脑外伤

    意识障碍(disordersofconsciousness，DOC)是指严重脑损伤导致的意识丧失状态，主要包括昏迷、植物状态(vegetativestate，VS)/无反应觉醒综合征(unresponsivewakefulnesssyndrome，UWS)和最小意识状态(minimalconsciousnessstate，MCS)。目前DOC的发病机制并未完全明确，有研究认为，意识障碍可能是一种“断开联系综合征”。在急性脑损伤后，患者可能会昏迷一段时间，在此期间可能并不知道自己和周围的环境。昏迷可能发生在脑干网状系统的结构或代谢损伤，或广泛的双侧脑损伤之后。昏迷状态通常不会超过4周，在此之后，患者可演变为脑死亡(即脑干功能永久丧失)，也可完全恢复意识，或转归为VS或者MCS。这可能是其病情改善的端点，也可能是进一步恢复意识的一个临时阶段。   1、我国DOC现状：在中国，DOC的研究和临床治疗开展已有很长的历史。中国人口基数大，颅脑损伤发生率高，各地区的救治水平参差不齐，导致昏迷而变成DOC的患者人数众多。而中国的传统文化思想使得家属一般不会选择放弃治疗，使得DOC患者的数量更为庞大。我国每年大约新增7～15万例的DOC患者，总治疗费至少需300～500亿元/年。DOC患者的精准评估与治疗方案的制定及预后预测密切相关，因此，精准评估DOC患者的意识水平尤为重要。2、DOC的评估：目前临床常用的意识评估方法，包括行为学量表评估、神经电生理学评估、神经影像学评估以及血清标志物评估。行为学量表便于操作，价格低廉，但主观性强;神经电生理学及神经影像学评估方法准确性较高，但不易于操作且价格高昂。2.1行为学量表评估：针对意识障碍患者，临床最常用的量表主要包括格拉斯哥昏迷量表(Glasgowcomascale，GCS)、全面无反应量表(fulloutlineofunresponsiveness，FOUＲ)和改良后昏迷恢复量表(thecomarecoveryscale－revised，CＲS－Ｒ)等。GCS量表是急性脑损伤患者意识评估的最佳选择。但其对于鉴别MCS患者并不敏感，且对于如眼外伤等其他原因导致睁闭眼障碍的患者无法精准评估。FOUＲ去除了GCS中的言语能力，可以鉴别出闭锁综合征患者。CＲS－Ｒ量表可以协助诊断意识水平，指导DOC患者治疗方案的制定，并对其预后做出预测。有研究发现，CＲS－Ｒ对VS和MCS的鉴别较为敏感。此外，还有感觉模式评估与康复技术sensorymodalityassessmentandrehabilitationtechnique，SMAＲT)量表、WHIM(wessexheadinjurymatrix)量表以及痛觉昏迷(nociceptioncomascale－revised，NCS－Ｒ)量表。WHIM量表能够发现MCS患者缓慢恢复时的微小行为变化，SMAＲT更适合长期监测患者意识水平的微小变化。行为学量表在对意识障碍患者意识水平评估的应用中，有一定的局限性。视知觉或运动功能障碍的患者，因无法对特定的指令做出相应的反应，会影响评估的准确性［10］。意识障碍患者的“无反应”并不代表其意识丧失。因此，仅凭行为学量表对DOC患者意识水平评估是极不准确的，有学者研究显示其误诊率高达40%以上。2.2 神经电生理学评估从临床最常用的神经电生理学评估手段有: 脑电图(electroencephalographic，EEG)、诱发电位(evokedpotential，EP)及经颅磁刺激联合脑电图(transcranialmagneticstimulation－elec troencephalographic，TMS－EEG)。