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周联生主任医师 徐州市第一人民医院 神经内科 一、概述脑动脉瘤也称为颅内动脉瘤，是指脑动脉局灶性异常扩张造成动脉壁瘤状突出的一种状态，发生的原因与动脉壁局部先天性缺陷和获得性破坏有关，腔内的压力增高有促进作用，脑动脉瘤壁破裂出血是发生蛛网膜下腔出血和脑出血的主要病因。 二、病因 1、脑动脉的特殊结构：为减少脑血流流动的声响和震动，脑动脉管壁的厚度仅为身体其它部位同等管径动脉的2/3，主要是管壁中层弹力纤维的减少，这种结构上的改变虽能降低血管的搏动和声响，但血管抗压的能力却降低了，加上脑动脉周围缺少组织支持，而且通过的血流量却是其它部位同等管径动脉的十倍，这无疑会为脑动脉瘤的形成创造了先天性的条件。 2、先天性因素：孕期感染、营养缺乏等因素都可引起脑动脉先天发育异常或缺陷，如内弹力板和中层发育不良，都会形成动脉瘤。 3、遗传因素：在欧美，脑动脉瘤与脑动静脉畸形的发病率是8∶1～4∶1，在中国它们之间的比例是1∶1，这说明脑动脉瘤的发病与遗传有关。虽然目前并没有把脑动脉瘤列为遗传性疾病，但文献中不断有家族性颅内动脉瘤的报道。 4、血流动力学：血流动力改变对形成脑动脉瘤有重要作用，临床观察到脑动脉分叉部最容易形成动脉瘤，而动脉瘤突出的方向与血流冲击方向一致。 5、动脉粥样硬化：在动脉粥样硬化的斑块内发现，动脉中层的弹力纤维大多已断裂，削弱了动脉壁的抗压力能力，这就是形成动脉瘤的原因。 6、感染：感染性动脉瘤约占全部动脉瘤的4%，身体各部的感染皆可以小栓子的形式经血流阻止在脑动脉的分支末端，少数栓子也可阻止在动脉分叉部，侵蚀动脉壁，形成感染性动脉瘤。颅底骨质感染、颅内脓肿、化脓性脑膜炎也可感染脑动脉，形成动脉瘤。 7、创伤：颅脑闭合性或开放性损伤，手术创伤，异物、器械、骨片等可直接伤及动脉管壁，或牵拉血管造成管壁受伤，形成真性或假性动脉瘤。 8、其他：还有一些少见的原因，如肿瘤、颅底异常血管网症、脑动静脉畸形、脑动脉闭塞后扩张都可形成脑动脉瘤。 三、病理及发病机理 动脉瘤发生后，常常有一个逐步发展扩大的过程，血压高有促进作用。动脉瘤形成后，由于瘤腔内压和血流呈湍流状态，瘤壁更容易发生损伤，导致瘤腔扩大，还可在瘤腔内形成附壁血栓。动脉瘤壁在遭到破坏或破裂后，动脉外膜的纤维细胞会大量增生，以加固被破坏的血管壁，在动脉瘤壁外很快形成一个纤维蛋白保护膜。此膜在4周内逐渐增厚，并伴有大量的毛细血管增生。由于新生的毛细血管发育不成熟，很容易发生破裂，出现微量出血，小血肿仅限于血管壁内，这会进一步刺激纤维细胞增生，使瘤壁增厚，在反复的扩张和修复过程中动脉瘤会逐渐扩大，这一过程被认为是巨大动脉瘤形成的一种新机制。 动脉瘤破裂有三种形式： 第一种是动脉瘤的壁上裂开了一个口子，大量血液涌入脑内，数分钟内可达几十或上百多毫升，甚至更多，颅内压急剧增高，这种情况，大多数患者会在数秒、数分内昏迷，呼吸、心跳骤停，抢救的功成率极低。 第二种是由于血管扩张，血管壁变薄，血管壁没有裂开，加上血压高，血管壁更薄，血液便从血管内向血管外慢慢渗出，这种情况，症状加重比较慢，出血量小，多数在几毫升到几十毫升，这种情况只要及时降压，加上抗纤溶治疗，抢救成功率很高。 