卵巢畸胎瘤

一个像往常一样的工作日清晨，病房由120运送来了一位“睡美人”——一位昏睡着的患者小雨（化名），插着胃管、尿管及静脉导管，呼之不应，这样的患者怎么会来妇科病房呢？她是生了什么病呢？ 原来，小雨已在华山医院神经内科确诊为：抗N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate，NMDA)受体脑炎合并卵巢畸胎瘤。 NMDA受体是离子型谷氨酸受体的一个亚型，在神经系统发育过程中发挥重要的生理作用，如调节神经元的存活，调节神经元的树突、轴突结构发育及参与突触可塑性的形成等，而且对神经元回路的形成亦起着关键的作用， 参与了学习和记忆的过程。 2007年，Dalmau等[1]在12例卵巢畸胎瘤并发精神行为异常的年轻女性患者血清和脑脊液中分离出抗NMDA受体抗体，而首次将其命名。 该疾病常见的临床表现有：精神症状、癫痫发作、意识减退、运动障碍、自主神经异常、低通气等。小雨就是因为出现幻听幻视等精神分裂症症状而被送医，后又出现癫痫大发作、意识减退。经过腰穿，小雨的脑脊液中检测到了抗NMDA抗体阳性，确诊了NMDA受体脑炎，盆腔磁共振的检查发现了小雨的卵巢上有一个5cm的肿瘤，考虑畸胎瘤可能，于是小雨就被送到了红房子医院。 畸胎瘤和神经异常有啥关系呢？卵巢畸胎瘤是一种常见的卵巢生殖细胞肿瘤，其中95%以上为良性成熟性畸胎瘤，多发于20-40岁，多为单房，腔内充满油脂及毛发，有时可见到牙齿或骨质。囊性成熟性畸胎瘤恶变率仅为2-4%。卵巢畸胎瘤并不是急症，可以等小雨的脑炎完全治愈后再手术吗？卵巢畸胎瘤和脑炎有关系？在脑炎发作的时候做畸胎瘤手术有必要性和急迫性吗？在查阅了大量的文献之后，谜团终于一一揭开了！ 原来，抗NMDA受体脑炎好发于儿童和青少年，81%的患者为女性，较少见，但准确的发病率不详。25-40%的抗NMDA受体脑炎合并畸胎瘤[2]， 其中，94%是卵巢畸胎瘤，包括成熟和未成熟畸胎瘤[3]，卵巢畸胎瘤是目前唯一与抗NMDA受体脑炎的发生有明确相关的肿瘤。并且，文献认为，肿瘤的切除配合免疫治疗，尤其是尽早切除肿瘤，患者预后较好。因此，小雨的卵巢畸胎瘤切除手术显得“迫在眉睫”。 “睡美人”什么时候可以手术呢？经过华山医院神经内科血浆置换、丙种免疫球蛋白、大量激素及镇静药物治疗后，小雨的癫痫大发作症状得到了明显的控制，医生认为手术时机已成熟，但由于小雨自主意识尚未恢复并且癫痫小发作时有发生仍需持续的镇静药物控制，于是，小雨在爸妈的陪同下以开篇时“睡美人”的状态来到了红房子医院。 经过护理、B超及麻醉团队的通力合作及积极准备，我们当天为小雨施行了全麻下腹腔镜卵巢畸胎瘤剥除术，术后顺利复苏。 摘除肿瘤后，她慢慢恢复了正常生活术后第1天小雨即回到华山医院继续抗癫痫及免疫治疗。术后第3天就传来了好消息：小雨可以遵医嘱伸舌头了；术后第5天：小雨可以写字了；术后第10天：小雨可以在病房的走廊上“闲庭信步”了；术后第12天：小雨顺利出院了。术后1个月，小雨在爸妈的陪同下来到妇科门诊复诊，恢复良好。 卵巢畸胎瘤的切除对小雨脑炎症状的缓解作用显得如此神奇，难道，小小的卵巢畸胎瘤真的掌控了大脑的“开关”？ 目前，卵巢畸胎瘤与抗NMDA受体脑炎的因果关系尚不明确，研究认为抗NMDA受体脑炎患者的畸胎瘤内均含有神经成分，这些神经成分可能诱发了机体的免疫反应；有文献建议发病时未检查出卵巢畸胎瘤的抗NMDA受体脑炎患者每隔4个月检查一次盆腔B超或者磁共振，有部分患者在发病的一年内会出现卵巢畸胎瘤，但其机制不明，仍有待科学的进一步研究。

