流感

奥司他韦是治疗甲型和乙型流感的有效药物，可以减轻流感的症状，缩短病程，还可以减少重症流感等其他流感并发症的发生。奥司他韦对流感病毒的作用机制是抑制其包膜上的一种酶，从而阻止了流感病毒从感染细胞表面的释放，同时也可以降低流感病毒感染人体细胞的能力。因此，从理论上讲，奥司他韦不仅能够治疗流感，也可以预防流感。但是，由于我们目前具有能够更好预防流感的策略，即接种流感疫苗，所以，通常不需要使用口服奥司他韦来预防流感。

我们知道，奥司他韦是专门针对甲型和乙型流感病毒的药物，使用奥司他韦不仅可以减轻流感的症状，缩短病程，还可以减少重症流感等其他流感并发症的发生。临床研究证实，在流感确诊之后，越早使用奥司他韦，效果越好，所以，通常医生都会建议病人在出现流感症状的48小时内使用。正规的奥司他韦治疗疗程是5天，即使病人的症状已经明显减轻了，也应该继续完成剩下的疗程。  

当大规模的新冠病毒感染落幕时，不管是医务人员，还是每个普通老百姓，都期待着2023年冬季是一个健康、开心的冬季。但随着气温的波澜起伏，支原体肺炎、流感接踵而来，出现不断变异的新冠病毒、流感、肺炎支原体感染等多种呼吸道疾病叠加流行的局面。冬季是传染性疾病的高发季节，从上海市肺科医院的门诊情况来看，既往就诊的多数属于老年患者，特别是有基础疾病的老年人，但今年的患者群体出现显著的变化，20岁左右的青年人占了很大的比例（近30%）。结合沪上多家人满为患的儿科门诊，今冬沪上肺部传染性疾病的流行病学出现了很大的变化。两周前，一个朋友打电话给我说：他家女儿，14岁，已经发烧3天了，体温最高39℃，在家中服用美林退热治疗，但体温反反复复，要求到我院就诊。门诊拍摄胸片没有发现异常，做了血常规检查没有发现有白细胞、中性粒细胞比率升高，考虑病毒导致的上呼吸道感染，嘱患儿回家多喝水，多休息，继续居家对症处理，感冒的恢复也是需要一段时间的。一周后打电话回访了一下，小朋友已经痊愈了。如何自我观察、要不要输液、要不要用上抗生素……对普通人可能都是比较难懂的问题。传染性疾病是一类可防可治的疾病，在没有被传染之前要“严防死守”，被传染后要“积极就医”。俗话说：“无病一身轻，有病事难行。”所以，“防”在“治”前面，预防大于治疗。呼吸道传染病的个人防护措施主要有两大方面：一为物理防护，减少与病原微生物的接触；二为提高自身免疫力，增强对疾病的抵抗力。主要的物理防护方法勤洗手：呼吸道传染病患者的鼻涕、痰液等呼吸道分泌物中可能含有病毒，通过手接触这些分泌物后，再触摸口、鼻、眼等部位，可能会将病毒传播给健康人。最新研究显示手部卫生可以使呼吸系统疾病减少11%。保持身体距离：来自16个国家的172项研究，经荟萃分析显示发现暴露个体的接近程度与感染风险有很强的相关性，距离越远，感染的风险越低。身体物理距离大于或等于1米时，病毒传播率降低。保持不同个体之间的距离，有利于减少病原微生物的传播，减少传染性疾病的发生。戴口罩：呼吸系统传染性疾病，主要通过呼吸道传播与接触传播进行传染，戴口罩可以切断呼吸道传播途径，有效预防传染。防止传染性疾病的口罩主要有医用外科口罩和N95口罩。研究显示，使用N95口罩、一次性外科口罩或类似的可重复使用的12-16层棉口罩，与感染风险的大幅降低相关，佩戴口罩的感染风险为3.1%，未佩戴口罩的风险为17.4%。