颅骨骨折

该患者在学校高空坠落，2023年9月因外伤行开颅术术后遗留颅骨缺失，来到傅主任所在的中国医学科学院整形外科医院，傅主任给出的自体骨修补治疗方案，用附近的带血运的全层骨组织修复额部缺损，因为额部是人的面门，对人的形象很重要，不使用异体材料，自体骨会随着颅骨的生长而融合一体，此方案完全符合家属的预期。于顶部弧度相近部位设计同等尺寸及形状复合骨组织瓣，以颞浅动脉顶支携带的形式将包含颞浅筋膜、骨膜及全层骨组织的复合组织瓣转移到额部颅骨缺损区，达到严丝合缝的嵌入修复。顶部骨缺损区用周围切取的骨外板修补，并保证骨膜瓣的覆盖。标准如何确定？  根据骨科经验，二个月骨痂形成期，三个月骨髓腔形成，老百姓的话，伤筋动骨一百天。我们的病人显示，自体骨包括骨外板及全厚骨瓣，三个月自体植骨通过爬行替代和骨诱导两种方式与受骨愈合，全厚骨瓣的病例半年复查颅骨骨髓腔出现了，说明颅骨已经活了！！！自体植骨通过爬行替代和骨诱导两种方式与受骨愈合，自体骨能否成功的与受区融为一体，取决于骨组织的血运情况。本次手术的关键点在于神经外科与整形外科开展多学科合作，发挥各学科特长，用顶部带血运的全厚骨瓣转移至额部缺损区域，三月后自体骨与受区骨开始融合，期待着完美修复。

颅骨骨折是指头部骨骼中的一块或多块发生部分或完全断裂的疾病，多由于钝性冲击引起。颅骨结构改变大多不需要特殊处理，但如果伴有受力点附近的颅骨内的组织结构损伤，如血管破裂、脑或颅神经损伤，脑膜撕裂等，则需要及时处理，否则可引起颅内血肿、神经功能受损、颅内感染及脑脊液漏等严重并发症，影响预后。分类颅骨骨折按骨折部位分为颅盖与颅底骨折；按骨折形态分为线形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、洞形骨折及穿透性骨折；按骨折与外界是否相通，分为开放性与闭合性骨折。开放性骨折包括颅底骨折伴有硬脑膜破裂而伴发外伤性气颅或脑脊液漏。发病原因与发病机制颅骨骨折的发生是因为暴力作用于头颅所产生的反作用力的结果，如果头颅随暴力作用的方向移动，没有形成反作用力，则不致引起骨折。由于颅骨抗牵拉强度恒小于抗压缩强度，故当暴力作用时，总是承受牵张力的部分先破裂。如果打击面积小，多以颅骨局部形变为主；如果着力面积大，可引起颅骨整体变形，常伴发广泛脑损伤。颅骨局部形变颅盖受打击后，着力部分先发生凹陷。若暴力速度快，作用面积小，未超过颅骨弹性范围，则颅骨随即回弹；如果超过弹性范围，则着力中心区向颅腔锥形陷入，引起先内后外的骨质破裂。若破裂止于内板，则为单纯内板骨折，后期可有慢性头痛；若外板也折裂，则形成局部凹陷及外周环状及线形骨折。若致伤暴力作用仍未耗尽，可使骨折片陷入颅腔，形成粉碎凹陷性或洞形骨折。颅骨整体变形颅骨可简化为半球模型，颅盖为半球面，颅底为底面。受到压力后，可使颅骨整体变形。暴力方向横向作用时，骨折常垂直于矢状线，折向颞部和颅底；暴力是前后方向，骨折线常平行于矢状线，向前至颅前窝，向后可达枕骨，严重可引起矢状缝分离性骨折。此外，当暴力垂直作用于身体中轴时，可沿脊柱传至颅底，轻者造成颅底线形骨折，重者可致危及生命的颅基底环形骨折，陷入颅内。颅骨骨折的规律性暴力作用的方向、速度和着力面积等致伤因素对颅骨骨折影响较大，概括如下：暴力作用的力轴及其主要分力方向多与骨折线延伸方向一致，但遇到增厚的颅骨拱梁结构时，常折向骨质薄弱的部分。暴力作用面积小而速度快时，常形成洞形骨折，骨片陷入颅腔。