年幼的女童，偶尔会有不明原因的腹痛，因为腹痛症状并不典型，家长可能注意不到，而慢性腹痛过后，家长可能会摸到孩子下腹部“浮起”一个包块，甚至，个别患儿会出现排便、排尿困难的症状（巨大瘤体压迫脏器所致），去医院一检查，医生说了一个名词，“卵巢畸胎瘤可能”。家长这时候可能就懵了，什么是畸胎瘤呢。针对这一问题，本文尝试浅显地解答一些这方面的困惑，如有错误，欢迎指正。一、为什么叫“畸胎瘤”。首先，“畸胎瘤”这个名字本身就容易引起歧义。我们咬文嚼字的捋一下，“畸”就是畸形，“胎”是胚胎，胎儿，“瘤”自然是肿瘤。通俗解释，这个瘤子长得有点像“怪胎”（至少在人类第一次发现这种肿瘤的时候），里面可能包含皮脂、毛发、骨头、软骨甚至牙齿等组织，而这些组织是正常发育的胎儿才应该有的组织。但认真来讲，它本身就是肿瘤，和胎儿、怀孕、受精卵没有一点关系，它是人体内的原始生殖细胞发生异常分化后形成的外胚叶、中胚叶和内胚叶三种组织，而这三种组织在正常胎儿发育过程中最终会分化成我们的各个器官，直至“成人”。所以明白了么，畸胎瘤终归是肿瘤，和我们常听说的神经母细胞瘤、肺癌等一样，只不过组织来源不同而已。专业来讲，畸胎瘤分4类：成熟型(囊性或实性，良性)，也叫“皮样囊肿”；不成熟型(恶性)；由于包括其他体细胞恶性肿瘤而呈恶性；单胚层或高度特异性畸胎瘤。而我们见到的大部分卵巢畸胎瘤（95%）都是良性。二、只有女性会得畸胎瘤么？事实上，鉴于前述畸胎瘤的来源是原始生殖细胞，所以，畸胎瘤不仅限于女性，男性也可以发生，比如睾丸畸胎瘤（男性性腺），只不过发病率更低而已。总得来说，畸胎瘤好发于身体中线及两旁，自上而下比如纵膈、腹膜后、骶尾部（屁股附近）、以及性腺（卵巢、睾丸）。本文主要讲述的是女性的卵巢畸胎瘤。卵巢肿瘤常见于育龄期女性及绝经期女性，儿童及青少年相对少见，而这些肿瘤中约有 75% 至 90%是良性的，其余 10%-25%是恶性的或者具交界性的肿瘤。肿瘤的病理类型在成人和儿童及青少年患者之间亦不同，在儿童及青少年患者中，以生殖细胞肿瘤多见（大概占60%~80%），其中又以畸胎瘤居多。卵巢肿瘤分良恶，而恶性卵巢肿瘤中，大部分都是生殖细胞肿瘤，比如未成熟畸胎瘤、畸胎瘤恶变、无性细胞瘤、卵黄囊瘤。而我们常见的良性生殖细胞肿瘤，就是成熟性畸胎瘤。事实上，大概95％的卵巢畸胎瘤都是良性，且多为单侧发病，双侧发病率仅10％～17％。三、如何区分是良性还是恶性呢？遗憾的是，儿童卵巢肿瘤的良、恶性依靠临床表现往往难以区分。而术前评估良恶性对于治疗方式有重要意义，所以临床上，我们通常会通过影像学、B超以及辅助的各项肿瘤标志物化验来评估肿瘤性质，以决定手术方式和后续治疗。大体来说，虽然儿童卵巢肿瘤发病率较低，但发生肿瘤后，肿瘤往往生长较快，恶性程度比成人高，且年龄越小，其恶性比例越高；肿瘤直径越大，发生恶性肿瘤的概率越大（也有研究认为，肿瘤大小并不提示其恶性可能）。针对肿瘤标志物，在生殖细胞肿瘤中，我们在临床可以监测到甲胎蛋白（AFP)、人绒毛膜促性腺激素（HCG)和乳酸脱氢酶（LDH)的显著升高，但这并不能作为判断肿瘤良、恶性的唯一指标，因为只有约54%的恶性肿瘤病例肿瘤标志物存在异常，并且6.5%的良性肿瘤病例肿瘤标志物也可异常升高。其次，肿瘤的成分也是鉴别卵巢肿瘤良、恶性有意义的参考指标，以实质成分为主的肿瘤恶性概率高，可以是非实质成分的6倍，但也需注意有近22%的恶性卵巢肿瘤也可能不含实质成分。而针对性的辅助检查，我们常用B超、CT以及MRI进行评估，检查手段各有优劣（国内有研究发现儿童卵巢肿瘤B超诊断符合率达到了79.6%，并且图像为囊性表现者均为良性肿瘤），但毕竟所有检查都是“隔着肚皮猜”，所以不到手术、不到最终病理结果，谁也没法在术前告诉你一个精准的良恶性以及病理诊断。