第三种情况，实际上是瘤壁内或瘤壁外的毛细血管出血。毛细血管是在瘤壁遭到破坏进行修复时增生的，由于发育不成熟，容易发生出血，这种毛细血管多在几个微米，出血量极小，多在不足一毫升到几毫升之间，在开颅探查时发现颅内虽有出血，但量很少，而且动脉瘤仍保持完整，只能在瘤壁上见到点状出血，这种情况预后良好。 动脉瘤破裂的主要原因是瘤壁的坏死，玻璃样变，钙化及动脉瘤内的血液涡流引起，在显微镜下可见出血动脉壁有小块坏死区，坏死的原因是由于给动脉壁供血的微动脉阻塞引起的。这种坏死通常引起渗血，并不是破裂出血。 动脉瘤壁内膜坏死，可使血液从坏死破损处渗入瘤壁的夹层，形成夹层动脉瘤，高血压可增加动脉瘤瘤腔内的张力和瘤壁的负荷，加速瘤壁的动脉硬化，增加破裂的可能，上述变化在动脉瘤的顶部最明显，有人统计约83%的动脉瘤破裂处在瘤囊的顶部。 动脉瘤破裂出血后，血管的收缩、血小板的聚集和内源和外源的凝血系统被激和很快形成血凝块堵塞破裂口，与此同时，由于凝血功能的亢进，为防止过度凝血阻塞血管腔，纤溶系统被激和，溶栓的能力逐渐增强，二者相互制约，只是强度不同而已。在出血后的9-11天，是最容易再次出血的危险期。原因是在这段时间，凝血功能由强逐渐减弱，而纤溶功能由弱逐渐增强，而这时的血管外膜的纤维细胞增生的纤维蛋白膜还不够坚固，如果有过多活动、大便用力、焦虑、失眠、血压升高等诱发因素，就有可能造成脑动脉瘤再次破裂出血。所以，在脑动脉瘤破裂后绝对卧床3-4周是必须的，尽可能避免再出血的发生。临床经验证明，脑动脉瘤再出血的时间大多都在发病后的9-11天。另外，高血压和颅内压对动脉瘤再破裂也有一定影响，当血压高于180/120mmHg和颅内压低于3.8kPa时，动脉瘤容易再次发生破裂出血。 忧虑，紧张，激动，血压突然升高，大小便用力，妊娠晚期，分娩，过度体力劳动，性生活等都可能成为动脉瘤破裂的诱发因素。 很多脑动脉瘤在出血前常有阵发性头痛，眼肌麻痹，复视，头昏，颈痛等先驱症状，并反复发生，每次的症状基本相同，发生的原因可能与动脉瘤造成的供血不足和血管扩张有关，随着病程的延长，动脉瘤越来越薄，上述症状发生的频率越来越高，严重程度越来越严重，有朝一日，动脉瘤会突发破裂。但也有一些患者找不到发病的诱因。 四、临床表现 1、动脉瘤有先天性和后天性之分，先天性占70-80%，后天性占20-30%。上个世纪九十代前认为后天性动脉瘤占多数，后经动脉瘤术后病理证实才改变了过去的观念。 2、动脉瘤从出现到破裂是一个缓慢的发展过程，根据血管壁损害的程度不同，整个过程长达数年到数十年，早、中期的动脉瘤虽然有形态上的改变，但基本上不影响血流通行，也没有什么症状，随着病情的发展，动脉瘤壁会越来越薄，弹力会越来越低，在达到血管壁所能抗压的极限后，动脉瘤便会扩张，这时患者会感到剧烈头痛、恶心、呕吐。如果患者停止运动，服止痛药和降压药，扩张的动脉瘤会很快恢复原状，症状消失，整个过程在数分钟到半小时。这种情况还会反复发作。如果在这个时期能及时就医，通过血管造影明确诊断，进行介入治疗，动脉瘤可治愈。