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张勇主任医师 广东省第二人民医院 神经外科 脑干损伤是指中脑、桥脑和延髓的损伤，是一种严重的致命性脑损伤，按致病原因可分为原发性脑干损伤和继发性脑干损伤两种。临床上单纯性脑干损伤较少见，常合并其他脑损伤。脑干结构复杂，是生命中枢所在部位，损伤后对机体的生命和功能影响较大，因此，脑干损伤应引起高度重视。脑干损伤科普01病因原发性脑干损伤外力直接作用于头部●当头部侧方着力时，脑干可被同侧小脑幕游离缘挫伤。●当前额部着力时，脑干可因撞击主干斜坡而导致挫伤。●出现坠落伤时头顶部先着地，会引起脑干的牵拉损伤。●出现后仰跌倒时枕部先着地，可直接引起脑干挫伤。●当头部处于旋转状态时，脑干会遭受牵拉和扭转，导致损伤。间接损伤●挥鞭样损伤所致脑干下部损伤，如背部突然受到外力撞击时，头部出现不自主的过度前屈后仰。●臂部或双足先着地时，椎管内的传导作用会导致脑干受到冲击性损伤。火器伤火器伤可直接损伤脑干，在临床上较为罕见。继发性脑干损伤继发性脑干损伤常发生在其他脑损伤之后，由于颅内占位性病变如脑肿瘤、颅内血肿、脑水肿等导致天幕裂孔疝，从而压迫脑干导致脑干血管受到牵拉，引起脑缺血和出血。02症状脑干损伤的临床表现中一个显著特点是受伤以后立即出现意识障碍与神经系统体征，且不伴颅内压增高的表现。由于脑干损伤常与其他常见脑损伤合并存在，因此临床症状常表现为意识障碍、瞳孔变化、眼球位置和运动异常、去大脑强直等。典型症状意识障碍受伤后立即出现意识障碍是脑干损伤的典型症状之一，表现为昏迷或深昏迷，意识障碍的程度随损伤部位和程度而异。昏迷时间长，可持续数日或数月。锥体束征锥体束征是脑干损伤的常见体征，与脑干损伤的范围有关。早期表现为软瘫、反射消失，后出现病理反射和健反射亢进、肌张力增高。晚期肌张力消失，深浅反射亦消失，甚至出现双侧锥体束征，常提示病情危急。瞳孔变化脑干损伤时瞳孔变化很常见，主要有以下几种：●伤后可立即出现双侧瞳孔大小不等，常只有轻微差别。●双侧或一侧瞳孔时大时小，或瞳孔形态不规则，呈卵圆形或三角形等，常提示中脑不完全性损伤。●双侧瞳孔缩小，形似针尖，表示脑桥损伤。眼球位置和运动异常●中脑损伤时可出现眼球分离；●两眼向一侧凝视，提示桥脑损伤；●中脑四叠体及丘脑底部损害时出现两眼向下方凝视；●出现水平性或垂直性眼球震颤时，提示脑干网状结构、前庭核及内侧纵束损伤。去脑干强直去大脑强直属脑干损伤严重的表现，典型表现为四肢过度伸直，颈部后仰呈角弓反张；亦可表现为反复单侧或双侧的强直性抽搐发作，呈阵发性或者持续性，为中脑损伤的常见表现。去大脑强直是病情危重、预后不良的征兆之一，持续时间越长预后越差。如去大脑强直突然转变为四肢肌张力减低或消失，常提示病情危重，并非病情好转。去大脑强直属脑干损伤严重的表现，典型表现为四肢过度伸直，颈部后仰呈角弓反张；亦可表现为反复单侧或双侧的强直性抽搐发作，呈阵发性或者持续性，为中脑损伤的常见表现。去大脑强直是病情危重、预后不良的征兆之一，持续时间越长预后越差。如去大脑强直突然转变为四肢肌张力减低或消失，常提示病情危重，并非病情好转。呼吸循环功能紊乱损伤后立即出现呼吸障碍，常为延髓损伤所致，表现为呼吸快，继之深、慢，最后出现病理呼吸至停止。当脑干损伤累及延髓心血管运动中枢时，则出现脉搏弱、快或慢、心律失常、血压低等症状。瘫痪●脑干一侧损伤可出现交叉性瘫痪，即损伤患侧脑神经，出现对侧上下肢瘫痪。