卵巢畸胎瘤

患者61岁，因下腹隐痛2月，发现盆腔肿物5天来诊。患者一般情况良好，下腹部包块约相当于孕4个月大小，活动受限，质地硬，压痛轻。查血鳞状细胞癌抗原偏高，其余肿瘤标记物正常。当地超声检查提示盆腔混合型包块，畸胎瘤可能。盆腔MRI和CT图像如下：20240410剖腹探查见左侧卵巢巨大肿瘤，包膜完整，囊实不均，部分肿瘤与周围脏器粘连（非癌性粘连），完整取出送快速冰冻病理组织学检查结果如下：术后病理组织学检查结果如下：术后鳞状细胞癌抗原检测结果如下：尽管这位患者有卵巢畸胎瘤恶变的早期临床表现，以及早期影像学征象，但缺乏典型的恶变表现，术前我们也难以确认恶变（只是疑似诊断）。超声引导下穿刺活检有可能在术前明确诊断，也依赖于病变大小和位置，因此，早期明确诊断确实存在困难。所以，建议卵巢畸胎瘤大于5厘米者，就有必要手术剔除。卵巢畸胎瘤鳞癌变者预后差，北京协和医院曾经报道一例左卵巢成熟性畸胎瘤伴中分化鳞癌IC1期患者（患者65岁，因“发现左附件区肿物5年，左下腹隐痛1个月”于2018-06就诊。妇科超声：左附件区占位8.7cmX8.0cmX6.0cm，考虑畸胎瘤可能。2018-07手术探查：左卵巢囊肿9cm，与左侧盆壁致密粘连，术中左附件肿物破裂。术中冰冻病理：（左附件）成熟性畸胎瘤，恶变（鳞癌）。行腹腔镜卵巢癌全面分期术。术后病理：左卵巢成熟性畸胎瘤伴中分化鳞癌，盆腔淋巴结（-）、大网膜（-）、阑尾（-）；手术病理分期IC1期（术中包块破裂）。术后诊断：左卵巢成熟性畸胎瘤伴中分化鳞癌IC1期。），与该患者病况类似。术后化疗（TP方案）3疗程，停化疗6个月复查鳞状细胞癌抗原2.8，考虑复发，停化疗8个月复查鳞状细胞癌抗原4.2，PET-CT提示盆腔肿瘤复发转移，给予外放疗，及后化疗、西罗莫司靶向治疗，2020年5月再次复发。给予TP化疗+替雷利珠单抗免疫治疗6疗程，鳞状细胞癌抗原降至正常。此后继续替雷利珠单抗（200mg，Q3W）单药维持治疗至2022年4月，SCCAg持续正常，双肺结节消失，病情缓解。由于卵巢畸胎瘤鳞癌变罕见，无标准治疗，复发后治疗缺乏有效手段，这例罕见的卵巢鳞癌复发患者能够从替雷利珠单抗治疗中获益可能源于其优异的药理学特征。与传统的PD-1抑制剂相比，替雷利珠单抗通过对Fc段改造，去除与巨噬细胞表面Fc受体结合的能力，使得ADCP、ADCC及CDC作用很小，避免了T细胞消耗，从而发挥较其他PD-1抑制剂更强的抗肿瘤作用，而且使用过程中无严重不良反应发生，耐受性良好。这个案例，也为这种特殊的卵巢鳞癌患者的临床治疗提供了一个可期的选择。

卵巢成熟畸胎瘤恶变患者缺乏特异性临床表现，早期发现更为困难。多数学者认为，患者卵巢成熟畸胎瘤年龄和肿瘤大小，是肿瘤恶性变的危险因素，年龄大于44岁、肿瘤大于9.9厘米，肿瘤存在时间较长或短期生长过快，应警惕恶性变可能。推荐手术治疗，而非继续观察随诊。卵巢成熟畸胎瘤恶变的影像学表现复杂多样，早期难以判断。如CT和磁共振检查（MRI）发现肿瘤组织跨壁生长，甚至累及毗邻脏器、合并淋巴结增大或病变弥散时，提示恶性变。MRI比CT能更清晰地显示恶变肿瘤浸润范围，以及毗邻关系（肿瘤与周围脏器见的脂肪间隙消失）。卵巢成熟畸胎瘤恶变的生化学检验，如：（1）SCCA(鳞状细胞癌抗原)表达水平不具有特异性，早期敏感性也不强，可作为鳞癌患者预后观测指标之一。（2）SCCA与CA125、CA199、CEA等联合检测，可以协助预判。卵巢成熟畸胎瘤恶变病理组织学检查，利用不同的免疫组化检测指标，有利于鉴别诊断。