四、畸胎瘤的良恶性有什么区别。简单来说，良性畸胎瘤就是前述（一）的表现，长得越像“怪胎”，越倾向良性，而长得越没特点，即组织分化越差，那么恶性可能性就越大。详细来说，恶性畸胎瘤的大体标本可显示表面光滑的病灶，呈囊实性，其内可散在局灶性脂肪组织。囊内还可见不等量的油脂、 毛发及骨组织。病理分析镜下可见分化程度不同的未成熟胚胎组织，主要为神经上皮组织。约1／3的未成熟畸胎瘤会产生AFP，AFP可轻度升高。且未成熟畸胎瘤所含的未成熟神经上皮组织，可使NSE(血清神经元特异性烯醇化酶)升高，阳性率为50％。临床上，未成熟畸胎瘤体积较大，多为不规则形或分叶状，容易发生转移， 常见为盆腹腔脏器表面种植，超过半数患者常伴有腹腔积液。五、孩子确诊了畸胎瘤，该如何治疗呢。是否影响生育功能呢。但凡孩子检查发现了畸胎瘤，那么大部分情况下，手术是迟早的事情。对于儿童及青少年来说，因为他们大部分好动，因此这部分患儿容易并发卵巢肿瘤蒂扭转，严重的情况下可以直接导致卵巢坏死。而且，良性的畸胎瘤也有一定的概率会发生恶变（成熟囊性畸胎瘤恶变的发生率为0.2%-2%）。不过，对于儿童来说，家长往往非常关心手术中卵巢是否会受损，甚至切除的问题。目前对于良性卵巢肿瘤，国内外普遍首选肿瘤剔除手术，即仅单纯切除肿瘤，而尽可能多的保留患侧卵巢组织，术中在完整切除肿瘤的基础上，充分重建卵巢组织。这部分患儿大部分可以经过腹腔镜手术来解决。采用该术式，一方面可以保留卵巢功能，减少不育和性激素异常的发生，另一方面，有大约10%~23%的卵巢良性肿瘤患儿会出现对侧病变，因而也可降低该类患儿出现完全失去卵巢的风险。总的来说，良性肿瘤本身复发率就低，所以保留卵巢基本不会增加复发概率。但是，对于恶性卵巢肿瘤来说，我们的眼光应该首先放在尽可能提高患儿生存率方面，生育功能只能退居二线考虑了。恶性肿瘤术中我们一般行一侧输卵管 、卵巢的切除 ，联合同侧盆腔、主动 脉旁淋巴结清扫，甚至必要时行对侧卵巢可疑组织的活检，在确保手术效果的同时，尽可能保留患儿的生育功能。手术方式方面，因为腹腔镜微创手术无法触摸可疑的淋巴结和肿块，一旦肿瘤溃破也会提高肿瘤的分期，增加扩散概率，因此开放手术仍然是卵巢恶性肿瘤的首选术式。至于术后是否需要化疗，以及化疗方案的选择，需要根据患儿肿瘤分期等进行确定，原则上来说，对于部分极早期恶性畸胎瘤，术中切除越完整，越干净，术后或许都不需要化疗。但这个必须在专门的肿瘤科，甚至妇产科、血液内科的的指导下进行。但是总的来说，由于肿瘤生长部位在卵巢，无论是手术、放疗、化疗都会直接影响卵巢功能，造成生育力下降或丧失，对生育力保护的实行造成了困难。目前国内外对青少年生育功能的保护已成为重点关注对象，对于部分恶性卵巢肿瘤患儿来说，卵巢组织冻存与移植、卵子冻存等技术已经非常成熟，它们可以帮助患儿在经历了难熬的抗癌过程后，重新获得生育能力。六、总结一下最后说一下，在儿童和青春期所有肿瘤中，良性和恶性卵巢肿瘤仅约占1%，而大多数卵巢肿瘤是生理性或良性的。然而，当这些患儿出现卵巢增大(无论囊性还是实性)时，我们都必须仔细评估以排除恶性肿瘤，因为该年龄发生的卵巢肿块中10%-20%是恶性的，进一步说，儿童中35%-45%的卵巢恶性肿瘤是生殖细胞恶性肿瘤。也正因为儿童期卵巢恶性肿瘤少见，所以诊治这类疾病有的时候会面对种种困难和不确定。如果孩子最终病理结果是良性，那么自然皆大欢喜；但如果是恶性肿瘤，纠结于数据上的五年、六年生存率，往往意义不大，我们普通家长能做的，只能是尽可能积极诊治，积极配合治疗了。

