卵巢肿瘤

昨日门诊，为1例13岁女孩看诊。患儿以间断性右下腹疼痛3个月为主诉来院看诊。查体：典型右下腹压痛，血像不高。想起老师曾反复叮嘱我的“女孩阑尾炎一定要仔细鉴别”，于是为孩子预约了妇科超声，结果显示“右侧卵巢可见囊性占位”。后续拟进一步为患儿行增强CT+血清标志物检查，并考虑收治入院。尽管我不从事小儿肿瘤专业，但我对儿童实体瘤也非常感兴趣，既往也曾切除和协助切除较多腹腔和盆腔肿物。思量再三，打算写一写儿童卵巢占位，抛砖引玉，以期增强对儿童实体瘤的了解和重视。卵巢肿物（Ovarianmass）是小儿肿瘤专业里的一类疾病。腹腔或盆腔包块和腹痛是小儿卵巢肿瘤常见的两大症状。当卵巢发生扭转时患儿常表现为急性腹痛、呕吐、腹膜炎体征以及外周自细胞计数增高，加之卵巢扭转发生率右侧较左侧高，因此术前易诊断为急性阑尾炎。在这方面，过去曾遇到术前怀疑阑尾炎，急诊行剖腹或腹腔镜探查术，术中发现是卵巢(囊肿)扭转或破裂，也遇到术中病理证实为卵巢恶性肿瘤的病例。所以，术前认真查体，触诊包块并在术前行超声检查或CT扫描对判断有无卵巢扭转提供诊断依据。小儿外科医生对以急腹症就诊的女性患儿要考虑卵巢病变的可能。传统认为儿童卵巢肿瘤一经发现应立即手术治疗，但多数学者认为新生儿大多数囊肿可自行消退，源于出生后激素刺激减少（卵巢囊肿未行手术治疗，随访观察2周～2个月后消退）。青春期患儿因月经初潮前后体内激素发生改变，故良性卵巢囊肿发生率较高。一般对于单个单房囊肿是否手术以囊肿直径是否大于5cm为界限，囊肿大于5cm者应手术治疗。囊肿直径大于5cm，或影像学提示部分囊性部分实质性肿块，或不能排除恶性肿瘤，或有囊肿扭转、出血等可能时而直接手术。图片卵巢畸胎瘤手术大体标本儿童卵巢肿瘤手术与成人不同，应考虑患儿生长发育从而顾及性腺的保留问题。对于单侧卵巢的良性肿瘤视卵巢血供而选择性地行肿瘤剥除术、卵巢切除术或囊肿开窗术；对于双侧卵巢的良性肿瘤不主张双侧附件切除，而采取肿瘤剔除术，尽量保留卵巢组织。过去认为，良性卵巢肿瘤蒂扭转应切除扭转附件以免卵巢静脉血栓脱落，导致肺动脉栓塞。Cohen等[40学者提出，扭转的卵巢即使有明显缺血坏死表现，也应仅行扭转复位治疗，以保留卵巢组织，复位后则应行肿瘤标志物检测。国内学者对部分卵巢(肿瘤)扭转病例未切除卵巢，行肿瘤剔除术+卵巢复位术，术后随访B型超声3～6个月，卵巢血供良好，未发生任何并发症。对于卵巢恶性肿瘤则最少行一侧输卵管、卵巢切除，同侧盆腔、主动脉旁淋巴结清扫活检，大网膜切除，腹膜表面可疑结节、组织块、膈下、肝下和对侧卵巢的可疑组织均需作活检。常见的卵巢恶性肿瘤在病理类型上，可以是未成熟行畸胎瘤、无性细胞瘤、混合型生殖细胞瘤、卵黄囊瘤、颗粒细胞瘤。恶性肿瘤患儿年龄分布为1～15岁，平均(7．9±3．7)岁，主要以腹痛为首发症状。对于囊性畸胎瘤良恶性难以判断时，术前行AFP检测有助于鉴别。此外部分卵黄囊瘤或胚胎性癌患儿血清中AFP也会升高。术前检测HCG水平对提示绒毛膜癌有所帮助。LDH通常在生殖细胞瘤时会升高，但缺乏特异性。近年来腹腔镜在儿童中的运用越来越普遍，尤其对原因不明的腹痛，特别是下腹部有腹痛的女性患儿，在B型超声提示有盆腔占位的情况下，腹腔镜手术扮演着非常重要的角色，腹腔镜集诊断与治疗于一体，既可以早期明确诊断，又可以治疗病变，排除恶性，已逐渐成为一种首选手术。传统开腹手术具有以下缺点：①切口大，不美观，切口感染率较高；②对腹腔、盆腔组织创伤大，有并发术后肠粘连、肠梗阻可能；③但对于有恶性倾向的肿瘤，还是首选开腹手术，一方面可以减少或避免腹腔镜手术中肿瘤的破溃和播散的风险，同时又保证肿瘤切除的完整性。腹腔镜手术的优点：①切口小、美观、感染率低；②不受患儿体形、腹壁脂肪厚薄的影响，可全方位探查腹腔，明确病变情况；③对于特别巨大的卵巢囊肿，可在腹腔镜监视下行穿刺抽液，囊肿缩小后可提至脐部，作小切口剔除囊肿，这在婴幼儿的巨大卵巢囊肿中特别有用，穿刺囊肿需注意肿瘤在腹盆腔播散（腹盆腔肿瘤种植）的可能；④对腹腔、盆腔创伤小，术后肠粘连、肠梗阻发生率低；⑤术后进食、下床活动早，疼痛轻，住院时间短。国内学者统计：腹腔镜手术患儿住院时间2～8d，平均(4．6±1．7)d；开放式手术住院时间3～14d，平均(6．4±2．4)d，两项比较，差异有统计学意义，因此腹腔镜手术值得在儿童卵巢肿瘤治疗中推广。2019年5月24日日，草书于河北医科大学第二医院小儿外科病房