若打击面积大而速度快时，多引起局部粉碎凹陷骨折；若作用点面积较小而速度较缓时，则常引起通过着力点的线状骨折；若作用点面积大而速度较缓时，可致粉碎骨折或多发线形骨折。垂直于颅盖的打击易引起局部凹陷或粉碎骨折；斜行打击多致线形骨折，并向作用力轴的方向延伸；往往折向颅底；枕部着力的损伤常致枕骨骨折或伸延至颞部及颅中窝的骨折。病理生理颅盖骨折即穹窿部骨折，其发生率以顶骨及额骨为多，枕骨和颞骨次之。颅盖骨折有三种主要形态，即线形骨折、粉碎骨折和凹陷骨折。骨折的形态、部位和走向与暴力作用方向、速度和着力点有密切关系。线形骨折的骨折线常通过上矢状窦、横窦及脑膜血管沟，可导致颅内出血。凹陷性骨折常为接触面较小的钝器打击或头颅碰撞在凸出的物体上所致，着力点附近颅骨多全层陷入颅内，可有脑受压的症状和体征。颅底骨折以线形为主，可仅限于某一颅窝，亦可横行穿过两侧颅底或纵行贯穿颅前、中、后窝。由于骨折线常累及副鼻窦、岩骨或乳突气房，使颅腔和窦腔交通而形成隐形开放性骨折，故可引起颅内继发感染。额部前方受击，易致颅前窝骨折，骨折线常经鞍旁而达枕骨；额前外侧受击，骨折线可横过中线经筛板或向蝶鞍而至对侧颅前窝或颅中窝；顶前份受击，骨折线延至颅前窝或颅中窝；顶间区受击，可引起经颅中窝至对侧颅前窝的骨折线；顶后区受力，骨折线指向颅中窝底部，并向内横过蝶鞍或鞍背达对侧；枕部受力，骨折线可经枕骨向岩骨延伸，或通过枕骨大孔而折向岩尖至颅中窝或经鞍旁至颅前窝。临床表现线形骨折单纯的线形骨折本身并不需处理，但其重要性在于因骨折而引起的脑损伤或颅内出血，尤其是硬膜外血肿，常因骨折线穿越脑膜中动脉而致出血，尤以儿童较多。当骨折线穿过颞肌或枕肌在颞骨或枕骨上的附着区时，可出现颞肌或枕肌肿胀而隆起，这一体征亦提示该处有骨折发生。凹陷骨折凹陷骨折多见于额、顶部，一般单纯性凹陷骨折，头皮完整，不伴有脑损伤，多为闭合性损伤，但粉碎凹陷骨折则常伴有硬脑膜和脑组织损伤，甚至引起颅内出血。闭合性凹陷骨折儿童较多，尤其是婴幼儿颅骨弹性较好，钝性的致伤物，可引起颅骨凹陷，但头皮完整无损，类似乒乓球样凹陷，亦无明显的骨折线可见。患儿多无神经机能障碍，但当凹陷区较大较深，可有脑受压症状和体征。开放性凹陷骨折常系强大打击或高处坠落在有突出楞角的物体上所致，往往头皮、颅骨、硬脑膜与脑均同时受累，而引起的开放性颅脑损伤。临床所见开放性凹陷骨折有洞形骨折及粉碎凹陷骨折两种类型。⑴洞形凹陷骨折多为接触面小的重物打击所致，多为凶器直接穿透头皮及颅骨进入颅腔。骨折的形态往往与致伤物形状相同，是法医学认定凶器的重要依据。骨碎片常被陷入脑组织深部，造成严重的局部脑损伤、出血和异物存留。但由于颅骨整体变形较小，一般都没有广泛的颅骨骨折和脑弥散性损伤，因此，洞形骨折的临床表现常以局部神经缺损为主。⑵粉碎凹陷骨折伴有着力部骨片凹陷，常为接触区较大的重物致伤，不仅局部颅骨凹曲变形明显，引起陷人，同时，颅骨整体变形亦较大，造成多数以着力点为中心的放射状骨折。硬脑膜常为骨碎片所刺破，脑损伤均较严重，除局部有冲击伤之外，常有对冲性脑挫裂伤或颅内血肿。颅底骨折颅底骨折绝大多数是线形骨折，多为颅盖骨折延伸到颅底，个别为凹陷骨折，也可由间接暴力所致。按其发生部位分为：颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。