2.2.1EEG             2.2.1.1 常规EEG   常规EEG通过分析脑电波的频率、波幅及波形等特征来对脑功能进行评估，被广泛用于评估昏迷患者的预后［13］。当脑组织受到损伤后，脑电节律性会发生相应的变化，大脑活动减慢，且与损伤的严重程度成正比，多由正常节律的α波转变为频率较慢的δ波和θ波。多数研究认为，中度偏慢的脑电频率，尤其是以α节律为主的脑电背景提示患者预后较好;而重度慢波或脑电波幅弥漫性降低(如弥漫性慢波、爆发性抑制、α昏迷、θ昏迷等)则提示患者预后不良。有学者认为，(δ+θ)/(α+β)比值越大，患者预后状况越差;(δ+θ)/(α+β)=5．432可作为诊断VS及MCS的界限。Estraneo等对37例UWS/VS患者和36例MCS患者进行了EEG检查，结果发现，UWS/VS患者的异常脑电节律较MCS患者更明显。也有学者通过分析DOC患者脑电图发现，DOC患者的网络特征为整体信息处理(网络整合)受损和局部信息处理(网络隔离)增加，大范围脑功能网络的整合程度随意识水平的降低而降低，但单依据静息态脑电图尚无法准确区分VS及MCS。2.2.3 TMS－EEG        TMS－EEG技术可减少常规EEG因环境或药物等因素产生的干扰。TMS－EEG技术通过EEG记录经颅磁刺激(transcranialmagneticstimulation，TMS)作用于特定脑功能区后引发的皮质电活动，反映了脑的有效连接。其优点是时间分辨率高，且不需要受试者主动参与。有研究发现，VS患者出现的是类似深睡眠的基础反应，而MCS及意识恢复的患者却是与正常人相似的复杂反应。但该研究仅能鉴别VS和MCS，而MCS及意识清楚的受试者则无法分辨。   TMS－EEG在鉴别VS和MCS方面优于其他评估方法，但其数据伪迹多，且缺乏规范统一的分析方法，因此，TMS－EEG目前尚未能广泛应用于DOC患者意识水平的评估。2.3神经影像学评估  神经影像学评估可以有效避免主观因素的影响，并且能够精准辨别出数次评估结果之间的细微变化，在意识水平评估方面有重要价值。现阶段用于DOC患者意识水平评估的神经影像学评估方法主要有CT、功能磁共振检查(functionalmagneticresonanceimage，fMＲI)、正电子发射断层扫描(positronemissiontomography，PET)及弥散张量成像(diffusiontensorimaging，DTI)等。2.3.1 fMＲI   相较通过于单一行为学量表和体格检查进行意识水平的评估，通过fMＲI检测皮质含氧血红蛋白浓度评估DOC患者意识水平，提高了诊断的准确性。静息态的分析方法不要求受试者执行任何指令，可行性较高。任务态则使用各种形式的刺激测试大脑对各种刺激的反应性［31］。一项对51例DOC患者的研究发现，6个典型静息态功能网络的内在功能连通性与CＲS－Ｒ评分相关，而听觉网络中的连通性在22例患者中判断出几乎所有的VS患者［32］。一系列研究表明，fMＲI可帮助鉴别VS和MCS。有研究发现，DOC患者前扣带皮质区激活，其中MCS比VS的激活更明显。前扣带皮质的信号减低程度与患者意识水平有关。2.3.2 DTI  DTI可以显示脑损伤的部位、性质及严重程度，相较于常规影像学手段而言，DTI更能发现反映残余意识的指标，且能排除DOC患者由于自发性运动在常规MＲI检查中导致的伪影。2.3.3 PET   PET通过测量关键脑区的葡萄糖摄取与代谢水平，评估DOC患者不同脑区活动水平及相应的残余意识。