麻痹性斜视

看图疾病分类主要病因脑干病变由于动眼神经核位于中脑，临近中线；另外脑桥侧视中枢发出纤维经内侧纵束至动眼神经核，故中脑和桥脑损害均可发生动眼神经麻痹。若供应神经干或神经核的血管发生梗死；受临近硬化或扩张的血管压迫或脑干内出血或兼有蛛网膜下腔出血均会发生动眼神经麻痹。由中脑梗死所致的动眼神经麻痹常伴其它神经症状，如偏瘫、共济失调等，因脑干有许多走行方向不同的神经传导束通过，因此即便很小的病变也会有许多复杂独特的表现。动脉瘤动脉瘤引起动眼神经麻痹的原理为因囊性动脉瘤扩张，直接压迫或牵拉神经或因动脉瘤出血引起神经推移或因淤血而致神经水肿，或因蛛网膜粘连等。而动脉瘤穿透动眼神经引起动眼神经麻痹非常少见，但已有文献报道。动眼神经麻痹易识别，常首先表现为瞳孔扩大，对光反应消失，其次为眼睑下垂，最后出现眼外肌(涉及内、上、下直肌和下斜肌)麻痹，影响眼球各向运动。糖尿病神经病变炎症环境如脑膜炎、脑炎、多发性神经炎、带状疱疹病毒感染、埃可病毒感染等均可能会引起动眼神经感染，从而引起神经的损伤和坏死，造成麻痹。外伤或肿瘤外伤或肿瘤神经的损伤和坏死，造成麻痹。流行病学动眼神经麻痹好发于50岁及以上人群，平均发病年龄约为68岁，患者多存在血管性危险因素，呈急性或亚急性发病，病程之初的2~4周病情进展缓慢，主要表现为同侧头部及眼眶疼痛，发生率约61%，亦可出现瞳孔散大，瞳孔散大一般不超过1~2 mm且对光反射存在，这种改变于发病后1~2周最为显著。好发人群糖尿病病史患者糖尿病患者易出现神经受损，并可并发微血管病变，可能会造成动眼神经麻痹。存在多种心脑血管危险因素者存在心脑血管性危险因素常会导致血管急性或慢性缺血，可能会发生动眼神经麻痹。症状动眼神经完全损伤时，出现除外直肌、上斜肌以外的同侧全部眼肌瘫痪，出现眼睑下垂，眼球处于外展位，眼球内收、上视、下视运动受限，瞳孔扩大，瞳孔对光反射消失。不完全性动眼神经麻痹指有一项或多项以上症状。典型症状完全性动眼神经麻痹· 上睑下垂：由于提上睑肌是由动眼神经支配，动眼神经麻痹后常会出现完全性和不完全性上睑下垂。· 眼球向外下斜视，不能向上、向内、向下转动：动眼神经支配数条眼外肌和眼内肌，动眼神经麻痹表现为病变同侧眼的上直肌、下直肌、内直肌及下斜肌中一条或数条麻痹，不同的眼肌功能异常会引起眼位改变。· 复视，瞳孔散大，光反射及调节反射均消失：动眼神经累及瞳孔。不完全性动眼神经麻痹不完全性动眼神经麻痹患者眼内肌未受累，表现为瞳孔大小及反应正常，眼外肌不完全受累，出现以下一个或多个症状，如不完全上睑下垂，患眼部分性内、上、下方位运动不能，不完全性瞳孔散大及对光反射减弱等。就医当患者出现上睑下垂、眼球向外下斜视、眼球转动受限、复视及瞳孔散大等表现时要及时到眼科就诊，通过眼科神经学检查、CT或MRI及脑脊液检查、结合眼位异常和瞳孔散大对光反应消失等可对本病进行诊断，但要注意本病要与眼肌型重症肌无力相鉴别。

