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王刚副主任医师 天津中医药大学第一附属医院 疮疡血管外科 血栓闭塞性脉管炎简称脉管炎，是一种发生在周围血管的慢性、炎症性、闭塞性疾病，多伴有继发性神经病变，主要发生于四肢的中、小动脉和静脉，尤其以下肢多见。病因血栓闭塞性脉管炎的病因至今尚不清楚，一般认为与吸烟、寒冷、潮湿、外伤、感染、营养不良、激素紊乱、遗传、血管神经调节障碍、自身免疫功能紊乱等因素有关。症状脉管炎的临床特点为患肢缺血、疼痛、间歇性跛行、受累动脉搏动减弱或消失，伴有游走性血栓性浅表静脉炎，严重者可有肢端溃疡或坏死。好发于男性青壮年，女性少见。多在寒冷季节发病，病程迁延，病变常从下肢肢端开始，以后逐渐向足部、小腿发展。单独发生在上肢者很少见，累及脑、心、肾等部位者更少见。脉管炎的分期本病起病隐匿，进展缓慢，周期性发作。按肢体缺血程度分为三期：1. 第一期（局部缺血期）：为病变的初级阶段。主要表现为患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、易疲劳、沉重和轻度间歇性跛行。当患者行走1-2里路程后，小腿或足部肌肉出现胀痛或抽痛，如果继续行走，则疼痛加重，最后被迫止步。休息后，疼痛立即缓解。再行走后症状又出现，称为间歇性跛行。随着病情的发展，行走距离逐渐缩短。此乃因行走后肌肉需氧量增加所致。检查患肢皮温降低，皮色较苍白，足背动脉或（和）胫后动脉搏动减弱。常有游走性血栓性静脉炎。2. 第二期（营养障碍期）：患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀等症状加重，间歇性跛行日益明显，行走距离缩短，休息时间延长，疼痛转为持续性。在肢体处于休息状态下，疼痛仍不止，称为静息痛。夜间更为明显。患肢皮温明显降低，皮色更加苍白，或出现紫斑、潮红、皮肤干燥，汗毛脱落。趾（指）甲增厚变形，小腿肌肉萎缩，足背动脉、胫后动脉搏动消失，腘动脉、股动脉搏动亦可减弱。3. 第三期（坏死期）：除上述症状继续加重外，患肢严重缺血，静息痛更为加重，疼痛剧烈，经久不息，患者日夜屈膝抱足而坐，整夜不眠。食量减小，体力日衰，明显消瘦。若并发局部感染，可出现发烧、畏寒、烦躁等全身毒血症状。肢端组织缺血更为严重，产生溃疡或坏疽。大多为干性坏疽，趾（指）端干枯发黑，可向近端延伸。坏死组织脱落后，形成经久不愈的溃疡。若继发感染，可变为湿性坏疽。根据坏疽的范围，可分为三级：Ⅰ级，坏疽局限于趾（指）部；Ⅱ级，坏疽延及趾蹠（指掌）关节及蹠（掌）部；Ⅲ级，坏疽延及足跟、踝关节或踝关节以上。脉管炎的并发症本病除上述血管方面的病理变化外，尚有神经、肌肉、骨骼等组织的缺血性病理改变。若并发局部感染，可出现发烧、畏寒、烦躁等全身毒血症状。肢端组织缺血更为严重，产生溃疡或坏疽。大多为干性坏疽，若继发感染，则呈湿性坏疽。毒血症：是指细菌所产生的毒素或其它毒素进入血循环而产生的全身性中毒症状。干性坏疽：干性坏疽与细菌感染无关。流往某种组织的血流被堵住或是减少，就会发生干性坏疽。当肌肉坏死时会极为疼痛，肌肉一旦死亡，它会变为麻木，并慢慢变成黑色。在坏死组织及活组织之间，会出现一条肉眼可见的分隔线。湿性坏疽：即感染性“潮湿”坏疽，是一种在坏死肌肉上繁殖的名叫梭状芽胞杆菌的细菌所产生的毒素，将一个区域内的肌肉及上层皮肤杀死所造成的。为了防止坏疽，有时医生无可避免地须将部分肢体截除。这也将是本病严重的并发症之一。治疗1. 非手术疗法①一般疗法：包括严禁吸烟，患肢防寒保暖，防止受冷、受潮和外伤，患肢进行运动锻炼（Buerger运动法）等。②药物疗法：中医中药，血管扩张剂，去纤维蛋白治疗。③交感神经阻滞。④肢体负压疗法：将患肢置入密闭舱内，上肢给予-10.6kPa（-80mmHg），下肢给予-13.3kPa（-100mmHg）之压力，每次10～15分钟，1～2次/日，10～20次为一疗程。⑤高压氧治疗。2. 手术疗法①胸腰交感神经节切除术：适用于早期患者。②肾上腺切除术：经交感神经节切除术后不能行动脉重建术的晚期患者，可行肾上腺切除术。亦可一并切除交感神经节。③动脉血栓内膜剥除术。④动脉旁路手术。⑤大网膜移植术：分带蒂移植与游离移植，通过皮下隧道，将网膜依次拉至肢体远端。⑥肢体静脉动脉化手术。⑦介入技术：这里面最具代表性的就是血管内超声消融技术，通过一种波长的超声波把已经堵塞的血管复通。日常护理脉管炎病程较长，不易彻底治愈，而且如果不是病情严重的时期，就不需要住院治疗。脉管炎大部分时间属于病情稳定期，因此日常护理就会显得比较重要，如果不够注意，就会造成病情的反复发作。日常生活尽量注意以下的环节：（一）避免外伤患者应避免外伤，特别是患肢。因脉管炎病人肢体血液循环不畅，抗病能力差，受到外伤后伤口极易感染，创口不易愈合。