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高斌主任医师 上海中山医院 血管外科 在人们的印象中,“脉管炎”很可怕,常被认为是“截肢”的信号。但事实是,不少对“脉管炎”的认识都存在着误解。很多以“脉管炎”来我们血管外科门诊就诊的病人,并不是脉管炎,而是下肢静脉曲张、下肢深静脉瓣膜功能不全,或是深静脉血栓形成,有些老年病人有“脉管炎”类似的间歇性跛行、静息痛表现,却是患了下肢动脉硬化闭塞症,也不是“脉管炎”。那么,究竟什么是“脉管炎”呢?能不能手术呢?医学上称的“脉管炎”,其实是“血栓闭塞性脉管炎(TAO)”的简称。它是一种四肢中、小动脉慢性闭塞性疾病,其病理变化为中、小动脉血管壁的节段性、非化脓性炎症,导致动脉血管腔内血栓形成、管腔闭塞,引起肢体远端缺血。多发于男性青壮年,发病与吸烟关系密切,本病有一定的地理分布特点,即寒冷潮湿地区的居民发病率较高。肢体特别是足趾发凉、怕冷、麻木和感觉异常是常见的早期症状;疼痛是本病的主要症状,早期有“间歇性跛行”,但与老年人常见的动脉硬化闭塞症不同,症状多集中在小腿或足部;后期会出现静息痛和肢体远端干性坏疽等。TAO的病程多数较动脉硬化闭塞症发展迅速,有时动脉病变位置较高,又没有良好的侧枝循环,很容易造成足趾甚至是小腿的坏死,而且保守治疗效果又不佳,因此,截肢的可能性也较高。那么,脉管炎能否通过手术来治疗呢?TAO的手术目的是改善下肢血供,尽可能挽救肢体。针对疾病的不同情况,可以选择腰交感神经节切除术、动脉旁路手术、取栓及内膜剥除术、下肢静脉动脉化手术等传统的手术方式,但由于疾病本身的特点,这些手术的效果都很有限。介入治疗的进展提供了新的治疗选择。近年来我们中山医院血管外科不断探索和实践,将球囊扩张、支架成形、置管溶栓等介入技术联合应用于一些TAO患者,取得了一定疗效。从整体来看,TAO的治疗效果都不甚理想,联合药物治疗必不可少。特别需要指出的是:一旦有TAO的征兆,即应马上去正规医院就诊,以免耽误宝贵的治疗时机。确诊后,当务之急是戒烟,即便“二手烟”都应杜绝,同时要保暖、防寒、防外伤,并积极运动以促进肢体侧枝循环形成。2012年09月02日 7189 0 0
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张志明主任医师 商丘市第一人民医院 中医外科 发表者:张志明,主任医师,中医外科(肛肠科、周血管科)主任.血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症和慢性闭塞性疾病,主要侵袭四肢,尤其是下肢的中、小动、静脉。极少数发生于脑、心、消化道等处的血管。我国各地均有发病,但以黄河以北地区为多见;在国外多发生于亚洲地区,欧美各国均少见。患者绝大多数为男性,好发于青年壮年1908年,Buerger报道本病的病理变化,所以又称Buerger氏病。一、病因 本病的病因至今尚不完全了解,一般认为是由多种综合因素所至。吸烟、寒冷、潮湿、营养不良和性激素异常一直被认为是本病的主要发病因素,而吸烟与发病的关系尤为密切。近十多年来,免疫因素受到重视。通过对本病体液免疫、细胞免疫及免疫病理学的观察,不少学者认为,本病为一自身免疫性疾病。二、临床及诊断 本病起病隐匿,病理进展缓慢,呈周期性发作,往往需经数年后才趋严重。病程的演变,根据肢体缺血的程度,可分为三期: 一期(局部缺血期) 为病变的初级阶段。主要表现为患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、易疲劳、沉重和轻度间歇性跛行。后者为本期典型征象。当患者行走1~2里路程后,小腿或足部肌肉出现胀痛或抽痛,如果继续行走,则疼痛加重,最后被迫止步。休息后,疼痛立即缓解。再行走后症状又出现,被称为间歇性跛行。随着病情的发展,行走距离逐渐缩短。此乃因行走后肌肉需氧量增加所致。检查患肢皮温降低,皮色较苍白,足背动脉或(和)胫后动脉搏动减弱。常有游走性血栓性静脉炎。 二期(营养障碍期) 患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀等症状加重,间歇性跛行日益明显,行走距离缩短,休息时间延长,疼痛转为持续性。在肢体处于休息状态下,疼痛仍不止,称为静息痛。夜间更为明显。患肢皮温明显降低,皮色更加苍白,或出现紫斑、潮红,皮肤干燥,汗毛脱落。趾(指)甲增厚变形,小腿肌肉萎缩,足背动脉、胫后动脉搏动消失,腘动脉、股动脉搏动亦可减弱。 三期(组织坏死期)除上述症状继续加重外,患肢严重缺血,静息痛更为加重,疼痛剧烈,经久不息,患者日夜屈膝抱足而坐,稳夜不眠。食量减小,体力日衰,明显消瘦。若并发局部感染,可出现发烧、畏寒、烦躁等全身毒血症状。肢端组织缺血更为严重,产生溃疡或坏疽。大多为干性坏疽,趾(指)端干枯发黑,可向近端延伸。坏死组织脱落后,形成经久不愈的溃疡。若继发感染,则呈湿性坏疽。根据坏疽的范围,可分为三级:Ⅰ级,坏疽局限于趾(指)部;Ⅱ级,坏疽延及趾蹠(指掌)关节及蹠(掌)部;Ⅲ级,坏疽延及足跟、踝关节或踝关节以上。 以上分期是为了辨别病情轻重、病程不同阶段,便于掌握相应而有效的治疗。但分期不是一成不变的。若病变发展,症状可加重,如能及时治疗,侧支循环建立,局部血供改善,症状可以缓解,病情可以好转,期、级别都可改变。血栓闭塞性脉管炎的诊断主要依靠临床,不能依靠实验室检查结果确诊。血栓闭塞性脉管炎的第一个表现大都是年龄低于40岁,患者典型的主诉为手足循环障碍导致的发凉、麻木、疼痛,患者常常已经出现肢端坏疽。血管造影能够确诊临床怀疑的血栓闭塞性脉管炎患者。三、并发症 血栓闭塞性脉管炎可并发神经、肌肉、骨骼等组织的缺血性病理改变。若并发局部感染,可出现发烧、畏寒、烦躁等全身毒血症状。肢端组织缺血更为严重,产生溃疡或坏疽,大多为干性坏疽,若继发感染,则呈湿性坏疽。细菌所产生的毒素或其它毒素进入血循环而产生的全身性中毒症状称为毒血症。四、治疗1、血栓闭塞性脉管炎患者应适当加强锻炼,以促使侧枝循环更好地建立,从而改善患肢供血。可试用伯尔格运动法,即患者平卧,先抬高患肢45度以上,维持1-2分钟,再在床边下垂2-3分钟,然后放置水平位2分钟,并作足部旋转、伸屈活动。反复做上述锻炼20分钟,每天数次。2、不抽烟、不饮酒,心情舒畅,以饱满的激情、充沛的精力去生活、学习、工作,寒冷季节宜注意身体保暖,尤其四肢。饮食、起居有节,发现初期症患者要及时到医院诊断,并积极治疗。做到早发现、早治疗。3、为缓解静息痛,促进溃疡愈合以及避免和减少截肢。最重要的措施是严格控制尼古丁的吸入,完全断绝尼古丁的吸入可以使疾病进入静止期。防止受冷和外伤,也不能过热,以免组织需氧量增加。1)保守治疗包括:使用抗血小板、抗凝、类固醇和免疫抑制药物,高压氧疗法增加肢体的供氧。使用溶栓药物尚有争议,仅仅在疾病的早期才可考虑使用。2)手术疗法包括:腰交感神经切除术,血栓内膜剥脱术,旁路转流术,分期动静脉转流术,截肢术。4、下肢动脉硬化闭塞症的治疗正逐步向微创手术-经皮腔内血管手术和基因治疗、自体外周血干细胞移植术方向发展,前景令人鼓舞,这些微创手术有可能逐渐代替常规传统手术。五、脉管炎患者注意事项1、运动锻炼:跑步机锻炼和行走是治疗跛行最有效的运动。运动强度:行走速度应设定在3~5分钟即诱发出疼痛跛行症状时的速度,在这一负荷下行走至产生中等程度的疼痛症状,然后站立或坐下休息使症状缓解,而后继续上述行走。运动持续时间:在每节运动过程中应该重复运动-休息-运动过程。最初锻炼时需进行总计35分钟的行走,随后每次锻炼增加5分钟直到完成总计50分钟的行走,并以此强度和时间锻炼下去。运动频率:每周锻炼3~5次。2、生活习惯及危险因素控制:戒烟、酒,低盐低脂饮食,控制低密度脂蛋白(LDL)在100mg/dl以下,控制血糖,使糖化血红蛋白在7%以下,控制血压140/90mmhg以下,若合并糖尿病或肾疾病则应控制血压于130/80mmHg以下。3、长期口服的抗血小板、改善微循环的药物,并定期复查血液凝血指标,调整口服药用量,避免过量服用导致出血。2012年02月12日 4096 0 0
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郑拥军主任医师 复旦大学附属华东医院 疼痛科 周围动脉疾病(peripheral artery disease,PAD)作为一种常见病,临床上以下肢动脉疾病多见,是易被忽视的健康问题。尽管PAD在临床上极其普遍存在,很少能被正确诊断,接受治疗者更是为数不多。近年来随着对本病认识的提高,提高了诊断率,加上治疗手段的不断发展,上述情形正在逐步改观。PAD早期最常见的临床表现是由于下肢肌群疼痛、麻木、疲乏而导致的间歇性跛行,其中约25%的患者会进展为严重肢体缺血,常需要截肢。据报道,美国有1200 万周围动脉疾病患者,主要是下肢动脉疾病,约20% 有症状的下肢动脉疾病患者有糖尿病。在下肢动脉疾病患者中约1 /3 有间歇性跛行,而超过约50% 的患者是没有症状的或者症状不典型,所以实际发病率可能还要高。PAD患者的心脑血管疾病发生率很高(40%~60%PAD患者并发冠状动脉病变,25%~50%并发颈动脉病变)和病死率很高(约为正常人群的2.5倍),死亡的原因主要是中风和心肌梗死。医生对PAD缺乏认识是漏诊的重要原因,大多数医生并不了解PAD的发病史,并且经常忽略体格检查时该病的一些细微体征。据估计即使在美国也仅有约不到20%的PAD患者得以诊断。因此基层医生接受PAD方面的继续医学教育迫在眉睫。对PAD的初次诊断不正确直接影响二级预防策略的有效性。PAD的治疗策略包括危险因素的控制、身体锻炼、药物治疗和血运重建等。吸烟与PAD关系最为密切,是最重要的风险因子,戒烟可延缓PAD病程的进展,并降低心肌缺血的发生风险及其它血管疾病的死亡率。不到10%的患者在自己的努力下戒烟成功,但医生的建议可提高病人戒烟成功率达30%,尼古丁替代产品可提高长期戒烟的成功率。控制血糖可降低PAD的发病率,缓解间歇性跛行等临床症状,对重症糖尿病患者需要强化胰岛素治疗。有效的控制血压和血脂也是必需的,血压和血脂达标程度与冠心病相同。β受体阻滞剂在某些情况下能够加重间歇性跛行的症状,需要慎用。身体锻炼是治疗PAD 的有效方法,可显著改善行走能力,改善血液粘度,提高血液携氧能力,减轻缺血。每次练习时间超过30分钟可达最佳效果,每周至少3次,持续时间大于3个月。