如不能明确诊断，随着动脉瘤壁的破坏加重，扩张的程度越来越严重，在一次极度扩张后动脉瘤破裂出血，出现爆裂性头痛、恶心、呕吐、肢体瘫痪，严重者数秒、数分昏迷，数小时内死亡。 3、在解剖时发现，一生都没剧烈头痛记录的死亡病例，却发现有脑动脉瘤，这样的例子并非个案，由此得出结论，部分动脉瘤可终生无症状、不破裂，特别是直径小于10毫米的动脉瘤。 4、动脉瘤可分为稳定期、破裂前期和破裂期。 （1）稳定期：此期的动脉瘤是存在的，但患者没有任何症状和体征，如不做脑血管方面的检查，不会发现有动脉瘤。 （2）破裂前期：这是因为动脉瘤在破裂前会有一个逐步扩张、增大和脑局灶缺血发作的过程，表现为短暂性的头痛、头晕、恶心，呕吐、视力下降，视野缺损、抽搐、运动障碍、感觉障碍、平衡功能障碍等。 （3）破裂期：动脉瘤破裂前常有明显的诱因，如重体力劳动，咳嗽，用力大便，奔跑，酗酒，情绪激动，忧虑，性生活、恶梦等。80%～90%的动脉瘤是在发生蛛网膜下腔出血和脑出血后进行血管造影才被发现。 蛛网膜下腔出血主要表现为突发剧烈头痛、恶心、呕吐、无肢体瘫痪、血性脑脊液和脑膜刺激征。脑出血的主要表现是突发头痛、偏瘫、偏身感觉障碍、大小便失禁。大量出血者常表现为突然倒地，深昏迷，迅速出现呼吸衰竭，甚至于几分钟或几十分钟内死亡。动脉瘤破裂出血后可出现一系列的全身性症状和并发症，如血压骤升、白细胞升高、应激性溃疡、电解质和酸碱平衡紊乱、血管痉挛、急性脑积水、再出血、肺部感染、泌尿系感染等。 五、辅助检查 1、血常规：在动脉瘤没破裂前，血常规无异常，动脉瘤破裂后往往有白细胞增多可达数万，似类白反应，是机体应激反应的结果。 2、脑脊液检查：在动脉瘤未破裂时，腰穿脑脊液检查多无异常变化，在破裂出血时，腰穿是诊断动脉瘤破裂后出血的直接证据。腰穿压力增高，脑脊液常呈血性，镜检可见脑脊液中含大量红细胞，反复腰穿检查，可根据脑脊液内新鲜和陈旧性红细胞的多少，判断出血是否停止。但颅内压很高时，腰穿要慎重进行，缓慢放液，以免诱发脑疝。脑脊液生化检查，糖和氯化物多正常，蛋白增高，这是由于红细胞溶解后释放出大量血红蛋白及出血后渗出反应所致，通常在1g/L左右。 3、CT扫描：强化扫描可显示直径在5mm以上的动脉瘤，对颅底动脉瘤的诊断率可达50%～60%;巨大型动脉瘤CT平扫或强化扫描均可发现，表现为动脉瘤周围有脑水肿或脑软化，呈低密度区，瘤壁可因钙化而呈高密度，瘤内因层状血栓而呈高密度，瘤腔中心流动的血流密度也有差别，因此，可见密度不同的同心环状图像，称之为“靶环征”，这是巨大型动脉瘤的CT特征。也能显示出蛛网膜下腔出血、血肿，梗死灶、脑积水，重复检查可判断有无再出血。 4、CTA：是CT血管造影的简称，通过患者的上肢静脉快速注入碘对比剂,在靶血管中对比剂浓度最佳的时刻进行CT扫描，其后通过计算机的后处理技术，重建血管的三维影像,广泛用于脑血管性疾病的诊断，如动脉粥样硬化、动脉炎、血栓形成、动脉瘤、主动脉夹层等等。 5、MRI扫描：在动脉瘤出血急性期应先做CT扫描，MRI难以查出很早期的急性脑内血肿与蛛网膜下腔出血，可发现少量渗血而未破裂的动脉瘤，并对预测动脉瘤能否破裂有重要价值。