老年人、儿童、孕妇、慢性病患者这些高风险人群要尽量少去人群密集的公共场所，尤其是空气流动不畅的这种密闭场所，减少可能与患病人群的接触机会，前往环境密闭、人群密集场所或乘坐公共交通工具时，建议要佩戴口罩，并注意及时更换。居家需经常开窗通风，确保室内空气新鲜和流通，可以有效减少病毒在空气中传播的机会。提高免疫力的手段坚持锻炼：健康的生活方式是增强身体素质、提高身体抵抗力的重要保证。适当的体育锻炼可以增强身体的免疫力和心肺功能。研究显示定期适度运动可降低感染发生率。然而，长时间的剧烈运动会导致免疫功能各个方面的暂时抑制。还有就是锻炼了，因为身上热，不能这时候来一杯凉水或者冰水喝一喝，也不能因为天气热，就在风口那儿吹吹风，这些都会导致整体正气的下降而出现呼吸道感染。此外，不同人群的锻炼方法也大不相同，比如老年人，尤其是一些有基础疾病的患者，可以散步、打太极拳、八段锦，更进一步可以慢跑，一切以个人能够耐受为原则；身体基本健康的成年人，可以做一些适当的力量锻炼、长跑等等；对于儿童，则推荐跳绳、广播体操等活动。补充营养和维生素：饮食是最主要的获取维生素和微量元素的途径，确保饮食均衡多样，包括各类食物，如蔬菜、水果、全谷物、鱼、肉类、豆类等。不同食物中含有不同种类的维生素和微量元素，多样化的饮食有助于满足身体对这些营养元素的需求。此外适当增加水分和维生素（如善存片）的摄入，有助于增强身体的免疫力，预防呼吸道传染病。接种疫苗：接种疫苗可以有效减少感染，即使感染了，也可以减少发病，即使发病也可以减轻疾病的严重程度。国家免疫咨询委员会流感疫苗接种技术工作组建议在流感季节优先为以下高危人群接种疫苗：（1）医护人员，包括临床医生和护士、公共卫生专业人员和检疫专业人员；（2）为大型活动提供服务和支持的志愿者和工作人员；（3）居住在疗养院或福利院的人以及照顾弱势、高危人群的工作人员；（4）在人口密度高的环境中工作的人员，包括幼儿园和中小学的教师和学生，以及囚犯和监狱工作人员；（5）流感高危人群，包括≥60岁的成人、6-59个月大的儿童、患有合并症或基础疾病的人、6个月以下婴儿的家庭成员和照顾者以及孕妇。不管是打肺炎疫苗也好，还是打流感疫苗也好，还是新冠疫苗也好，最好不建议同时来打，至少是打了一种疫苗以后，隔两三周以后，因为打完疫苗还需要观察是否有过敏反应，是否有其他一些不良反应，没有问题的话再打下一支疫苗。药物使用：需要说明的是机体抵抗力通过饮食、运动、睡眠都不能进行调整的患者，才应该给予药物增加机体抵抗力，通常来说健康人并不需要提高免疫力。提高免疫力的药有很多，常用的包括：①玉屏风颗粒：玉屏风颗粒的主要成分是黄芪以及白术、防风等成分，是可以帮助有效提高人体免疫力，主要针对有效改善体虚易感风邪的人群；②匹多莫德颗粒：匹多莫德颗粒可以帮助有效预防感冒，还可以帮助有效提高人体免疫力，还可以帮助增强体质，效果是非常不错的；③脾氨肽颗粒：脾氨肽颗粒是可以帮助有效增强人体体质，还可以帮助有效提高人体免疫力，用来对抗流感。其他的一些被传的神乎其神的药物，如胸腺肽、丙种球蛋白等，但是一般人群不建议使用这些药物，这些药物是给予久病、抵抗力严重下降或者发生恶液质的病人。呼吸系统传染性疾病的治疗建议当然，预防不等于不生病，在传染性疾病流行的大背景下，特别是老年人、儿童、孕妇、慢性病患者这些高风险人群还是有感染的可能性。