有学者采用18F－氟脱氧葡萄糖PET评价静息态脑代谢，成功区分VS与闭锁综合征。金莹莹等在对80例DOC患者的研究中发现，左侧半球感兴趣区18F－FDGVS组最低，MCS组在丘脑、基底节区显著高于VS组;但在右侧半脑，MCS组除了小脑区，其余感兴趣区均高于VS组，这意味着从VS到MCS过程中，最先恢复右侧半脑组织的糖代谢，即先恢复右侧半脑的脑功能。夏天的研究也印证了这一结论。   静息态fMＲI提高了评估的准确性，而任务态fMＲI提高了结果的特异性，但因其对病人的要求高且价格高昂，目前尚未能广泛应用于意识水平的评估。水肿导致的水分子扩散不均对DTI评估急性脑损伤干扰较大。有文献表明，机体意识水平恢复的大脑葡萄糖代谢阈值尚不明确，该阈值变化量对意识水平恢复的影响也未得到证实，因此PET对DOC患者意识水平的评估仍需进一步研究。2.4  血清标志物评估    血清标记物测定敏感性强且易于操作。目前评估常用的血清标记物包括神经元特异性烯醇化酶(neuron－specificenolase，NSE)、S100β、白细胞介素－6(interleukin6，IL－6)等。但此方面的临床研究较少，未来仍需大量的相关研究。    S100β是中枢神经系统受损的标志物之一，研究表明，血清中S100β水平越高，患者预后越差。NSE是脑损伤的另一标志物，当脑组织受到损伤时，NSE从神经细胞中释放，因此NSE水平高低可直接反映脑组织受损程度，同时NSE变化量也可作为中枢神经系统损伤的定量指标。然而针对NSE是否能对患者意识水平起到鉴别作用，目前仍不明确。3 小结   目前，尚没有可以精确鉴别UWS/VS和MCS的评估方法。行为学量表受患者自身状况及操作者评估技能干扰，准确性不高;血清标记物对不同病因导致的DOC患者意识水平的评估仍无确切标准;神经电生理学评估手段目前仍不完善，TMS－EEG伪迹较多，且缺乏统一的数据处理方法;BCI假阴性率较高，且DOC患者经常出现觉醒波动、疲劳和注意维持困难，复杂的特定指令或刺激、持续时间以及检测结果的重复性，往往会影响结果的准确性;神经影像学评估可以补足神经电生理学评估方法的部分缺点，二者结合则可对DOC患者的意识水平进行更精确的评估。总之，未来的研究必定是联合应用多指标，开展多中心、大样本的研究，使评估结果更精准。

开颅手术确实让人感觉到害怕，毕竟要打开颅骨。但如今医疗技术先进，手术风险已大大降低。医生会在术前充分评估，术中精细操作。虽然有一定风险，但很多患者通过开颅手术成功治愈疾病，所以也不必过度恐惧。

今天值班，一位颅脑创伤患者的女儿咨询着问：“父亲什么时候能醒？”。颅脑外伤分轻、中、重、特重伤，合并昏迷者多属重度伤，早期医生会通过手术清除血肿、骨瓣去除、药物等措施消肿，主要原因是头部外伤后脑组织会水肿，虽然我们肉眼看不到，但的确存在，我们可以通过外伤后表现去判断，比如头痛呕吐、意识昏迷等，当然作为医生在手术中可直观地观察到水肿地脑组织。经过3—4周的水肿控制，能苏醒的病例基本都会开始有睁眼、回避等迹象，然而伤情太重的病例此时苏醒的并不会满意，除了感染、脑积水、癫痫、营养不良、血栓等并发症的控制外，早期昏迷促醒、床旁康复尤显重要，经历过系统治疗后，患者讲迎来苏醒、微意识状态、植物人、昏迷等不同程度的转归，部分病例可因为并发症反复而死亡。所以入院短期内的重症脑外伤患者，我们往往会告知家属这个过程，早期不会有明显的效果，病情稳定没有急性恶化就是治疗的效果，一定等脑组织水肿消退后才能去评估什么时候能醒。脑外伤患者，需要医护、家属得细心照护，愚公移山，坚持定有收获！

