-
2019年04月25日
2519
0
0
-
袁良喜副主任医师 上海长海医院 血管外科 前几天，长海医院血管外科袁良喜副教授接诊了一位"动脉血栓闭塞"的年轻男性患者。大家可能觉得奇怪了，年纪轻轻的小伙怎么会得血栓呢？不是只有老年人才会得血栓吗？今天，我就来告诉大家，这种“血栓”就是喜欢年轻的男性朋友！32岁的王先生长年在寒冷、潮湿的环境工作和生活，而立之年却脱发严重，烟瘾极大，每天抽20-30支，一抽就是10多年。两年前，右腿走路出现问题，走上两三百米就开始酸痛，休息片刻能缓解继续行走。起初以为是“风湿”，后来越发严重，走路距离越来越短，现在就算不走路脚也痛的厉害。两个月前，右脚趾有个小溃疡，开始以为穿鞋磨破了脚，用了各种药膏也不见好转，溃疡越发严重最终截趾。小王来到袁良喜副教授专家门诊，仔细询问病史、查体，完善下肢动脉CT血管造影检查后，发现右下肢确实有一根重要的动脉闭塞了，诊断为右下肢血栓闭塞性脉管炎。01 什么是“血栓闭塞性脉管炎”？血栓闭塞性脉管炎又称Buerger病，由LeoBuerger教授首先报道的，是一种以中小动脉节段性，非化脓性炎症和动脉腔内血栓形成为特征的慢性闭塞性疾病。多发生在四肢中小动静脉，引起患肢远端缺血。以下肢多见，好发于青壮年男性，绝大数有吸烟史。本病起病隐匿，进展缓慢，呈周期性发作，多次发作后症状逐渐明显加重。02 哪些因素易发血栓闭塞性脉管炎？1．长期吸烟烟碱能使血管收缩，是发病最重要的诱因之一，戒烟可使病情好转，再吸烟病情易复发。2．寒冷、潮湿患者常有长期在寒冷、潮湿的环境中生活工作史，可使血管收缩，易发血栓。3．感染部分患者有反复的霉菌感染史，可使血液中纤维蛋白原升高，促进血栓形成。4．激素水平患者绝大多数为男性，而且大都在青壮年发病，常与雄性激素分泌过多等有关。5．血管神经调节障碍表现为血管神经调节失常，使血管处于痉挛状态，从而导致管壁增厚和血栓形成。6．自身免疫功能紊乱部分患者同时合并有自身免疫性疾病。03 血栓闭塞性脉管炎有哪些症状？1．局部缺血期患肢麻木、发凉、怕冷，常有酸胀无力和感觉异常，然后可出现间歇性跛行。一般行走距离500米左右患肢开始出现酸胀疼痛，休息后可缓解。部分患者可出现游走性浅静脉炎，表现为肢体浅静脉呈红色条索结节状，伴有轻度疼痛和压痛。2.营养障碍期随病情发展，跛行距离逐渐缩短，加重后休息时患肢亦会出现明显的持续性疼痛。皮温显著降低、皮肤颜色苍白或发绀，足背动脉和胫后动脉搏动消失。3.坏疽期患肢趾（指）端发黑、溃疡、坏疽。若同时并发感染，疼痛程度更剧烈，溃疡坏死组织渗出较多、散发臭味，严重者可出现中毒症状而危及生命。04 如何防治血栓闭塞性脉管炎？1．严格戒烟，包括二手烟。戒烟是控制病情发展的重要措施。2．避免长期处于寒冷、潮湿环境中，做好保暖、防潮措施。3．患肢的运动疗法如Buerger运动对减轻临床症状有一定疗效，可促使侧枝循环的建立。4．非手术治疗，如抗血小板、抗凝、扩血管或高压氧舱等治疗。5．手术治疗，目的是重建动脉血流通道。目前常用的手术有微创经皮腔内血管成形术（PTA）、支架植入术等。专家简介袁良喜，男，医学博士，副主任医师，副教授，硕士生导师，就职于海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）血管外科（国家重点学科）、全军血管研究所、上海市血管系统疾病临床医学中心。兼任上海市医学会血管外科青年委员会副主任委员、中国医师协会腔内血管学分会下肢动脉疾病专家委员会委员兼秘书等。先后获得长海医院优秀青年临床医师、校教学先进个人、海军军医大学A级教员。主持各类基金项目6项，包括国家自然基金及上海市自然基金各1项；发表论文30余篇，其中以第一作者发表SCI论文12篇。擅长治疗下肢动脉硬化闭塞症、主动脉夹层、主动脉瘤、颈动脉狭窄、下肢深静脉血栓等疾病，尤其在主攻方向下肢动脉闭塞性疾病的腔内微创治疗方面具有较高水平，相关临床研究成果发表在Atherosclerosis,JVascSurg,EurJVascEndovascSurg等血管外科专业权威杂志。获教育部科学技术进步奖一等奖和中华医学科技奖一等奖各1项，获得专利4项。2019年04月14日4060
3
13
-