一旦出现呼吸道症状，比如说咳嗽、咳痰、流鼻涕、喉咙痛，发热、乏力等不适，就提示我们可能感染了某些传染性疾病。针对当下呼吸系统传染性疾病的治疗提几点建议：①先观察：如果除了呼吸道症状，一般身体情况比较好。这种情况多数为急性上呼吸道感染，且以病毒感染为主，没有特效药，可以在家里对症治疗，一旦出现精神不好、喘息、咳较多黄痰、呼吸增快等，建议及时到医院就诊。②就近就医：绝大部分患者、患儿到家里附近的医院就诊就可以，因为呼吸道感染是最常见的疾病，所有的医疗机构都有诊疗能力。③输液不是必须的：绝大部分呼吸道感染不需要输液，口服药就完全可以了。④抗生素的使用慎之又慎：当下呼吸系统传染性疾病，病毒性感染占很大比例，而抗生素对病毒感染是无效的。支原体引起的上呼吸道感染大多数是自限的，不需要治疗，自己就能好，这个时候不需要用任何抗生素。对于支原体感染引起的下呼吸道感染，就是支原体肺炎，还是需要用抗生素的。针对当下呼吸系统传染性疾病的发生，预防在先，戴口罩，勤洗手，提高自身免疫力，减少病原微生物感染的机会。当然一旦出现呼吸道症状，还需要积极对症处理，需要强调的是，自行用药一定要严格遵照药物说明书，如果还是无法确定，可以网上求助医生。如果经过对症治疗效果不佳，或者病情有加重的趋势，特别是有基础疾病的患者，需要去医院就诊，进行胸片或者胸部CT检查，排查有无肺部感染的情况，通过病原微生物的检测，确定感染源，可以有效地指导医生下一步的治疗措施。

奥司他韦用于治疗甲型和乙型流感时，于流感症状出现后越早用越好。一般建议48小时内服用，服用5天（期间即使症状缓解也不建议停药）。超过48小时再吃奥司他韦，作用不大。当然，如果病情严重，住院患儿，或有发生并发症的高危因素，超过48小时之后仍然可以考虑使用。

玛巴洛沙韦优势1.独特的作用机制：可阻断病毒基因的转录起始阶段，在流感早期即可发挥作用。2.玛巴洛沙韦治疗流感只需服一次药，就能在24小时内有效抑制流感病毒，缩短传染期并大幅减少流感症状的持续时间。3.玛巴洛沙韦疗程短，大大提高了患者依从性。4.对奥司他韦耐药的患者，玛巴洛沙韦仍然有效，因此有“超级流感药”之称。玛巴洛沙韦局限1.该药目前适用于治疗12岁及以上单纯性甲流、乙流，12岁以下患者不能使用。2.该药对发病不超过48小时的急性无并发症流感患者有效，流感症状超过48小时的疗效不确切。3.在服药期间，应避免与乳制品、含高价阳离子的泻药和抗酸药等同时服用，以免影响疗效。4.不良反应：常见的有腹泻、支气管炎、鼻窦炎和头痛。严重者可发生呕吐、血性腹泻、黑便、血管性水肿、多形性红斑、过敏性休克等。

流感和普通感冒都属于上呼吸道感染，所不同的是，流感是由甲型或乙型流感病毒引起的，普通感冒是有多种病原体引起的，如副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒、链球菌等。相比较而言，流感病毒的传染性和致病力要强大的多，因此，在流行季节，会在短期内造成许多人的同时感染，症状也严重的多。流感的症状主要包括：发热、头痛、咳嗽、流涕、喷嚏、肌肉酸痛、呕吐、腹泻等。普通感冒的症状有发热、鼻塞、打喷嚏、咽部不适、咽痛和咳嗽。流感合并肺炎的几率明显高于普通感冒。在治疗上，奥司他韦和扎那米韦用于治疗流感，而针对引起普通感冒的病毒没有特效药物，主要是休息，改善发热、鼻塞和咳嗽症状。总的来说，绝大多数的流感和普通感冒的病程都是一周左右，都能完全康复，极少发展为重症。但是，如果病人高热持续、或者出现气短、咳血等病情加重的情况，要及时到医院就诊，防止出现并发症和病情恶化。