意识障碍是指不能正确认识自身状态和（或）客观环境，不能对环境刺激做出正确反应的一种病理过程，其病理学基础是大脑皮质、丘脑和脑干网状系统的功能异常。那么神经内科、神经外科以及神经病学对意识障碍是怎么认识的呢？神经外科图1神经外科对意识障碍认识的五个阶段神经内科图2神经内科对意识障碍的分类轻度意识障碍中度意识障碍昏迷昏迷是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。神经病学图3神经病学对意识障碍的分类觉醒性意识障碍意识内容障碍特殊类型意识障碍鉴别诊断代谢性脑病中毒性脑病脑血管疾病颅内感染性疾病脑外伤其他疾病意识障碍的病因多种多样，涉及多学科多系统，在接诊此类患者时应拓展思路，切忌先入为主；应仔细询问患者病史及伴随症状，进行全面体格检查及早期实验室检查，明确病因，从而避免误诊或延误治疗。

    头部外伤可能是儿童在发育过程中最为常见的意外伤害了。不管是襁褓之中嗷嗷待哺的婴儿，还是牙牙学语蹒跚学步的幼儿，还是活力无限青春无敌的青少年，在成长过程中不可避免地会有头部外伤的经历。据说我很小的时候就曾经在自行车上摔下来，头部直接撞击在柏油马路上。本来可能成为马斯克、马云或者马化腾之类的人物，结果现在只能为老板做牛做马了：）    据统计，每年14岁以下头外伤的发生率高达50万人，国内有报道每年儿童头外伤约为5万人，由于很多头外伤并未就诊，因此实际发生率远高于统计数字。目前意外伤害是导致儿童死亡率最高的原因，因此必须重视儿童头部外伤，避免其发生，或者及时迅速正确的进行诊治，降低其致残率和致死率。     说个自己的小故事，当时我家孩子大概1岁多的样子，在小床上蹦蹦跳跳的，一不小心爬过护栏翻了下来，头部撞在地板上，当时就哇哇大哭，我正好在旁边，抱她起来，放回小床上，她马上就不哭了，又乐呵呵地在自己小床上玩耍了。我瞅了一眼觉得没什么，就自顾自坐在旁边用电脑。结果作为儿内科医生的孩子妈妈很紧张很着急，对我的无动于衷很有意见：“要不要去医院看看？”彼时我就职于离家不远的一所综合性医院的小儿神经外科，平时就懒得和内科医生打交道，总觉得脑回路不太一样，所以压根没打算理她。老婆急了：“你怎么回事？孩子头撞了！我们赶快去医院看看吧！”      我按捺住内心的牛（脾）气，转头问她：“请问著名的儿内科医生，我们去医院挂什么科？”      “当然是儿外科急诊了！”（当时还没有儿神经外科急诊，外科急诊由小儿普外科医生承担。我们供职于同一家医院）      “然后呢？”我追问到，没等她回答，我接着说“然后儿外科急诊医生处理不了头外伤，需要小儿神经外科医生会诊，也就是说，我带女儿去看病，然后需要我自己会诊！”我耐心地解释说：“我虽然没有正眼看她，但我余光瞄过，孩子没有什么不舒服，玩得很开心，就先观察，不要紧的。”著名的儿内科医生这才作罢。（这也成了后来我一直自嘲的梗，专业医生根本得不到自己人的信任）    举这个例子的意思是说，孩子都是家庭的宝贝和心头肉，一旦受伤，家长一般都比较紧张和焦虑，慌慌张张地手足无措，这当然可以理解。但作为家长，一定要冷静沉着，不要慌乱，观察孩子的精神反应情况，决定是否需要立即就诊。以前看急诊时，经常遇到家长带孩子火急火燎地来看病，家长手里拿毛巾捂在孩子头上，家长身上、孩子头上、脸上和身上到处都是血迹，等到仔细检查一看，头皮上一个小裂口都不超过一公分，而家长毛巾压的地方却离开裂口十万八千里，根本没起到什么作用。所以，家长的镇静淡定是首要的，否则焦虑情绪会传染给孩子，而且不易于做出正确的判断和处理，总体上于事无补。    