抗血小板治疗能显著降低PAD患者的心脑血管疾病发病率和病死率,明显改善患者的症状,减少患者手术的需要,并能提高移植后血管的通畅性,除非有禁忌症,所有PAD患者均应接受抗血小板治疗。抗血小板药物包括阿司匹林、氯比格雷、西洛他唑等,西洛他唑是一种Ⅲ型磷酸二酯酶抑制剂,是唯一的集抗血小板、扩张血管和抗内膜增厚作用于一身的药物。血运重建治疗包括血管旁路移植手术和内科介入治疗。当PAD 病情过重药物治疗无法改善症状时,需要施行血运重建治疗。血管旁路移植手术可选择使用人工血管或自体血管进行移植,成功率高,远期效果好。病变广泛、合并动脉瘤和粥样硬化栓子是旁路移植术的适应症。但旁路移植术是一种侵入性治疗,病死率和并发症发生率相对较高。随着介入性心脏病学的发展,PAD 介入治疗技术得到飞速的提高, 血管腔内支架植入术逐步取代了血管旁路移植术,并已成为PAD的主要治疗手段 。由于PAD 介入器械的改进和医师经验的积累,使得手术操作成功率和安全性明显提高, 并发症明显降低。而心脏科介入医师涉足周围动脉疾病领域,可针对患者的具体情况选用一种或多种介入技术综合治疗,同时也使术前诊断及处理、术中操作及术后治疗得到很好的统一。目前建议PAD一旦确诊,应早期进行介入治疗,以防发展为严重肢体动脉缺血。总之随着对PAD认识的大大提高,通过更好地控制危险因素,并借助新的治疗方法,治疗PAD的瓶颈将被打破;技术日益成熟的介入治疗和远景中的基因治疗将为PAD患者带来新的希望。脉管炎脉管炎全称为闭塞性血栓性脉管炎,是由于下肢中小动脉血栓闭塞引起血管炎症的一种严重的疾病。脉管炎的病因尚不明了。统计资料表明,寒冷地区脉管炎发病率高于温暖地区,吸烟人群发病率高于不吸烟者,因此大多数学者认为本病发病与长期吸烟及受寒冷有关。还有人认为与免疫遗传因素有关等。本病多发生在20~40岁之间的青年,且男女患病比例为29∶1。主要累及小腿部的胫前、胫后、足背几组动脉,严重时可向上累及股动脉,甚至四肢血管全部受累。由于血栓形成、管腔闭塞、血供不足,可以引起血栓性静脉炎、动脉炎、间歇性跛行、组织营养障碍甚至坏死等多种损害,会严重危害机体健康。脉管炎的临床表现:早期症状:1、麻、凉、痛2、容易疲劳、小腿酸胀3、脉搏减弱、逐渐消失中期症状:1、活动中小腿出现疼痛2、肌肉抽搐、尤其夜间明显3、间歇性跛行晚期症状:1、持续剧烈疼痛2、皮肤暗红、黑褐色,发生溃疡3、脚、脚趾变黑、坏死脉管炎的治疗:1、血管转流手术,我们理解为血管搭桥手术。其实跟心脏搭桥是一个意思,只不过这个病变出现在肢体上,而且以下肢为主,比如说这个病变仅仅局限在几公分,十几公分,我们可以废弃这一段路,再新开一条道。有两种可能,一个是我们修它需要花很大的工程,不如再来一个,另外一种可能就是根本没法修复了,那么再来一条人工血管。我们要保证膝关节以下血液供应的营养。2、药物核物理治疗。药物治疗主要是说对胸腔产生的脉管炎病变,或者进一步恶化的病变我们通过药物把它抑制住。3、介入治疗。介入治疗就相当于一个血管腔内的手术,不需要开刀完成了手术的效果。介入技术这里面最据代表性的就是血管内超声消融技术,通过一种波长的超声波把已经堵塞的血管复通。治疗方法的使用,是根据病人的具体情况考虑的,涉及到很多因素,医学上有严格的定义。我们可以简单的理解,比如说血管就是山了一座隧道,由于各种原因,比如地震或者水土流失,涉及到塌了,或者已经塌了,那我们就要赶紧检查检查,看看隧道什么情况,如果完全塌了,那没有办法了,再打一条了,就是咱们说的搭桥手术,如果是局部掉下来石头了,或者有点裂了,那我们先把隧道里清理,就像刚才提到的,有一个超声波消融技术。如果仅仅是隧道里淌了一点水的话,局部用一点水泥,山上种点树,保持一下水土流失,这就是药物治疗,根据病人具体的情况,在医学上就是临床应用的根据病变狭窄的情况,病变的长度,病人周身的状态,很多病人更多的使用的是介入治疗,因为介入治疗对病人的打击非常小,而且介入治疗可重复性操作非常好,病人能够耐受。介入、手术、药物治疗我们不能决然把他们分开,可以互补。雷诺综合症雷诺综合症(Raynaud syndrome)属动脉痉挛性疾病,是肢端小动脉痉挛引起手或足部一系列皮肤颜色改变的综合征。 可分为原发性和继发性二类。原发性者即雷诺病(Raynaud disease),本病的发生无任何与之相关的全身疾病或可确定的基础病因。继发性者又称雷诺现象(Raynaud phenomenon),即有引起雷诺现象的基础疾病。临床上较常见和重要的是后者,约占本症的2/3。而雷诺病则少见。雷诺病的病因尚不明确,可能与神经内分泌功能紊乱有关,因某些病例每于经期加重。患者常有家族史,亦可能与遗传有关。好发于青年女性,男女比例为1:10。 雷诺现象可见于很多原发的基础疾病,最常见的是结缔组织疾病,特别是硬皮病。系统性红斑狠疮、血管炎、类风湿性关节炎、皮肌炎等亦可发生。其他原因有:闭塞性动脉粥样硬化,冷球蛋白血症,神经血管受压性疾病如胸廓出口综合征,长期应用震动性工具的职业病如气锤病等。此外,应用某些药物如麦角和β阻滞剂等亦可引起。雷诺现象继发于结缔组织疾病的多见于女性;男性则多为中老年患者继发于闭塞性动脉粥样硬化。雷诺综合征的病理生理变化可分三期:①痉挛缺血期:指、趾动脉最先发生痉挛,继之毛细血管和小静脉亦痉挛,皮肤苍白。②淤血缺氧期:动脉痉挛先消退,毛细血管内血液郁滞、缺氧,皮肤出现紫绀。③扩张充血期:痉挛全部解除后,出现反应性血管扩张充血,皮肤潮红。然后转为正常肤色。雷诺综合征常于寒冷或感情激动时发病,表现为手指呈现苍白,发作缓解后转为青紫,然后潮红。预防上,要注意保温、戒烟、避免创伤、清除精神上的顾虑;尽量避免暴露干寒气、接触冷水、日常生活中饮少量酒类饮料,保护手指,免受刺伤、切伤,要戒烟,防止感情冲动和其他精神因素干扰 。2011年12月08日 6923 0 0
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何立刚主任医师 河南省中医院 周围血管科 血栓闭塞性脉管炎30多岁的姜先生是一位司机,时常跑运输熬夜,20岁以前就有吸烟的习惯。这年冬天感觉左脚发凉怕冷,晚上睡觉一夜都暖不热。这并没有引起他的注意。后来又发现走路时左腿容易累,走约1公里左右就感觉左腿酸沉无力,实在走不动了就休息一会儿,休息几分钟就好了。他仍然未在意。以后逐渐发展到行走不了100米就走不动了,他就到医院去看病,医生一看五大三粗的小伙子会有什么大毛病?走路没劲可能是坐的时间长了,缺乏锻炼。再后来发展到晚上脚冰冷,疼痛的睡不着觉。由于脚冰凉,想着用热水烫一下会好点,结果用热水一烫更不得了,堂堂五尺男子汉竟忍不住哭爹喊娘、一把鼻涕一把泪。第二天一看几个脚趾头都发黑了,再到医院一看,医生诊断为“脉管炎”,经介绍到专科医院治疗后痊愈出院。这就是一个典型的脉管炎的例子。那么什么是脉管炎呢?脉管炎的学名叫血栓闭塞性脉管炎,是一种血管的炎症,这种炎症并不是细菌感染所引起的,主要是形成血栓阻塞血管,使血管闭塞不通、血流减少。以下肢为主,全国各地都有发病而以北方多见,95%以上都是男性青壮年,并且多是烟瘾很大的吸烟者。如果是女性,或年龄较大而出现类似脉管炎的表现,多是动脉硬化、糖尿病、大动脉炎、动脉栓塞、血管炎等其它疾病所引起。脉管炎后期可引起手足的发黑坏死,痛苦异常,有些甚至要截肢。但这个病的发生发展是一个比较缓慢的过程,如果在早期能明确诊断并得到及时正确的治疗,就可避免发生严重的后果,因此了解脉管炎的早期表现非常重要。脉管炎的主要症状1. 疼痛 疼痛是较早出现的症状,同时也是后期病人最难以忍受的痛苦。发病早期患肢发凉、麻木或足底紧感。当行走一段距离后,小腿或足部肌肉发生胀痛或抽痛,或感觉酸困无力难以抬步,被迫止步不前,休息片刻,疼痛缓解,则又可走同上距离,症状又重复出现,这个特点医学上称为间歇性跛行。这是脉管炎病人较早出现的特征性的表现,可惜在这个阶段很少有病人到医院来看病,更为不幸的即使病人到医院看病,但是许多不是血管病专科的医生也认识不到这个症状,从而错失治病的良机!随着病情的发展,无痛性行走的距离逐渐缩短。当缺血进一步进展到在休息 状态时仍感疼痛则称为静息痛。在万籁俱寂的深夜,此种疼痛更为难熬,病人常抱足而坐,或悬足于床前,企图借“水往低处流”来增加脚部的供血量。情绪刺激和寒冷都可使疼痛加剧。当发生溃疡而继发感染后,更将加重疼痛的程度。患者常呻吟不止,彻夜难眠,生活如同在地狱里一般,身心受到严重折磨。2.发凉和感觉异常 可见脚或手发凉、怕冷,对外界寒冷十分敏感, 这是血栓闭塞性脉管炎常有的症状,随着病情的发展,发凉程度也随之加重。有时还可出现针刺感、奇痒、麻木、烧灼等异常感觉。3. 营养障碍 常见皮肤干燥、干裂、汗毛脱落、趾甲增厚变形或停止生长、肌肉松驰或萎缩。手指缺血可使指尖瘦削呈“削竹”状改变。4. 浅静脉炎 约50 %的病人早期或整个病程中反复出现足背或小腿的一段或数段浅静脉发炎,表现为发红、疼痛的硬结或呈索条状。一次发作持续时间约1~3星期,消退后往往残留色素沉着痕迹。5. 皮色改变 在病变早期,缺血的趾(指)皮色可呈苍白色,后期可出现皮色紫绀。晚期患者足趾常呈暗紫红色,光薄发亮。6. 溃烂和坏疽 这是脉管炎后期严重的表现,可自行溃破,也可因局部加温、药物刺激、拔甲或损伤等原因诱发。有时表现为一个或多个小的疮口久不愈合,有时表现为一个或多个足(手)趾发黑坏死。脉管炎病人需做的检查脉管炎病人自己也急于弄清以下问题:是不是缺血?缺血的严重程度如何?缺血的部位在那里?血管有病的范围有多大?血管是狭窄还是闭塞?狭窄或闭塞的长度是多少?引起血管闭塞的原因是什么?是血栓还是动脉硬化?也只有这些问题搞清楚了才能制定针对性的治疗方案,并通过治疗前后的对比判断治疗效果。要搞清楚这些问题需要借助仪器做一些必要的检查。常用的检查方法有:(1) 多普勒(Doppler)超声血流体积描记仪(PVG)这种方法可以听到四肢甚至直到指尖的血流声音,并可以描记出动脉搏动的波形。如果某处供血减少则动脉波幅降低,如果血管闭塞则听不到血流声、脉波呈一直线。这是最简单的检查方法,缺点是不能定量。(2)光电体积描记仪(PPG) 测定:这种方法可以敏感地测出手指和脚趾尖的血流情况,并可根据所描记的动脉波情况判断缺血的程度以及血管的弹性情况,这种方法可以用于缺血性疾病的早期检查,并可早期判断有无动脉硬化。 (3)踝/肱指数检查血压和血流量有一定关系。四肢动脉正常的人,足踝部的血压比上肢肱动脉血压(平时所量血压)要高,踝部的血压和上肢的血压比值称为踝肱指数,正常人踝肱指数大于1。一般认为:踝肱指数1.0~0.8是轻度缺血,0.8~0.5是中度缺血,0.5~0.3至之间是严重缺血,低于0.3是极严重缺血,将要发生坏死。