张智辉主任医师 广医二院 血管外科 人生的路漫长，我们经常要在十字路口作出选择，该走哪条正确的路对自己最合适。对于重大的、难于看透的问题，我们经常会徘徊，会犹豫，生怕会做出错误的判断，影响自己的未来。其实对于一些貌似简单、显而易见的问题，有时也很难抉择。比如如果有人问你，你是要继续抽烟而截肢呢，还是要戒烟而保肢？你肯定会毫不犹豫的做出戒烟保腿的选择，然而在现实世界里，有人会选择前者，要烟不要腿，这类人很可能就是血栓闭塞性脉管炎患者。血栓闭塞性脉管炎是血管外科的一类疾病，简称脉管炎，最早报道于1879年，后由美国人Buerger系统描述，此后也称Buerger氏病。血栓闭塞性脉管炎是一种少见的慢性复发性中、小动脉和静脉的节段性炎症性疾病，常伴有腔内血栓形成，下肢多见，也可累及上肢。表现为患肢缺血、疼痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失和游走性表性静脉炎，严重者有肢端溃疡和坏死。脉管炎的病因比较复杂，目前认为本病与自身免疫、遗传、内分泌、环境等因素有关。病变引起小动脉痉挛和血栓形成造成管腔闭塞，致使局部缺血。比较明确的是吸烟是脉管炎的危险因素，临床中也以男性多见，以吸烟者为多。吸烟与本病的进展和预后关系密切。脉管炎多见于青壮年，患者常是家庭的主要劳动力，甚至是整个家庭的支柱。表现为患肢一过性或持续性苍白、发绀、有灼热及刺痛，下垂时皮色变红，上举时变白，继之足趾麻木，小腿肌肉疼痛，行走时明显，休息时缓解。小腿部常伴有浅表性静脉炎。体检时可观察判足背动脉搏动减弱或消失。随着病情发展，出现间歇性跛行及雷诺现象、夜间静息痛加剧，最终可致趾端溃疡或发黑坏疽，若没有规范治疗，病变可逐渐向近心端发展。脉管炎的治疗方法有手术治疗和非手术治疗。非受伤治疗包括终身戒烟、药物治疗等，还有尚在探索中的基因治疗和干细胞治疗。手术治疗包括外科血管重建、大网膜移植、交感神经节切除等，还有目前进展比较快的腔内介入治疗。对于吸烟的脉管炎患者，戒烟是所有治疗的前提和基础。我在门诊经常会接诊到这样的病人，主诉下肢疼痛，或走一段路后出现乏力要休息，体检后基本能判断是血栓闭塞性脉管炎，而他上衣的口袋上还装着一包烟。让这类患者戒烟是所有治疗的开始。我常会问起本文开始的问题：是要烟还是要腿?不言而喻，绝大多数都会回答要戒烟，最后的实际情况也是。在经历了下肢疼痛的反复折磨，在经历辗转各地求医后，多数人都会把烟戒了。但是还是有人戒不掉。我遇到这样的一个例子，有一个患者两年前因脉管炎截了右下肢，这次因为左足疼痛，足趾坏疽再次入院，还是不能戒掉烟。有一天凌晨三点钟，他自己推动轮椅，偷偷到病房的走廊抽完根烟，然后试图翻越阳台的栏杆跳楼自杀，幸好因为行动不便，翻越困难，被发现及时阻止。这件事情对我震撼很大：对有些患者而言，腿可以不要，烟比命都重要。也因此引起我的反思，我们有医生虽然深刻意识到吸烟的危害，但自己本身也吸烟，而且有些也是反复尝试戒烟都以失败而告终，甚至有些讽刺的是，在查房的时候，反复告诫患者不能抽烟，列举抽烟的种种危害，但一查完房，就迫不及待的躲到卫生间里吸支烟，然后再出来开医嘱。我自己不抽烟，作为血管外科专业的医生，深知吸烟的危害。我父亲吸烟，过年过节回老家的时候，我也会带条烟作为礼物送给他，明知他的患有慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿（COPD），吸烟对他的呼吸道有很大的坏处，可再无数次劝说、告诫、责备之后，父亲仍然坚持抽烟，我竟也慢慢妥协，甚至在过节时又投其所好，买烟送他。回头我又想起我的病人——血栓闭塞性脉管炎患者，他在反复被告诫后，肯定也能明白吸烟的危害，而且会有多少的切身体会：在街头一瘸一拐无力坚持时的间歇，在无数个抱膝疼痛无法入眠的深夜，在由家庭主力变成家庭负担男子汉尊严无处追寻的内心纠结，在辗转多个医院而最终可能面临截肢的边界。所以临床医生应该明白，不是医生一两句权威的话就能让患者戒烟，烟瘾是一种病，称为尼古丁依赖症，长期吸烟的人对烟草中所含主要物质尼古丁产生依赖的症状，所以戒烟也叫戒除尼古丁依赖症或戒除尼古丁上瘾症。在医学上，烟瘾(尼古丁上瘾症)当成是一种慢性病来对待的。因此对于吸烟的患者，戒烟并非他一个人的事，是一个家庭的事情，是整个医患团队必须集体面对的问题。对于戒烟困难的血栓闭塞性脉管炎患者，我会耐心劝说，重视吸烟的危害，同时充分告知其家属周围吸烟人群对患者的不良影响，并推荐他们去专门的戒烟门诊就诊，规范治疗，争取顺利戒烟。美国克利夫兰诊所拍了一个关于医疗人文的短片，很感人，期中有一段话印象深刻：如果你能站在他们的角度，聆听他们的心声，直面他们的遭遇，感受他们的伤痛，他们是否会得到更完美的治疗？我想是的，如果你能和他们站在一起回答，一起面对，他们会得到的。本文系张智辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年12月19日5050