本文详细讲解了卵巢畸胎瘤是什么？怎样确定它不是恶性的？要不要手术？手术后还会复发吗？卵巢畸胎瘤会不会影响怀孕？卵巢畸胎瘤是不是怀了怪胎？畸胎瘤是一种生殖细胞来源的肿瘤，具体发生机制还不是很清楚。不过，绝大多数是良性的，恶性很少见。除了卵巢，它还好发于骶尾骨、脑内、睾丸和胃等部位。卵巢畸胎瘤也是卵巢囊肿的一种，只是囊肿内的成分稀奇古怪、与众不同，可能有油脂、毛发、骨骼、牙齿、神经组织、皮肤等等。所以叫做：畸胎瘤。它可不是你妈妈怀你的时候留在你体内的寄生胎，也不是你自己不小心怀了怪胎。一发现畸胎瘤，就感觉下腹不舒服？这个，多数是心理作用啦。单纯的卵巢畸胎瘤，不会引起什么不舒服的，它只是静静地生长。但是，畸胎瘤里头的成分复杂，所以瘤体的重心不平衡，相对其他囊肿，更容易出现囊肿带着卵巢发生扭转，这可是会引起剧烈腹痛的，还会伴发恶心、呕吐等。而且，这是生殖细胞来源的囊肿，年龄很小的小姑娘都可能发病。我曾经有一个病人，说自己在6岁时因为卵巢畸胎瘤发生扭转，卵巢坏死，最后急诊切除了一边附件（卵巢+输卵管）。还有一种常见的问题，就是卵巢畸胎瘤破裂。当腹腔内的压力突然增大，比如便秘用力大便、腹部受撞击等情况下，可能出现囊肿破裂，会引起腹痛、内出血、休克等情况。这也需要急诊手术处理。怎样确定它不是恶性的？我们知道卵巢畸胎瘤绝大多数是良性的，但是仍有一小部分可能是恶性。首先，需要先判断卵巢囊肿是否畸胎瘤。这个可以通过B超，大多数能够知道的。如果含有骨骼或者牙齿成分，还可以拍个盆腔X光片。当然，CT或者MRI也可以的，只是有点小贵。其次，我们需要大致判断畸胎瘤是否恶性。如果畸胎瘤已经足够大了，那么做手术就可以，因为病理诊断是金标准啊；如果畸胎瘤还小，可以每隔2-3月复查一下B超，如果增大不明显，血供不丰富，多数是良性的；还可以结合肿瘤指标的检查，比如甲胎蛋白AFP，增高就有恶性的风险。能不能直接安排手术？畸胎瘤的成分很奇特，这就决定了，这种囊肿是不可能自己消失的，也没有药物可以控制让它不长或者变小。所以，卵巢畸胎瘤，最后只有手术这一解决办法了。不过，虽然畸胎瘤最终只有手术这条路，但是当它还很小的时候，不会带来什么不舒服，可以暂时不用管它。如果太小了，非得开刀，有可能手术中找不到小小的畸胎瘤。我们可以定期复查B超，哪天发现畸胎瘤长到4-5cm再来手术，一般来得及的。当卵巢功能还好的时候，比如月经规律，这种情况下，我们会选择畸胎瘤剥除手术。除非术中快速冰冻病理提示恶性畸胎瘤，或者已经接近绝经，卵巢功能衰退了，才会建议病人切除这一侧的附件（卵巢和输卵管）。卵巢囊肿剥除手术相对比较简单。目前几乎都是采取腹腔镜微创手术，完整剥离囊肿，尽量保留正常卵巢组织，以免影响卵巢功能。然后再用特殊的取物袋取出送病理检查。对于剩余的卵巢予适当的缝合、止血。手术后还会复发吗？可以说大多数单个的畸胎瘤，手术后不会再复发。但也不绝对，我曾经管过一位高中女生，比较胖，当时，她是因畸胎瘤复发，第三次入院手术了。如果畸胎瘤多发，尤其是手术中见到卵巢上密密麻麻，像葡萄串一样地小囊泡，只有几mm大小，根本无法和正常的卵泡区分开，这种情况下，很难保证彻底清楚干净，除非切除卵巢。所以，多发的畸胎瘤就相对容易复发。当然，再复发，也多数是良性的畸胎瘤。对于复发的畸胎瘤，也是遵循这里说的原则进行处理，或观察或手术。卵巢畸胎瘤会不会影响怀孕？我们知道卵巢产生卵子，产生激素，这些都是怀孕必须的。一般情况下，卵巢上长畸胎瘤是不会影响卵巢功能，除非畸胎瘤特别大，可能会对卵巢组织有一点破坏，就会稍许影响卵巢功能。