踝肱指数是检查缺血的一个定量指标。可以判断缺血程度、病情发展情况及治疗效果。是脉管炎必须的一个检查项目。如果同时进行上肢或下肢不同阶段的血压测定,对于判断血管阻塞的部位也很有帮助。(4) 皮肤测温仪、氧分压测定仪和热象图可间接地反映组织供血情况。(5) 血液流变学测定,包括血液的粘稠度、纤维蛋白原以及D二聚体等,可以了解血液粘滞度、血小板聚集性能以及是否有血栓形成,有助于指导治疗。(6)彩超:彩超可直观地观察血管的管腔、血流状态及血管内是否有血栓形成、有无动脉硬化斑块。对诊断疾病很有帮助。缺点是只能选择几个部位,不能得到连续的影像,不能看到血管的全部情况(如下图:上图为正常的管壁,有点状斑块,下图为动脉硬化严重的血管狭窄)。(7) 动脉造影:可明确血管阻塞的部位、范围、远端流出道和侧支循环情况,是最可靠的检查方法,并且在造影后还可以留置导管直接动脉内给药,增加治疗的针对性(如下图)。缺点是有一定的创伤。脉管炎的治疗必须强调地是:脉管炎的治疗目前仍是世界医学的难题,用于治疗脉管炎的方法有很多,但还没有一种方法可以治疗所有的脉管炎,应该到专科医院求医,根据病人的具体情况选择合适的治疗方案:对早期患者治疗的目的是防止病情进展,维持良好的生活质量;对中期的患者力争尽快地恢复血液供应、及早消除痛苦的折磨,并争取恢复日常的生活和工作;对晚期患者则争取尽快减轻痛苦并力争将残废程度降至最低。且在制定治疗方案时还必须考虑患者的经济承受能力,尽可能地降低患者的经济负担。时常遇到有些患者由于早期没有到专科医院看病,辗转多处求医,花了很多钱、耽误了很长时间,病不仅没看好还越来越重,最后才到我们专科医院。在我们看来还是比较简单的问题,根本不用截肢,但患者却无能力再坚持治疗而强烈要求截肢,此情此景,病人和医生心中的痛苦都难以诉说!目前治疗脉管炎的方法:目前治疗脉管炎的方法:1.中药治疗由于脉管炎是一个慢性过程,中药治疗根据不同的阶段、不同的类型进行治疗,是脉管炎的基础治疗,贯穿整个治疗的过程。中药可以活血化瘀、改善血液循环,并可消除炎症水肿,减轻复发,局部外用可促进疮面愈合。(左下图:脉管炎右脚严重坏死。右下图:同一患者治疗后伤面愈合)2.西药根据病人的不同情况,可选择扩张血管、抗血小板聚体、降纤、抗感染等药物。3.手术治疗脉管炎病人适合手术者约三分之一左右,因此要严格掌握手术适应症。症状明显、经药物治疗效果不佳者,如想尽快取得疗效,则需行动脉造影以明确近侧动脉的阻塞部位、流出道情况,选择合适的手术方式。目前主要的手术方法如下:(1)动脉旁路移植术:俗称血管搭桥手术。对于短段的主干血管闭塞、远端有较正常的血管者可做此术,但术后仍需要长期的巩固治疗以防再形成血栓。尤其对于严重缺血将要发生坏死者更需尽快恢复血液供应,如果适合做这种手术,常可收到立竿见影的效果。(右图为血管搭桥示意图)(2)动脉注射术:对于严重缺血的病人,在行血管造影后可留置导管进行动脉内注射,可根据情况选择抗凝、扩张血管、改善微循环、溶栓、抗感染等药物,或注射臭氧。由于治疗直接作用于有病部位,针对性强,见效快。也有以注射针头直接穿刺动脉进行药物注射的方法。此方法由于需要反复穿刺动脉,有可能造成动脉的损伤,目前已较少采用。(3)血栓内膜切除术:此术式在动脉硬化闭塞症患者中较为适用,血栓闭塞性脉管炎患者适合做此术者甚少。脉管炎病人发生急性血栓形成时虽可手术取出血栓,但术后非常容易再形成血栓,远期效果不佳。但有时在肢体严重缺血将要发生坏死时为了争取保住肢体仍不得不做此术(下图为手术取出血栓)。(4)足趾切除缝合术:对于仅一个或几个足趾(手指)部分坏死的病人,时机成熟可采用足趾(手指)切除缝合术。一般术后两天疼痛即消失,两周后拆线伤口愈合即可出院,可明显缩短治疗过程,降低医疗费用,对功能的影响也不大。需要强调的是这个小手术需要专科医生来做,关键是掌握合适的时机和方法,不是专科医生做这个手术相当多的伤口不能一期愈合而使坏死范围扩大。(下图为足趾切除缝合术后)(5)截肢术:对整个脚或手大部分坏死无保留的希望时则需要行高位截肢。手术原则是在切口有可能一期愈合的前提下尽量保留肢体更多的功能,以期将残废程度降至最小。 详情咨询:0371-60908729 60977703 QQ:187371561202011年11月05日 6725 0 0
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周忠信主任医师 广州中医药大学第一附属医院 介入血管外科 基本概述 脉管炎全称“血栓闭塞性脉管炎”,是发生于血管的变态反应性炎症,导致中小动脉节段性狭窄、闭塞,肢端失去营养、出现溃疡、坏死,是一种较顽固的血管疾病,与细菌感染没有关系。 患脉管炎的高危人群是吸烟者(尤其是青壮年男性)、精神紧张者、营养不均衡、寒冷潮湿地区居民、家族遗传因素。绝大多数发生于20-40岁的男性,女性很少见。正常的血管分内层、中层和外层。内层非常光滑,里边流淌着血液;中层是肌肉层,是保持血管的弹性;外层跟其他组织分开是非常光滑的一个结构。而患脉管炎的血管壁由里及外全层参与病变,内层的炎症性改变造成血管腔狭窄;中层改变使得肌肉僵化,弹性差;血管周围的神经、外膜、肌肉也同时参与炎症性改变,产生一系列症状。临床上将本病的发展过程分三期初期(局部缺血期) 患肢麻木、发凉、怕冷、沉重,足趾有针样痛、小腿肌肉出现痉挛性疼痛、间歇性跛行、患肢动脉搏动微弱或消失、可游走性浅静脉炎,全身症状不显著。中期(营养障碍期) 患肢麻木、发凉、怕冷、间歇性跛行加重,并有静息痛。患肢皮肤常呈潮红色、紫红色或苍白色、足部皮肤干燥、脱皮、趾甲生长缓慢、增厚变形、汗毛脱落、小腿肌肉有萎缩现象、患肢动脉搏动消失。可有情绪不安,头晕腰痛,筋骨松软之症。后期(坏死期) 患肢由于严重的血液循环障碍,发生溃疡或坏死,大多数局限在足趾或足部,向上蔓延至踝关节或小腿者很少见。疼痛剧烈难忍,患者常抱膝而坐,捶胸顿足,号啕大叫,痛不欲生。坏疽的足趾脱落后,常遗留溃疡而经久不愈合。全身常伴有发热、口干、食欲减退、失眠、便秘、尿黄赤等症状。中医称脉管炎为脱疽,多见于北方寒冷地区。脉管炎主要侵犯中小动脉,如动脉、胫前、胫后动脉、股动脉、尺、桡动脉等,多发生于下肢,被侵犯的动脉呈节段性串珠样,日久呈条索状,形成血栓阻塞,引起肢体血液循环障碍,局部组织出现缺氧,甚至发生溃烂、坏疽。2、脉管炎易患人群 患脉管炎的高危人群是吸烟者(尤其是青壮年男性)、精神紧张者、营养不均衡、寒冷潮湿地区居民、家族遗传因素。绝大多数发生于20-40岁的男性,女性很少见。3脉管炎是否不治之症? 有的人认为,脉管炎是不治之症,最终还得截肢,这是不恰当的。血栓闭塞性脉管炎早期为血管损害阶段,这时常常表现为肢端凉麻、皮色苍白或紫绀,条状、片状红斑,有的出现阵发性手、足紫绀(雷诺 现象),这时,及时免疫抑制疗法结合中药有很好的效果,稳定期应长期活血化瘀治疗,以改善血循环;坏死期不能外用刺激性药物,以免坏死扩大,无法控制;另外终生不能吸烟,因为吸烟导致复发的甚为常见,只要早期规范治疗,护理得当,心态正确,正常生活是完全可以达到。4脉管炎患者的正确检查方法 在获得病人症状及病史的详细资料后,我们就要对患者进行物理检查。检查的目的在于明确患者肢体动脉血供情况,内容包括检查患者肢体的皮肤颜色、温度、营养状况和动脉搏动等。查体时应注意运用方法要正确、全面,不要缺项。其要点为: 1.不管症状主诉为单肢还是双肢,均要对双侧肢体同时检查。患肢为单侧肢体时可以正常的对侧作为对照;两侧肢体均患病时,则以同侧肢体近心端作为对照。 2.我国人种肤色略黄,查看皮肤颜色时注意两侧肢体对照检查。如果一侧较对侧苍白或苍黄时,可考虑动脉供血不足;如果有间歇性跛行症状,而检查时皮肤颜色正常,需要进一步做肢体抬高试验。方法为以70?觷角度抬高双侧下肢60秒,如果出现皮色苍白,仍提示有动脉狭窄或闭塞。 3.用扪诊法检查肢体皮肤温度时应注意检查者用尺侧的三个手指背侧对肢体的对称部位,由远到近地进行触摸,如果明显较对侧低,表明该肢体供血不足。同一肢体远端和关节处的皮温较近心端和肌肉丰厚之处略低,但如果远段肢体皮温明显低于近心端肢体,同样说明远端肢体供血不足。 4.皮肤营养状况检查内容包括有:皮肤质地、弹性,汗毛、爪甲及肌肉情况。严重慢性缺血导致的营养障碍表现为皮肤光薄、干燥、脱屑、失去弹性,趾甲生长缓慢、增厚,汗毛稀疏或全脱,肌肉萎缩;后期则肢体末端出现溃疡或坏疽。 5.做周围动脉搏动检查时也要注意同时触摸两侧肢体动脉搏动,如一侧减弱或消失,另一侧正常说明减弱侧肢体动脉狭窄或闭塞,如双侧动脉均弱或触不到,还要考虑除外由于肥胖、水肿或先天变异的原因所致。5脉管炎患者如何做到避免复发 患肢保护是一个复杂的问题,原则上应在专家的指导下进行,有的需要保暖、防止外伤、防止嵌甲感染、脚底部的老茧、鸡眼及脚气应谨慎治疗,最好是血管科医生治疗,经常见因脚气或趾甲周围感染在外科治疗或拔甲后发生严重足趾坏死的情况,所以只有专科大夫才全面了解情况,必需请专家指导。有的需要防止烫伤及冻伤,患肢病变到一定程度后,既不能冻伤,更不能烫伤,有几位病人以为自己脚凉,怕冷,所以用热水泡脚,结果出现严重的足部变黑坏死;有的在某名医处中药熏洗后出现大面积坏死、溃疡,这就是未明确熏洗适应症的缘故。具体要求如下: 1.防止外伤也很重要,平时应穿松软的布鞋,应很好的保暖,适当透气,使脚处于温暖干燥环境 2.不可在潮湿寒冷的鞋内,趾甲应谨慎修剪,防止轻微外伤引起严重后果,有了坏疽或溃疡后应尽早到医院诊治,切莫自行用药、修剪造成更大的后果 3.有游走性浅静脉炎的患者应及时到医院诊治,因为这是病情反复的标志,除治疗静脉炎外,还应全身治疗以及时控制病情的进展。总之,应在专家指导下选择适当的方法,切忌想当然或草率从事。6、脉管炎服药后有那些症状 1.可出现针刺、闪电或走窜样疼痛,个别还可出现疼痛加重或虫爬的感觉(不定期出现)。 2.疼痛减轻,各种临床症状都明显好转,经过一段时间的治疗,约15~30天左右,才开始出现上述疼 痛的症状。 3.血管阻塞严重的症状明显,持续时间长,阻塞轻的次之,也有服药后没有感觉的。 4.可出现局部热感,冷感或者痒感。 5.对于长期卧床的病人,服药后有排便增多,无痛性腹泻,(在清理肠道废物)。 以上5种现象是服药后的正常药物反应,随着病情的好转,这些现象会逐渐消失。7、脉管炎怎么保守治疗? 患者应积极采用介入的治疗方法,在病变初期控制病变,保守治疗多采用口服药物或静脉滴注溶栓,但有时小动脉的狭窄和闭塞是不可恢复的,需先行下肢动脉造影了解闭塞情况,在行介入手术,扩张狭窄或闭塞段,让血流恢复后,你的症状就会缓解。