4
9
-
李涛主治医师 深圳市第二人民医院 血管外科 问：动脉硬化闭塞症和血栓闭塞性脉管炎有哪些主要区别？答：动脉硬化闭塞症是由于动脉硬化斑块堵塞血管引起，也有类似的下肢缺血表现，但是，它主要发生在老年人，男女都有，不吸烟的也有，而且常常有高血压、高血脂等基础疾病。动脉硬化闭塞还可以累及全身其他各处的动脉，比如，颈动脉、上肢动脉、冠状动脉、肾动脉等等，引起相应组织的缺血。与脉管炎的治疗不同，绝大多数动脉硬化闭塞症的病人能通过微创腔内介入治疗获得良好的疗效。问：民间所说的脉管炎就是血栓闭塞性脉管炎吗？答：不是。下肢深静脉血栓、浅静脉曲张等静脉疾病，在民间往往被笼统地称为“脉管炎”，尤其是这类疾病常易导致血栓性浅静脉炎、淋巴管炎（流火）和网状淋巴管炎（丹毒），出现红肿疼痛等症状，人们更是将这些“脉管”的“炎症”直接说成“脉管炎”了，并立刻联想到了“锯腿”的可能性。殊不知，这类疾病只是影响患肢的静脉回流，与动脉供血完全是两回事，极少会有发展到截肢的情况出现。问：医生做检查时抬高我的腿是看什么？答：医生是在做抬高下垂试验或称buerger试验。它分为抬高和下垂两个步骤。首先患者平卧，抬高患肢45度，供血不足的患者，抬高后由于血液重力作用的影响，足部的血供会更差，皮肤就变为苍白或蜡黄色。第二步就是下垂，让病人坐起，下肢自然垂于床旁，供血不足的患者会出现阳性表现，足部逐渐转为潮红或发紫。问：血栓闭塞性脉管炎可以根治么？答：血栓闭塞性脉管炎是一种血管的炎症反应，和免疫系统等全身多系统相关。不论是非手术疗法，还是手术疗法，都是针对缺血症状来改善患肢血供的，而不是什么针对发病机制的“根治性”方法。因此，脉管炎经过治疗缓解后，还应通过避免各种不良刺激、减轻炎症反应来维持已有的治疗成果，避免或减少疾病反复。问：病情严重难以行走的病人能进行运动疗法吗？答：完全可以。卧床的病人可以进行buerger运动，就是患肢抬高2分钟，再在床沿下垂2分钟，然后再放平平卧2分钟，同时作足部的旋转屈伸运动（图8）。如此反复进行，也能收到一定的效果。本文系李涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月08日2699
0
0
-
刘明主任医师 山东中医药大学附属医院 周围血管病科 在人们的印象中，脉管炎非常可怕，常被认为是截肢的代名词。有的广告宣传将下肢静脉曲张和脉管炎混为一谈，或有意无意地将两种疾病混在一起，误导人们去购买某些产品。实际上，脉管炎是血栓闭塞性脉管炎的简称，是一种累及四肢血管的炎症性、节段性、周期性发作的慢性闭塞性疾病，主要侵犯四肢中、小动静脉，以下肢动脉为主，好发于青壮年男性。肢体疼痛、怕冷和发凉是血栓闭塞性脉管炎的主要症状。而下肢静脉曲张属于静脉性疾病，是一种血液倒流性疾病。因此，可以说脉管炎与静脉曲张毫无关系，是两种不同的疾病。本文系刘明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月17日4865
0
0
-
黎建华主任医师 广州医科大学附属中医医院 脉管炎科 血栓闭塞性脉管炎，简称TAO，顾名思义是与血管闭塞有关，中医早在2000多年前就有论述，“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死不治，不赤黑，不死，不衰，急斩之，不则死矣”，中医称之为“脱疽”。 脉管炎与动脉硬化、糖尿病和雷诺氏病等引起的血管病有所不同，多发于20-45青壮年吸烟男性，女性只占5%，是以肢体动脉为主的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病，较少累及心、脑、肾等脏器。 发病原因 血栓闭塞性脉管炎的确实病因尚未证实，一般认为与寒冷、感染、吸烟、激素等有关。寒冷可以促使血管痉挛，致使血管中滋养血管炎症变性，血管内膜增厚，血栓形成。 吸烟与血栓闭塞性脉管炎有密切关系，已有实验证实，烟草中含有的烟碱能促使血管收缩，在脉管炎患者中，吸烟者占绝大部分本病多发于青壮年男性。 