其实孩子头部外伤的发生机制还是和年龄有很大关系的，不会走路的婴儿一般都是从大人怀中跌落或者翻身从床上摔下，而走路的孩子多是摔跤，磕在地上或者桌角什么的，严重的会有坠落伤，再大的孩子就常见运动伤害和自行车、电瓶车或者机动车的撞伤了。那么，最为关键的是，受伤后应该怎么办呢？首先就是迅速而且正确的评估。孩子是怎么受伤的？受伤部位在哪里？受伤强度如何？伤后孩子有什么表现？包括头皮有没有裂伤出血，头皮有没有水肿和血肿，孩子有没有呕吐、嗜睡和昏迷，有没有抽筋和瘫痪等等。其次就是恰当的初步处理。如果头皮有裂伤，一直在活动性出血，马上寻找身边最为干净的软布压迫在伤口上，然后到医院进行清创缝合。头皮不同于其他地方的皮肤，因为血供丰富，所以出血较多，如果压迫不到位就会出现我上面所说的孩子满身是血的情况。如果孩子呕吐，一定要避免误吸，站立位时一般问题不大，如果卧位呕吐，务必要头偏向一侧，把呕吐物吐到旁边，及时清理掉口鼻内的呕吐物，不要遮挡住口鼻。最后，就是决定是否要送医。应该说，任何明显区别于孩子平常表现的变化，都应该考虑送医。包括或者不限于：嗜睡、昏迷、偏瘫、抽筋、烦躁不安、反复或者频繁呕吐、剧烈头痛、口鼻流液等。理论上，头部磕碰以后，脑部会有轻微的震荡或者水肿，偶尔的一两次呕吐是可以出现的，并不代表颅内一定有外伤性的改变。另外，头皮明显的肿胀或者血肿也不能够完全代表颅内情况的严重程度。作为专科医生，我们更为关注的是颅内有无出血、有无颅脑挫伤。如果孩子仅有一两次呕吐，或者仅仅受伤部位一个血肿，而其他反应如常，小毛头吃喝拉撒睡玩都不影响，大的孩子诉说没有什么特别的感觉，那是可以居家观察的。饮食上要尽量清淡，减少胃肠道负担。头皮的血肿可以观察，也可以48小时内冷敷（毛巾包裹冰块），48小时后热敷（热毛巾四五十度，避免烫伤）。另外，比较少见的情况是，头部会有异物存留，比如竹签、铅笔或者其他金属物穿入颅内，一定不要自行拔出，需要马上到医院就诊处理。还有就是，很多时候比如车祸伤可能是复合伤，并不是单纯的头部外伤，这个时候就需要专业的急救团队处理，不要随意搬动孩子，或者搬动时保持头颈一致，避免损伤的加重。    附图是我们医生常用的评估孩子意识状态的评分标准，来源于网络，大家可以简单了解一下，一般脑外伤分为轻（13-15分）中（9-12分）重度（8分及以下）。大多数轻度脑外伤都不需要特别治疗或者住院，但是应该指出的是，即使当时CT检查阴性，也有可能有逐步加重或者再次出血的可能，因此密切观察孩子的状态是很重要的。一般来说，三天以上孩子没有症状，大多也就问题不大了，但仍然有脑震荡的孩子头痛不适持续三个月甚至半年没有好转的，也有数年后出现癫痫发作的。但这都是小概率事件，不是通常的表现。    很多颅脑开过刀的孩子家属会特别关注头部外伤，应该说大的处理原则和上述一致。但是狭颅症的孩子因为颅骨进行过重新塑形和排列固定，外伤容易导致颅骨的移位和脑组织的挫伤。前提还是一样，如果没有什么症状和体征建议先观察，急性期的处理也没有什么特别，严重的血肿需要急诊处理，如果确实有了移位，一般在水肿消退后才考虑再次整形。有分流管的孩子要注意有没有分流障碍的发生，孩子的精神状况会有明显改变，这种情况下多数要急诊处理的。    再讲个故事，以前大学在急诊室实习，我们实习生在内科跟着老师，外科急诊来了个4岁的孩子头部外伤，记得那个孩子就是在安静地睡觉。当时外科当班的是基层医院来的进修医生，我闲着没事就去看热闹，进修医生给孩子做了个CT，我当时啥也不懂，就觉得两边脑子不太对称，一边脑子有一块白乎乎的东西，当时还傻乎乎地去问：“老师，这块是什么东西啊？”。人家进修医生压根不理我，和家长说，片子上没什么，但你们这么远跑过来，我给你们找个上级医生看一下。