8、脉管炎的症状——夜间肢体疼痛失眠 夜间肢体疼痛造成失眠的原因会容易得血栓闭塞性脉管炎疾病。血栓闭塞性脉管炎主要发生在双下肢,而疼痛往往在夜间加剧,造成彻夜难眠;红斑性肢痛症,是以双足阵发性疼痛为主,而且当夜间受热、室温升高时发作,一般可持续数小时,患者因疼痛而无法入眠;雷诺氏病,发病多在上肢,中毒性神经炎及冻伤等多有明显的病史。9、脉管炎的临床表现-II期(营养障碍期) 患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀等症状加重,间歇性跛行日益明显,行走距离缩短,休息时间延长,疼痛转为持续性。在肢体处于休息状态下,疼痛仍不止,称为静息痛。夜间更为明显。患肢皮温明显降低,皮色更加苍白,或出现紫斑、潮红,皮肤干燥,汗毛脱落。趾(指)甲增厚变形,小腿肌肉萎缩,足背动脉、胫后动脉搏动消失,腘动脉、股动脉搏动亦可减弱。10、脉管炎的症状 脉管炎的症状有很多种,因脉管炎发病隐匿,进展缓慢,呈周期性发作,一般经过2至3年才能被发现。具脉管炎症状,脉管炎的症状表现为: 1.疼痛:早期病人在一定的速度下行走一定的路程感到小腿或脚掌酸困、疼痛,被迫休息或慢走才能缓解。后期出现持续疼痛,尤其以夜间为重,形成静息痛,常使病人抱膝而坐。 2. 发凉和感觉异常:患肢发凉、怕冷,对寒冷十分敏感,尤其以指(趾)端最为明显。因神经末稍受缺血的影响,患肢可出现疼痛感、针刺感、麻木感、烧灼感等异常感觉。 3.皮肤色泽改变:因动脉缺血使皮色异常苍白,由于浅静脉张力减低,皮肤在苍白的基础上也会出现潮红或青紫,肢体下垂时更为明显。4、 动脉搏动减弱或消失:随着病情的不断发展足背及胫后动脉搏动消失或减弱,同时皮肤干燥、破裂,汗液停止,无汗毛,指(趾)甲增厚、变形,形成甲沟炎等营养障碍。 5.坏疽和溃疡:脉管炎的后期如果治疗不及时,加之误治、外伤、热敷等,很容易形成溃疡和干性坏死。6、游走性血栓性浅静脉炎(红结节):约50%的病人在发病前和发病的过程中,小腿或足部浅静脉反复出现游走性血栓性浅静脉炎,表现为红索条结节状,伴有轻度疼痛,急性发作2-3周后,症状消退,消退后留有色素沉着,一处自愈,另处又起。11、脉管炎临床特点 (1)肢体特别是足趾发凉、怕冷、麻木和感觉异常是常见的早期症状 (2)疼痛是本病的主要症状,表现为:①间歇性跛行:当病人行走一段路程后,小腿或足部肌肉发生麻木、酸胀、疼痛、抽搐、无力等症状,如果继续行走则症状加重,最后被迫止步,原地站立休息片刻后,疼痛迅速缓解,可继续行走,但行走后上述症状又复现。这种症状称为间歇性跛行,它是下肢动脉供血不足的典型表现。②静息痛:动脉缺血严重时,患肢疼痛剧烈而持续,休息时疼痛仍不止,彻夜难眠。甚至足趾破溃合并感染,疼痛更为剧烈。 (3)肢体营养障碍:表现为趾甲增厚、变形,皮肤干燥,汗毛脱落,小腿或足部肌肉萎缩等,病情发展恶化时出现足趾端缺血性干枯发黑、坏死等。12、脉管炎的预防 1.戒烟限酒;吸烟是脉管炎的一个重要因素。烟草中的尼古丁是缩血管物质,吸烟后可使皮肤血管收缩,血流缓慢手指或脚趾皮温明显降低。因此,预防血栓闭塞性脉管炎首先要积极戒烟。2、肢体饱暖;另外要注意保护肢体,尤其是冬春季应避免受寒、潮湿每天用热水洗手、洗脚,促进局部血液循环。 3.预防外伤 4.良好生活习惯;坚持运动锻炼也十分重要。锻炼可增强体质和抵抗力又可改善血液循环;这对防止感染避免发生下肢坏死有益。 防御最关键 5.坚持药物治疗。 血栓闭塞性脉管炎,除及早科学治疗外,合理膳食也很重要。对患血瘀阻络型者,宜食具有活血作用的食品如生姜、鸡、鸭、山楂、藕、栗子、荔枝等,宜热服、忌生冷、忌食涩味收敛之品;对热毒型病人宜食清热解毒易消化的食物,如绿豆、梨、西瓜、百合、苦瓜等,可饮用菊花茶、金银花露,或用荷叶、竹叶煎汤代饮。忌食辛辣、烧烤、肥甘厚味及鱼腥发物等助湿生热之品;气血两虚型,宜食营养丰富的滋补之品,如瘦肉、海参、牛奶、鸡蛋等,可用党参、黄芪、当归炖鸡,或用党参、当归、熟地、白术、大枣等炖牛肉食用;阴寒型患者宜进食温热滋补之品、如羊肉、狗肉、山药等,忌食寒凉生冷食物。另外,患者要绝对戒烟和注重肢体保暖13、得了脉管炎有什么表现? 得了脉管炎早期症状一般仅有下肢没劲儿,走路酸胀,或肢端发凉、怕冷,没有特征性表现,进一步发展就会出现特征性疼痛,医学上叫“间歇性跛行”,表现为走一段路小腿肌肉(或足底、臀、股后侧)出现酸胀无力、或程度不等的疼痛,经短暂休息,不经任何治疗可迅速恢复,再走同样的距离出现同样的疼痛,这是血管损害已经到了严重程度的标志,再进一步发展就会出现夜间疼痛,不能平卧,不能行走,起步即痛,白天痛轻,入夜加重,常常出现整夜整夜坐到天亮,一分一秒苦熬通晓,不知道何时才能熬到头!真正是痛苦异常,如果还不能得到正确治疗,就会进入坏死期,出现肢端溃疡、坏死,肢端变黑、象干树枝一样,有的自行脱落,中医学根据这个特征叫做“脱疽”,这时诊断很容易,但已经失去最佳治疗时机,有的不得不截肢治疗;所以一旦发现有疑似症状,应尽快到血管专科检查确诊,以免耽误治疗,造成不可挽回的后果!14、脉管炎为何需要戒烟? 吸烟是脉管炎的重要诱因之一,能否彻底戒烟是脉管炎能否长期控制的关键,尤其是患有糖尿病、高血压、高血脂的中老年人务必戒烟,并有效控制糖尿病和心血管系统疾病。 血栓闭塞性脉管炎,是严重危害人类健康的疾病,能否长久控制,除了找专家正规治疗外,还应注意养护,才能做到避免复发,主要应注意从以下几方面: 1.绝对忌烟: 吸烟是脉管炎的重要始动因素之一,根据我们几十年临床观察的经验及国内外的共识,能否彻底戒烟是脉管炎能否长期控制的关键,有的病人家境贫寒,但嗜烟如命,"让我一天不吃饭行,让我一会儿不吸烟我受不了。"结果反复发作,不得不截肢。相反,有的病人知识水平稍高,对本病有较全面的认识后有很强的自制能力,坚持不吸烟,并按时服药治疗,至今未复发,能正常生活、工作。 2.节制 3.饮食宜忌: 对于早期患者饮食无特殊禁忌,但应少吃刺激性食物,少饮酒,因本病为血管炎症,任何促进炎症的因素应尽量减少,坏死期应进食高营养,易消化,少刺激的食物,宜食水果、蔬菜,少食猪肉、鱼、虾,或在医生指导下针对性调护。16、脉管炎的护理与康复指导(一)护理 脉管炎足部护理,是十分重要的。因为患肢血液循环障碍,轻微的外伤就可以引起溃烂坏疽继发感染。1.在日常生活和工作中,要注意保护肢体,不要碰伤、刺伤、压伤或磨破。2.经常用温水和药皂清洗足部,然后用清洁软毛巾擦干,应除去足趾间的水湿和污垢,保持清洁干燥。3.禁用冷水或过热水洗脚。寒冷可引起血管收缩、痉挛,加重病情,过热,也会促进病变进展。4.冬季应注意防寒保暖,穿着软暖合适的长筒棉袜或棉手套,尽可能少在室外长时间停留和工作。鞋袜必须舒适,大小合适,不可过紧,以免足部受压迫,影响肢体血液循环。5.修剪指(趾)甲时,要特别留意,不要剪的过深,要齐平适当,遇到过硬或过脆的指(趾)甲,最好先用温热水浸泡软,然后再修剪。(二)康复指导 患病后,应注意肢体的保护和处理。病人不可自行处理,以免延误治疗,促使病情发展加重,有的病人在足背上外贴腐蚀性膏药,或在足部封闭等注射药液后,足部发生严重坏疽继发感染,以致被迫截肢,造成终身残疾。因此,患肢的保护与局部处理十分重要,不可忽视。 1.在发病过程中,指(趾)端皮肤常发生瘀血点或瘀血斑,这是由于局部毛细血管缺氧,使毛细血管壁的通透性增加,或由于小血管被栓塞而损伤血管壁使血液外渗到组织间隙所致,说明肢体缺血现象比较重,经过治疗一般可消散吸收。有的病人瘀血斑不能吸收,逐渐发生皮肤坏死,出现皮下积液或积脓,应严格消毒,剪除坏死皮肤,引流出脓液,经换药,多能顺利愈合,但出现大片瘀血斑,血液循环明显障碍,往往可发生溃疡或坏疽。 2.患肢缺血,营养障碍,皮肤松薄,弹性消失,干燥,脱屑,甚至皲裂,皲裂后容易继发感染,发生溃疡或坏疽,每日应用温水浸泡患足30分钟,擦干后外擦凡士林、甘油等。 3.发生游走性血栓浅静脉炎时,肢体出现痛性红斑结节或硬性索状物,在中西医结合治疗的基础上可兼用外洗中药或金黄膏等药物效果很好。 4.患肢营养障碍,趾甲增厚变形,呈嵌甲样生长,容易发生甲沟炎或甲下脓肿,感染和疼痛不易消除,可沿甲沟做一纵行切开,剪去趾甲,排出脓液。(三)总结 目前所有的治疗方法均是对症治疗,而不是病因学治疗。病情的恶化和复发与吸烟、外伤和寒冻有密切关系,所以,终身忌烟,避免外伤,防寒保暖,坚持正确的治疗方法和定期复查,是巩固疗效、预防和减少病情复发的关键措施。17、脉管炎病因机制西医认为脉管炎的病因机制 (1)吸烟,烟碱引起血管收缩。大量研究证明,吸烟是可以引起血管收缩,但只是针对毛细血管,对中小动脉几乎没有影响,而脉管炎主要是中小动脉病变,所以吸烟只是中小动脉病变后的一个外在因素。 (2)寒冷刺激,造成血管痉挛。 (3)激素水平紊乱,植物神经损伤性麻痹,都可引起血管舒缩失常。 (4)霉菌感染。另外,经多年临床观察,许多病人发病前患足曾有外伤史,有些曾伤于数年前,甚至10余年前。故认为外伤引起血管内瘀血及慢性迁延性感染也是其病因之一。 以上诸因素并不是直接造成中小动静脉痉挛,非化脓性炎症,以及血液粘稠度增高,导致血栓形成,甚则闭塞血流,肢端血液供应障碍,是脉管炎的主要病机。 血栓闭塞性脉管炎多发于青壮年男性。病变多从单侧下肢开始,逐渐发展成双侧,甚至累及上肢。根据病变发展大致可分为三期。第一期局部缺血期:患肢有发凉、麻木感,患足和小腿轻度酸痛。走一段路后小腿酸痛,肌肉抽筋,迫使病人跛行或坐下休息,休息一会后疼痛可消失,再行走一段后又可发作,即“间歇性跛行”。部分病人有游走性浅静脉炎。患足皮肤轻度苍白,患侧足背动脉、胫后动脉搏动减弱。18、脉管炎患者不要擅自用药! 脉管炎病人不要擅自用药,不管是中药还是西药特别是麻醉药,越用病情越重,后果十分危险,一定要找专家医生咨询,病就诊,那样才容易康复!19、脉管炎的临床表现-III期(组织坏死期) 除上述症状继续加重外,患肢严重缺血,静息痛更为加重,疼痛剧烈,经久不息,患者日夜屈膝抱足而坐,稳夜不眠。食量减小,体力日衰,明显消瘦。若并发局部感染,可出现发烧、畏寒、烦躁等全身毒血症状。肢端组织缺血更为严重,产生溃疡或坏疽。大多为干性坏疽,趾(指)端干枯发黑,可向近端延伸。坏死组织脱落后,形成经久不愈的溃疡。若继发感染,则呈湿性坏疽。根据坏疽的范围,可分为三级:Ⅰ级,坏疽局限于趾(指)部;Ⅱ级,坏疽延及趾蹠(指掌)关节及蹠(掌)部;Ⅲ级,坏疽延及足跟、踝关节或踝关节以上。20、脉管炎的临床表现-I期(局部缺血期) 为病变的初级阶段。