卵巢畸胎瘤是卵巢生殖细胞肿瘤中的一种，卵巢畸胎瘤又细分为三类，即：成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和成熟畸胎瘤恶性变。其中，成熟畸胎瘤又分为三个亚型，即：囊性畸胎瘤、实性畸胎瘤和单胚层畸胎瘤。未成熟畸胎瘤则细分为两个亚型，即：低病理分级未成熟畸胎瘤和高病理分级未成熟畸胎瘤。成熟畸胎瘤恶性变，是其中一种成熟组织成分恶变，依照其发生恶变的组织不同而命名，如来源于表皮鳞状细胞的鳞状细胞癌，如多种组织恶变，则考虑归为未成熟畸胎瘤。卵巢畸胎瘤预后差异很大，与其组织学来源、组织病理学改变，以及组织生物学行为、临床期别等有关。

兰兰拿到了体检的报告，妇科B超提示：“右卵巢混合回声61mm×60mm，右侧卵巢畸胎瘤可能。”她十分焦虑，今天请了假来就诊。她委屈地说：“我都没有结婚，咋来的什么畸胎。万一给同事们知道了就丢人了。”我说：“你别着急！我给你讲讲就不紧张了。”畸胎瘤不是什么“怪胎”！当然也不是什么“怪胎”变成的瘤子。畸胎瘤是最常见的卵巢生殖细胞肿瘤，这个瘤中含有毛发、头皮、油脂、牙齿、骨头、甲状腺等人体的不同组织成分，所以，称为“畸胎瘤”。看来，它和怀孕的“胎”真的没有半毛钱的关系。畸胎瘤来源于胚胎性腺的原始生殖细胞。这个原始生殖细胞，它具有很强的分化功能，像孙悟空一样72变，可分化成毛发、头皮、油脂、牙齿、骨头、甲状腺、神经等不同的人体组织。正因为它含有不同的人体成分，所以，给它起了一个名字叫“畸胎瘤”。当然，畸胎瘤形成的原因还可能与家族遗传、激素水平、生活习惯、精神等后天因素也有一定的关系。不一定！畸胎瘤分为成熟性（良性的）及未成熟性（恶性的）。成熟性畸胎瘤95%以上的畸胎瘤是良性的，又称为皮样囊肿，可发生于任何年龄，20~40岁居多。80%~90%为单侧，双侧较少。多为单房，腔内充满油脂及毛发，有时可见牙齿或骨头这些分化好的组织。头发越长，越有骨头牙齿，提示分化程度越好，良性的机会越大。未成熟性畸胎瘤未成熟型畸胎瘤是恶性的，占1%-3%，多见于＜20岁的年轻女性。瘤内的成分为未成熟胚胎的不同组织，多为原始的神经组织，神经成分越多，恶性程度越高。一般来说，大多数畸胎瘤患者没有什么症状。有症状和无症状的畸胎瘤发现的方法有所不同。无症状的畸胎瘤绝大多数都是体检时妇科检查或妇科B超发现的。也有的是自己摸到肚腩大了、硬硬的，才去检查。当然，还有少数是在做剖宫产或其他手术时或手术前检查发现的。有症状的畸胎瘤少数可能会有急腹痛、月经异常、不孕等症状，甚至极少数的类型还会出现脑性昏迷。比如：卵巢畸胎瘤发生蒂扭转，出现剧烈下腹疼痛。或出现月经异常或不孕等症状，或极少数昏迷的年轻患者，做妇科相关检查时发现的。因此，建议包括未婚的每一位女性，至少每年定期做一次体检，特别是妇科B超检查。畸胎瘤也可能恶变，称为成熟性畸胎瘤恶变，其发生率约为2%，机制不明。一旦证实恶变，预后比较差，就需要化疗、放疗、免疫治疗等其他综合治疗。但畸胎瘤恶变和恶性（非成熟性）畸胎瘤不是一回事！非成熟畸胎瘤完整切除后，经过综合治疗的存活率可达97％，效果很好。畸胎瘤有复发的风险，特别是畸胎瘤数目较多的时候，即便剔除了大的，有些小的容易漏掉、残留引起复发。有时候，即便是切除了患侧的卵巢，对侧卵巢仍可能复发，因此术后需定期随访。不全是的！极少数畸胎瘤是先天的，就是从胚胎时期开始就存在。