结果本院医生一看，硬膜外血肿！马上入院安排手术！所以医生之间有个真理，急诊室就诊的，那种大哭大喊着“我痛啊！救救我啊！要死了！”这种一般问题不大，是可以等的。而那种没有声音一声不吭叫不醒的反而是最可怕的。    总之，我们根据孩子活泼好动的特点，需要监护人密切观察孩子，避免意外伤害的发生，比如婴儿床一定要拉好护栏，不要遗留未成年儿童一个人在家，教育孩子不要在小区里车行道上跑来跑去，不要闯红灯，拉着家长的手过斑马线一慢二看三通过，坐在电动车后面要戴头盔，手脚不要乱动，乘车在后排，小孩子要配备安全座椅。大人不要将孩子抛起落下，千万不要捧着孩子的头将身体提起来，体罚孩子不要暴力击打孩子的脆弱部分，玩耍大型游乐设备时要量力而行。     罗里吧嗦了很多，希望我们的孩子们远离意外伤害，减少外伤导致的不良后果，给他（她）们一个健康快乐的童年和一个美好的未来！杨波SCMC神经外科2024-3-4于病房

脑部检查主要有计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影（DSA）、经颅多普勒（TCD）、脑电图（EEG）、正电子发射型断层成像（PositronEmissionTomography,PET）等多种。每种检查各有优缺点，不能完全替代。经常有病人受了外伤要求做个MR，其实没有CT查的清楚。1、CT：包括平扫、强化CT、CT血管造影（CTA）、CT灌注（CTP）等。CT平扫可检查出脑出血、脑梗死、脑肿瘤、蛛网膜下腔出血、外伤性硬膜外或硬膜下血肿、脑萎缩等。头颅CT检查在急性脑血管病和颅脑外伤中具有十分重要的作用。CT检查的时间比较短，对急性出血及外伤后颅骨骨折情况的了解优于MRI，当患者出现急性肢体无法活动等神经功能缺损时，应在较短时间内做CT检查，明确这是因为缺血性脑血管病或脑出血等原因造成的。对明确病因、制定下一步诊断和治疗方案，具有十分重要的意义，故对于脑出血或颅脑外伤首先CT平扫检查。强化CT一般用于脑肿瘤或脑脓肿的鉴别诊断，对于不能行强化MR检查者一般选用此检查。CTA一般用于脑血管的检查，需要打造影剂，检查结果可靠性优于MRA，主要用于脑动脉瘤的检查。CTP是脑灌注的检查，主要针对脑组织灌注情况进行评估，一般包含了CTA的影像，主要用于缺血性脑血管病、脑血管搭桥术后的复查。CT检查是有辐射的，对于幼儿、孕妇等要特别注意放射防护。2、MR：包括平扫、强化MR、MR动脉血管造影（MRA）、MR静脉血管造影（MRV）、MR灌注（MRP）、血管壁强化核磁、FLAIR、DWI、SWI、ASL、MRS、fMRI等等多种成像方式。经常有患者说，给我查个全身核磁，其实真没有全身MR一说，就是一个头部检查，就有这许多检查方式，每种看的侧重点不一样。MR平扫主要包括DWI序列，看有无急性脑梗死，故考虑急性脑梗死、脑肿瘤，MR检查优于CT。MRA和MRP是通过核磁检查脑血管和灌注情况，检查的准确性不如CTA和CTP，但MR不需要打造影剂，对于筛查者可优选此类无创检查。对于脑肿瘤的患者，需要进行强化MR、FLAIR、MRS（波谱）、fMRI等检查，根据肿瘤的性质和部位，检查方式也有不同。另外，对于特殊情况，还有特殊的MR检查，如颅神经的高分辨MR、颅底MR、垂体MR等等。另外需要说明的一点是，MRI虽然平时被称为核磁，但并没有任何辐射。3、DSA：是被称为脑血管的金标准检查，对于脑血管病病变的检查优于CTA和MRA，但是一种有创的操作，需要住院，发现病变也可以同时进行介入治疗。4、TCD：是脑血流的一种检查，其优点是无创，但是准确性较CT、MR低。5、EEG：是脑部电信号的一种检查，主要用于癫痫的诊断，包括一般的EEG和视频脑电等。6、PET-CT：是针对肿瘤或脑血流、脑代谢的一种检查，临床主要用于肿瘤的早期诊断或全身转移灶的评估。