虽然，畸胎瘤不影响怀孕，但是如果孕前检查发现有卵巢畸胎瘤，并且有一定大小了，4-5cm左右，我们还是比较倾向于怀孕前先行手术剥除畸胎瘤。因为孕期受到激素的影响，畸胎瘤很有可能会变大，另外子宫增大后会和畸胎瘤争抢空间，容易造成畸胎瘤破裂或者扭转，这两种情况都需要急诊手术，还可能会引起流产早产等风险。而且，卵巢畸胎瘤剥除术中可以顺带检查输卵管的情况，手术后，一般休息1-2月，就可以备孕了，不需要等太久。如果你的畸胎瘤还很小，可以不用处理，直接试孕。假如怀上了才发现有卵巢畸胎瘤，可以选择密切观察复查B超，或者再怀孕4月左右做手术剥除畸胎瘤。相关阅读：检查发现卵巢囊肿，或者卵巢肿瘤，该怎么办教你阻止卵巢囊肿变卵巢癌查出卵巢囊肿，怕不怕？卵巢早衰，要闭经了，打干细胞有用吗?一文一次性详细解说如何预防妇科三大癌症：宫颈癌，卵巢癌

大约80%的儿童卵巢肿瘤是良性的，多数是上皮囊肿、畸胎瘤、未成熟畸胎瘤。主要的表现是腹痛、腹胀、腹部包块；肿瘤出现扭转或破裂时可表现为急性腹痛。COG一期的治愈率超过95%；即使是COG4期，治愈率也可达9成。手术切除是治疗儿童卵巢肿瘤的主要治疗方式，目前常采用腹腔镜下肿瘤切除术，可以在腹腔内剥离肿瘤；或将肿瘤经肚脐切口提出，在体外分离。术前肿瘤标志物正常者可以采用肿瘤剥除术；肿瘤标记物（AFP及HCG）异常升高合并实性成分者多为恶性，需切除患侧卵巢。术后根据肿瘤分期及病理报告决定是否需要进行术后化疗，多采用PEb方案，效果很好。我们对治疗畸胎瘤有着丰富的经验，相关成果也在国际会议及国际期刊发表。Yang T （杨天佑）, Li H, Li J, et al. Surgical risk factors of retroperitoneal teratoma resection in children. Journal of Pediatric Surgery. 2018.

卵巢畸胎瘤起源于原始的生殖细胞，多由两个或三个胚层组成，是最为常见的卵巢肿瘤之一，主要是由原始的性腺生殖细胞发展而来，畸胎瘤的内容物多为两层至三层的胚胎组织构成，其中大多数来源于中胚层的脂类物质，少数由含有皮肤及附件、神经、脂肪、骨骼、毛发等的一种构成，且占有绝对的优势。卵巢畸胎瘤可发生于任何年龄阶段，以生育期妇女为高峰期，多发生于20 ～ 40 岁的女性，可单侧或双侧发病。 卵巢畸胎瘤的发病原因尚不清楚，并没有明显的临床症状，主要为盆腔包块，常在患者不经意间发现，因为卵巢畸胎瘤具有组成成分特殊、中心常偏于一侧、位置较高、活动度相对较大、易出现并蒂扭转的现象等特点，还有些患者因为肿瘤破裂或扭转致急性腹痛而发现。［３］。 卵巢畸胎瘤的良恶性及恶性程度取决于组织分化程度。（1）成熟性囊性畸胎瘤，是最常见的生殖细胞肿瘤，又称皮样囊肿，属良性肿瘤。囊内可含有脂肪、牙齿、骨性组织或钙化、毛发和皮脂样物质，囊壁或囊内可有头结节。（2）未成熟性畸胎瘤，为恶性肿瘤，发病率低，约占所有卵巢恶性肿瘤的1%，其恶性程度根据未成熟组织所占比例、分化程度及神经上皮含量而定。 血液肿瘤标志物对卵巢畸胎瘤的术前诊断有一定价值，联合CA125、HE4、AFP等指标诊断灵敏度和特异性都高于单项肿瘤标志物检测。超声检查时卵巢畸胎瘤的重要辅助检查手段，呈现类囊型、面团征、短线回声等几种特征型的回声和复杂的声像图特征。其中混合型最为多见，类囊型和类实性肿物类型较为少见。有经验的超声医生在术前超声诊断卵巢畸胎瘤与术后病理组织学的诊断结果符合率可达80%以上。卵巢畸胎瘤由于肿瘤内含有脂肪等多种组织成分，在核磁共振表现上具有特异性，典型表现为边界清晰的囊性或囊实性的肿块，多房或单房，瘤体内部信号高低混杂，瘤内可含有脂肪成分，T1WI、T2WI 均呈高信号，脂肪抑制可见高信号被抑制。 