所以必须要患者保护好缺血的肢体，病人必须穿宽大、舒适的鞋袜，避免因局部摩擦引起擦伤；趾甲应及时修剪，以免过长撕裂损及皮肉，亦不得在修剪时损及皮肉；嵌甲、鸡眼、胼胝等足部疾患在处理时亦不可伤及内部组织和血管，伤后不可擅自涂抹刺激性较大的药物，以防引起化学性损伤。因为这些强烈的化学药品（如碘酒）涂抹后，不但收不到预期的效果，反而会使局部组织受到更大的损害。（二）不要吸烟大量的医学资料和临床统计表明，绝大多数脉管炎病人有一个共同的长期大量吸烟史，且吸烟越多，病情越重。脉管炎的复发，大多与重新吸烟有关。这些情况均提示，吸烟与脉管炎密切相关。研究表明，烟草对血管的损伤主要有以下几点：（1）吸烟可使交感神经兴奋，肾上腺素、去甲肾上腺素和5-羟色胺等血管活性物质增多，引起血管痉挛和损伤内皮细胞。（2）吸烟对脂质代谢产生有害的影响，可使脂蛋白的分布和促进动脉粥样硬化形成的代谢因子发生变化，使血浆游离脂肪酸和低密度脂蛋白水平增高，明显降低高密度脂蛋白和抗动脉粥样硬化形成的作用。（3）烟雾中的一氧化碳与血红蛋白有亲和力，可降低血液与氧结合的能力。低氧血症又会加重内皮细胞的损伤，有利于动脉粥样硬化和血栓的形成。（4）长期吸烟能增加血浆粘度和纤维蛋白的水平，增强血小板活性和延长其生存时间，抑制PGI生成，降低红细胞的变形功能和纤溶酶原含量。烟草中含有的芦丁蛋白能活化因子Ⅶ和Ⅻ。吸烟可使血小板释放平滑肌细胞增生的刺激物，促使肌细胞向血管内移行，更有利于血管病变的发生。因此预防脉管炎一定要少吸烟，已经患有脉管炎的一定要戒烟。“烟与腿，二者不可兼得。”如果重度吸烟者出现下肢麻木、冷、痛，或者行走一段距离后需要休息几分钟才可以继续行走时，就要高度警惕了，应尽早到血管专科进行检查。（三）患肢锻炼功能锻炼不仅可以防止肌肉萎缩，而且使肢体的血流量增加，促使血管侧支开放，保持肢体活动能力。但是，患肢锻炼不能操之过急，活动量要适当。因为患肢本身处于缺血状态，过度活动时必然加重症状。这里所说的活动适当，就是以不引起肢体疼痛为度。（四）注意饮食调养饮食宜清淡、富有营养的食物，多吃蔬菜水果，多饮水，多食黑木耳，少吃或不吃黏性食物，如黏黍米面、年糕、芝麻糖之类，这些食物可使血液黏稠度增加，血液流动速度缓慢，而引起血栓形成，使原已狭窄的动脉完全阻塞。可在医生指导下服用小剂量阿司匹林。保持心情舒畅，以饱满的激情、充沛的精力去生活、学习和工作。发现初期症患者要及时到医院诊断，并积极治疗，做到早发现、早治疗。（五）避免寒冷刺激在寒冷季节要适当保暖。寒冷将使血管收缩，血流量更加减少，缺血引起的症状愈加严重，这说明肢体保暖的重要性。脉管炎病人在家中调养措施有：（1）病人衣服宜宽大、保暖，不得过小、过紧，影响血液运行，更不可使患肢受寒。（2）冬季病人应准备特制的棉衣、棉袜、棉鞋以保护患肢，这些防寒衣物以穿脱方便、保暖性强为原则。（3）除患肢局部坏死外，均应每日用温水泡洗患肢一次，如用对症的洗药则更好。（4）局部不建议用热水袋或中药敷。（六）节制性生活临床与实验研究均证明，脉管炎与性激素紊乱有关，其中与前列腺素E1有更密切的关系。临床上因性生活不节制而复发的例子屡见不鲜，所以脉管炎患者应节制房事。根据自己的身体状况，每周最多1-2次。如同房后有下腹坠胀或次晨精神困乏无力，则为应节制的范围。更重要的是环境应温暖，舒适，决不可在阴冷的环境甚至非室内进行，这样即使是健康人也是危险的。（七）其他注意事项（1）坚持按时、按疗程服药治疗，不要任意中断。（2）在治疗期间，每天要保持足够的睡眠（8-12小时）。（3）服药中需忌酒及辛辣刺激物品。（4）不要擅自用药，特别是麻醉药、消炎药，越用病情越重，后果非常危险。（5）如有病情变化，及时到专科进行诊治。2020年04月13日
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王刚副主任医师 天津中医药大学第一附属医院 疮疡血管外科 【脉管炎的早期症状】 1、麻、凉、痛：四肢末端发凉，四肢的肌肉会感觉麻麻的，有时候会感觉酸痛，但是休息一会症状就会有所减轻。 2、容易疲劳、小腿酸胀：浑身感觉不对劲，容易感到疲劳，小腿时常酸胀。 3、脉搏减弱、逐渐消失：根据病变累及的动脉不同情况，患者可出现足背动脉、胫后动脉、腘动脉或尺动脉、桡动脉、肱动脉等动脉搏动减弱或消失的症状。 【脉管炎的中期症状】 1、活动中小腿出现疼痛：进行具有一定程度的剧烈活动时，小腿会出现明显的疼痛，需停止活动稍作休息才能好转。 2、肌肉抽搐、尤其夜间明显：肌肉会不时抽搐，且分时间性，早上症状较轻，晚上较为严重。 3、间歇性跛行：当病人以一定的速度行走一段路程，小腿或足部肌肉发生胀痛或抽痛，被迫止步或减慢速度，休息片刻后，疼痛迅速缓解，再行走后疼痛又复出现。 【脉管炎的晚期症状】 1、持续剧烈疼痛：主要表现为静息痛，就是患肢即使处于休息状态疼痛依然经久不息。其痛剧烈，夜间尤甚，患肢抬高时加重，下垂时减轻 。 2、皮肤暗红、黑褐色，发生溃疡：肢端溃疡或坏死，伴患肢肿胀，皮色暗红或紫暗。 