对慢性蛛网膜下腔出血和陈旧性蛛网膜下腔出血后释放的正铁血红蛋白和铁沉积，在T1与T2加权像上均呈高信号。 6、MRA：是MagneticResonanceAngiography的缩写，指磁共振血管成像，能显示整个脑血管系统，如动脉瘤、动静脉畸形、血管狭窄和闭塞，不需要注射造影剂，因而无注射造影剂的危险，也没有对造影剂过敏的问题，是检查脑血管的常用方法。 7、数字减影脑血管造影（DSA）：俗称诊断脑动脉瘤的“金标准”，能显示动脉瘤的部位，大小，形态，数目，囊内有无血栓，动脉硬化及动脉痉挛的范围，程度，有无颅内血肿或脑积水，瘤蒂大小及是否适于夹闭等，此外还可了解血管的正常与变异，侧支循环。脑血管数字减影检查并发症的发生率约为1‰，包括偏瘫，失语，视力减退等，引起动脉瘤出血的占0.02%～0.11%，有报道31例中23例（68%）死亡，5例残留神经障碍（偏瘫4例，动眼神经麻痹1例），3例神经系统正常，发生的原因与强力推注造影剂使脑动脉内的压力突然升高有关，血压增高、造影剂的化学刺激，也有可能是动脉瘤破裂出血的原因。 六、诊断 对有反复发作性剧烈头痛、恶心、呕吐史、蛛网膜下腔出血、脑叶出血的患者建议做脑血管方面检查明确发生的原因，其中数字减影脑血管造影（DSA）是诊断脑动脉瘤的金标准，经颅多普勒（TCD）、头颅CT、CTA、头颅MRI、MRA对诊断脑动脉瘤有重要的参考价值，可作为诊断脑动脉瘤的预选检查项目。 七、鉴别诊断 1、对未破裂出血的脑动脉瘤需与高密度肿瘤、囊肿、结核瘤、血肿有相似之处，但依据各自的特点，结合影像学检查可鉴别。 2、脑血管畸形：一般病人年龄较轻，病变多在大脑外侧裂，大脑中动脉分布区，出血前常有头痛，癫痫发作及进行性肢体肌力减退，智能减退，颅内血管杂音及颅内压增高。 3、高血压性脑出血：年龄多在40岁以上，有高血压史，突然头痛、呕吐、失语、偏瘫和意识障碍为特征性表现，头颅CT可发现基底节区血肿。 4、烟雾病：儿童常表现为脑缺血性症状伴进行性智能低下，成人多为脑出血性症状，但意识障碍相对较轻，脑血管造影可见颅底特征性的异常血管网，以资鉴别。 5、外伤性蛛网膜下腔出血：有头外伤史，头皮撕裂伤、血肿、颅骨骨折，头颅CT检查明确诊断。 6、血液病：白血病、血友病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、红细胞增多症等引起的蛛网膜下腔出血，往往在发病前即有血液病的临床表现，通过血液检查及骨髓检查不难区别。 7、其他疾病：各种结缔组织疾病，如多发性结节性动脉炎、红斑狼疮；中枢神经系统感染，如脑炎，脑膜炎，钩端螺旋体病，结核性脑膜炎，真菌性脑膜炎；布氏杆菌病、急性风湿热，严重肝病、出血性肾炎、均可引起蛛网膜下腔出血，根据这些疾病的临床特征及有关检查不难鉴别。 八、治疗 1、治疗原则 （1）对没有破裂的脑动脉瘤，要根据瘤体的大小、形态、有无症状、患者年龄、体质状况综合判断脑动脉破裂的风险大小，决定是手术治疗还是随访观察，并指导患者如何防治头痛发作和预防动脉瘤破裂的方法。 （2）对脑动脉瘤破裂出血的患者，要根据病情和检查结果评价再出血的风险，是先保守治疗，择期手术，还是立即手术治疗。 （3）非手术治疗：适用于下述情况者：病人病情不适合手术或全身情况不能耐受开颅；诊断不明确需进一步检查者；病人拒绝手术或手术失败；作为手术前后的辅助治疗手段。 （4）手术治疗：多数学者认为颅内动脉瘤除个别情况外，均应积极地给予外科治疗。脑动脉瘤病人第1次出血而未行手术者，1个月内存活率为50%～78%，再出血的死亡率分别为43%和64%，而动脉瘤直接手术的死亡率，目前已降至1%～5.4%。因此，出血后及时手术就显得十分必要。关于手术是否要限制病人年龄的问题，经研究比较60岁以下与60岁以上脑动脉瘤病人手术治疗效果，结果显示：只要动脉瘤出血前能正常生活而无严重合发症者，60岁以上和以下的手术效果相似，70岁以上的也是一样，问题是术前要对全身健康情况仔细检查，排除其他重要疾病，才会取得好效果。 2、治疗措施 （1）加强护理和监测：绝对卧床休息，保持安静，避免情绪激动，应用监护仪严密心肺功能和生命体征，对昏迷病人要特殊护理，密切观察病情变化，发现问题及时处理。 （2）预防再出血和血管痉挛：应用抗纤维蛋白溶解剂（氨基己酸，抗凝血酸，抑酞酶等）；应用钙拮抗药，如尼莫地平预防及治疗脑动脉痉挛。 （3）调控血压在适当水平：血压过高可诱发再出血，血压过低则引发脑供血不足加重脑组织损害。一般情况下，血压保持在发病前的水平或稍高即可。 （4）降低颅内压：甘露醇不仅能降低颅内压，还能增加脑血流量，推迟血-脑脊液屏障损害、减轻脑水肿，还能增加手术中临时阻断脑动脉的时间。常用的脱水剂还有甘油果糖、速尿、白蛋白。 （5）脑脊液置换术：适应于蛛网膜下腔出血的患者，不仅能很好的解决头痛问题，还能减少血液及分解物对脑组织的伤害。 （6）处理并发症：最常见的肺部感染、泌尿系统感染，早期预防和及时抗感染十分重要。 （7）对症处理：吞咽呛咳、进食困难时要及时下鼻管补充营养；头痛剧烈者要给止痛剂、失眠、焦虑者给镇静催眠剂；尿潴留者要及时导尿。2023年06月08日
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贾文岩副主任医师 大同市三医院 神经外科 01什么是脑动脉瘤？可以早期发现吗？脑动脉瘤是常见的脑血管病之一，人群中脑动脉瘤的检出率约为3.2%-7%。脑动脉瘤破裂出血的风险并不高，年破裂率约占1%左右，不过一旦破裂引发的蛛网膜下腔出血具有极高的致死致残率。脑动脉瘤一般好发于中老年患者，无明显性别差异。脑动脉瘤虽然名字里有个“瘤”字，但它并非真正的肿瘤。而是由于脑动脉的血管薄弱处长期受到血流冲击形成的“鼓包”，如同自行车内胎一样鼓出包块。脑动脉瘤形成的主要由于以下几方面原因：1.血管结构异常；2.血流动力学改变；3.遗传因素；4.外伤因素；5.感染因素。脑动脉瘤又被称为“脑内的不定时炸弹”，它是脑血管病的“顶级杀手”，这是因为脑动脉瘤这个血管上“薄弱的鼓包”很容易破裂，如同自行车胎的鼓包容易爆胎一样。脑动脉瘤破裂非常凶险，脑动脉瘤破裂导致血液从血管内流出扩散造成蛛网膜下腔出血(SAH)，破裂出血一旦发生往往是灾难性事件。