⑴颅前窝骨折：累及眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周广泛瘀血斑(熊猫眼)以及广泛球结膜下出血等表现。其中“熊猫眼”对诊断又重要意义。若脑膜、骨膜均破裂，则合并脑脊液鼻漏及/或气颅，使颅腔与外界交通，故有感染可能，应视为开放性损伤。脑脊液鼻漏早期多呈血性，须与鼻衄区别。此外，前窝骨折还常有单侧或双侧嗅觉障碍，眶内出血可致眼球突出，若视神经受波及或视神经管骨折，尚可出现不同程度的视力障碍。⑵颅中窝骨折：中窝骨折往往累及岩骨而若累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液鼻滑，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。若累及颞骨岩部，可损伤内耳结构或中耳腔，病人常有第Ⅶ、Ⅷ脑神经损伤，表现为听力障碍和面神经周围性瘫痪，脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，则合并脑脊液耳漏，脑脊液经中耳由外耳道流出；若鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部，可误认为鼻漏。若累及蝶骨和颞骨的内侧部，可能损伤垂体或第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经。若骨折伤及颈动脉海绵窦段，可因动静脉瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音；破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性的鼻出血或耳出血。⑶颅后窝骨折：累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后1—2日出现乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。若累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血斑；枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折，可合并后组脑神经(第Ⅸ一Ⅻ脑神经)损伤。诊断及鉴别诊断诊断1.颅盖骨折的诊断对闭合性颅盖骨折，若无明显凹陷仅为线形骨折时，单靠临床征象难以确诊，常须行X线平片检查始得明确。即使对开放性骨折，如欲了解骨折的具体情况，特别是骨折碎片进人颅内的位置和数目，仍有赖于X线摄片检查。2.颅底骨折的诊断颅底骨折绝大多数都是由颅盖部骨折线延伸至颅底而致，少数可因头颅挤压伤所造成。颅底骨折的诊断主要依靠临床表现，X线平片不易显示颅底骨折，对诊断无所益。CT扫描可利用窗宽和窗距的调节清楚显示骨折的部位，不但对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助，还可了解有无脑损伤，故有重要价值。对脑脊液漏有疑问时，可收集流出液作葡萄糖定量检测来确定。有脑脊液漏存在时，实际属于开放性脑损伤。鉴别诊断1.头皮血肿皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折，需用颅骨x线摄片作鉴别。2.