●如中脑一侧损伤，可出现对侧上下肢瘫痪和患侧动眼神经麻痹。●桥脑一侧损伤，出现对侧上下肢瘫痪和同侧眼外展和面神经麻痹。02相关检查腰椎穿刺穿刺脑脊液多呈血性，压力正常或轻度增高，当压力明显增高时，应考虑颅内血肿或其他脑损伤，有诱发脑疝风险。X线检查X线可根据骨折部位推测脑干损伤情况。CT、MRI检查CT是诊断脑干损伤首选的检查方法，可大致反映病理改变，尤其对脑干弥漫性的轴索损伤有诊断意义，MRI可以帮助进一步诊断。脑电图和诱发电位可以帮助确定是否有脑干损伤以及损伤部位。●中脑损伤时，听觉诱发电位完整，皮层体感电位消失；●桥脑损伤时，听觉诱发电位波峰不完整，皮层体感电位消失。04鉴别诊断脑干损伤与脑挫裂伤、颅内出血脑干损伤昏迷的时间更长，可达数日或数月，腰椎穿刺时压力大多正常。而脑挫裂伤、颅内出血昏迷时间较短，腰椎穿刺时压力明显增高。脑干损伤与原发性动眼神经损伤脑干损伤有意识障碍、交叉性瘫痪等症状。而原发性动眼神经损伤往往神志清楚，无交叉性瘫痪，生命体征平稳。05治疗脑干损伤危及生命，在救治时要积极处治合并伤及并发症，救治措施具有综合性，包括急救药物、急诊手术及其他抢救治疗。针对不同类型患者有所侧重，对危及生命的损伤优先处理，迅速阻断恶性循环，争取在脑干损伤不可逆之前使患者有所好转。药物治疗人工冬眠合剂由异丙嗪、氯丙嗪、呱替啶组成，可以镇痛，镇静，降低体温，降低机体代谢速率，使机体平稳度过缺氧、缺乏能量的时期，争取更多治疗时间。利尿剂和激素类药物如甘露醇、糖皮质激素等，可以增加尿量、减轻水肿、降低颅压，维持神经细胞膜稳定。促醒药物或神经营养药物如醒脑静、奥拉西坦、神经营养因子，神经苷脂，以及中药等，可促进受损神经生长，有利于功能恢复。抗生素为防止并发症，可预防性使用一些抗生素及抗应激反应药物。手术治疗气管切开术脑干损伤患者容易出现呼吸紊乱甚至呼吸衰竭，应及时行气管插管或气管切开术，能保持气道通畅，有效减轻或预防呼吸紊乱对机体造成的影响。大骨瓣颅内减压术脑干损伤出血后患者容易出现脑积水，导致颅内压升高，可通过引流来降低颅内压，改善脑干受压情况，有利于脑干功能恢复。颅骨修补术适用于颅骨骨折导致脑干损伤的患者，可通过修补颅骨解决脑供血、脑脊液循环不足或障碍等反常性问题，以保护脑干，避免二次损伤。开颅血肿清除术适用于颅内血肿引起中线结构移位和初期脑疝、压迫脑干的患者，可以开颅手术进行直视下的血肿清除，阻断继续出血并解除压迫。肿瘤切除术继发性脑干损伤由颅内肿瘤压迫所致的患者，可切除压迫脑干或导致脑移位、脑疝的肿瘤，目的在于缩短脑干受压时间，增强脑干功能恢复。2023年03月14日
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董月青副主任医师 医生集团-天津 线上诊疗科 之后，我们病人为什么会陷入长期的昏迷，这是因为什么呢？肯定是整个大脑弥漫性的损伤，如果是我们的大脑一分为二的话，只有一半损伤的话，这半好好的，我们人依然具有意识，只是缺失了一些功能，明白了吧？ 我们看下，看到这个孩子血肿大部分局限在开颅的这个地方，已经清除了，压力也解除了，也比较平稳了，但是说家属问我们为什么还不能清脑部结损伤。 看这些点儿了吗？这些黑点就是什么地方的损伤最容易引起昏迷呢？就这个地方，我们画个十字。 看到吗？嗯。 在这个字中间，就是我们脑子最中间的那个位置上，损伤的东西最容易起昏迷，你像我们大脑旁边，如果把这地方损伤了，绝对不会引致损伤这一块，绝对不会引起分泌损伤这一块也不会引起分泌损伤这一大块，甚至半拉脑的这地方也不会引起昏迷，但是如果是你像脑疝。 你看这地方不是压这个地方了。 这个。 脑干的这些点，这些点都可能会是他的一个损伤。 你像这些结构都是影响，都是在我们脑子中最核心的结构，然后出现的这种黑点知道吧啊。 行。2023年01月08日31