有些可以是后天的，在后天各种因素影响下由原始生殖细胞分化而来的。吃药不能消失！一定要手术。畸胎瘤成分复杂，一旦形成是不会自然消失或吸收的，没有任何有效药物可治疗。手术是唯一可靠的、有效的治疗方法。对于尽早判读良恶性也非常必要，所以，建议早发现，早手术。可以的。畸胎瘤最常见的是长在卵巢上，但也可长在腹膜后、骶骨、胃等部位。另外，在男性身体上也会长畸胎瘤，比如，睾丸畸胎瘤。一般不会。对于有生育要求的女性来说，卵巢畸胎瘤手术常常是保守性的畸胎瘤剔除术（详见我的卵巢巧克力囊肿该做什么手术？一文）。一般来说，手术对卵巢功能的影响不大，手术后是可以正常怀孕，对身体也没有太多的伤害。一旦发现畸胎瘤，手术治疗是唯一有效的方法。可选择腹腔镜或开腹手术。绝大多数卵巢畸胎瘤，可行腹腔镜手术治疗，也就是微创手术，其疤痕小，疼痛轻，恢复快（详见腹腔镜手术有哪些优势？一文）。对于体积太大的，或位置比较特殊，或可疑恶性的畸胎瘤，建议行开腹手术，减少囊肿的破裂和对盆腔的污染。兰兰听了后，眉头舒展了开来，说：“我放下心来了，原来不是怀孕的“胎”，我想尽快手术。”畸胎瘤非怪胎种，脂肪头发藏其中，长在卵巢叫囊肿，良性居多手术动。

卵巢畸胎瘤是什么？畸胎瘤，从娘胎里带来的？寄生胎？胎中胎？曾经碰到过数位青春期的女孩诊断为卵巢畸胎瘤，做妈妈的总是一脸愧疚，觉得是自己的错！其实，卵巢畸胎瘤就是来源于原始生殖细胞的一种肿瘤，绝大部分为良性，少数为恶性。01卵巢畸胎瘤：起源于生殖细胞，含有从未分化状态、胚外结构，一直到未成熟和或成熟的各种组织的肿瘤，占所有卵巢肿瘤的20-25%，其中95%为成熟性畸胎瘤。常发生于儿童及青少年，少数发生于绝经后妇女。可分为成熟性畸胎瘤和未成熟畸胎瘤。02畸胎瘤是良性还是恶性？成熟性畸胎瘤为良性肿瘤，但有一定恶变的概率，大概2～4%可发生肿瘤恶变，主要见于绝经后妇女、肿瘤体积较大或含有实性结节、附壁增厚结节或出血坏死，或发生肉瘤样变。未成熟畸胎瘤为恶性，有复发转移的潜能，由分化程度不同的未成熟胚胎组织组成，主要为原始神经组织，肿瘤恶性程度与含有的神经上皮的数量和未成熟程度有关。03畸胎瘤有什么表现呢？肿瘤较小时，可无任何表现，仅在体检时发现，大多数为单侧，约10%可为双侧腹部包块或腹胀：肿瘤较大时，有的可能悄悄长到20cm，可出现腹部压迫症状，腹胀等腹痛：因畸胎瘤内容物（油脂、毛发、牙齿或骨质）不均质，重心不稳，容易发生扭转，引起急性腹痛，甚至发生破裂或感染未成熟畸胎瘤可能伴有AFP升高04发现畸胎瘤该如何治疗呢？手术切除：成熟性畸胎瘤为良性肿瘤，如病人年龄轻，建议剥除畸胎瘤，保留正常卵巢组织，或者行患侧附件切除术；如为绝经后的畸胎瘤，可行子宫+双附件切除。未成熟畸胎瘤，需根据具体情况决定手术方案。无生育要求的患者，建议行全面分期手术；年轻并希望保留生育功能的患者，无论期别早晚，均可行保留生育功能的手术。儿童或青春期少女，可不进行全面分期手术：切除患侧附件，对侧卵巢如果外观正常，无需进行剖视，以免造成卵巢功能的损害。术后配合化疗。所以，儿童和青春期女孩也需要规律体检，一旦发现卵巢畸胎瘤，建议尽快手术，以防后患。可以来新华医院找方医生，单孔腹腔镜剥除你的畸胎瘤，术后不留痕。文|郜振彦审核|方旭红方旭红主任上海交通大学医学院附属新华医院         特需门诊：周一下午         专家门诊：周三全天