眼眶损伤眼眶损伤可以引起眶周瘀斑，也可表现为“熊猫眼”，应注意与颅骨骨折相鉴别。有眼部外伤史，眶内、结膜下出血及眼球内陷或眼球运动障碍等均提示眶周，如上颌骨、颧骨等骨折。可行CT予以鉴别。3.中耳炎及鼻炎中耳炎，尤其是慢性中耳炎可有耳流脓的表现，鼻炎常有流清水涕的表现，这些都应与颅骨骨折引起的脑脊液耳漏和鼻漏鉴别。鉴别的要点包括：外伤史、是否发热、流出液体的性状等。急救措施颅骨骨折本身并不危及生命，需要紧急处理的是致命的并发症。颅中窝骨折有时可引起严重大量鼻衄，可因休克或窒息致死，需要紧急处理。应立即气管内插管，清除气道内血液保证呼吸，随即填塞鼻腔，有时需经咽部堵塞鼻后孔；快速补充失血量；于患侧颈部压迫颈总动脉，必要时施行手术结扎，以挽救生命。颅后窝骨折急性期若有呼吸功能紊乱或颈髓受压时，应及早进行气管切开，颅骨牵引，必要时作辅助呼吸或人工呼吸，甚至施行颅后窝及颈椎椎板减压术。若有休克应首先加以纠正。火器开放性颅脑损伤是颅脑损伤的特殊类型，常发生在战场。急救程序为：①保持呼吸道通畅：简单的方法是把下颌向前推拉，侧卧，吸除呼吸道分泌物和呕吐物，也可插管过度换气。②抢救休克：强调早期足量的输血和控制气路是战争与和平时期枪伤治疗的两大原则。火器性穿通伤可急症输低滴度“O”型全血，但最好还是输同型血。③严重脑受压的急救：伤员在较短时间内出现单侧瞳孔散大或很快双瞳变化，呼吸转慢，估计不能转送至手术医院时，则应迅速扩大穿通伤入口，创道浅层血肿常可涌出而使部分伤员获救，然后再考虑转送。④创伤包扎：现场抢救只作伤口简单包扎，以减少出血，有脑膨出时，用敷料绕其周围，保护脑组织以免污染和增加损伤。强调直接送专科处理，但已出现休克或已有中枢衰竭征象者，应就地急救，不宜转送。尽早开始大剂量抗生素治疗，应用TAT。1治疗颅骨骨折约占颅脑损伤的15-20%，可发生于颅骨任何部位，以顶骨最多，额骨次之，颞骨和枕骨又次之。凹陷骨折或粉碎骨折的骨折片，既可损伤脑膜及脑又可损伤脑血管和颅神经。一般骨折线不跨过颅缝，如暴力过大，亦可波及邻骨。由于骨折位置和形态不同，其治疗及预后亦各不相同。骨折所造成的继发性损伤比骨折本身严重得多。要警惕颅内血肿，48小时内应注意观察病情。若病情加重，应及早行头颅CT检查，及时发现颅内血肿。若骨折片插入脑内或压迫功能区，引起癫痫发作，应及早手术。颅盖骨折的治疗颅盖骨折的治疗原则是手术复位。手术指征：（1）骨折片陷入颅腔的深度在1cm以上；（2）大面积的骨折片陷入颅腔，因骨性压迫或并发出血等引起颅内压增高者；（3）因骨折片压迫脑组织，引起神经系统体征或癫痫者。位于大静脉窦部的凹陷骨折如引起神经系统体征或颅内压增高者也应手术整复或摘除陷入之骨折。若缺损过大，则应留待日后择期修补。术前必须作好充分的输血设备，以防止骨折整复时大出血。术后应密切观察以防出血。颅底骨折的治疗颅底骨折多数无需特殊治疗，而要着重处理合并的脑损伤和其他并发损伤。耳鼻出血和脑脊液漏，不可堵塞或冲洗，以免引起颅内感染。多数脑脊液漏能在两周左右自行停止。持续四周以上或伴颅内积气经久不消时，应及时手术，进行脑脊液瘘修补，封闭瘘口。对碎骨片压迫引起的视神经或面神经损伤，应尽早手术去除骨片。伴脑脊液漏的颅底骨折属于开放伤，需给予抗生素治疗。 

患者男性39岁，因脑膜瘤于当地医院行经枕开颅肿瘤切除术，术后12天发现手术切口脓性分泌物，再次行右枕开颅术后切口感染探查清创术+去骨瓣术，术后恢复良好出院。患者为行颅骨修补来我科。患者右枕部颅骨缺损面积较大，且皮下积液膨出，手术整形修补指征明确，完善术前检查后行颅骨修补术，手术顺利，术后恢复好。