主要表现 游走性静脉炎：约40%病人有游走性静脉炎史。通常在足或小腿的浅表静脉出现花生大小的红热痛结节，一段时间后能自行消退，过后又在别的地方出现。 疼痛：疼痛是血管疾病常见而共有的症状。90%的病人早期就出现疼痛，是病人就诊的主要原因，主要是由肢体供血不足引起肢体缺血或坏死所造成。主要表现为间歇性和持续性疼痛。 间歇性跛行：是缺血的早期症状，但容易被病人所忽略,表现为；病人以一定的速度行走一段距离后，即在小腿后方肌肉出现痉挛疼痛、酸胀、抽搐、无力等症状，不能继续行走，原地稍事休息后，疼痛可以缓解，又可继续行走，但行走后上述症状又出现。 持续性疼痛：也就是静息痛，疼痛往往比较严重，意味着缺血程度严重，手指或足趾已经或即将出现坏死。患者感觉手、足趾持续性钝痛并伴有间歇性剧烈刺痛同时伴有指（趾）端发冷，怕凉和感觉异常如麻木、烧灼、针刺感等。疼痛常于夜间加重，如已出现肢体坏死则疼痛更为剧烈，直接影响到休息和睡眠。 皮色皮温的改变：由于供血不足,导致手指或足趾出现皮肤颜色的改变，供血不足以至皮色苍白，甚至变为青紫色。受损的手足或指(趾)有位置性色泽改变，肢体皮温降低，感觉冰凉。 周围动脉搏动的改变：脉管炎患者周围动脉如足背动脉、胫后动脉、桡动脉、尺动脉的搏动会出现减弱或消失，严重时腘动脉、股动脉搏动也难以触及. 溃疡及坏死：较轻的，可仅涉及一个手指或足趾，严重者往往出现多个足趾（手指）溃疡或大面积坏死。2013年07月03日10451
5
0
-
王国胜副主任医师 医生集团-广东 血管外科 脉管炎是一种较顽固的血管疾病，多年来一直被认为是不治之症，最终都得截肢，由于是双侧病变，不少患者甚至双下肢高位截肢，严重影响生活质量。随着科技发展，近年来微创技术的迅速提高，使原来被认为是“禁区”的脉管炎小腿病变，也能得到很好治疗。所以，只要早期规范治疗，护理得当，正常生活完全可以达到。什么叫脉管炎 脉管炎全称“血栓闭塞性脉管炎”，是发生于血管的变态反应性炎症，与细菌感染没有关系，主要侵犯中小动脉，多发生于下肢，被侵犯的动脉呈节段性狭窄、闭塞，形成血栓阻塞，引起肢体血液循环障碍，局部组织出现缺氧，失去营养、发生溃烂、坏疽。患脉管炎的高危人群是吸烟者（尤其是青壮年男性）、精神紧张者、营养不均衡、寒冷潮湿地区居民、家族遗传因素。绝大多数发生于20-40 岁的男性，女性很少见。脉管炎有哪些表现？早期症状一般仅有下肢没劲，走路酸胀，或肢端发凉、怕冷，进一步发展就会出现特征性疼痛，医学上叫“间歇性跛行”，表现为走一段路小腿肌肉或足底出现酸胀无力、或程度不等的疼痛，经短暂休息可缓解，再走同样的距离又会出现同样的疼痛。进一步发展就会出现夜间疼痛，白天痛轻，入夜加重，疼痛剧烈难忍，患者常抱膝而坐，捶胸顿足，痛不欲生。常常整夜坐到天亮，一分一秒苦熬通晓，可有情绪不安，头晕腰痛不适。如果还不能得到正确治疗，就会进入坏死期，出现肢端溃疡、坏死，肢端变黑、象干树枝一样，有的自行脱落，脱落后，常遗留溃疡而经久不愈。中医学根据这个特征叫“脱疽”，全身常伴有发热、口干、食欲减退、失眠、便秘、尿黄赤等症状。脉管炎的治疗主要着重于改善和增进肢体血液循环，解除和减轻疼痛，挽救肢体。1.保守治疗●一般治疗：除禁烟外，尚应防止受冷、受潮和外伤，也不能过热，以免组织缺氧量增加。●药物治疗a、中医中药b、血管扩张药c、抗生素和镇静药d、其他：降低血粘度，抗血小板聚集等药物，高压氧疗法等。2.手术治疗对于血管阻塞主要有血管腔内成形术和动脉搭桥术。动脉搭桥术是通过自体或人工血管搭一“血管桥”，跨越血管阻塞段使近端的血液通过“桥”流到远端的缺血段，恢复远端肢体缺血组织的血液供应。血管腔内成形术不需要开刀完成了手术的效果，是通过一针眼插入球囊导管对狭窄或阻塞的血管进行扩张，使血管内膜重塑，增加血管流量，改善远端血液供应，必要时可能还需植入血管支架。特别是仁济医院近年开展的小而长球囊技术，使原先认为是禁区的小腿狭窄血管也能达到良好的再通效果，极大地挽救了脉管炎患者的病肢。此方法具有微创，无刀口（如果说有“刀口”的话，那就是一打针的针眼）、创伤小、恢复快、无痛苦、费用低等优点，因此，特别适合于年老体弱患者。脉管炎的预防1、戒烟限酒吸烟是脉管炎的一个重要因素。烟草中的尼古丁是缩血管物质吸烟后可使皮肤血管收缩，血流缓慢手指或脚趾皮温明显降低。因此，预防血栓闭塞性脉管炎首先要积极戒烟。俗话说：要烟不要脚，要脚不要烟。绝对戒烟是遏止病情变化的重要措施。