脑外伤

头部受伤初期如果无恙，但要注意在数日甚至数周后可能会出现的迟发性脑出血。受伤瞬间头部血管可能只是轻微撕裂，但随着时间推移，血液缓慢渗入颅腔形成血肿，会逐渐压迫脑组织。若未及时干预，可能导致脑功能不可逆损伤，严重时可致命。头部受伤的常见表现1.头皮损伤头皮血肿：受伤部位肿胀，按压有疼痛感（俗称“起包”）。头皮裂伤：皮肤破损出血，可能需缝合。2.颅骨骨折线性骨折：颅骨出现裂缝，可能无症状，需CT确诊。凹陷性骨折：颅骨向内凹陷，可能压迫脑组织，需手术修复。3.脑震荡短暂意识丧失：受伤后“眼前发黑”或昏迷，一般不超过30分钟。头晕、恶心、呕吐：可能持续数小时至数天。记忆力减退：记不清受伤经过（逆行性遗忘）。4.颅内出血硬膜外血肿：多因动脉破裂，病情进展快，可能致命。硬膜下血肿：常见于老年人，症状可能缓慢出现。脑挫裂伤：脑组织直接受损，可能导致长期后遗症。需要立即就医的情况1、意识丧失。2、持续头痛、频繁呕吐、抽搐。3、瞳孔大小不一、肢体无力或麻木。4、耳鼻流血或流出透明液体。5、婴幼儿异常哭闹、拒奶、嗜睡或难以唤醒。任何头部撞击后，即使当时无不适，也应密切观察2-4周。若出现上述任一症状，需立即就医。临床一般通过头颅CT检测脑出血或脑损伤情况。为避免遗漏迟发性脑出血等隐匿性损伤，需短期内再次复查头颅CT。机器人微创精准清除颅内血肿“神经外科手术机器人”为脑关键部位和位置深在的血肿清除手术提供了安全、可靠的保障，和颅内血管影像融合，可避开大血管分支，避免术中、术后脑内再出血。于患者而言，特别是脑干、丘脑、基底节区、小脑等重要功能区出血，机器人引导清除颅内血肿是一种微创、准确、安全、有效的治疗方法，能最大限度减少术中创伤，为术后神经功能康复奠定基础，更好地改善患者生活质量。

看着孩子从沙发翻落，“咚”的一声后脑勺着地，妈妈的心跳仿佛瞬间停止。她冲过去抱起大哭的孩子，脑海中只有一个声音在回响：“这一摔，会不会影响孩子的智力发育？”这种揪心的场景，几乎在每一个有孩子的家庭都上演过。当孩子的头部受到撞击，智力发育成了家长们最深的恐惧。孩子摔到头真的会引发儿童智力低下吗？答案并不简单。头部摔伤是否影响智力，核心在于是否造成了脑损伤。如果孩子只是轻微磕碰，比如从低处（如普通床铺高度）跌落，着地后立刻大哭，之后能吃能玩、精神如常，头皮上或许鼓起个包但无其它异常，这类情况极少伤及脑实质，基本不会影响智力。小儿的颅骨具有一定弹性，能缓冲部分冲击力，为大脑提供天然保护。然而，如果是严重摔伤，比如从高处坠落、后脑勺猛力撞击硬物，甚至出现意识丧失、抽搐或持续呕吐，就可能造成颅骨骨折、颅内出血或脑挫裂伤16。这种实质性脑损伤会破坏神经细胞，干扰信号传递，进而损害认知、记忆等功能，最终可能表现为儿童智力低下。后脑勺着地尤其危险，因为此处颅骨保护较弱，且靠近生命中枢——脑干。这些危险信号一出现，请立即就医！孩子摔到头后，家长需化身“侦探”，密切观察24-72小时（关键期为前48小时），尤其警惕以下危险信号：意识与精神状态异常：摔后不哭、反应迟钝、叫不醒或嗜睡难醒；也可能异常烦躁、尖叫不止。头部不适相关症状：持续加重的头痛，尤其是婴幼儿表现为持续拍头、撞头；呕吐≥3次，或呈喷射状呕吐。运动与感官功能异常：走路不稳、肢体无力甚至抽搐；视物模糊、瞳孔大小不一。行为性格突变：突然变得沉默寡言、不理人，或易怒暴躁、注意力涣散。哪怕当时看似无事，2-3周内出现抽搐也要立即就诊，这可能是迟发性颅内血肿的信号。若出现上述任何一点，请争分夺秒送医！医生可能建议CT检查，判断是否存在颅内出血或骨折。避免永久伤害：预防比事后处理更重要脑细胞一旦因头部外伤严重受损，其恢复极为有限。