最近流感及支原体肺炎均属于流行高峰，问诊发现患者对于两个疾病有较大困扰，且有些地区医疗存在诊疗上的不规范，有很多治疗乱象，下面就流感及支原体肺炎的早期识别谈一下个人的观点：流感起病更急，主要表现为高热、全身酸痛，且高热起病早，即使不治疗大部分患者三天内能退热，传染性较强，家庭成员多会相继发病。支原体肺炎主要表现为发热伴咳嗽，相对流感来说起病比较缓，未针对性治疗发热持续数天不退，且咳嗽较剧烈，传染性相对流感来说较弱。从血常规来看流感淋巴细胞多会降低，C反应蛋白等炎症指标轻度升高或不升高。支原体肺炎淋巴细胞、白细胞正常者较多，C反应蛋白中度升高。早期鉴别困难者建议行流感及支原体核酸检测。支原体抗体IgM多在发病后一周到十天后转为阳性，对于诊断的时效性差，起病早期即检测抗体意义不大。

各种科普越来越多，但人们越来越无助。之前的文章，写过的，我觉得就简略。今天补充一点其他的认识：1）对于小朋友，发烧是其免疫系统认识世界的一个过程。一般发烧的流程是3-5天，3天是最高峰。如果发烧了，并不一定吃抗生素。但如果5天还持续不退烧，那就要考虑有细菌感染。需要使用抗生素。因为对于小朋友，发烧是其免疫系统认识世界的一个过程。不应该过度干预。2）发烧以后不要捂汗。捂汗的原理，是希望出汗，然后水蒸气将热量带走。这个过程，你通过脱掉衣服，物理降温就可以实现。人们感觉“冷”，医学叫“畏寒”，是因为自己相对温度高了，对外界气温感觉冷。虽然说物理降温这个概念，在十几年内有一些看法的改变。但是千万不要因为“捂汗”，而进行人工升温。有时候“孩子发烧四十度，吃药没用，一输液就好了”。其实就是，“原本只是低烧，裹得严严实实，结果无法烧到40度，一输液，液体是凉的，立马就降温了”。所以，不捂汗，可以避免很大一部分高烧。3）为什么说物理降温观点有所改变？十几年前流行的观点，38.5摄氏度以下物理降温，38.5摄氏度以上就吃退烧药。这个做法，从原理上是错误的，因为发烧是由于大脑里面的体温调节器（位于下丘脑）把体温的设定上调，身体产热大于散热引起。物理降温，无法改变下丘脑认为38度是正常体温这个错判。不过，千万不要反向操作，进行捂汗升温。4）卫健委说，要落实分级诊疗制度。这是有道理的，但是民众不一定买账。分级诊疗解决的是大医院扎堆。但是老百姓只相信大医院。很多情况病情变化较快，不去大医院不放心。所以，如果民众有个充分的认识，认识发烧的规律，认识发烧处理的手段，那就可以减少恐慌性就医。而社区医院要落实分诊制度，那么首先要保证真的出现问题时候，能够及时转诊。按照我国国情，这需要一个全国统一的平台调度。而现实情况下，一个医院往另外一个医院转一个病人，都是医生或者院长靠个人关系转的。为了转诊顺利，这要喝不少酒。5）不去医院一个病毒感染，去了医院多个病毒感染。所以去不去医院，要考虑清楚。如果到了第四天，发烧比第三天在好转，那就是一个自然过程。如果第四天比第三天还高，那就要引起重视。医院扎堆，并不一定会使感染进程改善，可能还会感染其他病毒。6）争先恐后耐药。对于一个细菌，他的天敌不是抗生素，而是其他同类细菌。