在卵巢畸胎瘤的治疗中，手术治疗是主要治疗方式，但是不同的手术方式具有不同的治疗效果，腹腔镜微创手术在卵巢畸胎瘤患者治疗中的应用越来越广泛。对于青春期和生育期的女性而言，应当尽量采取畸胎瘤剥除术，保留生育功能。卵巢畸胎瘤术后有一定的复发几率，复发主要与病理类型有关，而与手术方式无关，复发者仍主张积极手术治疗。卵巢成熟性囊性畸胎瘤治疗预后良好，未成熟畸胎瘤复发率及转移率较高，但复发后再次手术可见到未成熟肿瘤组织向成熟转化，即恶性程度逆转现象，这是未成熟畸胎瘤独有的特征。

前言：卵巢未成熟畸胎瘤属于卵巢恶性生殖细胞肿瘤，恶性程度高。本病病因不明。临床表现常见腹部包块、腹痛等，腹腔种植发生率高。采用术后辅助联合化疗方案治疗后，生存率从10%～20%提高到95%以上。 昨天门诊看到30多号，进来两个年轻的女人，其中一位，我有种似曾相似的感觉。还没有等我开口，她先说话了："主任，您还记得我么？我就是那个民勤的姑娘！"突然之间，思绪就把我带回到十几年之前…… 应该是2006年的冬天，那时的我还是兰州军区兰州总医院的主治医生，夜里我值班，接诊了从民勤转来一位小姑娘。孩子15岁，因为下腹部疼痛行剖腹探查，术中发现右侧卵巢肿瘤，给予剥除手术，因为条件有限，并没有做术中冰冻病理检查，术后3天病理结果为：未成熟畸胎瘤。当地的医生和家属都特别紧张，所以紧急转到我们医院。孩子的脸色苍白，腹部伤口还有渗血，被一群焦虑的亲人包围着。我先安抚了孩子和家属，第二天向我的上级医生做了汇报，我们医院病理科会诊外院手术切片，同样也诊断是卵巢未成熟畸胎瘤。 这真的是一件悲伤和棘手的事情。卵巢未成熟畸胎瘤性质属于恶性肿瘤，术中如果有冰冻并准确分期，那么手术的范围应该是合理的。但是这个孩子是基层医院的急诊手术，术后才发现恶性肿瘤，术中准确情况不详，即使肿瘤为1期，但如果手术剥除肿瘤发生破裂，分期马上会增加到3期，就应该做一个根治手术。但是，孩子太小了，就这样切除双侧附件和子宫，永久的丧失生育能力，岂不是也非常残忍啊！科室的讨论会开了很久，最后决定，再次剖腹探查手术。术中先切除右侧附件，送冰冻病理检查，保留左侧附件和子宫，探查盆腹腔，并送检冲洗液找肿瘤细胞，结果都是阴性发现，手术到此结束，保留孩子的生育能力，术后预防性化疗。 在这里，我不得不开始讲到孩子的妈妈，她有四十多岁，普通的农村妇女，言语很少，面容憔悴而坚定，她最多说的一句话就是：我听你们大夫的。所以，这么个复杂棘手的病案，却几乎没有和家属沟通中的任何障碍，而正是因为她对我们的充分信任，保留了她的女儿生殖能力，以及一辈子的幸福。因为，但凡家属有任何的质疑，这种情况下，做根治手术一定是符合医疗规范的，而且医生承担的风险极小。但如果保守手术，医生就需要承担巨大的肿瘤复发以及被患者家属纠缠的风险。 此后的化疗，恢复和随访，漫长而痛苦，孩子刚上高一半年就不得不休学了。每每到了复诊的时间，这个妈妈都会准时带孩子回来，兰州的冬天很冷，河西的冬天更冷，那个年代，交通并不是很方便，民勤走到兰州，要整天的时间，第三次的化疗时间，漫天大雪，我总想她们是不来了，但到了晚上，妈妈又陪着孩子出现在护理站，坐了汽车坐火车，执着而坚定。这个妈妈每次都会带礼物给护士医生，比如两个蒸馍，两袋葵花籽，一小瓶胡麻油，几个冻儿梨……，而且必须要我们收下，态度同样执着而坚定，目光里满是：我的女儿就拜托你们了……。当然，她"麻烦"我们也从不含糊，只要孩子病情有任何变化，她不管黑夜白天，都会打电话给我："大夫，我女儿……"，就比如有一次凌晨三点，她打电话给我"大夫，我女儿发烧了，怎么办？"