3、脚、脚趾变黑、坏死：后期由于病变肢体严重缺血，肢端发生溃疡或坏疽，常从足趾开始，逐渐向上蔓延，坏疽呈干性或湿性，大多数局限在足趾或足部，也可累及足踝部或小腿。若不及时治疗，将会导致截肢或致残的悲剧。治疗脉管炎有很多方法，我们要选择哪种方法好呢?如果不及时，对家人造成的后果都是不堪想象的，治疗脉管炎势在必行，治疗脉管炎有哪些好的方法?下面就让我们具体的了解一下吧。 治疗脉管炎有哪些好的方法? 一、按时服药治疗，坚持疗程，不要任意中断。牢记：欲想治愈脉管炎，必须坚持“持久战”。脉管炎是慢性顽固疾病，痛苦大，易复发，病程长，有的可达40多年以上，截肢率、病死率均较高。瘟病久治是符合脉管炎客观规律的，快速治愈脉管炎的想法是不符合实际的。欲速则不达，拔苗助长，必受其害。 二、在治疗期间，每天要保持8—12小时睡眠、睡眠时间越长，疗效越好。失眠者，每晚8点加服适量的安眠药。胃部灼热不适或伴消化性溃疡者，加服碱性药物，如胃舒平、大黄苏打片等。 三、增加营养，提高机体恢复能力。每天最好进食四个鸡蛋或相当于四个鸡蛋的动物蛋白质。并多吃蔬菜水果。 四、不需忌口，鸡、鱼、肉、葱、姜、蒜等，可随意食用。要多饮茶水。提高新陈代谢能力。睡眠不好的患者，晚饭后停止饮茶水，以防过度兴奋，影响睡眠。 五、戒床。只有在伤口愈合或接近痊愈时夫妻方可同床，每旬一次。戒烟，烟的有害物质可使毛细血管收缩，不利溃烂面愈合。影响疗效。不可大量饮酒、每日不可过二两。 治疗脉管炎有哪些好的方法?在治疗脉管炎上，不管用什么治疗方法，脉管炎的治疗都是越早越好的，绝不可以拖延，一旦发现有脉管炎的征兆，一定要及时治疗，避免造成更加严重的后果2020年04月13日1525
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张涛主治医师 南阳市第六人民医院 创面修复科 一、症状 (1) 疼痛：是最突出的症状。 (2) 怕冷：病人患肢发冷，怕冷，对寒冷十分敏感。 (3) 感觉异常：患肢(趾、指)可出现并的感、针刺感、奇痒感、麻木感、烧灼感等异常现象。 (4) 皮肤色泽改变：皮色异常苍白，会出现潮红或紫绀，当肢体下垂时更为明显。 (5) 出现游走性血栓性浅静脉炎。 二、体征 (1) 营养障碍：包括皮肤干燥、脱屑、出汗减少或停止，趾背、足背及小腿汗毛脱落，趾(指)甲增厚、变形、生长缓慢或停止，小腿周径缩小，肌肉松弛、萎缩，趾(指)萎缩、变细。 (2) 动脉搏动减弱或消失：足背、胫后、动脉的波动异常减弱或不能扪及。 (3) 血栓闭塞性脉管炎：早期受情绪刺激和寒冷后，趾(指)苍白、朝红、继而紫绀。 (4) 坏疽和溃疡：这是肢体缺血的严重后果，可自行溃破，也可因加温、药物刺激、损伤、拔甲等原因诱发。坏疽和溃疡位于趾(指)端，或起于甲旁，或起于趾间，也可发于侧面，趾(指)关节间，下肢坏疽可累及小腿，上肢坏疽很少超出腕关节。坏疽多为干性，以后继发感染而呈湿性。2020年03月20日1361
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王永高副主任医师 浙江省中医院 血管外科 “脚梗”也称“脉管炎”一个真实的案例： 徐大爷半年前出现双侧小腿胀痛、怕冷等不适，一直以为是“老寒腿”，即使症状逐渐加重还是拖着不去就诊。一个月前，泡热水时烫伤了脚，后来感染？形成溃疡、足趾坏死，家属硬生生的劝她来了浙江省中医院周围血管科就诊。我接诊后严肃地告诉大爷，得的是“脚梗”，而目前必须截趾！如果你是徐大爷，此时内心是怎样的感受？ 在这个“谈梗色变”的时代，我们早已对心梗、脑梗耳熟能详，可这脚梗又是怎么一回事呢？它们之间有何联系呢？我们知道，血管是通行血液、输送氧气和代谢产物的实质性管道，就如同河道。将血管壁比作河床，血液便是河水。“三高”、吸烟等因素导致动脉管壁硬化增厚，血液黏稠，流速减慢，最终形成梗塞。就好比河道污染，漂浮垃圾阻塞河道，导致淤积不通。当梗塞出现在脑血管中，就成为了脑梗，发生在心脏，便是心梗，而堵塞住了双腿动脉，就是我们所称的脚梗。 下肢动脉硬化闭塞症俗称脉管炎，70岁以上人群的患病率达到20%，而患者截肢率更高达9.6%，甚至有死亡的风险。既然如此凶险。 脚梗、脉管炎究竟有哪些表现呢？初期下肢缺血程度较轻，多只有轻度的胀痛、寒冷等不适，因症状并不典型，容易被病人忽视。间歇性跛行是营养障碍期的典型表现，患者运动行走后下肢耗氧量增加出现缺血症状，出现下肢酸痛不适，休息后又可缓解，跛行症状随着疾病进展不断加重。而另一个典型症状静息痛是指患者在静止状态下尤其是在深夜也会存在持续性的小腿剧烈疼痛。进入坏死期后，下肢动脉梗塞不可逆转，一旦患者出现下肢皮肤溃破即可能在短时间内失去自己的双腿。我观察到来就诊的绝大多数都是像王大爷一样的中晚期患者，由于他们对本病典型的症状缺少重视，缺乏自我诊断能力，拖延就诊，错过了最佳治疗时间窗。 自我诊断献二招第一招是摸脚背。 