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赵东升副主任医师 西安市红会医院 神经外科 主任，颅脑损伤有哪些症状？很多人觉得颅脑损伤以后可能就感觉头晕啊，头部起个包，休息一会儿就好了，其实这是大错特错的，颅脑损伤可没有那么简单，脑损伤后，神经功能的损伤会直接导致昏迷、认知障碍、运动障碍、感觉功能障碍、言语障碍和视力损伤。今天我在这里给大家讲一讲。第一，昏迷也成为意识障碍，指的就是患者突然丧失意识，丧失对外界的刺激，没有任何反应了。昏迷的程度可以分为轻、中、重度，不同的昏迷程度也有不同的治疗方案。第二，认知障碍，临床表现就是注意力不集中，难以完成交谈、阅读、看电视以及进行一连串的思考等等，记忆力会下降，判断能力减弱，工作能力下降。剩下的几点呢，我在下一期将给大家详细讲解。2022年08月09日130
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董月青副主任医师 医生集团-天津 线上诊疗科 今天呢，在门诊呢，我们看了一个一个老年的一个脑外伤患者啊，69岁，这个患者呢，就是说他的受伤比较轻，就是在车子上的时候，他骑自行车被别人用电动车碰了一下，然后就导致了这种长期的昏迷啊，家属说呢，当时创完之后呢，病人呢，就是还知道有意识的，还是比较轻的。那么为什么会发生了这种情况呢？我们可以看到呢，就是说随着病人的时间的延长，病人的意识呢，越来越不好，出现了脑疝，做完手术之后呢，我们可以看到呢，就是整个脑子肿的是比较厉害的，同时可以看到脑子中呢，有很多的低密度的这种坏死灶，这有可能是我们大脑长期压迫啊，导致的脑组织受损导致的啊，这种情况呢，一般的预后呢，都并不是特别好，你想我手指的这个情况，就是在受伤的。 黑侧脑的压迫，导致整个几乎半脑的一个低密度，包括我们枕夜，它会因为脑疝呢，而出现一个枕夜的这种坏死，这些都是预后不好的一个表现。 啊，那什么原因会导致了我们说的这个，这个我们这个预后不好呢，有几有两个方面的原因哈，第一个方面的原因呢，就是说呢，它损伤的部位，我们脑子中什么部位最容易受到损伤呢？就是我们的前额的底部和我们的这个颞脊的底部，因为它有很多竖脊的骨脊，就像那个手指头一样2022年08月09日162
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杜秀玉主任医师 上海市中医医院 神经外科 小儿的颅骨和大脑与成人有着显著的区别了，所以小儿头颅外伤之后，与成人的观察和处理方式是不一样的。小儿的颅骨相对于成人比较软，所以伤后不容易造成颅骨骨折，同等力度的外伤更容易伤到脑组织。小儿受伤后重点关注两方面的情况，一是头皮，二是颅内。1.观察头皮血肿（俗称头上磕了个包）儿童的整体血容量是比较少的，所以有时候巨大的头皮血肿可以导致休克。当头部磕碰出现头皮血肿后，早期（24小时内）需要冷敷控制继续出血，后期需要热敷，促进血肿吸收。等发现头上的包越来越大的时候，要及时到医院就医。2.观察颅内情况颅内情况在没有做CT或核磁检查之前，只能通过小儿的临床表现来判断。2.1观察意识情况观察受伤后是清楚的还是昏迷的，还是有短时间的意识不清？