即使积极康复，部分孩子的智力、运动能力仍可能永久性滞后。因此，防患于未然才是保护孩子的关键：居家安全升级地面保持干燥无杂物；家具锐角安装防撞条（尤其茶几、桌角）；楼梯加装儿童防护门，窗户设置限位器或防护网。看护无死角换尿布时永远一手护住孩子；婴儿车、餐椅必系安全带；远离商场护栏、自动扶梯等高风险区。运动防护到位骑滑板车、自行车必须佩戴合格头盔，哪怕只是小区内短途玩耍。孩子摔到头后，黄金72小时这样守护安静休息，减少刺激：避免奔跑、蹦跳，暂停早教课或声光玩具，保证充足睡眠利于修复。饮食清淡但营养充足：适当增加蛋奶、鱼肉等优质蛋白，促进细胞修复。持续密切观察：特别是夜间，可唤醒1-2次确认反应正常。记录异常行为（如呕吐次数）以便就医时详述。正确处理肿包：立即冷敷（不可直接冰敷，裹薄毛巾防冻伤），每次10分钟，间隔1小时可重复；24小时后若肿胀未消，改用温敷促进吸收；切勿揉按！ 可能加剧皮下出血。孩子摔到头后，绝大多数轻微碰撞不会埋下智力发育的隐患。但作为孩子安全的守护者，我们既要避免过度恐慌，也需对潜在脑损伤保持科学警惕。每一次预防性防护，都是对孩子未来的负责；每一次对异常信号的及时反应，都是在守护他们无限的可能。温馨小贴士：家中常备急救包，放入冰袋、无菌纱布、儿童专用消毒液，并牢记附近24小时儿科急诊路线——有备才能无患！以上内容仅供参考，不作为诊断和建议的依据。孩子的具体情况请到儿科医院，以医生面诊、建议为准。

开颅手术确实让人感觉到害怕，毕竟要打开颅骨。但如今医疗技术先进，手术风险已大大降低。医生会在术前充分评估，术中精细操作。虽然有一定风险，但很多患者通过开颅手术成功治愈疾病，所以也不必过度恐惧。

今天值班，一位颅脑创伤患者的女儿咨询着问：“父亲什么时候能醒？”。颅脑外伤分轻、中、重、特重伤，合并昏迷者多属重度伤，早期医生会通过手术清除血肿、骨瓣去除、药物等措施消肿，主要原因是头部外伤后脑组织会水肿，虽然我们肉眼看不到，但的确存在，我们可以通过外伤后表现去判断，比如头痛呕吐、意识昏迷等，当然作为医生在手术中可直观地观察到水肿地脑组织。经过3—4周的水肿控制，能苏醒的病例基本都会开始有睁眼、回避等迹象，然而伤情太重的病例此时苏醒的并不会满意，除了感染、脑积水、癫痫、营养不良、血栓等并发症的控制外，早期昏迷促醒、床旁康复尤显重要，经历过系统治疗后，患者讲迎来苏醒、微意识状态、植物人、昏迷等不同程度的转归，部分病例可因为并发症反复而死亡。所以入院短期内的重症脑外伤患者，我们往往会告知家属这个过程，早期不会有明显的效果，病情稳定没有急性恶化就是治疗的效果，一定等脑组织水肿消退后才能去评估什么时候能醒。脑外伤患者，需要医护、家属得细心照护，愚公移山，坚持定有收获！

意识障碍是指不能正确认识自身状态和（或）客观环境，不能对环境刺激做出正确反应的一种病理过程，其病理学基础是大脑皮质、丘脑和脑干网状系统的功能异常。那么神经内科、神经外科以及神经病学对意识障碍是怎么认识的呢？神经外科图1神经外科对意识障碍认识的五个阶段神经内科图2神经内科对意识障碍的分类轻度意识障碍中度意识障碍昏迷昏迷是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。神经病学图3神经病学对意识障碍的分类觉醒性意识障碍意识内容障碍特殊类型意识障碍鉴别诊断代谢性脑病中毒性脑病脑血管疾病颅内感染性疾病脑外伤其他疾病意识障碍的病因多种多样，涉及多学科多系统，在接诊此类患者时应拓展思路，切忌先入为主；应仔细询问患者病史及伴随症状，进行全面体格检查及早期实验室检查，明确病因，从而避免误诊或延误治疗。

