脑外伤

   该患者是一名65岁男性，4年前因脑膜瘤行开颅术，去年9月提示脑膜瘤复发。于当地再次行开颅切除。术后半年来头皮间断渗液，前后共经历8次清创缝合，头皮仍无法正常愈合。当地医生束手无策，病人及家属奔波换药，纠结疲乏，陷入郁闷之中。经当地主任建议及患友咨询，并在网上多次查询后问诊至中国医学科学院整形外科医院神经外科傅继弟教授处收住院。   手术中，神经外科与整形外科专家紧密合作，去除硬膜下引起炎症的组织，用自体组织重建正常结构，并以分层引流理念对各解剖层植入引流管。术后用神经外科自创技术行管路维护，将抗生素用在各个解剖层内，确保治疗效果。   术前家属按广东当地习俗封红包，主任考虑到患者焦虑心理，暂且收下使之安心，术后及时退还收费处冲抵住院押金。   术后两周恢复正常，拆线出院。患者未曾想从南到北千里迢迢，反复缝合纠结8次，这次总算找对了人，找对了地方。出院当天发自肺腑说出潮汕家乡话“胶己人”以表感谢的心情。神经外科傅主任点评：   中国医学科学院整形医院神经外科成立以来，在国内首先开展颅面感染伤口的一期修复手术。此类手术为脑外科疑难手术，多数医院神经外科涉猎不多。傅主任常年开展颅内感染的外科治疗，在国内经验丰富。头皮不愈合治疗的关键是神经外科与整形外科开展多学科联合手术，将整形外科的理念融合神经外科的技术，将颅内感染的治疗与创面修复在一次手术内完成，为患者减轻痛苦，同时节约费用。众多术后头皮不愈合病例的治疗，已取得很好的社会效益，获得患者的认可。在国内不但有国家神经医学中心推荐八大处神外进一步治疗，也有来自新疆少数民族地区，甚至有港澳台的病友不远千里来治疗。这是我院落实“强专科，优综合”的典型实践。

    头部外伤可能是儿童在发育过程中最为常见的意外伤害了。不管是襁褓之中嗷嗷待哺的婴儿，还是牙牙学语蹒跚学步的幼儿，还是活力无限青春无敌的青少年，在成长过程中不可避免地会有头部外伤的经历。据说我很小的时候就曾经在自行车上摔下来，头部直接撞击在柏油马路上。本来可能成为马斯克、马云或者马化腾之类的人物，结果现在只能为老板做牛做马了：）    据统计，每年14岁以下头外伤的发生率高达50万人，国内有报道每年儿童头外伤约为5万人，由于很多头外伤并未就诊，因此实际发生率远高于统计数字。目前意外伤害是导致儿童死亡率最高的原因，因此必须重视儿童头部外伤，避免其发生，或者及时迅速正确的进行诊治，降低其致残率和致死率。     说个自己的小故事，当时我家孩子大概1岁多的样子，在小床上蹦蹦跳跳的，一不小心爬过护栏翻了下来，头部撞在地板上，当时就哇哇大哭，我正好在旁边，抱她起来，放回小床上，她马上就不哭了，又乐呵呵地在自己小床上玩耍了。我瞅了一眼觉得没什么，就自顾自坐在旁边用电脑。结果作为儿内科医生的孩子妈妈很紧张很着急，对我的无动于衷很有意见：“要不要去医院看看？”彼时我就职于离家不远的一所综合性医院的小儿神经外科，平时就懒得和内科医生打交道，总觉得脑回路不太一样，所以压根没打算理她。老婆急了：“你怎么回事？孩子头撞了！我们赶快去医院看看吧！”      我按捺住内心的牛（脾）气，转头问她：“请问著名的儿内科医生，我们去医院挂什么科？”      “当然是儿外科急诊了！”（当时还没有儿神经外科急诊，外科急诊由小儿普外科医生承担。我们供职于同一家医院）      “然后呢？”我追问到，没等她回答，我接着说“然后儿外科急诊医生处理不了头外伤，需要小儿神经外科医生会诊，也就是说，我带女儿去看病，然后需要我自己会诊！”我耐心地解释说：“我虽然没有正眼看她，但我余光瞄过，孩子没有什么不舒服，玩得很开心，就先观察，不要紧的。”著名的儿内科医生这才作罢。（这也成了后来我一直自嘲的梗，专业医生根本得不到自己人的信任）    举这个例子的意思是说，孩子都是家庭的宝贝和心头肉，一旦受伤，家长一般都比较紧张和焦虑，慌慌张张地手足无措，这当然可以理解。但作为家长，一定要冷静沉着，不要慌乱，观察孩子的精神反应情况，决定是否需要立即就诊。