主要表现为患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、易疲劳、沉重和轻度间歇性跛行。后者为本期典型征象。当患者行走1~2里路程后,小腿或足部肌肉出现胀痛或抽痛,如果继续行走,则疼痛加重,最后被迫止步。休息后,疼痛立即缓解。再行走后症状又出现,被称为间歇性跛行。随着病情的发展,行走距离逐渐缩短。此乃因行走后肌肉需氧量增加所致。检查患肢皮温降低,皮色较苍白,足背动脉或(和)胫后动脉搏动减弱。常有游走性血栓性静脉炎。21、脉管炎发病的特点 (1)本病多发于男性青壮年 (2)发病与吸烟关系密切 (3)本病有一定的地理分布特点,即寒冷潮湿地区的居民发病率较高;(4)血液粘稠度增高因素也与本病有相关性。 脉管炎患者的诊断要点 1) 多发于寒冷地区,以40岁以下的嗜烟男性多见,以下肢发病为主。 2) 下肢趾端疼痛,伴有游走性浅静脉炎,或间歇性跛行。 3) 足背动脉搏动减弱或消失。 4) 足趾持续性变冷,皮肤苍白或青紫,甚至出现肢端溃疡或干性坏疽。治疗1.非手术治疗 ⑴一般治疗:除禁烟外,尚应防止受冷、受潮和外伤,也不能过热,以免组织缺氧量增加。患肢进行锻炼,作高举下垂运动,如Buerper运动,即病人平卧,先抬高患肢45度以上,再在床边下垂2-3分钟,然后放置水平位2分钟,并作足部旋转,伸屈活动,反复活动20分钟,每日数次。或作单纯步行,行走速度、距离,都以不产生跛行为标准。 ⑵药物治疗 a、中医中药 b、血管扩张药 c、抗生素和镇静药 d、其他:降低血粘度,抗血小板聚集等药物,高压氧疗法等。2.手术治疗 目的,只是对本病所造成的缺血,促进或重建肢体动脉供血,来改善或消除因缺血所引起的后果。不能指望手术作为本病的直接或特殊疗法。 ⑴交感神经切除术: ⑵动脉重建术: ⑶大网膜移植术。 ⑷分期动脉转流术。病人怎样选择治疗方法? 治疗方法应根据病人的具体情况。根据病人的具体情况,就是临床治疗时应根据病变狭窄、长度和病人的周身状态进行治疗。很多情况是使用介入治疗,因为介入治疗对病人的打击非常小,而且介入治疗可重复性操作,病人能够耐受。现实治疗时,介入、手术、药物治疗不能决然分开,是互补的。为什么晚期脉管炎会疼痛难忍? 这有两个机理,一个是局部没有营养,没有营养肌肉会坏死,坏死自然就会疼。另外一个是血管全面瘫痪,血管外膜附着很多的神经,它对血管的病变向大脑传输一个信号。还有,肌肉都有一些特殊的神经传导,脉管炎把这些神经给腐蚀掉了,这时候敏感性就不同了,所以病人会感到非常的疼痛。脉管炎复查内容有哪些? 1.皮肤颜色、温度2、踝动脉压测定3、彩超4、CT、MRI5、动脉造影 如何预防脉管炎复发? 1.戒烟限酒;2、肢体保暖;3、预防外伤;4、良好生活习惯;5、坚持药物治疗。 预防1、戒烟限酒 吸烟是脉管炎的一个重要因素。烟草中的尼古丁是缩血管物质吸烟后可使皮肤血管收缩,血流缓慢手指或脚趾皮温明显降低。因此,预防血栓闭塞性脉管炎首先要积极戒烟。2、肢体饱暖 另外要注意保护肢体,尤其是冬春季应避免受寒、潮湿每天用热注意预防水洗手、洗脚,促进局部血液循环。3、预防外伤4、良好生活习惯 坚持运动锻炼也十分重要。锻炼可增强体质和抵抗力又可改善血液循环;这对防止感染避免发生下肢坏死有益。 防御最关键。生活习惯及危险因素控制:戒烟、酒,低盐低脂饮食,控制低密度脂蛋白(LDL)在100mg/dl以下,控制血糖,使糖化血红蛋白在7%以下,控制血压140/90mmhg以下,若合并糖尿病或肾疾病则应控制血压于130/80mmHg以下。5、坚持药物治疗 血栓闭塞性脉管炎,除及早科学治疗外,合理膳食也很重要。另外,患者要绝对戒烟和注重肢体保暖。 6、适当锻炼 血栓闭塞性脉管炎患者因适当加强锻炼,以促使侧枝循环更好地建立,从而改善患肢供血。可试用伯尔格运动法,即患者平卧,先抬高患肢45度以上,维持1-2分钟,再在床边下垂2-3分钟,然后放置水平位2分钟,并作足部旋转、伸屈活动。反复做上述锻炼20分钟,每天数次。血栓闭塞性脉管炎临床疗效标准 一、近期疗效标准 1、无效(包括恶化): 治疗一个3个月后,症状及体征无进步或病情继续发作、加重者; 2、进步:临床症状减轻,肢体创面接近愈合或缩小,能行走300m左右;肢体末梢血液循环障碍及阻抗式或光电血流图有改善; 3、显著有效:临床症状明显改善,肢体创面愈合或接近愈合,能持续行走500m以上;肢体末梢血液循环障碍及阻抗式或光电血流图均有改善; 4、临床治愈:临床症状基本消失,肢体创面完全愈合,能持续行走1500m以上;肢体末梢血液循环障碍及阻抗式血流图或光电血流图明显改善。 二、远期疗效标准 随访对象以近期疗效中的临床治愈及显著有效者为主。 1、差 肢体缺血症状比较明显,甚至发生溃疡或坏死,经继续治疗无效或截肢者; 2、良 劳累后,天气变化及寒冷时仍有轻度临床症状,能持续行走500-1000m,能进行一般非体力劳动为主的工作; 3、优 一般情况下无自觉症状,能持续行走2500m以上,能正常工作,包括一般体力劳动。2011年10月26日 7618 2 10
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周忠信主任医师 广州中医药大学第一附属医院 介入血管外科 血栓闭塞性脉管炎(thromboangiitisobliterans,TAO)是一种以周围血管炎症和闭塞为特点的疾病,主要累及四肢中、小动、静脉,尤以下肢为甚。绝大多数患者为青壮年男性吸烟者。症状:(一)疼痛疼痛是本病最突出的症状。病变早期,由于血管痉挛,血管壁和周围组织神经末梢受到刺激而使患肢(趾、指)出现疼痛、针刺、烧灼、麻木等异常感觉。随着病变进一步发展,肢体动脉狭窄逐渐加重,即出现缺血性疼痛。轻者行走一段路程以后,患肢足部或小腿胀痛,休息片刻疼痛即能缓解,再次行走后疼痛又会出现,这种现象称为间歇性跛行。产生间歇性跛行的机理一般认为是血液循环障碍时,肌肉运动后乳酸等酸性代谢产物积聚,刺激局部神经末梢引起疼痛。也有人认为,动脉狭窄或闭塞后,动脉压降低,肢体运动时,肌肉收缩所产生的压力超过肌肉内动脉的压力,使局部血流显著减少,从而引起患肢疼痛。重者即使肢体处于休息状态,疼痛仍不能缓解,称为静息痛。此时疼痛剧烈、持续,尤以夜间为甚。患肢抬高疼痛加重,下垂后则略有缓解。患者常屈膝抱足而坐,或将患肢下垂于床旁,以减轻患肢疼痛,形成血栓闭塞性脉管炎的典型体位。一旦患肢发生溃疡、坏疽、继发感染,疼痛更为剧烈。(二)发凉,皮温降低患肢发凉、怕冷,对外界寒冷敏感是血栓闭塞性脉管炎常见的早期症状。随着病情的发展,发凉的程度加重,并可出现动脉闭塞远端的肢体皮肤温度降低。(三)皮肤色泽改变患肢缺血常使皮肤颜色呈苍白色,肢体抬高后更为明显。下述试验有助于了解肢体循环情况:①指压试验:指压趾(指)端后观察局部皮肤或甲床毛细血管充盈情况,如果松压后5秒钟皮肤或甲床仍呈苍白或瘀紫色,表示动脉供血不足。②肢体抬高试验:抬高肢体(下肢抬高70~80°,上肢直举过头),持续60秒,如存在肢体动脉供血不足,皮肤呈苍白或蜡白色。下垂肢体后,皮肤颜色恢复时间由正常的10秒延长到45秒以上,且颜色不均呈斑片状。肢体持续处于下垂位时,皮肤颜色呈潮红或瘀紫色。③静脉充盈时间:抬高患肢,使静脉排空、瘪陷,然后迅速下垂肢体,观察足背浅表静脉充盈情况。如果静脉充盈时间大于15秒,表示肢体动脉供血不足。此外,部分患者受寒冷刺激或情绪波动,可出现雷诺综合征,表现为指(趾)皮肤苍白、青紫、潮红间歇性改变。诊断:1.绝大多数为青壮年男性,20~40岁最为多见。多有长期、大量吸烟史;2.存在不同程度的肢体慢性缺血临床表现。患肢腘动脉或肱动脉以下动脉搏动减弱或消失;3.可伴有反复发作的游走性血栓性浅静脉炎;4.一般无高血压、高血脂、糖尿病和其他脏器动脉硬化表现。治疗:(一)一般治疗1.坚持戒烟是血栓闭塞性脉管炎的治疗关键。本病的预后很大程度上决定于患者是否坚持戒烟。其他治疗措施能否取得疗效也与是否坚持戒烟密切相关。避免寒冷、潮湿、外伤和注意患肢适当保暖有助于防止病变进一步加重和出现并发症。但也不宜采用患肢局部热敷,以免增加组织氧耗量,造成患肢缺血坏疽。2.患肢运动练习(Buerger运动)有助于促进患肢侧支循环建立,增加患肢血供。方法是,平卧位,患肢抬高45°,维持1~2分钟。然后坐起,患肢下垂床边2~5分钟,并作足部旋转、伸屈运动10次。最后将患肢放平休息2分钟。每次重复练习5回,每日练习数次。(二)药物治疗 1.可选用的中草药制剂:(1)毛冬青(2)复方丹参针剂2.血管扩张药具有解除动脉痉挛,扩张血管的作用。适用于第一、第二期患者。对于动脉完全闭塞的患者,有人认为血管扩张药不但不能扩张病变的血管,反而由于正常血管的"窃血"作用加重患肢缺血。常用药物有:苄唑啉(妥拉苏林),25mg,口服,每日3次或25mg,肌注,每日2次。烟酸,50mg,口服,每日3次。盐酸罂粟碱,30mg,口服或皮下注射,每日3次。采用动脉内注射妥拉苏林、654-2、普鲁卡因等药物能提高疗效,但需反复穿刺动脉,可造成动脉损伤或痉挛,临床应用受到限制。3.前列腺素具有扩张血管和抑制血小板作用。治疗血栓闭塞性脉管炎取得良好效果。常用给药途径为动脉注射和静脉滴注。国内报道采用前列腺素E1(PGE1100~200mg,静脉滴注,每日1次治疗血栓闭塞性脉管炎,有效率为80.8%。前列腺环素(PGI2)具有更强的扩张血管和抑制血小板作用,但因其半衰期短,性能不稳定,临床应用疗效不肯定。4.己酮可可碱(pentoxifylline,trental)能降低血液粘滞度,增加红细胞变形性,使其能够通过狭窄的血管,从而提高组织灌注量。常用剂量:400mg,口服,每日3~4次。连续服药1~3月或长期服用。国外报道服药后能减轻静息痛和间歇性跛行,促进溃疡愈合。治疗肢体动脉闭塞性疾病有效率达95%。5.6.蝮蛇抗栓酶从蝮蛇蛇毒提取的具有降低纤维蛋白原和血液粘滞度的物质。7.激素激素治疗意见尚不统一。8.二氧化碳能使血管平滑肌电活动减弱或消失,使血管壁处于松弛状态使血管扩张。动脉内注射二氧化碳能扩张血管、促进侧支循环建立。一般采用95%二氧化碳2ml/kg体重股动脉注射或0.3ml/kg体重肱动脉注射。每周1次,4~8次为1疗程,一般治疗1~2疗程。国内报道疗效优良率为75.7%。(三)手术治疗1.交感神经节切除术和肾上腺部分切除术交感神经节切除术能解除血管痉挛,促进侧支循环建立,改善患肢血供。适用于第一、第二期患者。2.动脉血栓内膜剥除术是将病变动脉的血栓内膜剥除,从而重建患肢动脉血流的手术方法。