2、肢体保暖尤其是冬春季应避免受寒、潮湿，尽可能少在室外长时间停留和工作。每天用热水洗手、洗脚，促进局部血液循环。擦干后外擦凡士林、甘油等。禁用冷水或过热水洗脚。过热，也会促进病变进展。3、预防外伤平时应穿松软的布鞋，适当透气，使脚处于温暖干燥环境；修剪指(趾)甲时，要特别留意，不要剪的过深。防止轻微外伤引起严重后果，有了坏疽或溃疡后应尽早到医院诊治，切莫自行用药、修剪造成更大的后果；即使是通常不予重视的霉菌感染，如足癣等，也会对患肢造成威胁，因此，避免足部碰撞、压伤，一旦发生外伤或足部霉菌感染应及时治疗。4、良好生活习惯低盐低脂饮食，可多饮水，平时多食黑木耳。坚持运动锻炼也十分重要。5、坚持药物治疗降低血液黏稠度血液流动速度缓慢，血液黏稠度增加，可引起血栓形成，使原已狭窄的动脉完全阻塞。并可在医生指导下服用小剂量阿司匹林。控制高血压和血糖。6、加强锻炼功能锻炼不仅可以防止肌肉萎缩，而且使肢体的血流量增加，促使血管侧支开放，活动量要适当。因为患肢本身处于缺血状态，过度活动时必然加重症状。方法：患肢作高举下垂运动，如Buerger运动，即病人平卧，先抬高患肢45度以上，再在床边下垂2-3分钟，然后放置水平位2分钟，并足部旋转，伸屈活动，反复活动20 分钟，每日数次。或作单纯步行，行走速度、距离，都以不产生肢体疼痛为度。2013年06月25日8027
0
1
-
高斌主任医师 上海中山医院 血管外科 在人们的印象中，“脉管炎”很可怕，常被认为是“截肢”的信号。但事实是，不少对“脉管炎”的认识都存在着误解。很多以“脉管炎”来我们血管外科门诊就诊的病人，并不是脉管炎，而是下肢静脉曲张、下肢深静脉瓣膜功能不全，或是深静脉血栓形成，有些老年病人有“脉管炎”类似的间歇性跛行、静息痛表现，却是患了下肢动脉硬化闭塞症，也不是“脉管炎”。那么，究竟什么是“脉管炎”呢？能不能手术呢？医学上称的“脉管炎”，其实是“血栓闭塞性脉管炎（TAO）”的简称。它是一种四肢中、小动脉慢性闭塞性疾病，其病理变化为中、小动脉血管壁的节段性、非化脓性炎症，导致动脉血管腔内血栓形成、管腔闭塞，引起肢体远端缺血。多发于男性青壮年，发病与吸烟关系密切，本病有一定的地理分布特点，即寒冷潮湿地区的居民发病率较高。肢体特别是足趾发凉、怕冷、麻木和感觉异常是常见的早期症状；疼痛是本病的主要症状，早期有“间歇性跛行”，但与老年人常见的动脉硬化闭塞症不同，症状多集中在小腿或足部；后期会出现静息痛和肢体远端干性坏疽等。TAO的病程多数较动脉硬化闭塞症发展迅速，有时动脉病变位置较高，又没有良好的侧枝循环，很容易造成足趾甚至是小腿的坏死，而且保守治疗效果又不佳，因此，截肢的可能性也较高。那么，脉管炎能否通过手术来治疗呢？TAO的手术目的是改善下肢血供，尽可能挽救肢体。针对疾病的不同情况，可以选择腰交感神经节切除术、动脉旁路手术、取栓及内膜剥除术、下肢静脉动脉化手术等传统的手术方式，但由于疾病本身的特点，这些手术的效果都很有限。介入治疗的进展提供了新的治疗选择。近年来我们中山医院血管外科不断探索和实践，将球囊扩张、支架成形、置管溶栓等介入技术联合应用于一些TAO患者，取得了一定疗效。从整体来看，TAO的治疗效果都不甚理想，联合药物治疗必不可少。特别需要指出的是：一旦有TAO的征兆，即应马上去正规医院就诊，以免耽误宝贵的治疗时机。确诊后，当务之急是戒烟，即便“二手烟”都应杜绝，同时要保暖、防寒、防外伤，并积极运动以促进肢体侧枝循环形成。2012年09月02日7189
0
0
-
张志明主任医师 商丘市第一人民医院 中医外科 发表者：张志明，主任医师，中医外科（肛肠科、周血管科）主任.血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症和慢性闭塞性疾病，主要侵袭四肢，尤其是下肢的中、小动、静脉。极少数发生于脑、心、消化道等处的血管。我国各地均有发病，但以黄河以北地区为多见；在国外多发生于亚洲地区，欧美各国均少见。患者绝大多数为男性，好发于青年壮年1908年，Buerger报道本病的病理变化，所以又称Buerger氏病。一、病因 本病的病因至今尚不完全了解，一般认为是由多种综合因素所至。吸烟、寒冷、潮湿、营养不良和性激素异常一直被认为是本病的主要发病因素，而吸烟与发病的关系尤为密切。近十多年来，免疫因素受到重视。通过对本病体液免疫、细胞免疫及免疫病理学的观察，不少学者认为，本病为一自身免疫性疾病。