如果受伤后意识不清，需要立即前往医院就医。如果伤后当时意识清楚，一段时间后出现犯困、发蔫甚至昏睡等情况，也需要立即前往医院就医。有些小孩伤后就睡着了，这个时候如果发现呼吸匀称，没有烦躁、哭闹、呕吐等反应也可以继续观察。2.2观察症状对于一些大龄儿童人员受伤后可以自己清楚地表述是否头疼，恶心或者别的不舒服的情况。但是对于婴幼儿而言，就需要家长仔细观察了，要重点注意孩子的精神状态、进食情况、对于呼唤或外界声音等刺激的反应、四肢的活动情况、眼睛的活动情况等等。如果感觉以上情况不正常，或者自己无法判断的时候，就需要到医院及时就医。对于有一些专业知识的家长，可以轻轻触摸小儿的前囟门，正常情况下是软的，如果出现压力增高，也需要及时到医院就医。小儿受伤后急性或亚急性的血肿一般会在72小时内出现，所以，无论居家观察还是住院观察，至少应该需要72小时。3.检查手段很多家长会纠结小儿受伤后是应该查CT还是应该查核磁？因为很多人都知道CT有辐射，而核磁没有辐射。这里我告诉大家了，虽然CT是有辐射的，但是对急性颅脑外伤首选还是快捷的CT检查。因为这点辐射与生命相比是微不足道的。受伤三天以后进入稳定期的时候，如果家长还不放心，或者有不确定的情况，可以选择没有辐射的核磁共振检查。以上为个人诊疗经验，仅供参考，出现异常情况及时就医。2022年02月26日480
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周建主任医师 永康市第一人民医院 儿科 什么是头部损伤？ 头部损伤在儿童和青少年中很常见，它们可以损伤头皮、头骨、大脑或血管。 头部受伤可能比较轻微，比如头部撞击，也可能比较严重，比如脑震荡。对于孩子来说，大多数都是温和的，不会损伤大脑。 头部受伤的原因是什么？ 儿童时期大多数头部受伤是由于跌倒造成的，也可能发生在: 车祸 自行车事故 运动损伤 虐待儿童 头部受伤的类型是什么？ 头部受伤可以是: 包括头皮 包括颅骨，大脑，或者血管 受伤可能导致脑震荡、挫伤、骨折或出血: 脑震荡是一种轻微的创伤性脑损伤。这种情况发生在头部受到重击或者其他伤害时，头部受到很大的力量来回移动。这会引起大脑的化学变化，有时还会损害脑细胞。 当头部受到重击，皮肤及其下面的软组织受到伤害，就会产生挫伤。血液从小血管漏出，导致皮肤上出现红色或紫色的斑点。挫伤常发生在头皮或前额。更严重的头部损伤会导致脑挫伤。 颅骨骨折是指颅骨骨折，颅骨骨折可以发生在颅骨的不同部位。 出血可以发生在头皮下、脑内或脑周围。 头部受伤的症状和体征是什么？ 头部受伤的孩子可能会: 头皮肿胀: 这很常见，因为头皮有许多小血管可能会渗漏。 头痛: 大约一半头部受伤的孩子会头痛。 失去知觉(昏过去) : 这不常见。 呕吐一两次: 这种情况发生在一些头部受伤的孩子身上。 如何诊断头部损伤？ 医生诊断头部损伤的方法是询问损伤是如何发生的，并对头部进行仔细的检查。他们还会检查神经是如何工作的。 大多数患有轻度脑损伤的儿童不需要医学检查。如果伤势比较严重，医生通常会对头部进行 CAT 扫描。 伤势严重的迹象包括: 失去知觉超过几分钟 继续呕吐 混乱 癫痫 越来越严重的头痛 当孩子头部受伤时，我应该怎么做？ 如果您的孩子头部受伤，请立即联系您的医疗服务人员: 是个婴儿 失去了知觉，哪怕只是片刻 有这些症状吗: 哭个不停 抱怨头部和颈部疼痛(不说话的小孩可能更挑剔) 呕吐不止一次 不会轻易醒来 变得很难安慰 走路和说话都不正常 如果你的孩子不是婴儿，没有失去意识，在摔倒或打击后仍然保持警觉和正常行为: 每隔3-4小时，在伤处敷上冰袋或即时冷敷20分钟。