一、术后注意事项1、病情观察：观察患者意识状态变化与术前对比是否下降；瞳孔大小与术前是否有变化，以及对光反射是否灵敏；生命体征如心率血压血氧的变化。2、引流管的护理：引流管需悬挂到医生要求的高度，注意观察引流通畅，避免引流管因扭曲、折叠、堵塞，导致引流不通畅，注意观察引流液的颜色、性状、引流量，并做好详细记录，引流管通常在术后3-7天内拔除。3、伤口护理：注意观察伤口敷料是否干燥整洁，有无敷料松动或滑脱。术后3-4天换药1次，约7-14天可拆除缝线及皮钉。4、术后伤口疼痛护理：术后疼痛属于正常现象，无需太过担心，若疼痛较剧烈，可向医生反应，对症应用止痛药物，保证患者正常休息，有利于患者恢复。5、保持大便通畅，防止便秘。避免感冒、咳嗽。便秘、咳嗽均会导致颅内压增高，不利于伤口愈合。二、出院后注意事项1、部分患者对缝线或其他手术材料的异物反应较大，术后1月左右皮下缝线会自皮下向皮肤排异，需将排异出的缝线拆除。全部拆线后约1个月后可以洗头。期间定期剃除新生毛发，预防感染。2、积极治疗原发病，注意功能锻炼，必要时可于康复医院对症康复治疗，避免跌倒、磕碰。体内有分流管的患者在分流管走形区域尽量避免针灸或其他有创操作及检查，以免损伤分流管，引发感染。3、出院后1个月、3个月、半年、1年来院复诊，不适随诊。

peek材料修补颅骨会发生外露吗？这也是有可能的，我们门诊就曾接诊到些外院行PEEK颅骨修补后不太成功，出现材料外露的案例。前段时间有位30多岁的中年妇女来就诊，她就是在当地PEEK颅骨修补后头皮愈合不良，造成材料外露。我们接诊后联合美容整形科为她做了材料取出和头皮皮瓣转移整形处理，约三个月后头皮长好之后，再次重新为她进行成功的PEEK颅骨修复整形手术。颅骨修补涉及颅脑的安全，是需要慎之又慎的。很多颅骨缺损患者在进行颅骨修补手术之前会有这样那样的顾虑，这也很正常。现在修补技术和修补材料都有了很大进步，临床中逐渐应用起来的新型peek材料就比以往的传统材料性能更好，修复效果更加理想。但是很多患者可能仍不放心，比如有的患者问，peek材料修补颅骨会发生外露吗？的确，这是一个很重要的问题，也是我们神经外科门诊接诊中经常会遇到的问题。其实PEEK材料本身是一种非常不错的颅骨修补材料，发生外露的几率应该是不高的。但是由于材料比较新型，很多地方刚开始应用，技术和经验方面不太成熟的话，也是有可能出现一定的问题，这些情况下peek材料修补颅骨后发生外露的例子也是存在的。我们门诊就曾接诊到过不少地方医院peek材料修补颅骨会发生外露的失败案例，团队凭借精湛的技术为他们进行成功的翻修重修，取得良好效果。聚醚醚酮，也就是PEEK材料，是一种性能优良的颅骨修补材料，这给医学临床诊疗工作提供很好的材料，但同时其实也对医生的技术提出了更高的要求。有些地方技术不成熟，经验不足，操作不精细，有可能造成一些术后的问题，比如皮下积液、颞肌萎缩、愈合不良、材料外露等。而我们团队很早就引入了新型聚醚醚酮PEEK材料作为颅骨修补材料，并不断进行技术改进革新和材料优化设计，非常注重术中对血管、神经、皮肤及各层膜结构的保护，精细分离，精准复位，减少术中失血，保障局部血运，有效预防皮下积液、颞肌萎缩、术后感染、愈合不良、材料外露等并发症的发生。