二、临床及诊断 本病起病隐匿，病理进展缓慢，呈周期性发作，往往需经数年后才趋严重。病程的演变，根据肢体缺血的程度，可分为三期： 一期（局部缺血期） 为病变的初级阶段。主要表现为患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、易疲劳、沉重和轻度间歇性跛行。后者为本期典型征象。当患者行走1～2里路程后，小腿或足部肌肉出现胀痛或抽痛，如果继续行走，则疼痛加重，最后被迫止步。休息后，疼痛立即缓解。再行走后症状又出现，被称为间歇性跛行。随着病情的发展，行走距离逐渐缩短。此乃因行走后肌肉需氧量增加所致。检查患肢皮温降低，皮色较苍白，足背动脉或（和）胫后动脉搏动减弱。常有游走性血栓性静脉炎。 二期（营养障碍期） 患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀等症状加重，间歇性跛行日益明显，行走距离缩短，休息时间延长，疼痛转为持续性。在肢体处于休息状态下，疼痛仍不止，称为静息痛。夜间更为明显。患肢皮温明显降低，皮色更加苍白，或出现紫斑、潮红，皮肤干燥，汗毛脱落。趾（指）甲增厚变形，小腿肌肉萎缩，足背动脉、胫后动脉搏动消失，腘动脉、股动脉搏动亦可减弱。 三期（组织坏死期）除上述症状继续加重外，患肢严重缺血，静息痛更为加重，疼痛剧烈，经久不息，患者日夜屈膝抱足而坐，稳夜不眠。食量减小，体力日衰，明显消瘦。若并发局部感染，可出现发烧、畏寒、烦躁等全身毒血症状。肢端组织缺血更为严重，产生溃疡或坏疽。大多为干性坏疽，趾（指）端干枯发黑，可向近端延伸。坏死组织脱落后，形成经久不愈的溃疡。若继发感染，则呈湿性坏疽。根据坏疽的范围，可分为三级：Ⅰ级，坏疽局限于趾（指）部；Ⅱ级，坏疽延及趾蹠（指掌）关节及蹠（掌）部；Ⅲ级，坏疽延及足跟、踝关节或踝关节以上。 以上分期是为了辨别病情轻重、病程不同阶段，便于掌握相应而有效的治疗。但分期不是一成不变的。若病变发展，症状可加重，如能及时治疗，侧支循环建立，局部血供改善，症状可以缓解，病情可以好转，期、级别都可改变。血栓闭塞性脉管炎的诊断主要依靠临床，不能依靠实验室检查结果确诊。血栓闭塞性脉管炎的第一个表现大都是年龄低于40岁，患者典型的主诉为手足循环障碍导致的发凉、麻木、疼痛，患者常常已经出现肢端坏疽。血管造影能够确诊临床怀疑的血栓闭塞性脉管炎患者。三、并发症 血栓闭塞性脉管炎可并发神经、肌肉、骨骼等组织的缺血性病理改变。若并发局部感染，可出现发烧、畏寒、烦躁等全身毒血症状。肢端组织缺血更为严重，产生溃疡或坏疽，大多为干性坏疽，若继发感染，则呈湿性坏疽。细菌所产生的毒素或其它毒素进入血循环而产生的全身性中毒症状称为毒血症。四、治疗1、血栓闭塞性脉管炎患者应适当加强锻炼，以促使侧枝循环更好地建立，从而改善患肢供血。可试用伯尔格运动法，即患者平卧，先抬高患肢45度以上，维持1-2分钟，再在床边下垂2-3分钟，然后放置水平位2分钟，并作足部旋转、伸屈活动。反复做上述锻炼20分钟，每天数次。2、不抽烟、不饮酒，心情舒畅，以饱满的激情、充沛的精力去生活、学习、工作，寒冷季节宜注意身体保暖，尤其四肢。饮食、起居有节，发现初期症患者要及时到医院诊断，并积极治疗。做到早发现、早治疗。3、为缓解静息痛，促进溃疡愈合以及避免和减少截肢。最重要的措施是严格控制尼古丁的吸入，完全断绝尼古丁的吸入可以使疾病进入静止期。防止受冷和外伤，也不能过热，以免组织需氧量增加。1）保守治疗包括：使用抗血小板、抗凝、类固醇和免疫抑制药物,高压氧疗法增加肢体的供氧。使用溶栓药物尚有争议，仅仅在疾病的早期才可考虑使用。2）手术疗法包括:腰交感神经切除术,血栓内膜剥脱术,旁路转流术，分期动静脉转流术，截肢术。4、下肢动脉硬化闭塞症的治疗正逐步向微创手术-经皮腔内血管手术和基因治疗、自体外周血干细胞移植术方向发展，前景令人鼓舞，这些微创手术有可能逐渐代替常规传统手术。五、脉管炎患者注意事项1、运动锻炼：跑步机锻炼和行走是治疗跛行最有效的运动。运动强度：行走速度应设定在3～5分钟即诱发出疼痛跛行症状时的速度，在这一负荷下行走至产生中等程度的疼痛症状，然后站立或坐下休息使症状缓解，而后继续上述行走。运动持续时间：在每节运动过程中应该重复运动-休息-运动过程。最初锻炼时需进行总计35分钟的行走，随后每次锻炼增加5分钟直到完成总计50分钟的行走，并以此强度和时间锻炼下去。运动频率：每周锻炼3～5次。2、生活习惯及危险因素控制：戒烟、酒，低盐低脂饮食，控制低密度脂蛋白（LDL）在100mg/dl以下，控制血糖，使糖化血红蛋白在7％以下，控制血压140/90mmhg以下，若合并糖尿病或肾疾病则应控制血压于130/80mmHg以下。3、长期口服的抗血小板、改善微循环的药物，并定期复查血液凝血指标，调整口服药用量，避免过量服用导致出血。2012年02月12日4096