。幸好就是她不管不顾的电话，让这个化疗后感染的姑娘，又一次和死神擦肩而过。 写到这个地方，我泪流满面，再次感动于这位平凡而有伟大的母亲。当时我的女儿只有6岁，我似乎还不能完全理解这位母亲的做法，但作为一名医生，我会尽到我的职责。但是，随着时间的推移，我们经历越来越多，孩子越来越远，就越来越能够体会到"为母则刚"这句话的含义。 后来，这个女孩子恢复的非常好，三年后考到了安徽的一所大学，回来后在嘉峪关工作，那个时间我也离开了部队，在地方医院开始新的工作。因为我的手机号码一直没有变化过，所以虽然没有见面，但这个女孩结婚，怀孕，生子的消息，都会从她母亲的电话里传递给我，让我分享着她们的幸福和快乐。 让我们再次回到开始的场景，这次来看门诊的另一个女人，是这个手术女孩的亲弟媳妇，他们夫妻定居在西安，结婚两年不怀孕。于是这个老妈妈又发话了："赶紧带上到兰州找王主任看去，我就最相信她了！" 听听，这就是老百姓对我们医生的最高评价，信任不得了啊，就冲着这份信任，我赶紧地给做各项检查，认真分析，好好治疗，尽快让这个老母亲，再抱上个亲孙子呢！ 最后，感谢我在总院时候的上级医生：赵汝珠主任，张斌主任和我的战友们！无论身在何处，军旅生活如同一朵怒放的花，永远盛开在我心里最近，最静，最最温柔的角落……

卵巢畸胎瘤是一种最为常见的良性卵巢肿瘤，卵巢畸胎瘤手术也成为常见的妇科手术。 畸胎瘤，不仅仅是可以见于女性的卵巢中，后腹膜、纵膈、头颈部、胎儿骶尾部以及男性睾丸均可以发生畸胎瘤，只是卵巢畸胎瘤更常见。 所谓畸胎瘤，就是长“歪”了的胚胎，通常是起源于胚胎早期，在出生之前就存在，女性中卵巢是发生畸胎瘤的常见部位，但是通常是在成年后体检时才无意中发现。 通常超声检查可以通过独特声像学特征明确畸胎瘤的诊断。有些患者做X线检查甚至可以在下腹部看到牙齿。畸胎瘤里面可看到三个胚层（外、中、内胚层）发育而来的组织，常见的是有皮肤、毛发、油脂和软骨，偶见甲状腺和神经组织。卵巢畸胎瘤通常是没有症状的，大小不一，小者3-5cm，大者可达20cm以上，笔者曾遇到过直径达30cm的卵巢畸胎瘤，上界达剑突下，充满整个盆腹腔。由于畸胎瘤多为囊实性，且实性成分占大多数，重心不稳，通常5-10cm畸胎瘤可随体位的突然变化发生扭转（有点象西瓜蒂转了好几圈），从而引起急性腹痛。卵巢畸胎瘤有时可伴发罕见的神经系统疾病如脑炎症状，神经系统症状可很重，只有切除卵巢畸胎瘤才可缓解，我们称为卵巢畸胎瘤相关性脑病。 术前检查有些患者的肿瘤标记物如AFP、CA125等可有升高，但阳性率和特异性并不高。 通常，卵巢畸胎瘤需要手术处理，目前腹腔镜手术已经成为主流手术方法，腹腔镜手术出血少、创伤小，术后恢复快、疼痛轻，且腹壁上的疤痕很小，尤其对于爱美的年轻女性，更为适宜。发现畸胎瘤以后通常需要择期手术，对于过小的卵巢畸胎瘤，如2-3cm以下，由于过小探查困难，可以不必着急手术，每隔2-3月复查；超过3cm以上的畸胎瘤应尽早手术，一可避免因肿物扭转造成急腹症，二可避免因肿物过大破坏过多的正常卵巢组织。也有些患者会问是否可以带着瘤子怀孕，然后在剖宫产的时候一并去处理，这样做不是不可以，不过倾向于在孕前要处理，以避免孕期因为扭转导致的孕期意外和孕期的难处理，单纯合并畸胎瘤并非是一定需要剖宫产的。差不多95%的卵巢畸胎瘤是成熟的，或者说是良性的，仅5%为未成熟畸胎瘤，或者说为恶性，表现在外观可见糟脆的神经样组织和头节，当然主要还依赖于术后的病理检查来明确诊断。 术后需要定期的随访，个别患者也会有可能在同一侧卵巢或者对侧卵巢复发，笔者曾遇到过一位患者短短3-4年时间里反复复发3次，共做了4次手术，复发以后的处理仍然是要考虑手术处理为宜。