73岁的曹女士腹部巨大肿瘤前来广东省中医院二沙岛医院妇科住院手术治疗，术后病理结果是右卵巢交界性浆液性囊腺瘤，属于低度恶性肿瘤，手术清除彻底，不需追加化疗，只需定期回医院复查。绝经后女性需每年一次妇科体检非常重要性，有病早防早治，有利健康。

带蒂的浆膜下子宫肌瘤与实性卵巢肿瘤有时候确实难以区分，昨天，我们就遇到1例。患者55岁，因查体发现盆腔包块就诊。当地和我们医院都倾向于卵巢肿瘤，不过肿瘤是实性的，合并盆腔积液；查血CA125异常升高，但不太高，其它肿瘤标记物都正常，雌二醇水平接近绝经状态。为了明确诊断，我们建议做子宫附件磁共振检查，磁共振平扫检查提示卵巢肿瘤，有必要进一步强化检查。与患者商议后，行腹腔镜下子宫子宫附件切除术。术中所见如下图：我们继续观察，发现还是来源于卵巢的肿瘤，见下图：术中快速冰冻病理组织学检查报告提示：右侧卵巢卵泡膜纤维瘤。

很多女性朋友在常规体检或住院期间查妇科B超发现子宫直肠凹有积液，也就是常说的盆腔积液，于是非常紧张，以为已经得了炎症或其他疾病，到处找医生咨询。现在宋大夫就给大家说说盆腔积液的问题。在女性盆腔里面，子宫与直肠之间正常有个凹陷，医学上称之为子宫直肠陷凹或子宫直肠凹，也称作直肠子宫陷凹，在女性站立或半卧位时子宫直肠凹是腹腔里面最低的位置。人的腹腔表面覆盖着一层腹膜，正常情况下，腹膜会分泌少量的浆液（一般维持在100-200ml），用来润滑腹腔内的各个脏器，减少脏器之间的摩擦，起到保护脏器的作用。就像我们有个主任跟患者开玩笑解释的，如果液体没有润滑，肠子都要磨出火花了。这样，少量的浆液在重力的作用下就会流到腹腔的最低处即子宫直肠凹的位置，我们称之为生理性盆腔积液。正常情况下，女性会有少量盆腔积液，在做B超等检查的时候会发现，一般深度小于3cm。这种盆腔积液一般不会引起女性不舒服的症状，一般也就不用处理。既然有生理性盆腔积液，当然就有病理性盆腔积液，这是需要女性朋友关注和重视的。哪些情况会出现病理性盆腔积液呢？常见的有急性盆腔炎症，卵巢黄体囊肿破裂，卵巢囊肿蒂扭转坏死，卵巢良恶性肿瘤破裂，宫外孕包块破裂或流产、取卵术后出现卵巢过度刺激综合征等等，这种急症一般都会有比较明显的症状。像急性盆腔炎症会有发热、持续性腹痛症状；卵巢黄体囊肿一般是同房后或剧烈运动后出现持续性下腹痛症状。卵巢囊肿蒂扭转一般是在体位的突然变化后出现持续性腹痛，有位置比较固定的压痛点；宫外孕患者包块破裂一般是突然出现持续性腹痛，有的会逐渐加重，甚至出现低血压休克的表现；部分不孕女性做试管婴儿前需要促排卵后取卵，取卵后出现腹胀、腹痛症状，逐渐加重。这些患者做B超检查常常提示盆腔积液较多，甚至在髂窝、肝肾隐窝这些腹部比较靠上的位置都会发现积液暗区。这些情况对身体健康都有很大影响，往往需要尽快到医院诊治，以免耽误治疗，造成严重后果。说了这么多，相信大家对盆腔积液有了正确的认识。很多情况下，B超检查出少量盆腔积液，如果没有什么不舒服，都可以认为是正常表现，无需处理。只有出现上述提到的症状，结合病史和辅助检查考虑为各种疾病所致的盆腔积液时就需要引起重视，及时诊治。