0
0
-
郑拥军主任医师 复旦大学附属华东医院 疼痛科 周围动脉疾病（peripheral artery disease,PAD）作为一种常见病，临床上以下肢动脉疾病多见，是易被忽视的健康问题。尽管PAD在临床上极其普遍存在，很少能被正确诊断，接受治疗者更是为数不多。近年来随着对本病认识的提高，提高了诊断率，加上治疗手段的不断发展，上述情形正在逐步改观。PAD早期最常见的临床表现是由于下肢肌群疼痛、麻木、疲乏而导致的间歇性跛行，其中约25%的患者会进展为严重肢体缺血，常需要截肢。据报道,美国有1200 万周围动脉疾病患者，主要是下肢动脉疾病，约20% 有症状的下肢动脉疾病患者有糖尿病。在下肢动脉疾病患者中约1 /3 有间歇性跛行，而超过约50% 的患者是没有症状的或者症状不典型,所以实际发病率可能还要高。PAD患者的心脑血管疾病发生率很高（40%～60%PAD患者并发冠状动脉病变，25%～50%并发颈动脉病变）和病死率很高（约为正常人群的2.5倍），死亡的原因主要是中风和心肌梗死。医生对PAD缺乏认识是漏诊的重要原因，大多数医生并不了解PAD的发病史，并且经常忽略体格检查时该病的一些细微体征。据估计即使在美国也仅有约不到20%的PAD患者得以诊断。因此基层医生接受PAD方面的继续医学教育迫在眉睫。对PAD的初次诊断不正确直接影响二级预防策略的有效性。PAD的治疗策略包括危险因素的控制、身体锻炼、药物治疗和血运重建等。吸烟与PAD关系最为密切，是最重要的风险因子，戒烟可延缓PAD病程的进展，并降低心肌缺血的发生风险及其它血管疾病的死亡率。不到10%的患者在自己的努力下戒烟成功，但医生的建议可提高病人戒烟成功率达30%，尼古丁替代产品可提高长期戒烟的成功率。控制血糖可降低PAD的发病率，缓解间歇性跛行等临床症状，对重症糖尿病患者需要强化胰岛素治疗。有效的控制血压和血脂也是必需的，血压和血脂达标程度与冠心病相同。β受体阻滞剂在某些情况下能够加重间歇性跛行的症状，需要慎用。身体锻炼是治疗PAD 的有效方法，可显著改善行走能力，改善血液粘度，提高血液携氧能力，减轻缺血。每次练习时间超过30分钟可达最佳效果，每周至少3次，持续时间大于3个月。抗血小板治疗能显著降低PAD患者的心脑血管疾病发病率和病死率，明显改善患者的症状，减少患者手术的需要，并能提高移植后血管的通畅性，除非有禁忌症，所有PAD患者均应接受抗血小板治疗。抗血小板药物包括阿司匹林、氯比格雷、西洛他唑等，西洛他唑是一种Ⅲ型磷酸二酯酶抑制剂，是唯一的集抗血小板、扩张血管和抗内膜增厚作用于一身的药物。血运重建治疗包括血管旁路移植手术和内科介入治疗。当PAD 病情过重药物治疗无法改善症状时，需要施行血运重建治疗。血管旁路移植手术可选择使用人工血管或自体血管进行移植，成功率高，远期效果好。病变广泛、合并动脉瘤和粥样硬化栓子是旁路移植术的适应症。但旁路移植术是一种侵入性治疗，病死率和并发症发生率相对较高。随着介入性心脏病学的发展,PAD 介入治疗技术得到飞速的提高, 血管腔内支架植入术逐步取代了血管旁路移植术，并已成为PAD的主要治疗手段 。由于PAD 介入器械的改进和医师经验的积累,使得手术操作成功率和安全性明显提高, 并发症明显降低。而心脏科介入医师涉足周围动脉疾病领域,可针对患者的具体情况选用一种或多种介入技术综合治疗,同时也使术前诊断及处理、术中操作及术后治疗得到很好的统一。目前建议PAD一旦确诊，应早期进行介入治疗，以防发展为严重肢体动脉缺血。总之随着对PAD认识的大大提高，通过更好地控制危险因素，并借助新的治疗方法，治疗PAD的瓶颈将被打破；技术日益成熟的介入治疗和远景中的基因治疗将为PAD患者带来新的希望。脉管炎脉管炎全称为闭塞性血栓性脉管炎，是由于下肢中小动脉血栓闭塞引起血管炎症的一种严重的疾病。脉管炎的病因尚不明了。统计资料表明，寒冷地区脉管炎发病率高于温暖地区，吸烟人群发病率高于不吸烟者，因此大多数学者认为本病发病与长期吸烟及受寒冷有关。