如果你用冰块，一定要用毛巾或袜子把它包起来。把冰块放在裸露的皮肤上会伤害皮肤。 在接下来的24小时里，仔细观察你的孩子。如果你的孩子在睡觉前或者午休时间受伤，然后很快就睡着了，那么在他们睡觉的时候检查几次。 如果你的孩子的皮肤颜色和呼吸正常，你没有感觉到问题，让你的孩子睡觉，除非医生告诉你不要这样做。头部受伤后，没有必要让孩子保持清醒。 相信你的直觉。如果你认为你的孩子看起来不对劲或者看起来不对劲，那么让他们坐起来一定程度上唤醒他们。他们应该大惊小怪一下，试图重新安置。如果你的孩子看起来仍然昏昏欲睡，试着把他们完全唤醒。如果你不能叫醒你的孩子，打电话给你的卫生保健提供者或者911叫救护车。 如果儿童头部受伤后失去知觉，我应该怎么办？ 不要移动孩子，以免颈部或脊椎受伤。 打电话寻求帮助。如果你身上有电话，打120。 如果孩子呕吐或者癫痫发作，在保持头部和颈部挺直的同时将他们转向侧面。这将有助于防止窒息和保护颈部和脊柱。 头部受伤可以预防吗？ 保护孩子不受伤害是不可能的。但是你可以帮助预防头部撞击。最重要的是，你的家庭防止儿童意外。 孩子们应该: 一定要戴国家安全认证的合适的自行车头盔。 使用适当的运动器材进行直排轮滑、滑板滑雪、滑雪和接触运动。 每次乘坐儿童安全座椅或安全带。 头部受伤后，尤其是脑震荡后，要放松。 等到医生说没问题了，再继续进行艰苦的运动。如果大脑在恢复期再次受伤，完全恢复需要更长的时间。 更多信息请访问，微信公众号“儿科医生周建”。2022年01月08日315
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赵强主任医师 保定市第一中心医院 神经外科 脑挫裂伤患者的临床表现差异很大，轻者头痛、呕吐，轻度意识障碍。昏迷时间少则几分钟，多则数小时，严重者长期昏迷，或者因为严重的脑继发性损害及其并发症而致残甚至死亡。 1. 意识障碍： 大多伤后立即昏迷，常以伤后昏迷时间超过30分钟作为判定脑挫裂伤的参考时限，昏迷时间少则几分钟，多则数小时，严重者长期昏迷，长期昏迷者多有广泛的脑皮质损害或脑干损伤。 2. 局灶症状： 伤及额、颞叶前端等“哑区”可无明显症状，伤及脑皮层可有相应的瘫痪、失语、视野缺损、感觉障碍和局灶性癫痫等征象，有新的定位体征出现时应考虑颅内继发性损害可能。 3. 颅内高压： 为脑挫裂伤的最常见表现，如伤后持续剧烈头痛、频繁呕吐，或一度好转后再次加重，应复查头颅CT以明确有无血肿、水肿等继发性损害。清醒后在成年人中常出现头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，儿童则常常出现厌食与呕吐等症状；严重颅内压增高常引起脑组织移位，导致瞳孔变化，可出现瞳孔短时间缩小，很快散大和对光反应迟钝或消失等现象；颅内压增高时也可导致血压升高、脉搏减慢、呼吸深大（Cushing反应）。 4. 生命体征改变： 早期表现为血压偏高或偏低、脉搏细弱和呼吸浅快，如持续性低血压应除外复合伤（失血性休克），如血压升高、脉压加大、脉搏洪大有力、脉率变缓、呼吸加深变慢，应警惕颅内血肿、脑水肿和脑肿胀的发生；持续性高热多伴有下丘脑损伤。 5. 脑膜刺激征： 与蛛网膜下腔出血有关，脑挫裂伤可合并创伤性蛛网膜下腔出血，可导致患者畏光，并有颈项强直；严重时因血管痉挛，可继发广泛脑组织缺血，导致偏瘫、偏身感觉障碍，以及不同程度的语言功能障碍。