病毒也是，同类病毒的优势株，才是其天敌。如果滥用抗生素，杀死了不耐药的细菌，耐药细菌就疯狂生长。抗生素会产生选择性压力，减少细菌之间的拮抗。细菌和病毒也会为了争夺地盘和资源而互相抑制。今年出现大的规模感染。和大家不落在耐药的起跑线上有关。什么叫不落在耐药的起跑线，就是在发烧5天内，或者第4天好转的情况下，就早早用了抗生素。15年的数据显示，中国百分之九十以上的支原体感染，对阿奇霉素耐药。随着医院抗生素管理升级，三甲医院取消门诊输液等措施，这个情况是在改善的。但是，药房和诊所，仍旧是抗生素滥用的据点。7）其他贴士：口罩、手卫生，疫苗还是首选。若是觉得还有其他什么较好的方法，我推荐盐水淑口和洗鼻子。看到的一个研究，可使新冠的住院率，得到下降。

随着各地陆续入冬，呼吸道疾病进入高发时期。11月26日，国家卫健委召开新闻发布会，介绍冬季呼吸道疾病防治有关情况，指出不同年龄段流行的病原不同：1-4岁人群以流感、鼻病毒为主；5-14岁人群以流感、支原体、腺病毒为主；15-59岁人群以流感、鼻病毒、新冠病毒为主；60岁及以上人群以流感、人类偏肺病毒及普通的冠状病毒为主。可以看出，不论哪个年龄段，流感都是当前呼吸道感染第一病原。疾控中心监测数据显示这波流感以甲型流感H3N2病毒株为主，很多患者有高热症状。近期，陈医生也陆续接到多位免疫性肝病患者的咨询，其中问的比较多的是：感冒发热吃点什么药？原来的肝病药能一起吃吗？以下对免疫性肝病患者流感防治情况做一简单介绍。1.什么是流感？流行性感冒，简称流感，是流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，一般有高热、头痛、乏力、咳嗽和全身酸痛等表现。流感病毒通过飞沫和接触传播，传染性强，属于丙类传染病，通常5-10天可自愈，但危重症也可危及生命。2.流感和普通感冒有什么区别？普通感冒没有季节性，症状相对轻，一般以上呼吸道局部症状为主，表现为鼻塞、流涕、轻微咳嗽或低热等。流感病毒传染性强，会造成大面积的人群感染，一般会有流行季。流感常在冬春季节流行，有时南方省份也会在夏季有高峰期。流感起病急，全身症状重，会有高烧、四肢无力等表现。3.如何确定有没有得流感？确诊流感主要依据以下三方面的情况：流行病学史（发病前1周内是否接触过疑似或确认的流感患者）、症状（发热、四肢酸痛等全身症状）和病原学检测结果。病原学检测可以做流感病毒核酸检测和抗原检测。对于有明确流行病学接触史和症状的人，即使没有病原学检测，也应考虑为疑似患者，可以诊断性用药。4.流感用什么药？目前，临床常用的抗流感病毒药有奥司他韦和玛巴洛沙韦两种。奥司他韦是一种神经氨酸酶抑制剂，可以抑制病毒的神经氨酸酶活性，阻止新形成的病毒颗粒从被感染细胞中释放。玛巴洛沙韦是一种创新的帽状结构依赖性（Cap-依赖性）核酸内切酶抑制剂，可直接抑制流感病毒RNA的合成。奥司他韦疗程为5天，玛巴洛沙韦全程只需服药1次。两种药物对甲流和乙流均有效，总体安全性良好，但都属于处方药，需在医生建议指导下服用。5.肝功能不好能不能吃抗流感病毒药？对于奥司他韦和玛巴洛沙韦来说，轻、中度肝功能损害患者无需调整剂量，重度肝功能损害患者尚未有研究数据。研究发现，随着肝硬化严重程度升高，奥司他韦暴露量显著增加，可能会导致更多的药物不良反应风险，但目前没有真实世界数据支持。