以前看急诊时，经常遇到家长带孩子火急火燎地来看病，家长手里拿毛巾捂在孩子头上，家长身上、孩子头上、脸上和身上到处都是血迹，等到仔细检查一看，头皮上一个小裂口都不超过一公分，而家长毛巾压的地方却离开裂口十万八千里，根本没起到什么作用。所以，家长的镇静淡定是首要的，否则焦虑情绪会传染给孩子，而且不易于做出正确的判断和处理，总体上于事无补。    其实孩子头部外伤的发生机制还是和年龄有很大关系的，不会走路的婴儿一般都是从大人怀中跌落或者翻身从床上摔下，而走路的孩子多是摔跤，磕在地上或者桌角什么的，严重的会有坠落伤，再大的孩子就常见运动伤害和自行车、电瓶车或者机动车的撞伤了。那么，最为关键的是，受伤后应该怎么办呢？首先就是迅速而且正确的评估。孩子是怎么受伤的？受伤部位在哪里？受伤强度如何？伤后孩子有什么表现？包括头皮有没有裂伤出血，头皮有没有水肿和血肿，孩子有没有呕吐、嗜睡和昏迷，有没有抽筋和瘫痪等等。其次就是恰当的初步处理。如果头皮有裂伤，一直在活动性出血，马上寻找身边最为干净的软布压迫在伤口上，然后到医院进行清创缝合。头皮不同于其他地方的皮肤，因为血供丰富，所以出血较多，如果压迫不到位就会出现我上面所说的孩子满身是血的情况。如果孩子呕吐，一定要避免误吸，站立位时一般问题不大，如果卧位呕吐，务必要头偏向一侧，把呕吐物吐到旁边，及时清理掉口鼻内的呕吐物，不要遮挡住口鼻。最后，就是决定是否要送医。应该说，任何明显区别于孩子平常表现的变化，都应该考虑送医。包括或者不限于：嗜睡、昏迷、偏瘫、抽筋、烦躁不安、反复或者频繁呕吐、剧烈头痛、口鼻流液等。理论上，头部磕碰以后，脑部会有轻微的震荡或者水肿，偶尔的一两次呕吐是可以出现的，并不代表颅内一定有外伤性的改变。另外，头皮明显的肿胀或者血肿也不能够完全代表颅内情况的严重程度。作为专科医生，我们更为关注的是颅内有无出血、有无颅脑挫伤。如果孩子仅有一两次呕吐，或者仅仅受伤部位一个血肿，而其他反应如常，小毛头吃喝拉撒睡玩都不影响，大的孩子诉说没有什么特别的感觉，那是可以居家观察的。饮食上要尽量清淡，减少胃肠道负担。头皮的血肿可以观察，也可以48小时内冷敷（毛巾包裹冰块），48小时后热敷（热毛巾四五十度，避免烫伤）。另外，比较少见的情况是，头部会有异物存留，比如竹签、铅笔或者其他金属物穿入颅内，一定不要自行拔出，需要马上到医院就诊处理。还有就是，很多时候比如车祸伤可能是复合伤，并不是单纯的头部外伤，这个时候就需要专业的急救团队处理，不要随意搬动孩子，或者搬动时保持头颈一致，避免损伤的加重。    附图是我们医生常用的评估孩子意识状态的评分标准，来源于网络，大家可以简单了解一下，一般脑外伤分为轻（13-15分）中（9-12分）重度（8分及以下）。大多数轻度脑外伤都不需要特别治疗或者住院，但是应该指出的是，即使当时CT检查阴性，也有可能有逐步加重或者再次出血的可能，因此密切观察孩子的状态是很重要的。一般来说，三天以上孩子没有症状，大多也就问题不大了，但仍然有脑震荡的孩子头痛不适持续三个月甚至半年没有好转的，也有数年后出现癫痫发作的。但这都是小概率事件，不是通常的表现。    很多颅脑开过刀的孩子家属会特别关注头部外伤，应该说大的处理原则和上述一致。但是狭颅症的孩子因为颅骨进行过重新塑形和排列固定，外伤容易导致颅骨的移位和脑组织的挫伤。前提还是一样，如果没有什么症状和体征建议先观察，急性期的处理也没有什么特别，严重的血肿需要急诊处理，如果确实有了移位，一般在水肿消退后才考虑再次整形。有分流管的孩子要注意有没有分流障碍的发生，孩子的精神状况会有明显改变，这种情况下多数要急诊处理的。    再讲个故事，以前大学在急诊室实习，我们实习生在内科跟着老师，外科急诊来了个4岁的孩子头部外伤，记得那个孩子就是在安静地睡觉。当时外科当班的是基层医院来的进修医生，我闲着没事就去看热闹，进修医生给孩子做了个CT，我当时啥也不懂，就觉得两边脑子不太对称，一边脑子有一块白乎乎的东西，当时还傻乎乎地去问：“老师，这块是什么东西啊？”。人家进修医生压根不理我，和家长说，片子上没什么，但你们这么远跑过来，我给你们找个上级医生看一下。结果本院医生一看，硬膜外血肿！马上入院安排手术！