交界处三不管，乱象隐患那交界性肿瘤也是三不管吗不良不恶，难以管理01看看卵巢交界性肿瘤有多难以管理迄今为止对于交界性卵巢肿瘤的命名依然存有不同的看法术前影像学检查、肿瘤标记物不能对交界性卵巢肿瘤作出准确定性术中冰冻和术后病理的符合率也较低手术范围、手术方式、保留生育功能的可行性及术后辅助治疗存在诸多争议02何为卵巢交界性肿瘤？卵巢交界性肿瘤占所有卵巢上皮性肿瘤的15%~20%，发病率为每年（1.8~4.8）/10万好发于年轻女性，合并不孕率较高，以早期病患多见，总体预后较好。03如何诊断卵巢交界性肿瘤？术前难以明确诊断，根据临床表现、影像学检查及肿瘤标记物作出倾向性诊断，最终根据病理诊断临床表现：常规妇科检查偶然发现的盆腔包块，如果肿瘤比较大，可能出现腹胀、腹痛、尿频、便秘等压迫症状影像学检查：B超、增强CT或MRI，PET-CT等肿瘤标记物检测：CA125、人附睾蛋白4（HE4）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）以及CA199。若CA125升高明显，考虑为卵巢恶性肿瘤可能性大病理诊断：术中冰冻有一定局限性，最终需石蜡病理诊断04交界性卵巢肿瘤如何治疗？  手术治疗仍是主要治疗手段根据患者年龄、有无生育要求、病理类型、肿瘤分期、是首次治疗还是复发，选择合适的手术方式年轻有生育要求的患者，如保留生育要求，术中冰冻提示交界性，则行一侧附件切除术围绝经期患者，可行子宫及双附件切除如伴有卵巢外种植且无生育要求，需行全面分期手术，指导术后分期及辅助治疗特殊类型：子宫内膜样交界性肿瘤建议切除子宫，粘液性交界性肿瘤，建议切除阑尾是否行淋巴结清扫，仍存在争议，如存在种植或淋巴结肿大，推荐行系统性腹膜后淋巴结清扫，如肿瘤为临床早期阶段，不推荐行淋巴结清扫。总之，卵巢交界性肿瘤是一系列具有不同生物学潜能以及恶性程度不确定的肿瘤，目前缺乏可以精准区分绝对良性和具有恶性转变的预测指标。但是，也不用担心，早期发现，及时治疗，预后较好。周围很多人开始工作了，才常规体检，到退休或绝经后又再也不体检了，往往发现时卵巢肿瘤已经巨大，所以，青少年女孩及绝经后妇女也需要定期检查，以免漏网之鱼。文|郜振彦审核|方旭红方旭红主任上海交通大学医学院附属新华医院         特需门诊：周一下午         专家门诊：周三全天