301解放军总医院第七医学中心神经外科天坛普华医院重症促醒组主任医师，教授焦辉白某某，男性，65岁，北京人。2023～11～15日早晨七点在天津酒店里晕倒，吐血，高热，失语，上午8：00点被朋友送到天津总医院，要求家属到场。身上找不到身份证，医保卡。朋友不愿意缴费，放在天津总医院急诊门口平车上8：30点打电话给我。我因为正在给患者做手术，我联系了解放军总医院医院重症救护车队队长，派车去天津接回患者到301解放军总医院第七医学中心急诊。晚上18：00点确诊蛛网膜下腔出血，双侧额颞颅骨外伤，丘脑出血，意识障碍。高热39℃，躁动，失语，意识不清，颅底外伤性骨折，消化道出血，尿血。酒精性肝硬化，血小板减低，高血压病，糖尿病，精神异常呼吸困难，二氧化碳轻度储留。电解质紊乱，低血钾症、舌后缀。晚上9：00自费收到神经外科抢救室。病情危重，主要多处出血。给予吸氧，鼻饲，尿管，输液，多到重症监护系统，还有应急对症处理。第二天出现癫痫抽搐，第三天给予腰穿，血性脑脊液，脑压200毫米汞柱，静点人血白蛋白，病情控制好转，没有癫痫抽搐了，有微意识，意识一会清醒，一会加重。第五天再次腰穿。还是血性脑脊液，压力80毫米汞柱。患者意识再次清醒。第七天可以说话，没有语音。口型对，发音无，停用甘露醇。12月1日腰穿，脑压300毫米水柱，再次脱水，甘露醇半量，每天两次。12月6日脑压210毫米水柱。12月8日停用甘露醇和一切静点药物。全过程24天，12月9日可以下地行走。营养始终是匀浆膳和自己家打的流食，鸡蛋肉蔬菜和中药黄芪颗粒和西洋参。患者年龄大，病情重，恢复速度快的道理：1、及时腰穿减压，不要等脑水肿到来再减压，癫痫出现可以造成在出血。2、脱水药物甘露醇用的少，半两量，每天两次，患者65岁，不能长期用脱水剂，可以造成癫痫和脑萎缩，失语。3、及时用人血白蛋白支持营养，并且有加强营养作用，患者血色素始终在12克，患者七天停用甘露醇，单纯人血白蛋白静点，掌握好脱水时机。4、肺部感染出现在第五天，葡萄菌感染，调整头孢改为左氧氟沙星注射液切记不要用很多抗生素，没有营养支持，白蛋白静点，感染会严重。5、医用营养液和家里喂的匀浆膳结合起来。总之，患者年龄大，病情重，开始延误抢救治疗时间，运送耽误10小时，出血部位多，脑部蛛网膜下腔出血，双侧额颞颅骨骨折严重，脑压前二次忽高忽低。停脱水剂后再次颅内压增高，与脑外伤有关。但是因为救治期间，癫痫抽搐后一天，很快腰穿减压，放血，控制了癫痫发作和出血继续。两次腰穿患者清醒，四次腰穿患者可以下次走路。说明什么？说明经治医生腰穿，放血性脑脊液，减少抽搐再出血，及时，整体治疗提现了适可而止，量力而行，恰到好处。使患者按部就班的逐渐恢复意识，语言，吞咽，咀嚼，饮水，坐立和站立训练。快捷而简单的治疗手段，避免了很多并发症的出现。值得提倡这种短平快的治疗手段。这个治疗非常感谢解放军总医院第七医学中心我们神经外科。每次治疗成功，离不开精致的医疗判断和治疗及时的医嘱。环节紧凑周密，使患者很快恢复意识和行走。收到了患者家属和同事，病友们的赞誉。挽救了一位老人的生命。

脑外伤患者早期康复促醒治疗，是一项综合的治疗方案，越早介入患者苏醒的几率越高，后期无法苏醒的还可以通过促醒手术促醒治疗。多早算早，有条件的话术后即可开始促醒，早期主要有高压氧，心肺康复，胃肠康复，营养康复，感觉输入及肢体功能康复，不同时期侧重点不一样，在所有康复中，营养康复是基础。