还有人认为与免疫遗传因素有关等。本病多发生在20～40岁之间的青年，且男女患病比例为29∶1。主要累及小腿部的胫前、胫后、足背几组动脉，严重时可向上累及股动脉，甚至四肢血管全部受累。由于血栓形成、管腔闭塞、血供不足，可以引起血栓性静脉炎、动脉炎、间歇性跛行、组织营养障碍甚至坏死等多种损害，会严重危害机体健康。脉管炎的临床表现：早期症状：1、麻、凉、痛2、容易疲劳、小腿酸胀3、脉搏减弱、逐渐消失中期症状：1、活动中小腿出现疼痛2、肌肉抽搐、尤其夜间明显3、间歇性跛行晚期症状：1、持续剧烈疼痛2、皮肤暗红、黑褐色，发生溃疡3、脚、脚趾变黑、坏死脉管炎的治疗：1、血管转流手术，我们理解为血管搭桥手术。其实跟心脏搭桥是一个意思，只不过这个病变出现在肢体上，而且以下肢为主，比如说这个病变仅仅局限在几公分，十几公分，我们可以废弃这一段路，再新开一条道。有两种可能，一个是我们修它需要花很大的工程，不如再来一个，另外一种可能就是根本没法修复了，那么再来一条人工血管。我们要保证膝关节以下血液供应的营养。2、药物核物理治疗。药物治疗主要是说对胸腔产生的脉管炎病变，或者进一步恶化的病变我们通过药物把它抑制住。3、介入治疗。介入治疗就相当于一个血管腔内的手术，不需要开刀完成了手术的效果。介入技术这里面最据代表性的就是血管内超声消融技术，通过一种波长的超声波把已经堵塞的血管复通。治疗方法的使用，是根据病人的具体情况考虑的，涉及到很多因素，医学上有严格的定义。我们可以简单的理解，比如说血管就是山了一座隧道，由于各种原因，比如地震或者水土流失，涉及到塌了，或者已经塌了，那我们就要赶紧检查检查，看看隧道什么情况，如果完全塌了，那没有办法了，再打一条了，就是咱们说的搭桥手术，如果是局部掉下来石头了，或者有点裂了，那我们先把隧道里清理，就像刚才提到的，有一个超声波消融技术。如果仅仅是隧道里淌了一点水的话，局部用一点水泥，山上种点树，保持一下水土流失，这就是药物治疗，根据病人具体的情况，在医学上就是临床应用的根据病变狭窄的情况，病变的长度，病人周身的状态，很多病人更多的使用的是介入治疗，因为介入治疗对病人的打击非常小，而且介入治疗可重复性操作非常好，病人能够耐受。介入、手术、药物治疗我们不能决然把他们分开，可以互补。雷诺综合症雷诺综合症(Raynaud syndrome)属动脉痉挛性疾病，是肢端小动脉痉挛引起手或足部一系列皮肤颜色改变的综合征。 可分为原发性和继发性二类。原发性者即雷诺病(Raynaud disease)，本病的发生无任何与之相关的全身疾病或可确定的基础病因。继发性者又称雷诺现象(Raynaud phenomenon)，即有引起雷诺现象的基础疾病。临床上较常见和重要的是后者，约占本症的2／3。而雷诺病则少见。雷诺病的病因尚不明确，可能与神经内分泌功能紊乱有关，因某些病例每于经期加重。患者常有家族史，亦可能与遗传有关。好发于青年女性，男女比例为1：10。 雷诺现象可见于很多原发的基础疾病，最常见的是结缔组织疾病，特别是硬皮病。系统性红斑狠疮、血管炎、类风湿性关节炎、皮肌炎等亦可发生。其他原因有：闭塞性动脉粥样硬化，冷球蛋白血症，神经血管受压性疾病如胸廓出口综合征，长期应用震动性工具的职业病如气锤病等。此外，应用某些药物如麦角和β阻滞剂等亦可引起。雷诺现象继发于结缔组织疾病的多见于女性；男性则多为中老年患者继发于闭塞性动脉粥样硬化。雷诺综合征的病理生理变化可分三期：①痉挛缺血期：指、趾动脉最先发生痉挛，继之毛细血管和小静脉亦痉挛，皮肤苍白。②淤血缺氧期：动脉痉挛先消退，毛细血管内血液郁滞、缺氧，皮肤出现紫绀。③扩张充血期：痉挛全部解除后，出现反应性血管扩张充血，皮肤潮红。然后转为正常肤色。雷诺综合征常于寒冷或感情激动时发病，表现为手指呈现苍白，发作缓解后转为青紫，然后潮红。预防上，要注意保温、戒烟、避免创伤、清除精神上的顾虑；尽量避免暴露干寒气、接触冷水、日常生活中饮少量酒类饮料，保护手指，免受刺伤、切伤，要戒烟，防止感情冲动和其他精神因素干扰 。2011年12月08日6923
0
0
脉管炎相关科普号
谢辉医生的科普号
谢辉 主治医师
32粉丝4.1万阅读
许文才医生的科普号
许文才 副主任医师
安阳市脉管炎医院
周围血管病科
13粉丝3.5万阅读
鞠上医生的科普号
鞠上 主任医师
北京中医药大学东直门医院
周围血管外科
710粉丝59万阅读