卵巢畸胎瘤是一种常见的卵巢生殖细胞肿瘤，来源于胚胎性腺的原始生殖细胞，约占原发性卵巢肿瘤总数的15%，其中95%-98%为成熟畸胎瘤（即良性畸胎瘤），只有2%-5%为未成熟畸胎瘤（恶性畸胎瘤）。成熟畸胎瘤里含有很多种成分，包括皮肤、毛发、牙齿、骨骼、油脂、神经组织等；未成熟畸胎瘤分化欠佳，没有或少有成形的组织，结构不清。临床表现成熟畸胎瘤可发生于任何年龄，以20-40岁居多。肿瘤较小时多无明显临床症状，大多是体检时偶然发现。肿瘤增至中等大时，感腹胀或腹部可扪及包块，边界清楚。若肿瘤长大充满盆、腹腔，即可出现压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。约10%患者由于肿瘤破裂、扭转或出血出现急腹痛。未成熟畸胎瘤多见于年轻患者，平均年龄11-19岁。早期常无症状，晚期主要症状为腹胀、腹部肿块、腹水及胃肠道症状。肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰疼或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，出现下肢水肿。晚期可表现为消瘦、严重贫血等恶病质症象。临床诊断1.影像学检查 ①超声检查： 诊断率较高，临床诊断符合率＞90%，但不易测出直径＜25px的实性肿瘤，可了解肿块的部位、大小、形态、囊性或实性，囊内有无乳头，彩色多普勒超声还可测定卵巢及其新生组织血流变化。②腹部X线摄片：可显示牙齿、骨质及钙化囊壁。③CT、MRI、PET检查：可显示肿块及肿块与周围的关系，提示肝、肺等其他器官或淋巴结有无转移。2.肿瘤标志物 无特异性肿瘤标志物，有报道称，未成熟畸胎瘤患者血中 CA125、CA199、AFP表达水平高于成熟畸胎瘤患者，但灵敏度及特异性均未能达到理想水平。3.病理检查 手术病理检查为诊断的金标准处理原则1.成熟性畸胎瘤 患者应选择手术治疗。单侧肿瘤宜采取肿瘤剥除术，保留患侧卵巢的正常组织，如果肿瘤较大，正常卵巢组织较少，无保留意义，可行患侧附件切除术；双侧肿瘤争取行卵巢肿瘤剔除术；围绝经期或绝经后妇女可考虑行全子宫双附件切除术。手术方式可选择腹腔镜或开腹。2.未成熟畸胎瘤 ①手术治疗 应尽量行完整的分期手术。术中全面探查盆腔、切除大网膜及腹膜和淋巴结活检，了解肿瘤浸润的范围和各器官组织受累的程度。对于年轻、有生育要求的未成熟畸胎瘤患者，可以考虑实施保留生育功能的手术，手术的基本原则是无论期别早晚，只要对侧卵巢和子宫未受肿瘤累计，均可行保留生育功能的手术，仅切除患侧附件。复发的卵巢生殖细胞肿瘤仍主张积极手术。②化疗 对化疗十分敏感，目前WHO推荐采用的化疗方案为BEP方案。分化较好的Ia期未成熟畸胎瘤患者术后可仅进行观察，其余患者术后应接受3-4周期化疗。随访时间：术后1年内每月1次，术后2年内每3个月1次，术后3-5年视病情4-6个月1次，5年以后每年1次。内容：临床症状、体征、全身及盆腔检查，B超（必要时MR或PET），肿瘤标志物测定等。预后成熟畸胎瘤的复发率为2%左右，复发时间间隔超过10年，多见于双侧病变患者。成熟畸胎瘤的恶变率为2%-3%。未成熟畸胎瘤的复发率较高（＞50%），常见于诊断后的2年内，但复发后未成熟畸胎瘤具有向成熟转化的特点，恶性度逐渐减低。目前早期病人五年以上生存率已达95-100%，晚期复发肿瘤通过化疗和反复、细致的手术配合疗效也有大幅提高，可以达70-80%。