用手指放在双侧足背高突位置，对比两侧动脉搏动频率和强度，如果腿疼的一侧有动脉波动强度减低就要引起重视了。 第二招叫卧抬腿。 平卧后将下肢抬高与床面成70度，保持1分钟后坐起进行观察。因为重力作用，抬高后血供减少，皮肤颜色苍白，常人坐起后10秒内即回复正常肤色。如检查皮肤颜色回复延迟到45秒以上，且肤色不均匀呈斑块状，就要考虑本病的发生。 若发现有上述症状，请及时前往医院周围血管科或血管外科就诊，目前无论是传统医学还是现代医学都有成熟且高效的治疗手段。血管外科介入治疗通过放入支架，疏通扩张梗塞的血管，恢复血供，对于早期缺血症状的改善立竿见影。而周围血管科的中医特色的蚕食清创法配合中药汤剂内服外治，不但能够减轻患者痛苦，更能有效降低截肢率。 最后我想说，下肢动脉硬化闭塞症并没有那么可怕，只要早发现，早治疗，必能药到病除，远离脚梗的隐形杀手。2020年01月23日2017
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胡勇主任医师 宁波市第六医院 骨科 在日常生活中，有些人常常走不了远路，往往行走100～200米之后出现腿部乏力、麻木，其严重影响了生活质量。这种临床表现在医学术语中称为间歇性跛行（Claudication）。间歇性跛行是指患者在行走过程中，逐渐出现双下肢沉重、乏力、胀痛或肢端明显的麻木感，迫使患者停止行走，休息片刻后上述症状可缓解，患者仍可继续行走，但再走一段距离后，上述乏力麻木症状再度出现。引起间歇性跛行的主要病因主要分为神经因素及血管因素：神经性间歇性跛行则常见于腰椎椎管狭窄症患者，由于狭窄椎管内相应脊神经节的神经根部血管由于管腔缩小而导致静脉瘀血，进而压迫神经根受造成缺血性神经根炎，患者会出现腰腿疼痛、下肢麻木、无力等症状，当患者蹲下、坐下或平卧休息后，神经根的压力负荷降低，脊髓及神经根缺血状态得以改善。再次行走时，椎管内压力变回增加，会导致再次出现上述症状，这是腰椎椎管狭窄症造成神经性间歇性跛行的主要原因。图1 腰椎椎管狭窄症患者下肢CTA造影血管性间歇性跛行常见于血栓闭塞性脉管炎和动脉硬化性闭塞症患者，其引起间歇性跛行的机制在于步行中出现供血不足而导致。动脉硬化闭塞症常发生于全身大、中动脉，表现为血管内膜内出现粥样硬化斑块及血栓形成，最终导致血管官腔狭窄。早期患者可出现患肢发冷、苍白和麻木，晚期可出现患肢皮肤温度明显降低，出现肢体疼痛和缺血性缺血坏疽及溃疡。图2 血栓闭塞性脉管炎患者下肢CTA造影图3 动脉硬化性闭塞症患者下肢CTA造影如何判断间歇性跛行是由神经因素还是血管因素引起，主要可以通过足背动脉搏动、麻木的范围等临床表现及下肢动脉血管造影及腰椎核磁共振等检查来鉴别。当然，普通群众如果发现自己逐渐出现双腿无力、麻木及行走困难，就要第一时间去医院就诊，早期明确病因并进行相应的治疗是恢复行走功能必要条件。2019年12月06日3734
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陈郑礼副主任医师 上海长海医院 烧伤外科 脉管炎，全称为血栓闭塞性脉管炎，是中小动脉发生节段性的无菌性炎症，并伴有血栓形成，致使血管管腔狭窄闭塞，从而导致肢体慢性缺血的一种疾病。该疾病好发于年轻男性，一般在30-45岁左右发病，常累及四肢中、小动静脉，呈进行性、阶段性和反复性的特点。管腔阻塞引起肢体缺血而产生缺血性疼痛，可引起溃疡、坏疽，甚至导致截肢。目前认为其发病机制是多个因素互相作用的结果，主要与吸烟、免疫、感染、炎症、寒冷潮湿、激素和遗传等相关；尤其是吸烟，综合国内外文献，血栓闭塞性脉管炎中吸烟者占60-95%。脉管炎的主要临床表现有：间歇性跛行、缺血性疼痛和坏疽。间歇性跛行主要是由于相应部位微循环受阻而出现缺血性神经根炎，从而出现腰腿疼痛、下肢麻木、无力等症状。早期疼痛，源于动脉痉挛，但此时的疼痛尚不剧烈，可以忍受。随着病情的发展，患者会感觉肢体疼痛加剧且痛感持续；慢慢发展到走路的时候就会疼；坐着或者躺着，都会有爆发性疼痛；甚至疼到身体都无法动弹，全身冒汗，大量的止疼药也难以控制，夜不能寐。面对如此棘手的疾病应该怎么办呢？接下来我将先从一个真实的病例入手，为大家介绍脉管炎的治疗方法。2019年4月，有个病人来我门诊就医，他一进门，我就觉得有些奇怪。门诊每天接待上百个病人，一般来说，30岁左右的年轻人，都是比较有朝气的，哪怕是受了比较重的伤，也都很有精神。他却看着像个老年人，萎靡不振，眼神很绝望。于是我开始询问他的病情……【不会愈合的伤口】原来他半年前得了甲沟炎，做了拔甲手术，这本来是一种很常见的疾病，奇怪的是——伤口不但没有愈合，反而越来越严重。不断加重的伤口一开始以为是感染，经过抗感染治疗后，症状依然没有改善，继续恶化。脚趾冰凉，感觉麻木。【不是绝症，却痛不欲生】更要命的是：痛觉不断增强。开始是阵发性的，突然疼一下就不疼了；尤其是夜晚，疼痛“来敲门”，经常疼的无法入睡，那种感觉，就像双脚被冰块包裹着一样。