医院手术时己形成脓肿或窦道，只能做相对简单的病灶清除，不能做彻底的淋巴结清扫，会遗留病灶，导致复发。近年来越来越多耐药结核的出现，也是术后复发率高的一个重要因素。3、手术切口感染率高。手术前已形成脓肿、脓肿波及皮肤、合并普通细菌感染、病灶不能彻底清除、病人营养差等原因，都会引起切口感染机会增加。4、从事淋巴结结核治疗的医师较少，在某种程度上加重了淋巴结结核病人的就医困难。

之前有好多病人问我这个话题，大家也都比较关心这个问题。今天抽时间简单整理给大家介绍一下。 结核病可以侵犯我们全身的各个脏器，所以症状也表现的多种多样，而且轻重不等。最典型的症状就是咳嗽，咳痰，午后发热，夜间盗汗，全身乏力，食欲减退，胸闷气短。 肺结核是比较常见的，早期也可以没有症状，一般到中期和后期症状就比较明显。会有咳嗽，咳痰，一般容易误认为是感冒而忽略。咳嗽反复发作，较长时间都不见好转，一般超过2周就得高度重视。痰液一般为白痰，合并其他感染时也可以出现脓痰。有时会出现痰中带血甚至咯血。如果肺部组织受到广泛破坏会出现呼吸困难。乏力，发热，盗汗所有的结核病都可能会出现这些症状。感觉全身没有力气，比如干同样一件事情以后，你会感觉比之前明显吃力。发热一般从午后开始发热，次日早晨开始退烧。一般比较轻的病人会发低烧，像37.5℃到38℃左右。重症结核病人也会出现高烧39度以上。好多人不理解，啥是盗汗？盗汗就是我们人睡着后出汗，醒来以后出汗就停止。 女性如果出现不明原因的月经不调或者闭经以及不孕不育就要考虑有没有妇科结核。 结核性胸膜炎的早期症状主要表现为胸部针刺疼痛，呼吸或者咳嗽时疼痛加重。 有的人无意间发现自己颈部，腋窝，大腿根部有包块，没有疼痛感，会逐渐增大，如果遇到感冒或者其他感染时有可能出现红，肿，热，痛的炎症表现，使用抗生素无效时就要考虑淋巴结结核可能。 有腹痛，腹胀，腹泻经综合医院治疗后无改善，就要考虑肠结核，结核性腹膜炎可能。 有尿频，尿急，尿痛，甚至血尿，脓尿的时候，就要注意有没有肾结核，老年男性出现尿频会误以为前列腺出问题了，年轻女性，男性在排除普通尿路细菌感染时，就要考虑肾结核，膀胱结核这些疾病，好多人不重视，最后导致肾脏功能丧失。 有的人颈部，胸背部或者腰部疼痛，不愿意去检查，局部贴贴膏药，或者找人按摩按摩，最后等到疼痛严重才发现是脊柱结核。所以有上述症状如果持续不缓解，建议去做X线或者CT，有条件可以做核磁共振。 结核性脑膜炎是结核中最重的一种结核病。基本95%以上病人都会出现头痛，剧烈痛。其次就是呕吐，喷射性呕吐，因为颅内压力高导致的。严重的会出现意识障碍，比如嗜睡，昏睡和昏迷。有的持续发热患者也要考虑结核性脑膜炎。 这是我在我“健康科普”公众号更新的文章，今天转载在这里希望能帮助更多的人。 大概就先介绍这么多，后期会逐渐更新。

外科手术治疗颈部淋巴结结核 摘要：颈部淋巴结结核手术指征：药物治疗后淋巴结缩小不明显的结节型、浸润型，病灶坏死化脓破溃、瘘管形成。术前抗结核药物治疗以2-4周为宜。根据不同的病情选择不同的手术方式组合，区域性淋巴结清扫术是治疗多发性颈部淋巴结核的理想术式，持续负压引流有利于切口愈合。术前、术后需进行规范药物治疗。 关键词：结核，外科，手术，颈部淋巴结核 颈部淋巴结核（Cervical Lymph nodes tuberculosis，CLT）是最常见的肺外结核，好发于年轻人。本病发病隐匿、进展缓慢、误诊和漏诊率高，患者就诊结核科时已形成脓肿或溃疡，给患者带来极大身心痛苦。抗结核化疗后行外科手术治疗是CLT的主要治疗方式。目前临床外科治疗CLT方式并无统一规范，本文查阅相关文献，总结外科治疗颈部淋巴结核相关经验。 颈部淋巴结核的发病概况与治疗特点 颈部淋巴结结核初期多为单纯颈部皮下异常结节、疙瘩，无明显不适，可缓慢增大，或长年无变化，在病人抵抗力降低时，结节增大加快，可出现疼痛，坏死形成寒性脓肿，表面皮肤发红破溃，脓液流出，可有干酪样坏死物流出，皮肤破溃易形成经久不愈的瘘管或溃疡，抵抗力好转后皮肤愈合，反复溃烂，皮肤疤痕形成。颈部淋巴结结核临床分型有结节型、浸润型、脓肿型、溃疡瘘管型。 