适用于股、腘动脉闭塞,而腘动脉的分支(胫前动脉、胫后动脉和腓动脉)中至少有一支通畅的第二、第三期患者。3.动脉旁路移植术在闭塞动脉的近、远端行旁路移植,是另一种重建患肢动脉血流的方法。适应证同动脉血栓内膜剥除术。动脉移植材料多采用自体大隐静脉,膝关节以上也可采用人造血管。4.大网膜移植术。(四)高压氧治疗能够提高血氧含量,增加肢体供氧量,从而减轻患肢疼痛,促进溃疡愈合。方法是每天在高压氧仓内行高压氧治疗1次,持续2~3小时。10次为一疗程,休息1周后再进行第二疗程。一般可进行2~3疗程。(五)其他治疗1.镇痛(1)止痛药:吗啡、度冷丁等止痛药能有效地缓解患肢疼痛,但易成瘾,应尽量少用。解热镇痛药如索米痛、安乃近、消炎痛等也可试用,但疗效不肯定。(2)连续硬膜外阻滞:能缓解患肢疼痛,扩张下肢血管,促进侧支循环建立。适用于严重静息痛的下肢血栓闭塞性脉管炎患者。一般选择第2、3腰椎间隙留置硬膜外导管。间断注入1%利多卡因或0.1%地卡因3~5ml。操作时应严格掌握无菌技术,导管留置时间以2~3天为宜,留置时间过长容易并发硬膜外间隙感染。(3)中药麻醉:(4)小腿神经压榨术(Smithwich手术)根据患肢疼痛部位施行小腿下段感觉神经压榨术,能起到良好的止痛效果,70%的患者可得到长期止痛。主要缺点是足部感觉迟钝,常需几个月才能恢复。2.创面处理(1)干性坏疽:保持创面干燥,避免继发感染。可采用酒精消毒创面并覆盖无菌纱布保护。(2)湿性坏疽:去除坏死组织,积极控制感染。可采用敏感的抗生素溶液湿敷或东方I号、金蝎膏、玉红膏外敷。坏疽边界清楚,可行清创术或截趾(指)术。3.截肢术足部坏疽继发感染并出现全身中毒症状、肢体剧痛难忍影响工作生活,经各种治疗难以控制或足部坏疽达足跟、踝关节以上且界限清楚可行截肢术。2011年10月25日 3624 0 0
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吕渐成副主任医师 潍坊市第二人民医院 普外科 什么是血栓闭塞性脉管炎? 血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症和慢性闭塞性疾病,主要侵袭四肢,尤其是下肢的中、小动、静脉。极少数发生于脑、心、消化道等处的血管。我国各地均有发病,但以黄河以北地区为多见;在国外多发生于亚洲地区,欧美各国均少见。患者绝大多数为男性,好发于青年壮年。1908年,Buerger报道本病的病理变化,所以又称Buerger氏病。血栓闭塞性脉管炎是什么原因引起来的? 本病的病因至今尚不完全了解,一般认为是由多种综合因素所至。吸烟、寒冷、潮湿、营养不良和性激素异常一直被认为是本病的主要发病因素,而吸烟与发病的关系尤为密切。近十多年来,免疫因素受到重视。通过对本病体液免疫、细胞免疫及免疫病理学的观察,不少学者认为,本病为一自身免疫性疾病。血栓闭塞性脉管炎有什么表现?如何诊断?本病起病隐匿,病理进展缓慢,呈周期性发作,往往需经数年后才趋严重。病程的演变,根据肢体缺血的程度,可分为三期:一期(局部缺血期) 为病变的初级阶段。主要表现为患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、易疲劳、沉重和轻度间歇性跛行。后者为本期典型征象。当患者行走1~2里路程后,小腿或足部肌肉出现胀痛或抽痛,如果继续行走,则疼痛加重,最后被迫止步。休息后,疼痛立即缓解。再行走后症状又出现,被称为间歇性跛行。随着病情的发展,行走距离逐渐缩短。此乃因行走后肌肉需氧量增加所致。检查患肢皮温降低,皮色较苍白,足背动脉或(和)胫后动脉搏动减弱。常有游走性血栓性静脉炎。二期(营养障碍期) 患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀等症状加重,间歇性跛行日益明显,行走距离缩短,休息时间延长,疼痛转为持续性。在肢体处于休息状态下,疼痛仍不止,称为静息痛。夜间更为明显。患肢皮温明显降低,皮色更加苍白,或出现紫斑、潮红,皮肤干燥,汗毛脱落。趾(指)甲增厚变形,小腿肌肉萎缩,足背动脉、胫后动脉搏动消失,腘动脉、股动脉搏动亦可减弱。三期(组织坏死期)除上述症状继续加重外,患肢严重缺血,静息痛更为加重,疼痛剧烈,经久不息,患者日夜屈膝抱足而坐,稳夜不眠。食量减小,体力日衰,明显消瘦。若并发局部感染,可出现发烧、畏寒、烦躁等全身毒血症状。肢端组织缺血更为严重,产生溃疡或坏疽。大多为干性坏疽,趾(指)端干枯发黑,可向近端延伸。坏死组织脱落后,形成经久不愈的溃疡。若继发感染,则呈湿性坏疽。根据坏疽的范围,可分为三级:Ⅰ级,坏疽局限于趾(指)部;Ⅱ级,坏疽延及趾蹠(指掌)关节及蹠(掌)部;Ⅲ级,坏疽延及足跟、踝关节或踝关节以上。以上分期是为了辨别病情轻重、病程不同阶段,便于掌握相应而有效的治疗。但分期不是一成不变的。若病变发展,症状可加重,如能及时治疗,侧支循环建立,局部血供改善,症状可以缓解,病情可以好转,期、级别都可改变。血栓闭塞性脉管炎的诊断主要依靠临床,不能依靠实验室检查结果确诊。血栓闭塞性脉管炎的第一个表现大都是年龄低于40岁,患者典型的主诉为手足循环障碍导致的发凉、麻木、疼痛,患者常常已经出现肢端坏疽。血管造影能够确诊临床怀疑的血栓闭塞性脉管炎患者。血栓闭塞性脉管炎可以并发哪些疾病?血栓闭塞性脉管炎可并发神经、肌肉、骨骼等组织的缺血性病理改变。若并发局部感染,可出现发烧、畏寒、烦躁等全身毒血症状。肢端组织缺血更为严重,产生溃疡或坏疽,大多为干性坏疽,若继发感染,则呈湿性坏疽。细菌所产生的毒素或其它毒素进入血循环而产生的全身性中毒症状称为毒血症。得了血栓闭塞性脉管炎是不是要卧床静养? 血栓闭塞性脉管炎患者因适当加强锻炼,以促使侧枝循环更好地建立,从而改善患肢供血。可试用伯尔格运动法,即患者平卧,先抬高患肢45度以上,维持1-2分钟,再在床边下垂2-3分钟,然后放置水平位2分钟,并作足部旋转、伸屈活动。反复做上述锻炼20分钟,每天数次。血栓闭塞性脉管炎患者是不是都要截肢?血栓闭塞性脉管炎是慢性缺血性病变,进展缓慢,呈周期性发作,往往需经数年后才趋严重,因此 加强功能锻炼和积极治疗可以有较好的疗效,有统计表明:血栓闭塞性脉管炎患者的5年截肢率为20-30%,但期望寿命与正常人群类似。 血栓闭塞性脉管炎如何预防? 不抽烟、不饮酒,心情舒畅,以饱满的激情、充沛的精力去生活、学习、工作,寒冷季节宜注意身体保暖,尤其四肢。饮食、起居有节,发现初期症患者要及时到医院诊断,并积极治疗。做到早发现、早治疗。血栓闭塞性脉管炎该如何治疗? 治疗目的为缓解静息痛,促进溃疡愈合以及避免和减少截肢。最重要的措施是严格控制尼古丁的吸入,完全断绝尼古丁的吸入可以使疾病进入静止期。防止受冷和外伤,也不能过热,以免组织需氧量增加。保守治疗包括:使用抗血小板、抗凝、类固醇和免疫抑制药物,高压氧疗法增加肢体的供氧。使用溶栓药物尚有争议,仅仅在疾病的早期才可考虑使用。手术疗法包括:腰交感神经切除术,血栓内膜剥脱术,旁路转流术,分期动静脉转流术,截肢术。除此之外还有创伤小的方法治疗血栓闭塞性脉管炎吗? 下肢动脉硬化闭塞症的治疗正逐步向微创手术-经皮腔内血管手术和基因治疗、自体外周血干细胞移植术方向发展,前景令人鼓舞,这些微创手术有可能逐渐代替常规传统手术。出院后有哪些注意事项?出院后应注意以下3个方面:1、运动锻炼:跑步机锻炼和行走是治疗跛行最有效的运动。运动强度:行走速度应设定在3~5分钟即诱发出疼痛跛行症状时的速度,在这一负荷下行走至产生中等程度的疼痛症状,然后站立或坐下休息使症状缓解,而后继续上述行走。运动持续时间:在每节运动过程中应该重复运动-休息-运动过程。最初锻炼时需进行总计35分钟的行走,随后每次锻炼增加5分钟直到完成总计50分钟的行走,并以此强度和时间锻炼下去。运动频率:每周锻炼3~5次。2、生活习惯及危险因素控制:戒烟、酒,低盐低脂饮食,控制低密度脂蛋白(LDL)在100mg/dl以下,控制血糖,使糖化血红蛋白在7%以下,控制血压140/90mmhg以下,若合并糖尿病或肾疾病则应控制血压于130/80mmHg以下。3、出院后需要长期口服的抗血小板、改善微循环的药物,并定期复查血液凝血指标,调整口服药用量,避免过量服用导致出血。2011年10月04日 3127 0 0
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赵煜辉主治医师 西安市中医医院 外科 发生于中小动脉(同时累及静脉及神经)的慢性进行性节段性炎症性血管损害;病变累及血管全层,导致管腔狭窄、闭塞。又称伯格氏病。 血栓闭[1]塞性脉管炎疾病概述 多发生于青壮年男性,多有重度嗜烟历史。典型的临床表现为间歇性跛行、休息痛及游走性血栓性静脉炎。该病主要侵犯肢体,尤其是下肢的中、小动脉及其伴行的静脉和皮肤浅静脉,受累血管呈现血管壁全层的非化脓性炎症,管腔内有血栓形成,管腔呈现进行性狭窄以至完全闭塞,引起肢体缺血而产生疼痛,严重者肢端可发生不易愈合的溃疡及坏疽。病因至今尚不清楚。可能导致永久性功能障碍或肢体丢失,甚至死亡。编辑本段疾病病因 血栓闭塞性脉管炎的病因至今尚不清楚,一般认为与下列因素有关:(一)吸烟: 吸烟是脉管炎的重要始动因素之一,根据我们几十年临床观察的经验及国内外的共识,能否彻底忌烟是脉管炎能否长期控制的关键,有的病人家境贫寒,但嗜烟如命,“让我一天不吃饭行,让我一会儿不吸烟我受不了。”结果,反复发作,不得不截肢。相反,有的病人知识水平稍高,对本病有较全面的认识后有很强的自制能力,坚持不吸烟,并按时服药治疗,至今未复发,能正常生活、工作。 综合国内外资料,血栓闭塞性脉管炎患者中吸烟者占60~95%。临床观察发现,戒烟能使血栓闭塞性脉管炎患者病情缓解,再度吸烟又可使病情恶化。Erb等在鼠的动物实验中发现,烟草浸出液能引起血管病变。Harkavy等用烟草浸出液作皮内试验发现,血栓闭塞性脉管炎患者阳性率达78~87%,而正常人仅为16~46%。但吸烟者中发生血栓闭塞性脉管炎的毕竟还是少数,部分血栓闭塞性脉管炎患者亦无吸烟史。因此,吸烟可能是血栓闭塞性脉管炎发病的一个重要因素,但不是唯一的病因。(二)寒冷、潮湿、外伤 我国血栓闭塞性脉管炎的发病率以比较寒冷的北方为高。流行病学调查发现,80%的血栓闭塞性脉管炎患者发病前有受寒和受潮史;部分患者有外伤史。可能这些因素引起血管痉挛和血管内皮损伤,并导致血管炎症和血栓闭塞。(三)感染、营养不良 血栓闭塞性脉管炎临床观察发现,许多血栓闭塞性脉管炎患者有反复的霉菌感染史。