这下病人慌了，这一天天地越来越疼，不是个办法，于是他开始四处求医，终于在我院确诊为“血栓闭塞性脉管炎”。【多学科联合治疗】病人首先由进行内科口服药物的治疗，控制效果不佳，疼痛反复。然后交给血管外科进行评估，他们对下肢动脉进行增强CT检查，明确血管情况，发现右小腿动脉的血流明显缺失了一部分。这种大血管的梗阻，一般采用置管溶栓术和球囊扩张疗法进行干预。血管外科的手术很成功，术后效果明显，患者感觉右脚血液通畅了许多，脚的温度也有了上升，不再冰凉麻木。最后由我们烧伤科对坏死组织进行清创，然后用周围的正常皮肤覆盖了伤口。病人的这个问题总算是解决了。可是，故事并没有就这样结束。一个月后，病人的病情急转直下，缝合的伤口出现了坏死，双足冰凉、感觉麻木，之前的种种症状又回来了。【新武器、新希望】然而，依然还有希望，下肢闭塞性血管炎是存在反复的可能，MDT治疗也还有最后的王牌——脊髓电刺激疗法——神经外科出场了。这种技术是通过将电极放在脊柱里，按一定的频率放电，刺激副交感神经，帮助舒张血管，达到改善下肢和足部微血管循环的目的。比较适合无法进行腔内重建手术或反复发生血管再狭窄的情况，比如：下肢严重缺血、糖尿病足、压疮、脉管炎等疾病。可以看到脊柱中央植入的网状金属电极片病人怀着忐忑的心情再一次接受了手术。术后第二天，通过专业技术人员的程控，病人的疼痛明显减轻，脚开始有了温热的感觉，知觉开始恢复。我们也很欣慰。术后一周，病人脚趾根部区域开始有了瘙痒的感觉，这是血液循环改善、组织修复的迹象。经检查：右脚趾的经皮氧分压从70mmHg上升到97mmg（经皮氧分压值最高是100mmHg），同时，他的疼痛状况有了明显的改善，且夜间几乎没有爆发痛，可以安心睡一整晚了。目前，病人手术后已经3个多月，症状没有复发，基本恢复了正常生活，接下来也不再需要其他的干预措施了。【长海医院下肢慢性溃疡创面综合治疗团队】针对此类血管性疾病，目前我院已经形成了一套比较完善的多学科联合治疗方案，也就是MDT（Multi-Disciplinary Treatment）。首先是由内科进行病因治疗，比如调整血糖，扩张血管，抗凝等；然后由血管外科介入治疗，扩张阻塞的血管；最后由烧伤科或者骨科手术治疗，清除坏死组织，封闭伤口。然而，下肢闭塞性血管炎是存在反复的可能，对于无法进行腔内重建手术或发生多次狭窄的病人，这时候就由神经外科进行治疗，采用脊髓电刺激疗法，刺激副交感神经，促进血管扩张，改善下肢微循环，缓解疼痛，提高保肢率。自下肢慢性溃疡创面综合治疗团队成立以来，致力于为患者提供“一站式”的服务，省去了中间挂号排队的时间，节约了不同科室医生对患者病史的诊断时间，为患者提供更加快捷、方便、周到的医疗服务！本文所使用的患者照片均经过其本人的同意授权，禁止转载，谢谢。参考文献：1、Ktenidis K , Claeys L , Bartels C , et al. Spinal cord stimulation in the treatment of Buerger’s disease[M]// Spinal Cord Stimulation II. Steinkopff, 1995.2、1Shealy CN, Mortimer JT, Reswick JB. Electrical inhibition of pain by stimulation of thedorsal columns: preliminary clinical report. Anesth Analg. 1967;46:489-491.3、Cook AW, et al. Vascular disease of extremities. Electric stimulation of spinal cord and posterior roots. N Y State J Med 1976;76:366–8. 4、Cook AW. Epidural stimulation for vascular disease of extremities. J Neurosurg 1981;55:6645、Klomp H M, Steyerberg E W, Habbema J D, et al. What is the evidence on efficacy of spinal cord stimulation in (subgroups of) patients with critical limb ischemia?[J]. Annals of Vascular Surgery, 2009, 23(3):355-363.6、Pedrini L, Magnoni F. Spinal cord stimulation for lower limb ischemic pain treatment.