一个像往常一样的工作日清晨，病房由120运送来了一位“睡美人”——一位昏睡着的患者小雨（化名），插着胃管、尿管及静脉导管，呼之不应，这样的患者怎么会来妇科病房呢？她是生了什么病呢？ 原来，小雨已在华山医院神经内科确诊为：抗N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate，NMDA)受体脑炎合并卵巢畸胎瘤。 NMDA受体是离子型谷氨酸受体的一个亚型，在神经系统发育过程中发挥重要的生理作用，如调节神经元的存活，调节神经元的树突、轴突结构发育及参与突触可塑性的形成等，而且对神经元回路的形成亦起着关键的作用， 参与了学习和记忆的过程。 2007年，Dalmau等[1]在12例卵巢畸胎瘤并发精神行为异常的年轻女性患者血清和脑脊液中分离出抗NMDA受体抗体，而首次将其命名。 该疾病常见的临床表现有：精神症状、癫痫发作、意识减退、运动障碍、自主神经异常、低通气等。小雨就是因为出现幻听幻视等精神分裂症症状而被送医，后又出现癫痫大发作、意识减退。经过腰穿，小雨的脑脊液中检测到了抗NMDA抗体阳性，确诊了NMDA受体脑炎，盆腔磁共振的检查发现了小雨的卵巢上有一个5cm的肿瘤，考虑畸胎瘤可能，于是小雨就被送到了红房子医院。 畸胎瘤和神经异常有啥关系呢？卵巢畸胎瘤是一种常见的卵巢生殖细胞肿瘤，其中95%以上为良性成熟性畸胎瘤，多发于20-40岁，多为单房，腔内充满油脂及毛发，有时可见到牙齿或骨质。囊性成熟性畸胎瘤恶变率仅为2-4%。卵巢畸胎瘤并不是急症，可以等小雨的脑炎完全治愈后再手术吗？卵巢畸胎瘤和脑炎有关系？在脑炎发作的时候做畸胎瘤手术有必要性和急迫性吗？在查阅了大量的文献之后，谜团终于一一揭开了！ 原来，抗NMDA受体脑炎好发于儿童和青少年，81%的患者为女性，较少见，但准确的发病率不详。25-40%的抗NMDA受体脑炎合并畸胎瘤[2]， 其中，94%是卵巢畸胎瘤，包括成熟和未成熟畸胎瘤[3]，卵巢畸胎瘤是目前唯一与抗NMDA受体脑炎的发生有明确相关的肿瘤。并且，文献认为，肿瘤的切除配合免疫治疗，尤其是尽早切除肿瘤，患者预后较好。因此，小雨的卵巢畸胎瘤切除手术显得“迫在眉睫”。 “睡美人”什么时候可以手术呢？经过华山医院神经内科血浆置换、丙种免疫球蛋白、大量激素及镇静药物治疗后，小雨的癫痫大发作症状得到了明显的控制，医生认为手术时机已成熟，但由于小雨自主意识尚未恢复并且癫痫小发作时有发生仍需持续的镇静药物控制，于是，小雨在爸妈的陪同下以开篇时“睡美人”的状态来到了红房子医院。 经过护理、B超及麻醉团队的通力合作及积极准备，我们当天为小雨施行了全麻下腹腔镜卵巢畸胎瘤剥除术，术后顺利复苏。 摘除肿瘤后，她慢慢恢复了正常生活术后第1天小雨即回到华山医院继续抗癫痫及免疫治疗。术后第3天就传来了好消息：小雨可以遵医嘱伸舌头了；术后第5天：小雨可以写字了；术后第10天：小雨可以在病房的走廊上“闲庭信步”了；术后第12天：小雨顺利出院了。术后1个月，小雨在爸妈的陪同下来到妇科门诊复诊，恢复良好。 卵巢畸胎瘤的切除对小雨脑炎症状的缓解作用显得如此神奇，难道，小小的卵巢畸胎瘤真的掌控了大脑的“开关”？ 目前，卵巢畸胎瘤与抗NMDA受体脑炎的因果关系尚不明确，研究认为抗NMDA受体脑炎患者的畸胎瘤内均含有神经成分，这些神经成分可能诱发了机体的免疫反应；有文献建议发病时未检查出卵巢畸胎瘤的抗NMDA受体脑炎患者每隔4个月检查一次盆腔B超或者磁共振，有部分患者在发病的一年内会出现卵巢畸胎瘤，但其机制不明，仍有待科学的进一步研究。