    头部外伤可能是儿童在发育过程中最为常见的意外伤害了。不管是襁褓之中嗷嗷待哺的婴儿，还是牙牙学语蹒跚学步的幼儿，还是活力无限青春无敌的青少年，在成长过程中不可避免地会有头部外伤的经历。据说我很小的时候就曾经在自行车上摔下来，头部直接撞击在柏油马路上。本来可能成为马斯克、马云或者马化腾之类的人物，结果现在只能为老板做牛做马了：）    据统计，每年14岁以下头外伤的发生率高达50万人，国内有报道每年儿童头外伤约为5万人，由于很多头外伤并未就诊，因此实际发生率远高于统计数字。目前意外伤害是导致儿童死亡率最高的原因，因此必须重视儿童头部外伤，避免其发生，或者及时迅速正确的进行诊治，降低其致残率和致死率。     说个自己的小故事，当时我家孩子大概1岁多的样子，在小床上蹦蹦跳跳的，一不小心爬过护栏翻了下来，头部撞在地板上，当时就哇哇大哭，我正好在旁边，抱她起来，放回小床上，她马上就不哭了，又乐呵呵地在自己小床上玩耍了。我瞅了一眼觉得没什么，就自顾自坐在旁边用电脑。结果作为儿内科医生的孩子妈妈很紧张很着急，对我的无动于衷很有意见：“要不要去医院看看？”彼时我就职于离家不远的一所综合性医院的小儿神经外科，平时就懒得和内科医生打交道，总觉得脑回路不太一样，所以压根没打算理她。老婆急了：“你怎么回事？孩子头撞了！我们赶快去医院看看吧！”      我按捺住内心的牛（脾）气，转头问她：“请问著名的儿内科医生，我们去医院挂什么科？”      “当然是儿外科急诊了！”（当时还没有儿神经外科急诊，外科急诊由小儿普外科医生承担。我们供职于同一家医院）      “然后呢？”我追问到，没等她回答，我接着说“然后儿外科急诊医生处理不了头外伤，需要小儿神经外科医生会诊，也就是说，我带女儿去看病，然后需要我自己会诊！”我耐心地解释说：“我虽然没有正眼看她，但我余光瞄过，孩子没有什么不舒服，玩得很开心，就先观察，不要紧的。”著名的儿内科医生这才作罢。（这也成了后来我一直自嘲的梗，专业医生根本得不到自己人的信任）    举这个例子的意思是说，孩子都是家庭的宝贝和心头肉，一旦受伤，家长一般都比较紧张和焦虑，慌慌张张地手足无措，这当然可以理解。但作为家长，一定要冷静沉着，不要慌乱，观察孩子的精神反应情况，决定是否需要立即就诊。以前看急诊时，经常遇到家长带孩子火急火燎地来看病，家长手里拿毛巾捂在孩子头上，家长身上、孩子头上、脸上和身上到处都是血迹，等到仔细检查一看，头皮上一个小裂口都不超过一公分，而家长毛巾压的地方却离开裂口十万八千里，根本没起到什么作用。所以，家长的镇静淡定是首要的，否则焦虑情绪会传染给孩子，而且不易于做出正确的判断和处理，总体上于事无补。    其实孩子头部外伤的发生机制还是和年龄有很大关系的，不会走路的婴儿一般都是从大人怀中跌落或者翻身从床上摔下，而走路的孩子多是摔跤，磕在地上或者桌角什么的，严重的会有坠落伤，再大的孩子就常见运动伤害和自行车、电瓶车或者机动车的撞伤了。那么，最为关键的是，受伤后应该怎么办呢？首先就是迅速而且正确的评估。孩子是怎么受伤的？受伤部位在哪里？受伤强度如何？伤后孩子有什么表现？包括头皮有没有裂伤出血，头皮有没有水肿和血肿，孩子有没有呕吐、嗜睡和昏迷，有没有抽筋和瘫痪等等。其次就是恰当的初步处理。如果头皮有裂伤，一直在活动性出血，马上寻找身边最为干净的软布压迫在伤口上，然后到医院进行清创缝合。头皮不同于其他地方的皮肤，因为血供丰富，所以出血较多，如果压迫不到位就会出现我上面所说的孩子满身是血的情况。如果孩子呕吐，一定要避免误吸，站立位时一般问题不大，如果卧位呕吐，务必要头偏向一侧，把呕吐物吐到旁边，及时清理掉口鼻内的呕吐物，不要遮挡住口鼻。