研究报道，30%左右患者首次脑动脉瘤破裂就可能导致死亡，如果幸运存活，动脉瘤也极有可能再次破裂致二次出血，死亡率高达60%-70%。生活中，很多人都是偶然检查时发现脑动脉瘤的，本身没有任何症状。我们怎样才能提前发现这枚“不定时炸弹”呢？近年来，脑血管检查逐渐被大众纳入体检项目之中。我们可以借助脑血管CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）等检查，来排查脑内血管情况。对于常规体检人群，可以选择无创、无辐射的脑部MRA检查项目筛查颅内血管情况。脑动脉瘤破裂前，可能存在一定的先兆症状，例如轻微的头痛、脖子发硬等，这些症状一般与脑动脉瘤逐渐变大和少量出血有关。脑动脉瘤突然破裂出血，最典型的症状是突发性剧烈头痛，大部分患者会描述为难以忍受的炸裂样疼痛，此外还会伴有恶心、呕吐、颈部强直，出现精神症状或者意识障碍，部分患者甚至会出现抽搐、大小便失禁、偏瘫、失语等症状。02如何精准判断脑动脉瘤的破裂风险？大部分未破裂脑动脉瘤出血风险较低，定期复查即可，少部分脑动脉瘤患者需要干预处理。如何准确筛选出需要治疗的脑动脉瘤患者，达到防治未病的目的，这一直是我们团队的重要研究内容之一。对于未破裂的脑动脉瘤，精准诊断和个性评估是指导制定治疗方案的关键。脑血管造影（DSA）是诊断颅内动脉瘤的“金标准”。通过清晰影像，从而准确识别动脉瘤的位置、大小、形态以及其与周围血管的关系。不过，仅依靠脑动脉瘤的形态信息，不足以判断评估其破裂出血的风险。动脉瘤的瘤壁厚度、炎症反应程度和动脉瘤内血流剪切力等，都是重要的参考指标。同时还需结合患者年龄、高血压、血糖血脂和烟酒习惯等因素，帮助我们精确诊断脑动脉瘤、个性化评估出血风险，达到精准指导临床一线治疗的作用。03脑动脉瘤破了怎么救？脑动脉瘤破裂出血后情况危急，严重者迅速陷入昏迷状态，抢救往往需要争分夺秒。介入手术和开颅手术怎么选？开颅手术是利用脑组织之间的自然间隙分离脑组织，从血管外暴露动脉瘤，用特制的夹子夹闭瘤颈（动脉瘤“鼓包”和脑血管连接的部位），这样脑血管中的血流就不会再进入动脉瘤，从而达到治疗目的。这种方法历史悠久，上世纪六十年代开始随着显微神经外科手术技术的提高，疗效也在不断进步。血管内介入治疗是在患者大腿根部穿刺血管，将很细的微导管送到动脉瘤内，往动脉瘤内填入弹簧圈从而闭塞动脉瘤，达到治疗效果。这种治疗方式从1992年开始，目前随着技术材料的进步而快速发展。血管内介入治疗的优点是安全、手术时间短、微创、恢复快，但缺点是复发率相对较高，花费稍高，并且部分患者需要较长时间服用抗血小板药物。而开颅手术治疗的优点在于动脉瘤夹闭完全后复发率较低、费用较介入要低。如果对于破裂动脉瘤合并脑内血肿的患者则推荐进行开颅手术，从而达到血肿清除，动脉瘤夹闭的效果。目前而言，两个治疗方式都很成熟，对于大多数的脑动脉瘤来说，两种方法都是可以选择的。治疗方式的最终临床决策主要根据动脉瘤的部位、形态、病人的年龄、病人的全身情况和状态，医生的经验，患者自己的选择等多方面因素综合制定。2023年05月21日311
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