所有的颈部淋巴结核病人均需要规范的抗结核药物治疗，对于合并感染者，还需要同时应用有效的抗菌素进行治疗。但该病综合治疗尚缺乏统一规范，治疗方法多种多样，但不论是穿刺封闭治疗或膏药、针刺治疗，均属于局部治疗，容易形成脓肿、窦道，干酪坏死物大量残留，疗效均不确切。手术治疗能够更彻底地清除结核病灶，因而手术联合药物疗效优于单纯药物治疗[1-9]，且手术治疗能缩短病人接受药物治疗的时间，减少抗结核药物的用量，进而减少药物所致不良反应。 颈部淋巴结核的外科治疗 1.手术指征 颈部淋巴结病灶坏死化脓破溃、瘘管形成的病人，手术治疗指征明确。单纯淋巴结肿大的病人通过药物治疗后如果肿大淋巴结缩小，可不必手术治疗，如果药物治疗后淋巴结缩小不明显，甚至增大、化脓者，则需要手术治疗[1, 10-13]，文献报道淋巴结直径＞3cm的病例药物治疗几乎无效，应该直接手术治疗[1, 9, 11]，复发性病例也应手术治疗[9, 12, 14]，高新宇认为多发性淋巴结核药物治疗6月无效者行手术治疗[15]，杨文华、赵大卫认为药物治疗3 个月无效者行手术治疗[1, 13]，王直认为药物治疗3-4周后无效者行手术治疗[10]，杨澄清认为药物治疗2周后无效者行手术治疗[11]。 2．手术时机 颈部淋巴结结核病人就诊结核外科时大多已经开始行抗结核治疗，因而确切手术时机尚不统一，总体原则是具有手术指征的病例应尽早行手术治疗，对于化脓性病例需待水肿消退，粘连减轻，解剖关系好转后再行手术，但术前过分延长药物治疗时间会导致病灶表面皮肤炎性红肿、瘘管形成，皮肤损失多，造成切口延迟愈合，给患者造成不必要的损害。术前抗结核药物治疗以2-4周为宜[10-14, 16-23]。唐弘杰报道手术治疗CTL中结节型在治愈率及并发症发生率方面有明显优势，提示本病手术治疗应该早期进行[12]，于志勇报道结节型全部先手术摘除淋巴结，病理确诊后再行抗结核药物治疗[24]。 3.手术方式 术前行强化CT明确肿大淋巴结数量、直径、是否合并深部脓肿、与周围组织尤其是静脉是否黏连。手术方式包括：淋巴结摘除术、切开引流术、病灶清除术、区域性淋巴结清扫术、敞开换药，根据不同的病情选择不同的手术方式组合，但有一点是十分明确的即彻底清除病灶是手术成功的关键。 单纯结节型，如果只是局部淋巴结肿大，行淋巴结摘除术即可获得满意效果，于志勇报道单纯结节型行淋巴结摘除术，术后再抗结核药物治疗[24]。对于多发淋巴结肿大，呈团簇状、串珠样分布，术中先摘除主要的肿大淋巴结，再尽量行局部清扫[3]，清扫的范围包括区域内肿大的淋巴结，以及脂肪组织和淋巴管。 浸润型淋巴结呈不同程度坏死，尚未完全液化，肿大的淋巴结融合成团，与周围组织粘连紧密，需行病灶清除术，用刮匙彻底刮除干酪及坏死肉芽组织，刮出渗血或显露出健全肌肉为止,注意在血管和神经行程区手法要轻柔[19]。 脓肿型及溃疡窦道型病人往往合并多发肿大淋巴结，主病灶充分液化，靠近皮肤病变可沿着穿刺针道溃烂形成窦道，而深层淋巴结液化不充分，可为坏死淋巴组织或质硬肿大淋巴结，需行病灶清除+区域淋巴结清扫术，梭形切除病变皮肤，术中敞开脓腔壁及窦道，予以完整切除，切除硬化的纤维组织，清扫脓肿周围肿大的淋巴结[12-15, 25]。 如果脓肿巨大，液化进展迅速，可先行切开引流，药物治疗充分后再进一步行手术治疗[14, 20]。如果在淋巴结侵及重要血管、神经、甲状腺或唾液腺，可行敞开换药，待淋巴结充分坏死液化清理干净后行二期缝合[19, 26]。 单纯切开引流病灶清除不彻底，换药时需要刮除坏死物，疼痛明显，且创面愈合慢，治疗时间长，复发率高。代祖建报道区域淋巴结清扫术治愈率为82.35%，切开引流+敞开换药的治愈率仅为36.36%[21]，钟明认为手术方式采取切开引流术为主，总体治疗效果及预后相对更好，但长期换药增加了患者经济负担[22]。宗华报道脓肿切开引流+敞开换药治疗和脓肿扩大清除术有相似的治疗效果，但愈合时间及复发率切开引流组是扩大清除术组的2倍，两组治疗费用相当[27]。 