最后，就是决定是否要送医。应该说，任何明显区别于孩子平常表现的变化，都应该考虑送医。包括或者不限于：嗜睡、昏迷、偏瘫、抽筋、烦躁不安、反复或者频繁呕吐、剧烈头痛、口鼻流液等。理论上，头部磕碰以后，脑部会有轻微的震荡或者水肿，偶尔的一两次呕吐是可以出现的，并不代表颅内一定有外伤性的改变。另外，头皮明显的肿胀或者血肿也不能够完全代表颅内情况的严重程度。作为专科医生，我们更为关注的是颅内有无出血、有无颅脑挫伤。如果孩子仅有一两次呕吐，或者仅仅受伤部位一个血肿，而其他反应如常，小毛头吃喝拉撒睡玩都不影响，大的孩子诉说没有什么特别的感觉，那是可以居家观察的。饮食上要尽量清淡，减少胃肠道负担。头皮的血肿可以观察，也可以48小时内冷敷（毛巾包裹冰块），48小时后热敷（热毛巾四五十度，避免烫伤）。另外，比较少见的情况是，头部会有异物存留，比如竹签、铅笔或者其他金属物穿入颅内，一定不要自行拔出，需要马上到医院就诊处理。还有就是，很多时候比如车祸伤可能是复合伤，并不是单纯的头部外伤，这个时候就需要专业的急救团队处理，不要随意搬动孩子，或者搬动时保持头颈一致，避免损伤的加重。    附图是我们医生常用的评估孩子意识状态的评分标准，来源于网络，大家可以简单了解一下，一般脑外伤分为轻（13-15分）中（9-12分）重度（8分及以下）。大多数轻度脑外伤都不需要特别治疗或者住院，但是应该指出的是，即使当时CT检查阴性，也有可能有逐步加重或者再次出血的可能，因此密切观察孩子的状态是很重要的。一般来说，三天以上孩子没有症状，大多也就问题不大了，但仍然有脑震荡的孩子头痛不适持续三个月甚至半年没有好转的，也有数年后出现癫痫发作的。但这都是小概率事件，不是通常的表现。    很多颅脑开过刀的孩子家属会特别关注头部外伤，应该说大的处理原则和上述一致。但是狭颅症的孩子因为颅骨进行过重新塑形和排列固定，外伤容易导致颅骨的移位和脑组织的挫伤。前提还是一样，如果没有什么症状和体征建议先观察，急性期的处理也没有什么特别，严重的血肿需要急诊处理，如果确实有了移位，一般在水肿消退后才考虑再次整形。有分流管的孩子要注意有没有分流障碍的发生，孩子的精神状况会有明显改变，这种情况下多数要急诊处理的。    再讲个故事，以前大学在急诊室实习，我们实习生在内科跟着老师，外科急诊来了个4岁的孩子头部外伤，记得那个孩子就是在安静地睡觉。当时外科当班的是基层医院来的进修医生，我闲着没事就去看热闹，进修医生给孩子做了个CT，我当时啥也不懂，就觉得两边脑子不太对称，一边脑子有一块白乎乎的东西，当时还傻乎乎地去问：“老师，这块是什么东西啊？”。人家进修医生压根不理我，和家长说，片子上没什么，但你们这么远跑过来，我给你们找个上级医生看一下。结果本院医生一看，硬膜外血肿！马上入院安排手术！所以医生之间有个真理，急诊室就诊的，那种大哭大喊着“我痛啊！救救我啊！要死了！”这种一般问题不大，是可以等的。而那种没有声音一声不吭叫不醒的反而是最可怕的。    总之，我们根据孩子活泼好动的特点，需要监护人密切观察孩子，避免意外伤害的发生，比如婴儿床一定要拉好护栏，不要遗留未成年儿童一个人在家，教育孩子不要在小区里车行道上跑来跑去，不要闯红灯，拉着家长的手过斑马线一慢二看三通过，坐在电动车后面要戴头盔，手脚不要乱动，乘车在后排，小孩子要配备安全座椅。大人不要将孩子抛起落下，千万不要捧着孩子的头将身体提起来，体罚孩子不要暴力击打孩子的脆弱部分，玩耍大型游乐设备时要量力而行。     罗里吧嗦了很多，希望我们的孩子们远离意外伤害，减少外伤导致的不良后果，给他（她）们一个健康快乐的童年和一个美好的未来！杨波SCMC神经外科2024-3-4于病房