[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2007, 6(6):495-500.7、Colini B G, Carlizza A. Spinal cord stimulation: predictive parameters of outcome in patients suffering from critical lower limb ischemia. A preliminary study[J]. Neuromodulation Journal of the International Neuromodulation Society, 2011, 14(6):530-533.8、de Vos C C, Meier K, Zaalberg P B, et al. Spinal cord stimulation in patients with painful diabetic neuropathy: A multicentre randomized clinical trial.[J]. Pain, 2014, 155(11):2426-2431.2019年10月04日2171
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2019年09月24日1710
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乔震宇主治医师 南阳市第六人民医院 外科 血栓闭塞性脉管炎是临床常见的血管疾病之一，是一种以细小动脉病变为主的慢性顽固性血管疾病，其特点是：发病病因复杂，治疗困难，病程长，极易复发，而且严重危害着人类身体健康和生活质量。血栓闭塞性脉管炎各期主要临床表现为：缺血期（一期）：下肢疼痛、怕冷、间歇性跛行，即行走数十米或数百米出现小腿疼痛或抽筋，休息后则缓解，继续行走则上述表现再次出现。营养障碍期（二期）：下肢疼痛症状加重，尤以夜间疼痛明显，严重影响患者睡眠，临床称为“静息痛”，这是此期典型特征。同时伴有肢体营养障碍，表现为趾甲生长缓慢、增厚变形；皮肤干燥，色潮红或紫红，汗毛脱落，小腿肌肉萎缩等。坏死期（三期）：在二期病变基础上出现足趾或足背等部位的坏死。近年，随着对周围血管疾病方面研究所取得的长足发展，临床治疗积累了许多成功的经验，特别突出的是中西医结合治疗血栓闭塞性脉炎所取得的成绩令世人瞩目。这其中，创面修复科治疗专家乔震宇医生的研究成果和治疗效果，一直处于国内领先水平。在“祛除一切疾病和复发因素，控制病变发展”的治疗原则指导下，乔震宇医生采用中西医结合辨证论治药物保守治疗血栓闭塞性脉管炎，中西医并重，各期治疗均收到了较为满意的治疗效果，尤其在如何保全患者肢体上，做出了极大的努力。乔震宇医生指出：血栓闭塞性脉管炎采用单一药物治疗难以取得持久，满意的疗效，采用中西医结合药物治疗血栓闭塞性脉管炎则具有很大优势。在治疗中，既能充分发挥中医辨证论治整体调节的特点，同时根据患者病情需要及时应用西医有效治疗，做到中西医优势互补，提高疗效，降低复发率和病残率。在中医辨证的基础上应用中西药物口服或静脉滴注，已成为目前治疗血栓闭塞性脉管炎的基本原则，临床实践也不断证明，只有正确应用现代医学的取栓、溶栓、抗凝、介入、血管转流等良好的诊疗技术，并与祖国传统中医精髓持久、稳定、安全、可靠的疗效溶为一体，血栓闭塞性脉管炎才能获得临床最佳治疗效果。2019年08月20日1423
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乔震宇主治医师 南阳市第六人民医院 外科 血栓闭塞性脉管炎三期（坏死期），由于患肢严重血液循环障碍，趾部或足部发生溃疡或坏疽，多首先发生在足大拇指和小趾，常由趾端开始，逐渐向上发展，可累及其余足趾，但大多数局限在足趾或足部，蔓延累及踝关节、足跟和小腿者少见。单独足跟部、足背部发生溃烂坏疽者，多由于外伤或皮肤干裂继发感染所引起。肢体溃烂后，疼痛剧烈难忍，可伴有发热意识模糊胃纳减退，患者身体日渐衰弱，消瘦无力，可发生严重贫血和低血钾，但发生败血症这很少见。坏疽的足趾脱落后，容易发生骨残端骨髓炎或坏死组织存留，常遗留溃疡面经久不易愈合。血栓闭塞性脉管炎是一种慢性、周期性、进展性、炎症性血栓闭塞性疾病。如果在早期得不到有效治疗，致使血栓闭塞性脉管炎病情迁延，就会逐渐发展到坏死期（三期），坏死期的病情变化快，且对患者危害严重。临床治疗难度增加，患者痛苦明显，家庭也会因长时间大量的医药费支出而出现经济窘迫，也有的年轻家庭会因此而出现婚姻破裂。对此，南阳市第六人民医院创面修复科治疗专家乔震宇医生，一再告诫血栓闭塞性脉管炎患者，在明确诊断血栓闭塞性脉管炎后，应积极治疗不可掉以轻心。血栓闭塞性脉管炎早期，可能症状并不明显，容易忽略。当病情发展到动脉狭窄或闭塞时，会产生上肢或下肢怕冷、皮肤温度下降、间歇性跛行等血管缺血症状，临床将此阶段称为缺血期（一期），如果此期能给予积极的中西医结合药物治疗，并积极配合戒烟，患者基本都能收到很好的治疗效果，肢体可以安然无恙。