暑期，一个12岁的小男孩，因近视来我院眼科筛查视力，接诊的龚医师确发现他歪着脑袋，经询问，患儿家长主诉在孩子6个月时就喜欢把头偏向左侧，尤其是在看电视的时候。刚开始大人们并不是很在意，以为只是他的一个不良习惯，但随着时间推移，孩子歪头看东西的行为并没有改善，于是孩子父亲带他去儿童医院的外科及骨科检查，并采取局部热敷，按摩，推拿，手法板正等各种治疗方法，但歪头没有得到丝毫的改善。此后孩子一家辗转至多家医院就诊，但均治疗未果。幸运的是，此次给孩子做眼科检查的恰好是斜弱视专科的龚医师。龚医师发现孩子总是歪头，且右眼比左眼要高一点，便又给他做了单眼遮盖，歪头试验及双眼视功能检查。最后确定孩子歪头是由先天性上斜肌麻痹导致的，只有通过眼肌手术才能改善异常的头位。但遗憾的是，由于孩子长期歪头，导致颈部肌肉紧张，且面部发育不对称，此例患儿即使眼肌手术非常成功，手术以后歪头也不能够彻底治愈。龚医师在这里提醒各位家长，孩子歪头视物是不容忽视的大问题，许多家长潜意识里认为“歪脖子”，是颈部肌肉或骨头出现了问题而到外科或骨科就诊，事实上并不尽然。孩子“歪头视物”眼部疾病亦莫轻视，要及时到眼科找眼肌专家进行检查。如一旦确诊由斜视导致的歪头应尽早手术治疗，通过斜视手术，不仅能纠正歪头，还可以保护患儿的双眼视功能。孩子出现歪头视物常见原因有哪些？非眼性原因：先天性肌性或骨性斜颈：由于颈部胸锁乳突肌或颈椎发育异常引起，需外科或骨科治疗。眼性原因：1、屈光不正：如果儿童有近视，远视或散光，可以表现为孩子歪着头，面转向左侧或右侧，斜着看电视。一般认为面部转向是通过眼睑之间狭小的间隙来看，类似“眯眼”机制，可以帮助患儿看得更清楚。对于这样的患儿，需到眼科进行散瞳验光，戴镜矫正之后，歪头也会治愈。2、麻痹性斜视：表现为头向一侧肩膀倾斜，大多是先天性疾病。孩子通过歪头，使双眼视线平行，以避免发生复视和混淆视。对于此类患儿，只有矫正了眼位，才能矫正头位。若不及时治疗，长期的歪头，还可引起骨骼和面部发育不对称。目前主要的治疗方法是眼肌手术，配戴三棱镜以及颈部肉毒素的注射等。3、特发性眼球震颤：歪头表现比较多样。有些患儿在向某个方向注视时眼震会减轻或停止，视物更清楚，因此孩子就会采取这个固定的头位视物。目前主要的治疗方法是进行眼肌手术或佩戴三棱镜来帮助减轻眼颤、消除头位。4、双眼视力不等：有时儿童会转脸将视力较好的眼移到离目标更近。5、上睑下垂：可表现为下颌上抬，帮助眼球从下垂的眼皮下面看到物体。鉴别眼性斜颈与非眼性斜颈办法？做单眼遮盖试验即可确定诊断。如果头倾是由紧缩的颈部肌肉引起，遮盖一眼，头倾程度维持不变。如果头倾是由眼性原因导致，例如斜视，遮盖一眼后，头倾应会改善。长期歪头带来哪些不良后果？长期歪头可以导致颈部肌肉持续紧缩，引起慢性颈部疼痛或者头痛；异常头位还可以引起颈部和面部骨骼生长异常，造成颈椎的侧弯和面部发育不对称。发现孩子歪头怎么办？应及时到医院相应的专科（外科，骨科，眼科）检查。家长也可以自行在家里做一些简单的检查，以便决定到外科还是眼科就诊，少走弯路。检查方法如下：用纱布将孩子的一只眼睛遮盖一段时间（最少20分钟），观察孩子头位是否纠正过来或好转，如果遮盖一只眼后孩子不歪头了，基本可以确定是眼睛的原因，应到眼科检查以明确诊断。若由颈部肌肉挛缩导致的先天性斜颈可以做理疗。而由斜视，眼球震颤和上睑下垂导致的异常头位需尽早进行手术治疗。若由屈光不正引起的可以配镜治疗，由一眼视力差（弱视）可以进行遮盖治疗。

多年的临床观察结果显示，麻痹性斜视多发生于全身有高血压、糖尿病、动脉硬化者，究其原因为高血压患者，血管硬化，硬化之动脉走行弯曲，压迫神经；或血管硬化，导致动脉管腔变窄及管壁脆性增加，易形成血栓或出血，造成较大动脉附近的颅神经受压。而糖尿病患者则出现微血管病变，神经组织缺血缺氧及变性，导致眼外肌麻痹。其次，外伤性眼外肌麻痹多因突然遭受头颅外伤导致脑组织震荡或颅内压升高，造成颅神经移位，神经细胞破坏，神经纤维断裂等。根据受伤的部位及损伤的程度，如果影响到第Ⅲ、第Ⅳ、第Ⅵ颅神经，其所支配的眼外肌即发生麻痹。临床上多数头颅外伤早期，为了抢救生命，忽视了眼肌麻痹，耽误了最佳治疗时间，所以其预后不佳。外直肌麻痹较多见的原因是因为外展神经在颅底的径路长，故患病的机会较其他眼球运动神经为多。同时临床观察结果亦显示，年青、少病、病程较短、单条肌肉麻痹、治疗及时、坚持治疗3个疗程者疗效较好，否则疗效较差。 因此，及时诊断及治疗，并采用适宜的针药并用的综合疗法对于后天性麻痹性斜视的治疗具有重要的临床意义。

眼外肌麻痹系由一条或数条眼外肌完全或不完全麻痹所引起的眼球运动障碍、眼位偏斜的疾病。病因病机：中医认为本病多因气血不足，风中经络或外伤所致，具有眼珠突然偏斜，转动受限，视一为二等症，故称为风牵偏视。青少年多因外伤、多发性硬化、颅内肿瘤、炎症、重症肌无力等所致。中老年人多由脑梗、高血压、糖尿病、高血脂、肿瘤、外伤、炎症、中毒、内分泌疾病等因素引发。症状及治疗:本病常见复视、头晕、眼球运动受限、可伴上睑下垂、 恶心、呕吐及步态不稳等全身症状。针灸是治疗本病的首选方法，结合局部穴位注射、拔罐、中药等方法，达到疏通经络，缓解痉挛，调和气血，平衡阴阳的目的。日常护理：1.可佩戴墨镜，遮盖一只眼，以缓解头晕症状。2.眼球运动训练：在眼前0.5米处悬挂一个彩色小球，嘱患者眼球随小球动，也可以用手指完成，外直肌麻痹做外转训练，内直肌麻痹做内转训练，上直肌麻痹做正上方及外上方训练，下直肌麻痹做正下方及外下方训练，上斜肌麻痹做鼻下方训练，下斜肌麻痹做鼻上方训练，时间为每次20分钟，每日3次。3.出行时不要骑车、开车，最好有家属陪同，上下楼时尽量乘坐电梯。4.饮食宜清淡，低盐低脂低糖饮食，不宜吃油炸、油煎及辛辣刺激性食物，戒烟限酒，监测血压、血脂、血糖。5.适量运动，劳逸结合，保持良好的心态，积极配合治疗。6.规律起居，避免吹空调，避免受风。