大约7%的女性在不同阶段发现卵巢肿物，别以为绝经后卵巢退出了自己的舞台，就不会再惹是生非了。研究显示：美国女性绝经后15年内发生卵巢肿物的概率为18%，欧洲自然绝经后卵肿物的发生率大概21.2%，而我国女性绝经后卵巢肿物的发生率在5-17%。如此之高的发病率，提示我们绝经后仍需担心卵巢肿物。 绝经后卵巢肿物怎么诊断呢？ 一、规律体检：卵巢藏在我们盆腔最深处，如卵巢肿物很小，没有任何症状，很难发现，平时需要规律体检才能发现。（这里需要重点强调一下，很多绝经后的女性，由于阴道萎缩，特别抗拒妇科B超及宫颈防癌筛查，一定要配合医生检查，忍一时不适，防卵巢肿物，酿成以后大祸） 二、腹胀或食欲下降：当卵巢肿物增大充满腹腔时，会有压迫症状；甚至卵巢肿物出现恶变，大量腹水；这时候不要以为是自己中年发福了，或者消化不良肠胀气，一定要来妇科看一下。 三、急腹症：有的绝经后卵巢肿物突然扭转、破裂或出血，出现突然下腹痛，一定不要忍忍或偷偷吃止痛药，尽快到医院检查。 四、肿瘤标记物升高：如果体检发现CA125升高，也需要当心，有的卵巢恶性肿瘤，肿块很小很隐匿，甚至逃过了妇科超声，误判为正常萎缩卵巢。CA125升高已经给身体释放了信号，提示某些地方出问题了。当然还有其他肿瘤标记物，如HE-4、CA199、AFP、HCG的升高，也要进一步排除卵巢病变。 五、CT、MRI或PET-CT：不作为常规绝经后卵巢肿物的筛查方法，但可协助进一步明确卵巢肿物的性质、来源等。 绝经后卵巢肿物如何处理呢？ 一、随访观察：肿瘤学指标正常、最大直径＜5cm的无症状单侧单房无回声卵巢肿物，患者具有随访意向和随访条件时，可以CA125及超声联合随访，推荐间隔时间4~6个月。随访期间注意症状、卵巢肿物体积变化和（或）内部回声改变以及CA125水平变化。如妇科医生评估有恶性风险，建议尽早手术。 二、手术治疗：绝经后卵巢肿物可行双附件切除，如良性，可不行子宫切除，但若有合并子宫切除的指征和需求，则行子宫及双附件切除。如为恶性，需按卵巢癌全面分期手术。 文 | 郜振彦 审核 | 方旭红 方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院 特需门诊：周一下午 专家门诊：周三全天

会的。 20岁以下患卵巢肿瘤发生的概率是5-10%。青少年和儿童常见的卵巢肿瘤为生殖细胞肿瘤，包括畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤和胚胎癌等；其中又以良性的畸胎瘤最常见。上皮性卵巢肿瘤占15%左右。 青少年和儿童卵巢肿瘤早期症状不明显，但往往生长迅速，出现腹痛（多为脐周和下腹部隐痛）、腹部包块等，易发生扭转；有内分泌功能的肿瘤还会引起性早熟。 因此，对于青少年和儿童出现腹痛等症状，除了常见的儿科疾病外，还要到妇科检查排除妇科肿瘤，可行腹部B超、肛超、磁共振等检查，查血肿瘤标志物以协助诊治。