当血栓闭塞性脉管炎缺血期失治误治，病情发展导致跛行加重，足部皮肤苍白，甚则变成了紫红色，疼痛加剧而夜不能寐，临床称为“夜间静息痛”，静息痛的出现，标致着脉管炎已经进入严重肢体缺血期即：营养障碍期（二期）。此期动脉不仅发生闭塞，而且侧支循环也受到破坏，缺血程度大于90%，属于重度缺血期，患者足部溃烂、坏死有可能随时发生。此期如果能尽快住院并接受中西医结合药物保守治疗，仍然能取得较为理想的治疗效果。乔震宇医生统计200余例Ⅱ期脉管炎患者的临床治疗结果，均获得了满意的治疗效果，并有效地为所有患者保全了肢体。血栓闭塞性脉管炎坏死期（三期），最大特点就是足趾或手指等出现溃烂坏死，伴剧烈疼痛。20年前绝大多数坏死期脉管炎患者会遭遇截肢，随着医学科学的发展，三期患者截肢率有所下降。南阳市第六人民医院创创面修复科，近十年治疗的血栓闭塞性脉管炎坏死期（三期）患者，有高达80%以上的患者避免了截肢手术。血栓闭塞性脉管炎坏死期只要不是所有足趾都溃烂，采用乔震宇医生独创的中西医结合药物治疗方法，标本兼治，能迅速改善肢体供血缓解疼痛并保全患肢，使肢体逐渐得到康复。 因此，血栓闭塞性脉管炎患者一定要树立起与疾病抗争的信心，积极配合疗效治疗，选择中西医结合药物保守治疗方法，就能获得有效治疗，保全肢体仍有希望。2019年08月20日1597
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张涛主治医师 南阳市第六人民医院 创面修复科 下肢溃疡是外科常见病、多发病，特别是慢性下肢溃疡更属于疑难病症，这种溃疡长期不能愈合、 或愈合后仍反复发作，严重影响人们的正常生活和 工作，有些溃疡甚至会“癌变”或需要“截肢”。 下肢溃疡属中医“脉痹”“脱疽”范畴。下肢溃疡-疾病概述早在《皇帝内经痈疽篇》即有：“发手足趾名曰脱疽，其状赤黑，死不治，不赤黑不死。不衰，急斩之，不则死矣”的记载。至南北朝《刘涓子鬼遗方》将之更名为“脱疽”。在所有的下肢溃疡中，静脉性疾病导致的溃疡所占比例为90%以上，其余不足10%者为动脉性疾病、血栓闭塞性脉管炎、淋巴阻塞以及神经性疾病、新陈代谢失调、血液系统紊乱和脂膜炎等所致。可见，下肢溃疡主要由周围血管疾病所致，它可大致分为以下两类：一为瘀血性溃疡，即静脉性溃疡，主因下肢静脉血液瘀积而致；一为缺血性溃疡，也可称为动脉性溃疡，主因下肢动脉供血不足所致，血栓闭塞性脉管炎导致的溃疡也归于此类。以上两类溃疡也可相互夹杂、同时并见。瘀血性溃疡多为静脉性疾病所致，主要包括原发性下肢浅静脉瓣膜功能不全（下肢静脉曲张）、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、深浅交通支静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成后综合征等。这种溃疡多发生于小腿下1/3的内侧或外侧，以内侧较为多见，且多伴有周围组织肿胀、色素沉着等。局部初起常先痒后痛，色红，糜烂，迅速转为溃疡。溃疡大小不等，呈发白或暗红色，表面或附有黄色脓苔，脓水秽臭难闻。病久溃疡边缘变厚高起，四周皮色黯黑，漫肿或伴有湿疹。收口后易反复发作。有些长年不愈的溃疡可出现“癌变”。此类溃疡形成的机理，目前认为是下肢静脉瓣膜损害后均出现下肢静脉高压，继而使皮下毛细血管周围的纤维蛋白沉积，形成氧和其它营养物质的弥散屏障，这是静脉性溃疡的主要病理基础；同时血液纤溶活性降低也使得清除纤维蛋白的能力减退，在二者共同作用下，皮肤营养状况不断恶化，最终形成溃疡。也把这种溃疡称为静脉瘀滞性溃疡。西医治疗方法主要有植皮术、溃疡周围浅静脉和交通支静脉结扎术、大隐静脉高位结扎加曲张静脉切除术以及深静脉瓣膜重建术等。下肢溃疡-疾病原因溃疡切除植皮术需在控制湿疹、感染等并发症后才能施行，但手术损伤大，有植皮不易成活之弊，且早期溃疡不宜手术，而晚期的顽固性溃疡，小腿几乎全呈褐紫色，下1/2全部发硬、肿胀，皮薄光亮，溃疡肉芽灰白，疮底白滑，周边硬痂较厚，也不适宜手术。目前除了单纯性大隐静脉曲张仍采用高位结扎和去除曲张静脉的方法治疗并取得良好效果外，针对深静脉瓣膜功能不全而设计的旨在矫正深静脉倒流的各种深静脉瓣膜重建术，无论是管壁外的还是管腔内的成形术和代瓣术，都存在着理论和实践上的缺点，其远期效果值得进一步考察。缺血性溃疡包括动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎等疾病所致的溃疡。此类溃疡多发生在趾端，在出现溃疡前的最早症状是间歇性跛行，这却偏偏不易引起人们的重视，很多患者不能及时诊治，往往是待病情发展到在休息时也出现难以缓解的疼痛（静息痛）后才到医院就诊，此时肢体缺血更为明显，很容易发展为足趾坏疽、破溃。一旦出现破溃则疼痛更加剧烈，患者常常是彻夜不眠，抱膝而坐。这种溃疡是由于供血严重不足，使得肢端缺血、坏死所致，所以“截肢率”很高。