患者可表现为闭目畏光、卷曲而卧，可有伤后早期低热、恶心、呕吐，轻症患者1周后症状可逐渐消失。 6、精神症状： 患者出现烦躁、抑郁、情感和行为障碍等现象。 7、癫痫发作： 位于大脑凸面的损伤以及儿童脑损伤，常有不同类型的癫痫发作。 保定市第一中心医院是国家卫健委高级卒中中心， 保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科， 保定市第一中心医院的医疗设备（CT/MRI/DSA）等硬件条件具有区域领先优势， 保定市第一中心医院神经外一科颅脑外伤团队由神经外科博士、硕士、主任医师等参与构建，专业治疗脑挫裂伤等疾病， 我们愿意为您的健康保驾护航！2021年12月07日980
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穆苍山主任医师 航空总医院 神经外科中心 大脑是重要的器官，而颅骨作为保护大脑的屏障，更是重中之重。可意外是我们无法预料的，一次突发的交通事故导致颅骨严重缺损凹陷，此时患者所面临的是更大的安全隐患，所以万万不能大意了。首先，颅骨缺损凹陷下去，头颅发生了严重的畸形，颜值美观大打折扣，患者的心理也会变得很自卑，长期以往会产生抑郁。其次，颅骨凹陷后，如果不小心磕了碰了，脑组织很容易被损伤，这样会更加危险。第三，颅骨长期凹陷，会压到脑组织，给身体上带来更多的不适。凹陷颅骨压迫脑组织的症状有哪些？凹陷的颅骨一旦压迫到脑组织，患者会出现头痛头晕、恶心呕吐等症状。凹陷面积大的话，会导致颅内压逐渐升高，甚至昏迷，影响生命安全。而凹陷比较深的话，可导致脑损伤，引起癫痫、偏瘫，患者出现失语和视力模糊等各种症状。颅骨凹陷缺损是多么严重的一件事，患者可得注意了，及时去医院做颅骨修复手术尤为关键。不过，做颅骨修复手术要注意材料的选择，许多地方医院常用钛网材料，价格虽不高，但是术后问题还不少，并不建议使用。而目前我们采用的PEEK材料则不同，这是一种很安全的高分子材料，各项性能都很优异，不用担心会出现钛网材料的各种问题。同时，我们在手术中还引入了美容整形的理念，真正高度还原颅骨结构，更加自然美观。2021年08月31日705
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赵明光主任医师 北部战区总医院 神经外科 脑挫裂伤的临床表现差异很大，轻者头痛、呕吐，轻度意识障碍，严重者长期昏迷，或者因为严重的脑继发性损害及其并发症而致残或死亡。 绝大部分患者伤后均立即出现意识障碍，昏迷时间少则几分钟，多则数小时，甚至长期昏迷不醒。 清醒后在成年人中常出现头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，儿童则常常出现厌食与呕吐等症状；严重颅内压增高常引起脑移位，导致瞳孔变化，可出现瞳孔短时间缩小，很快散大和对光反应迟钝或消失等现象；颅内压增高时也可导致血压升高、脉搏减慢、呼吸深大。 患者出现烦躁、抑郁、情感和行为障碍等现象。位于大脑凸面的损伤以及儿童常有不同类型的癫痫发作。 伤后早期可有血压偏高，脉搏变快，呼吸浅而快。如有发热体温多中度升高，持续性高热多因下丘脑或 严重脑挫裂伤可合并蛛网膜下隙出血，可导致患者畏光，并有颈项强直；严重时导致偏身感觉障碍，以及不同程度的语言功能障碍。2021年06月28日1312
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