Thompson发现血栓闭塞性脉管炎患者的皮肤毛菌素试验阳性率为80%,而对照组仅20%。Craven认为,人体对霉菌的免疫反应,诱发血液纤维蛋白原增高和高凝状态可能与血栓闭塞性脉管炎的发病有关。 许多国家的学者发现,血栓闭塞性脉管炎在经济收入和生活水平低下的人群中多见。Hill等分析了印尼的血栓闭塞性脉管炎后发现,大多数患者的饮食中缺乏蛋白质,尤其是必需氨基酸。还有人在作大白鼠试验时发现,饮食中缺乏VitB1和VitC可诱发大白鼠的血管炎。因此,蛋白质、维生素B1和维生素C缺乏可能与本病有关。(四)激素紊乱 血栓闭塞性脉管炎患者绝大多数为男性(80~90%),而且都在青壮年时期发病。有人认为,前列腺功能紊乱或前列腺液丢失过多,可使体内具有扩张血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素减少,并有可能使周围血管舒缩功能紊乱、血栓形成从而导致本病。(五)遗传 血栓闭塞性脉管炎患者中1~5%有家族史。不少学者发现人类白细胞抗原(HLA)的某些特殊位点与血栓闭塞性脉管炎的发病有关。日本学者发现血栓闭塞性脉管炎的HLA-J-1-1阳性率为46%,而正常人仅18%。另有报道,血栓闭塞性脉管炎患者的HLA-BW54、HLA-BW52和HLA-A阳性率增高。其中HLA-J和HLA-BW54均受遗传因子支配。(六)血管神经调节障碍 植物神经系统对内源性或外源性刺激的调节功能紊乱,可使血管容易处于痉挛状态。长期血管痉挛可使管壁受损、肥厚,容易形成血栓导致血管闭塞。(七)自身免疫功能紊乱 近10余年,自身免疫因素在血栓闭塞性脉管炎发病中所起的作用日益受到重视。Gulati等发现血栓闭塞性脉管炎患者血清中ⅠgG、IgA和ⅠgM明显增加,而补体CH50和C3则减少,并在患者的血清和病变的血管中发现抗动脉抗体和对动脉有强烈亲合力的免疫复合物。Smoler等在20例血栓闭塞性脉管炎中发现7例存在胶原抗体,而对照组无1例存在胶原抗体。Bollinger等和Berlit等则分别在血栓闭塞性脉管炎中发现弹性蛋白抗体。Gulati等认为,吸烟等因素可改变血管抗原性,产生自身抗动脉抗体。由此形成的免疫复合物沉积于患者的血管导致血管炎症反应和血栓形成。(八)节制性生活 临床与实验研究均证明,脉管炎与性激素紊乱有关,其中与前列腺素E1有更密切的关系。临床上因性生活不节制而复发的例子屡见不鲜,所以脉管炎患者应节制房事。根据自己的身体状况,每周最多1-2次。如同房后有下腹坠胀或次晨精神困乏无力,则为应节制的范围。更重要的是环境应温暖,舒适,决不可在阴冷的环境甚至非室内进行,这样即使是健康人也是危险的。(九)饮食宜忌 对于早期患者饮食无特殊禁忌,但应少吃刺激性食物,少饮酒,因本病为血管炎症,任何促进炎症的因素应尽量减少,坏死期应进食高营养,易消化,少刺激的食物,宜食水果、蔬菜,少食猪肉、鱼、虾,或在医生指导下针对性调节。 疾病病理 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎是青壮年的动脉和静脉的一种周期性、节段性炎症病变。病变多数发生在四肢血管,尤其是下肢为常见。病理改变首先是血管内膜增厚,随后有血栓形成,以致最后血管完全阻塞。通常病变首先出现于肢体动脉远端,如胫后、胫前、尺、桡、足弓、掌弓、趾、指等动脉,病变进一步发展才累及股动脉和肱动脉等。病变节段和正常部分之间的界线非常分明,伴行静脉常同时受累,一般都较轻。晚期,血管周围有纤维组织增生、硬化。疾病分期 起病隐匿,进展缓慢,周期性发作。按肢体缺血程度分为三期: 1.第一期(局部缺血期):患肢麻木、发凉、轻度间歇性跛行,可反复出现游走性浅静脉炎。检查发现患肢皮温稍低,色泽较苍白,足背或胫后动脉搏动减弱。此期功能性(痉挛)大于器质性因素。 2.第二期(营养障碍期):症状加重,间歇性跛行明显,疼痛转为持续性静息痛,夜间剧烈。检查患肢皮温显著降低,色泽苍白,或出现紫斑、潮红,小腿肌萎缩,足背或胫后动脉搏动消失。此期动脉已处于闭塞状态,以器质变化为主掺杂一些功能性因素,肢体依靠侧支循环保持存活,腰交感神经阻滞后仍可出现皮温增高。 3.第三期(坏死期):症状继续加重,患肢趾(指)端发黑、坏疽、溃疡形成,疼痛剧烈呈持续性。此期动脉完全闭塞,侧支循环不能保证趾(指)存活。临床表现 患者几乎都为男性,年龄在25~45岁间,病程缓慢。典型症状有间歇性破行,伴患肢怕冷、麻木、刺痛。足趾有持续性疼痛,尤其在夜间卧床时加剧(静止痛)。后期出现足部坏疽和溃疡。(一)疼痛 血栓闭塞性脉管炎疼痛是本病最突出的症状。病变早期,由于血管痉挛,血管壁和周围组织神经末梢受到刺激而使患肢(趾、指)出现疼痛、针刺、烧灼、麻木等异常感觉。随着病变进一步发展,肢体动脉狭窄逐渐加重,即出现缺血性疼痛。轻者行走一段路程以后,患肢足部或小腿胀痛,休息片刻疼痛即能缓解,再次行走后疼痛又会出现,这种现象称为间歇性跛行。产生间歇性跛行的机理一般认为是血液循环障碍时,肌肉运动后乳酸等酸性代谢产物积聚,刺激局部神经末梢引起疼痛。也有人认为,动脉狭窄或闭塞后,动脉压降低,肢体运动时,肌肉收缩所产生的压力超过肌肉内动脉的压力,使局部血流显著减少,从而引起患肢疼痛。重者即使肢体处于休息状态,疼痛仍不能缓解,称为静息痛。此时疼痛剧烈、持续,尤以夜间为甚。患肢抬高疼痛加重,下垂后则略有缓解。患者常屈膝抱足而坐,或将患肢下垂于床旁,以减轻患肢疼痛,形成血栓闭塞性脉管炎的典型体位。一旦患肢发生溃疡、坏疽、继发感染,疼痛更为剧烈。(二)发凉 皮温降低患肢发凉、怕冷,对外界寒冷敏感是血栓闭塞性脉管炎常见的早期症状。随着病情的发展,发凉的程度加重,并可出现动脉闭塞远端的肢体皮肤温度降低。(三)皮肤色泽改变 患肢缺血常使皮肤颜色呈苍白色,肢体抬高后更为明显。下述试验有助于了解肢体循环情况:①指压试验:指压趾(指)端后观察局部皮肤或甲床毛细血管充盈情况,如果松压后5秒钟皮肤或甲床仍呈苍白或瘀紫色,表示动脉供血不足。②肢体抬高试验:抬高肢体(下肢抬高70~80°,上肢直举过头),持续60秒,如存在肢体动脉供血不足,皮肤呈苍白或蜡白色。下垂肢体后,皮肤颜色恢复时间由正常的10秒延长到45秒以上,且颜色不均呈斑片状。肢体持续处于下垂位时,皮肤颜色呈潮红或瘀紫色。③静脉充盈时间:抬高患肢,使静脉排空、瘪陷,然后迅速下垂肢体,观察足背浅表静脉充盈情况。如果静脉充盈时间大于15秒,表示肢体动脉供血不足。此外,部分患者受寒冷刺激或情绪波动,可出现雷诺综合征,表现为指(趾)皮肤苍白、青紫、潮红间歇性改变。(四)游走性血栓性浅静脉炎 40~50%的血栓闭塞性脉管炎患者发病前或发病过程中可反复出现游走性血栓性浅静脉炎。急性发作时,肢体浅表静脉呈红色条索、结节状,伴有轻度疼痛和压痛。2~3周后,红肿疼痛消退,但往往留有色素沉着。经过一段时间,相同部位或其他部位又可重新出现。值得注意的是,部分血栓闭塞性脉管炎患者在尚未出现肢体动脉搏动减弱和肢体慢性缺血征象时,已经存在反复发作的游走性血栓性浅静脉炎。因此,有人把游走性血栓性浅静脉炎看成是血栓闭塞性脉管炎的前驱表现。(五)肢体营养障碍 患肢缺血可引起肢体营养障碍,常表现为皮肤干燥、脱屑、皱裂;汗毛脱落、出汗减少;趾(指)甲增厚、变形、生长缓慢;肌肉萎缩、肢体变细。严重时可出现溃疡、坏疽。溃疡、坏疽常先出现在趾端、甲旁或趾间,可因局部加温、药物刺激、拔甲、损伤等因素诱发。开始多为干性坏疽,继发感染后形成湿性坏疽。根据溃疡、坏疽的范围可分为三级。I级,溃疡、坏疽局限于趾(指)部;Ⅱ级,溃疡、坏疽超过跖趾(掌指)关节;Ⅲ级,溃疡、坏疽超过踝(腕)关节。(六)肢体动脉搏动减弱或消失 根据病变累及的动脉不同,可出现足背动脉、胫后动脉、腘动脉或尺动脉、桡动脉、肱动脉等动脉搏动减弱或消失。但需注意,约有5%的正常人足背动脉先天性缺如而不能扪及搏动。尺动脉通畅试验(Allen试验)可鉴别尺动脉搏动未扪及者动脉体表位置解剖变异和动脉闭塞。方法是抬高上肢,指压阻断桡动脉后,重复握拳数次,促使静脉回流。然后将手放至心脏水平,如果尺动脉通畅,手指和手掌皮肤迅速转为粉红色(40秒内)。反之,只有解除桡动脉指压后,皮色才能恢复正常。尺动脉通畅试验还可了解尺动脉搏动存在者尺动脉远端通畅情况。方法同上,如持续指压阻断挠动脉后,手指保持苍白色,提示尺动脉远端闭塞。应用同样原理,可以了解挠动脉有无有闭塞性病变以及挠动脉远端通畅情况。(七)坏疽和溃疡 脉管炎的后期如果治疗不及时,加之误治、外伤、热敷等,很容易形成溃疡和干性坏死。诊断 早期可有非特异性症状,如:患肢发凉怕冷、麻木乏力、皮肤点片状、条索状紫红斑、下肢酸胀等; (1)具有确定诊断意义的症状、体征:间歇性跛行、静息痛、动脉搏动减弱或消失、肢端典型溃疡或坏死、动脉造影或MRA/CTA影像学依据。 (2)具有高度拟诊意义的症状、体征:有抽烟史的中青年男性、游走性静脉炎、肢端典型的皮肤表现、溃疡或坏死患肢动脉彩超、血流图、踝肱指数异常的。 (3)鉴别诊断依据:女性、无抽烟史、或老年男性且首次发病年龄超过45岁;有大动脉硬化、闭塞、或血栓栓塞证据、或有长期糖尿病史,血管并发症证据明显的;以前没有慢性肢体动脉缺血证据,有风心病或冠心病特别是有房颤的;应该是其它相关的动脉疾病表现,诊断脉管炎应慎重;至于下肢静脉疾病症状更弥散,与动脉疾病症征差距更明显,稍有血管病常识的医生应该不难鉴别,此不赘述。 1)记录跛行距离和跛行时间见到(2)皮肤温度测定双侧肢体对应部位皮肤温度相差℃以上提示皮温降低侧有动脉血流减少 (3)肢体抬高试验(Buerger试验)试验阳性者提示患肢有中心严重供血不足 (4)解张试验作蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞麻醉然后在下肢同一位置对比阻滞前后的温度变化阻滞麻醉后皮肤温度升高愈明显药物动脉痉挛因素所占比重愈高如果没有努力明显评论改变说明病变动脉已处于严重同意狭窄或已完全闭塞影像表现 四肢动脉造影可显示动脉阻塞部位和侧支循环情况,可与闭塞性动脉硬化症的表现颇为相似。在血栓闭塞性脉管炎,动脉造影可发现管腔变狭小,至后期一段血管呈完全闭塞。在闭塞处之上管腔较光滑、无充盈残缺现象,其血管并不呈扭曲状。血栓闭塞住脉管炎与闭塞性动脉硬化症都可产生侧支循环,保健贴士 1.饮食宜清淡,忌辛辣、生冷,以绝生痰之源。 2.在缓解期,药膳疗法通常以补益肺、脾、肾为主,不宜进食鲤鱼、虾、蟹、生鸡等“发物”。 3.在急性感染期,饮食宜清淡富含营养,应戒辛辣、燥热之品。饮食疗法应结合辨治情况运用。 不同患者饮食禁忌: 1.