所以医生之间有个真理，急诊室就诊的，那种大哭大喊着“我痛啊！救救我啊！要死了！”这种一般问题不大，是可以等的。而那种没有声音一声不吭叫不醒的反而是最可怕的。    总之，我们根据孩子活泼好动的特点，需要监护人密切观察孩子，避免意外伤害的发生，比如婴儿床一定要拉好护栏，不要遗留未成年儿童一个人在家，教育孩子不要在小区里车行道上跑来跑去，不要闯红灯，拉着家长的手过斑马线一慢二看三通过，坐在电动车后面要戴头盔，手脚不要乱动，乘车在后排，小孩子要配备安全座椅。大人不要将孩子抛起落下，千万不要捧着孩子的头将身体提起来，体罚孩子不要暴力击打孩子的脆弱部分，玩耍大型游乐设备时要量力而行。     罗里吧嗦了很多，希望我们的孩子们远离意外伤害，减少外伤导致的不良后果，给他（她）们一个健康快乐的童年和一个美好的未来！杨波SCMC神经外科2024-3-4于病房

脑部检查主要有计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影（DSA）、经颅多普勒（TCD）、脑电图（EEG）、正电子发射型断层成像（PositronEmissionTomography,PET）等多种。每种检查各有优缺点，不能完全替代。经常有病人受了外伤要求做个MR，其实没有CT查的清楚。1、CT：包括平扫、强化CT、CT血管造影（CTA）、CT灌注（CTP）等。CT平扫可检查出脑出血、脑梗死、脑肿瘤、蛛网膜下腔出血、外伤性硬膜外或硬膜下血肿、脑萎缩等。头颅CT检查在急性脑血管病和颅脑外伤中具有十分重要的作用。CT检查的时间比较短，对急性出血及外伤后颅骨骨折情况的了解优于MRI，当患者出现急性肢体无法活动等神经功能缺损时，应在较短时间内做CT检查，明确这是因为缺血性脑血管病或脑出血等原因造成的。对明确病因、制定下一步诊断和治疗方案，具有十分重要的意义，故对于脑出血或颅脑外伤首先CT平扫检查。强化CT一般用于脑肿瘤或脑脓肿的鉴别诊断，对于不能行强化MR检查者一般选用此检查。CTA一般用于脑血管的检查，需要打造影剂，检查结果可靠性优于MRA，主要用于脑动脉瘤的检查。CTP是脑灌注的检查，主要针对脑组织灌注情况进行评估，一般包含了CTA的影像，主要用于缺血性脑血管病、脑血管搭桥术后的复查。CT检查是有辐射的，对于幼儿、孕妇等要特别注意放射防护。2、MR：包括平扫、强化MR、MR动脉血管造影（MRA）、MR静脉血管造影（MRV）、MR灌注（MRP）、血管壁强化核磁、FLAIR、DWI、SWI、ASL、MRS、fMRI等等多种成像方式。经常有患者说，给我查个全身核磁，其实真没有全身MR一说，就是一个头部检查，就有这许多检查方式，每种看的侧重点不一样。MR平扫主要包括DWI序列，看有无急性脑梗死，故考虑急性脑梗死、脑肿瘤，MR检查优于CT。MRA和MRP是通过核磁检查脑血管和灌注情况，检查的准确性不如CTA和CTP，但MR不需要打造影剂，对于筛查者可优选此类无创检查。对于脑肿瘤的患者，需要进行强化MR、FLAIR、MRS（波谱）、fMRI等检查，根据肿瘤的性质和部位，检查方式也有不同。另外，对于特殊情况，还有特殊的MR检查，如颅神经的高分辨MR、颅底MR、垂体MR等等。另外需要说明的一点是，MRI虽然平时被称为核磁，但并没有任何辐射。3、DSA：是被称为脑血管的金标准检查，对于脑血管病病变的检查优于CTA和MRA，但是一种有创的操作，需要住院，发现病变也可以同时进行介入治疗。4、TCD：是脑血流的一种检查，其优点是无创，但是准确性较CT、MR低。5、EEG：是脑部电信号的一种检查，主要用于癫痫的诊断，包括一般的EEG和视频脑电等。6、PET-CT：是针对肿瘤或脑血流、脑代谢的一种检查，临床主要用于肿瘤的早期诊断或全身转移灶的评估。

脑外伤患者早期康复促醒治疗，是一项综合的治疗方案，越早介入患者苏醒的几率越高，后期无法苏醒的还可以通过促醒手术促醒治疗。多早算早，有条件的话术后即可开始促醒，早期主要有高压氧，心肺康复，胃肠康复，营养康复，感觉输入及肢体功能康复，不同时期侧重点不一样，在所有康复中，营养康复是基础。