重症肝病的患者服药后可加强监测。6.需不需要吃抗菌素？我们常说的抗菌素（抗生素），如头孢、阿莫西林、氧氟沙星等，都是抗细菌药物，主要针对细菌性感染。流感是病毒性感染，不需要吃抗生素。但是部分流感在病程后期会合并细菌感染，出现持续发热、咳黄脓痰、血液化验提示炎症指标明显升高等情况，此时应及时加用抗生素治疗，但需遵医嘱服用。7.感冒退烧药、止咳药这些能吃吗？对于有明显的发热或咳嗽症状的患者，可以服用感冒退烧或止咳药物。并没有特别指定推荐的退热或止咳药。但是，很多感冒药都是复方制剂，可能有相同或类似的成分。建议肝病患者在选择药物时尽量选择成分单一的药品，同时避免联合使用几种功能类似的药物，看清楚药物的每种成分，避免相同成分的药物叠加，出现药物超量而发生意外。尤其是很多感冒药中会添加对乙酰氨基酚成分，这种药在过量时会引起急性肝损，所以应尽量避免超量服用。8.原来在吃的肝病药要不要停？自身免疫性肝病的患者一般有长期服用药物，包括泼尼松、甲泼尼龙片等激素类药物、熊去氧胆酸、以及一些护肝护胃补钙的药物。这些药物与抗流感病毒药物（奥司他韦和玛巴洛沙韦）不会产生药物相互作用，所以在流感服用抗病毒药物期间，不需要停用或减少原有肝病药物剂量。部分自身免疫性肝炎患者可能还在服用硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、他克莫司等免疫抑制剂，这些药物本身不会与抗病毒药物产生相互作用，但免疫抑制药物可能会影响病毒清除速度，如果有持续发热或症状持续不好转，流感期间可暂停这些免疫抑制剂药物的使用。9.流感后肝功能波动怎么办？既往已有多项研究发现流感病毒本身会引起肝功能异常，所以对于本身病情稳定的患者在流感恢复期出现指标的波动也不必过于担忧，轻度的增高可能是流感病毒引起的干扰。但是对于流感后复查肝功能明显异常的患者，建议及时来院就诊评估肝功能波动的病因。10.如何预防流感？接种疫苗。接种流感疫苗是预防流感、降低流感相关重症和死亡风险的有效手段。由于流感病毒易变异，建议每年接种流感疫苗。自身免疫性肝病患者如肝功能在正常范围，可以正常接种疫苗。但是服用激素或免疫抑制剂的患者，这些药物可能会影响疫苗接种后的效果。日常防护。流感流行季节，尽量减少去人群聚集场所，必须前往时注意做好个人防护，规范佩戴口罩，坚持正确洗手，尽量避免脏手触摸眼、口、鼻。居室、办公室、教室等应多开窗通风，保持室内空气流通。多吃新鲜蔬菜和水果，保持身体营养均衡。

流感增加孕妇住院、入住ICU和死亡的风险。孕妇发生流感也会增加胎儿不良结局的风险，例如先天性异常、早产和死胎，这种风险是正常的2-3倍在流感流行季节，孕妇应该注意戴口罩、手卫生、呼吸道卫生和飞沫预防措施等，应接种获批的灭活流感疫苗(IIV)或重组流感疫苗，不应接种减毒活疫苗(LAIV)。当突然出现发热、咳嗽和肌痛时，首先要考虑流感，立即优先使用奥司他韦治疗，同时病毒检测，结果阳性可确诊流感，继续使用药物，如果结果阴性，并结合其他能排除该感染，停用。发热时应使用对乙酰氨基酚来治疗发热，应避免使用其他退热剂，如阿司匹林、非甾体类抗炎药。最后，尽管流感会增加胎儿不良结局的风险2-3倍，但不鼓励要立即终止妊娠，顺其自然即可，后期要加强胎儿的检测，如发现胎儿存在严重问题，再考虑。