脓肿型术前药物治疗时间相对较短，肿大淋巴结未能充分坏死液化，单纯病灶清除术容易残存部分淋巴结，引起复发，区域性淋巴结清扫术+病灶清除术是更有效的手术方式。高新宇报道对于药物治疗6个月的淋巴结核患者，区域性淋巴结清扫术+病灶清除术组的治愈率为97.5％，单纯病灶清除组为82.5％[15]。赵大卫报道区域性淋巴结清扫术+病灶清除术后住院时间和引流时间均明显短于病灶清除术组，清除淋巴结数目前者也明显多于后者，I期愈合率前者为90. 0%，明显高于后者的67.5%[13]。靳民路报道区域性淋巴结清扫术+病灶清除术的患者切口I期愈合率为100%、颈部功能正常率92%、治愈率98%，而单纯病灶清除术组患者切口I期愈合率88.33%、颈部功能正常率71.67%、治愈率81.67%[28]。 但区域性淋巴结清扫术也有一定缺点，该术式操作较为复杂，手术时间长，要求术者具有大量手术经验及较高的手术技巧[13, 27]。 4.引流方式 无论何种类型淋巴结手术，如果术后创腔较大，均需常规放置引流管，接负压引流以促进手术切口愈合，防止复发。持续负压引流切口愈合情况、拔管时间、拆线时间、复发率等均优于常规引流[29][30]。 5.残腔是否留置药物 王刚报道化脓型行病灶清除术后残腔内放置链霉素粉剂或对氨基水杨酸钠粉剂治疗，与未局部放置药物的伤口比较，伤口愈合的速度无显著差异，认为放置药物后残腔内渗液增多，导致术后换药时间延长，切口愈合缓慢[31]。吴常青报道巨大脓肿型行病灶清除术，残腔内置包裹利福平粉的止血纱布，切口Ⅰ期愈合率93.75%[19]。 6.新技术 杨磊报道化脓性颈部淋巴结核行病灶清除+区域性淋巴结清扫术+负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)+二期缝合治疗，术后均一次性治愈，VSD技术安全性好，治疗效果良好[32]。江涛也报道颈部淋巴结核患者行手术治疗后VSD引流较常规纱布引流VEGF阳性表达更明显，CD34显示微血管计数增加也更明显，VSD引流术后换药次数和伤口愈合时间少于常规纱布引流，但手术时间和术后住院时间VSD引流高于常规纱布引流[33]。 7.手术并发症 手术并发症包括重要血管损伤、乳糜漏及神经功能障碍[10, 13, 15, 34]。重要血管包括颈内静脉、颈动脉、锁骨下血管。乳糜漏由胸导管和右淋巴导管的损伤造成。颈部浅层神经损伤导致刀口周围皮肤麻木、触觉减退，包括枕部皮肤、前胸皮肤、肩部、耳廓下2/3 。喉返神经损伤导致声音嘶哑，副神经损伤出现肩部下坠、抬肩无力为异常。唐弘杰报道结节型、混合型与窦道型手术并发症发生率为8.06%、20.24%、21.67%[12]。王直等报道病灶直径>3cm、受累淋巴结区域≥2个，耐多药阳性是CTL术后并发症发生的危险因素[10]。 8.术后治疗 外科治疗后仍需进行规范的药物治疗，文献报道的术后药物治疗时间6～18个月不等，耐药者延长为24月，可采用术前相同的用药方案或根据药敏试验进行调整。 9.疗效影响因素 性别、年龄、糖尿病与外科治疗效果并无显著相关性[10]，病人在早期发病时未重视，未及早规范治疗是影响治疗效果的主要原因，规范药物治疗是治疗成功的关键。颈部淋巴结核自结节型、浸润型、脓肿型、溃疡瘘管型，其手术治愈率逐渐降低[12] [20]，表明疾病治疗越早，治疗效果越好。王直报道病灶直径≥3 cm、淋巴结受累≥2 组及耐多药阳性是影响外科治疗效果的危险因素[10]。病变清除不彻底是术后复发的主要原因，文献资料显示多发性颈部淋巴结核行区域性淋巴结清扫术治愈率优于其他术式。 总之，随着抗结核新药的增加及化疗方案的改进，适于外科手术的颈部淋巴结核患者将会减少，手术方式也会相应改变。今后仍要不断总结经验，严格筛选患者，掌握手术时机，实施术前、术后规范化疗，提高手术技巧，在一定范围内发挥外科手术在结核病综合治疗中的作用。 综上所述，对颈淋巴结结核患者进行药物+手术治疗可取得良好的疗效，临床上应根据具体的病情为其选择适当的手术方式，区域性淋巴结清扫术是治疗多发性颈部淋巴结核的理想术式，术前、术后需进行规范药物治疗。