治疗的目的是改善缺血状况。下肢溃疡作为一个独立的疾病，是1924年由Buerger提出的。其病理表现为非化脓性全动脉炎或全静脉炎。并伴有受累血管的血栓形成。以下肢中小动脉及肢体浅表静脉炎多见，呈节段性分布，周期性发作，最终因严重的肢体缺血，营养障碍而发生肢体坏疽。下肢溃疡-中医辨证寒湿型：间歇性跛行，或患肢麻木、疼痛，得温则减轻，遇寒则加重，患足皮肤苍白，触之冰凉。若寒甚则疼痛剧烈，舌质淡而青，苔薄白，脉紧。若湿甚则患肢沉重而痛，疲乏，食欲不佳，舌苔厚腻，脉濡缓。风痰郁阻型：患肢酸痛，麻木，皮肤潮红，触之不温，肢端可见溃疡坏疽。伴胸闷，恶心，食欲不佳，舌质胖，苔滑腻，脉弦滑。血瘀型：患肢持续性剧烈疼痛，休息得温痛不减，患趾（指）紫红或暗红，皮肤变薄粗糙干裂，触之冰凉，肢端可见干性坏疽或溃疡。伴面色晦暗，舌紫或有瘀斑、瘀点，脉细涩。热毒型：患肢灼热疼痛，暗红肿胀，触之灼热。肢端溃烂坏死，脓液黄而粘，气味恶臭，舌暗红，苔黄腻或黄燥。热毒内陷脏腑时伴恶寒发热，口干渴，烦闷。气虚血瘀型：患肢疼痛，紫暗，皮薄干裂，肌肉萎缩，触之不温。肢端溃烂、坏疽，久不愈合，脓液清稀。伴有消瘦乏力，面色晦暗。舌质紫暗或淡紫，苔薄，脉涩无力。阳虚型：患肢疼痛，冰凉，得温稍舒，触之冰凉。肢端暗黑，溃疡坏疽，久不愈合。伴畏寒肢冷，腰腿酸软，口淡不思饮食，面色暗淡，舌质淡或淡紫，少苔，脉沉细无力。脾虚湿困痰阻型：患肢沉重疼痛，肌肉萎缩或肿胀。肢端可有溃疡，久不愈合。伴疲乏懒言，恶心，不思饮食，或见头昏，舌质淡，苔白滑或腻。阴血两虚型：患肢疼痛，干瘦，肢端暗红，可见溃疡坏疽，久不愈合。伴头晕失眠，五心烦热，盗汗，舌尖暗红，脉细数。下肢溃疡-临床表现多发于小腿下三分之一胫前或内侧及内踝上方，亦可发生于上肢前臂处，疮面肉芽陈旧边缘高起，不断产生黄色分泌物或夹有淡红血液的脓液，病情时日一长则周围皮肤呈紫褐色，有的还伴有慢性湿疹，每至午后患肢肿胀。下肢溃疡在临床上可分为三期：第Ⅰ期（局部缺血期）：病变肢体未端发凉，怕冷、麻木、轻度疼痛。患者行走一定距离足底或小腿肌肉酸胀、疼痛，被迫停止行走，休息3-5分钟疼痛缓解后即可行走，步行同等距离又发生疼痛，趾（指）部皮色苍白，皮肤温度低。未梢动脉搏动减弱或消失。第Ⅱ期（营养障碍期）：患肢发凉，怕冷，麻木疼痛和间歇性跛行等，第Ⅰ期症状加重，有静止痛，夜间疼痛剧烈，抱足而坐，终夜难眠。足部皮肤营养障碍表皮色苍白，潮红、紫红或青紫，足汗减少或无汗出，皮肤干燥脱屑，萎缩，弹性降低，汗毛脱落，稀疏，常有小腿肌肉萎缩。第Ⅲ期（坏疽期）：由于病变肢体严重缺血，肢端发生溃疡或坏疽，常从足趾开始，逐渐向上蔓延，坏疽呈干性或湿性，大多数局限在足趾或足部，也可累及足踝部或小腿，单独足背或足跟发生溃烂坏疽合并感染，肢体溃烂，可有恶臭，出现疼痛或不痛，久治不愈下肢溃疡--诊断要点（1）有外伤及细菌感染病史。（2）局部皮肤破溃、糜烂，可有脓性分泌物。伴有肿胀、疼痛。（3）部分病人可有发热，及全身中毒症状。下肢溃疡-禁忌食品(1)忌辛辣之物如辣椒、辣酱、辣油、川椒、咖喱、韭菜、蒜苗、芥末等辛辣之物，有促进血液循环，助长体内湿热的作用，食用后会使火上浇油，使炎症扩散。(2)忌酒类可使溃疡面扩大，细菌感染扩散。(3)忌助火之品如羊肉、鹿肉、大蒜等，使溃疡不易愈合。(4)忌海腥海鲜之发物溃疡初起，不宜食用。(5)忌油炸、烧烤、高脂肪食物，可加重病情。下肢慢性溃疡的护理下肢慢性溃疡是血管科比较常见的一种疾病，90%以上是静脉疾病引起。不到10%由于动脉疾病引起。俗话说：治病需要三分治、七分养，治病的护理非常重要。1、 精神护理 下肢慢性溃疡的患者由于有溃烂，病程较长，疼痛、不美观，甚至不能参加工作，经济花费较大，往往有较重的心理负担，《内经》指出：“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“悲伤肺”“恐伤肾”，这些情志的变化，主要是影响内脏的气机，使升降失常，气血功能紊乱，可以使疾病加重。因此，下肢慢性溃疡一定要保持良好的精神状态，正确的面对现实，积极配合医生治疗，这样疾病才会很快的好起来。2、 饮食护理 饮食一般要注意避免辛辣食品等，多进食富有营养及容易消化的清淡食品。3、 患部护理 ①保持患部清洁。②减少活动避免患处渗出。③根据医生的要求及时换药，换药必须要用无菌器械进行，另外要避免交叉感染。④静脉性溃疡要注意抬高患肢。⑤整体护理 要注意个人的整体卫生，包括勤换衣物，床单被罩，这样会使心情变得愉悦。及时就诊针对病因进行治疗，如静脉性溃疡应积极治疗引起溃疡的静脉曲张静脉血栓等、动脉性溃疡根据情况改善肢体供血，促进伤口愈合。糖尿病足一定要控制感染。南阳市第六人民医院 创面修复科主治医师科室咨询电话：0377-62222919解决伤口不愈合问题2019年08月13日3189
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