血瘀阻络型患者(喜暖怕冷,足趾端皮肤苍白,持续胀痛,无溃疡),可进食生姜羊肉汤、鸭、鹿血、山碴、桂枝、桂圆肉;忌生冷。 2.热毒伤络型病人(反复游走性血栓性浅静脉炎,趾端可发生坏疽及溃疡)宜食清热解毒,易消化的食物,如绿豆、梨、西瓜、马齿觅等。可饮用菊花茶、金银花露或用荷叶、竹叶、鲜车前煎汤代水。 3.气血两虚型患者(形体消瘦乏力,患肢肌肉萎缩,皮肤枯皱脱屑,创面经久不愈)宜食营养丰富,易消化食物,如瘦肉、鸡蛋、牛奶等。可用党参、黄芪、白术、大枣炖牛肉食用。体格检查 (1)Burger试验:取平卧位,下肢抬高45°,3min后观察,阳性者足部皮肤苍白,自觉麻木或疼痛,待病人坐起,下肢下垂后则足部肤色潮红或出现局部紫斑,该检查提示患肢存在严重的供血不足。 (2)Allen试验:令其反复松拳握拳动作,若原手指缺血区皮色恢复,证明尺动脉来源的侧支健全,反之提示有远端动脉闭塞存在。本试验也可检测桡动脉的侧支健全与否。 通过对闭塞性脉管炎的症状及日常体检的了解后,使大家更准确并能及早发现病症,及早的采取治疗治疗 血栓闭塞性脉管炎的治疗原则是防止病变发展,改善患肢血供,减轻患肢疼痛,促进溃疡愈合。具体方法如下: (一)一般治疗 1.坚持戒烟是血栓闭塞性脉管炎的治疗关键。本病的预后很大程度上决定于患者是否坚持戒烟。其他治疗措施能否取得疗效也与是否坚持戒烟密切相关。避免寒冷、潮湿、外伤和注意患肢适当保暖有助于防止病变进一步加重和出现并发症。但也不宜采用患肢局部热敷,以免增加组织氧耗量,造成患肢缺血坏疽。 2.患肢运动练习(Buerger运动)有助于促进患肢侧支循环建立,增加患肢血供。方法是,平卧位,患肢抬高45°,维持1~2分钟。然后坐起,患肢下垂床边2~5分钟,并作足部旋转、伸屈运动10次。最后将患肢放平休息2分钟。每次重复练习5回,每日练习数次。 (二)药物治疗 1.中医中药根据辨证论治原则治疗。也是最简单,效果最好的治疗,可以尝试下中药治疗。 祖国医学将脉管炎归于“脱疽”范畴。早在《黄帝内经》中即有关于本病记载。传统中医治疗此症以外治敷贴黑膏药之法最为神效。 其中最具代表性者当属传统名方:脉管生肌膏,凝聚众多中医大家之智慧,又博采多味经典名方用药之所长,完全针对脉管炎疾病之症型配伍而得来,其可从根本上切断病机、修复炎症,体现中医“治病必求于本”之理念。 目前,传统黑膏药脉管生肌膏已经以其显著的临床疗效而成为中医治疗脉管炎用药之首选! (1)阴寒型:治则以温经散寒为主,佐以活血化瘀法。方剂选用阳和汤加减。 (2)湿热型:治则以清热利湿为主,佐以凉血化瘀法。方剂选用四妙勇安汤加味或茵陈赤小豆汤加减。 (3)热毒型:治则以清热解毒为主,佐以活血化瘀法。方剂选用四妙活血汤加减。 (4)气血两亏型:治则以补养气血活血法。方剂选用顾步汤加减或人参养荣汤加减。 其他可选用的中草药制剂: (1)毛冬青(毛披树根):有效成份为黄酮甙,可直接作用于血管平滑肌使外周血管扩张。常用剂量:毛冬青250g,煎服,每日1次或毛冬青针剂2~4ml,肌注,每日1~2次。1~3月为一疗程。 (2)复方丹参针剂(丹参和降香,每ml含生药各1g)。具有改善微循环,增加患肢血供的作用。常用剂量2~4ml,肌注,每日1~2次。或将复方丹参注射液20ml加入5%葡萄糖溶液500ml中,静脉滴注,每日1~2次。2~4周为一疗程。 2.血管扩张药具有解除动脉痉挛,扩张血管的作用。适用于第一、第二期患者。对于动脉完全闭塞的患者,有人认为血管扩张药不但不能扩张病变的血管,反而由于正常血管的"窃血"作用加重患肢缺血。常用药物有:苄唑啉(妥拉苏林),25mg,口服,每日3次或25mg,肌注,每日2次。烟酸,50mg,口服,每日3次。盐酸罂粟碱,30mg,口服或皮下注射,每日3次。采用动脉内注射妥拉苏林、654-2、普鲁卡因等药物能提高疗效,但需反复穿刺动脉,可造成动脉损伤或痉挛,临床应用受到限制。 3.前列腺素具有扩张血管和抑制血小板作用。治疗血栓闭塞性脉管炎取得良好效果。常用给药途径为动脉注射和静脉滴注。国内报道采用前列腺素E1(PGE1100~200mg,静脉滴注,每日1次治疗血栓闭塞性脉管炎,有效率为80.8%。前列腺环素(PGI2)具有更强的扩张血管和抑制血小板作用,但因其半衰期短,性能不稳定,临床应用疗效不肯定。 4.己酮可可碱(pentoxifylline,trental)能降低血液粘滞度,增加红细胞变形性,使其能够通过狭窄的血管,从而提高组织灌注量。常用剂量:400mg,口服,每日3~4次。连续服药1~3月或长期服用。国外报道服药后能减轻静息痛和间歇性跛行,促进溃疡愈合。治疗肢体动脉闭塞性疾病有效率达95%。 5.低分子右旋糖酐(平均分子量2~4万)具有减少血液粘滞度,抑制血小板聚集、改善微循环的作用。常用剂量:低分子右旋糖酐500ml,静脉滴注,每日1~2次。10~15天为一疗程,间隔7~10天可重复使用。 6.蝮蛇抗栓酶从蝮蛇蛇毒提取的具有降低纤维蛋白原和血液粘滞度的物质。近年来,我国先后用从东北蛇岛和长白山蝮蛇蛇毒提纯的抗栓酶和清栓酶治疗血栓闭塞性脉管炎,显效率分别达到64%和75.4%。无明显副作用。 7.激素激素治疗意见尚不统一。有人认为激素能控制病情发展和缓解患肢疼痛。阪口报道采用强的松龙20mg动脉注射治疗血栓闭塞性脉管炎,3日和7日内疼痛明显减轻或消失者,分别占43.5%和26.1%。对不能施行动脉注射者,采用溃疡、坏疽以上部位的健康组织皮下注射,止痛效果优良者也占37%。 8.二氧化碳能使血管平滑肌电活动减弱或消失,使血管壁处于松弛状态使血管扩张。动脉内注射二氧化碳能扩张血管、促进侧支循环建立。一般采用95%二氧化碳2ml/kg体重股动脉注射或0.3ml/kg体重肱动脉注射。每周1次,4~8次为1疗程,一般治疗1~2疗程。国内报道疗效优良率为75.7%。 (三)手术治疗血栓闭塞性脉管炎1.交感神经节切除术和肾上腺部分切除术交感神经节切除术能解除血管痉挛,促进侧支循环建立,改善患肢血供。适用于第一、第二期患者。根据病变累及上肢或下肢动脉,采用同侧胸或腰第2、3、4交感神经节及其神经链切除术。对于男性患者,应避免切除双侧第1腰交感神经节,以免引起件功能障碍。术前应常规进行交感神经阻滞试验,如阻滞后患肢症状缓解,皮肤温度上升1~2℃以上,提示患肢存在血管痉挛,切除交感神经节后常能取得良好疗效。反之,则说明患肢动脉闭塞,不宜选用交感神经节切除术。由于交感神经节切除术主要改善皮肤血供,因此常能使皮肤温度升高,皮肤溃疡愈合,但不能缓解间跛症状。对于第二、第三期患者,有人认为采用交感神经节切除术合并肾上腺部分切除术,能提高近、远期疗效。 2.动脉血栓内膜剥除术是将病变动脉的血栓内膜剥除,从而重建患肢动脉血流的手术方法。适用于股、腘动脉闭塞,而腘动脉的分支(胫前动脉、胫后动脉和腓动脉)中至少有一支通畅的第二、第三期患者。常用方法有:开放法,切开整个闭塞的动脉段,直视下剥离并取出血栓内膜。适用于短段动脉闭塞。半开放法,多处短段切开闭塞的动脉,用剥离器分离血栓内膜后,将其取出。适用于长段动脉闭塞。此外,还有二氧化碳气体剥离法和带囊导管剥离法。由于动脉血栓内膜剥除术治疗血栓闭塞性脉管炎临床适应者较少、远期疗效不佳,现已较少采用。 3.动脉旁路移植术在闭塞动脉的近、远端行旁路移植,是另一种重建患肢动脉血流的方法。适应证同动脉血栓内膜剥除术。动脉移植材料多采用自体大隐静脉,膝关节以上也可采用人造血管。由于血栓闭塞性脉管炎病变主要累及中、小动脉,输出道条件往往较差,很少有条件采用动脉旁路移植术。 4.大网膜移植术游离血管蒂大网膜移植术能使大网膜组织与患肢建立良好的侧支循环,改善患肢血供,具有明显缓解静息痛和促进溃疡愈合的作用。适用于腘动脉以下三支动脉均闭塞的第二、第三期患者。方法是游离大网膜,将胃网膜右动、静脉与股动脉、大隐静脉或腘动、静脉吻合,然后把经剪裁或未经剪裁的大网膜移植于患肢内侧。近期疗效满意,远期疗效尚不肯定。 5.静脉动脉化将闭塞近端的动脉与静脉吻合,使闭塞近端的动脉血转流到患肢的静脉系统,从而改善患肢血供。适应证同大网膜移植术。早年采用动、静脉直接吻合,因动脉血流不能冲开正常静脉瓣膜的阻挡,结果多告失败。近10年来,国内外学者在动物实验的基础上,采用分期或一期动静脉转流重建患肢血液循环获得成功。方法是根据患肢动脉闭塞平面不同,采用股、腘动脉与股浅静脉、胫腓干静脉或大隐静脉吻合形成动静脉瘘,使动脉血既能不断向瘘口远端的静脉瓣冲击,又能从瘘口近端的静脉向心回流。经过一段时间(2~6月)后,瘘口远端的静脉中的瓣膜由于长期承受逆向动脉血流冲击和静脉段扩张而发生关闭不全。这时再将瘘口近端的静脉结扎,就能使动脉血循静脉单向灌注到患肢的远端。国内文献报道疗效满意。 (四)高压氧治疗能够提高血氧含量,增加肢体供氧量,从而减轻患肢疼痛,促进溃疡愈合。方法是每天在高压氧仓内行高压氧治疗1次,持续2~3小时。10次为一疗程,休息1周后再进行第二疗程。一般可进行2~3疗程。 (五)食疗 1、桃仁功用:桃仁味苦甘,性平而润,入肝、心、大肠经,有破血去瘀、润燥滑肠作用。能活血、行血、消散瘀血。 2、龙眼功用:龙眼味甘性平无毒,入脾、心经,有开胃益脾之功效。龙眼肉可滋补强壮、安神补血,是补血益心的佳果。可用于治疗体衰、气血不足、产后血虚和脑力衰退等症。适用于脉管炎各型病人。 3、山楂功用:山楂味酸甘,性微温,无毒。入脾、胃、肝经。有止痛、活血、止血、化瘀的作用。山楂对心血管系统有多方面药理作用,能够扩张血管,兴奋中枢神经系统,降低血脂,降低血压和强心;另外也可降低胆固醇。适用于脉管炎各型,但毒热型和气血俱虚型病人不宜多用。 4、红糖功用:红糖性温味甘,入脾,具有益气、缓中、化食之功,还有缓解疼痛和行血、活血的功用,所以受寒、身虚或瘀血致病,吃些红糖颇有好处,脉管炎病人可酌情食用。5.乌鸡功用:鸡肉性平味甘,有益五脏、补虚损、活血调经作用。在鸡类中,有一种乌鸡,其性平味甘,入肝、肾、肺经,有补肝肾、益气养血之功用。 5、鸭肉功用:鸭肉入肺和肾经,有滋阴补肾之功,阴虚之人服后不燥,阳虚亦不见寒;鸭血,性味咸寒,能补血、解毒,可解血瘀、血热之作痛。 6、银耳功用:味甘、性平、无毒,入肺、胃、肾经,有清肺热、益脾胃、滋阴、生津、益气、活血、润肠之功效,可治胃肠燥热、血管硬化、高血压等。 (六)其他治疗 1.镇痛 (1)止痛药:吗啡、度冷丁等止痛药能有效地缓解患肢疼痛,但易成瘾,应尽量少用。解热镇痛药如索米痛、安乃近、消炎痛等也可试用,但疗效不肯定。 (2)连续硬膜外阻滞:能缓解患肢疼痛,扩张下肢血管,促进侧支循环建立。适用于严重静息痛的下肢血栓闭塞性脉管炎患者。一般选择第2、3腰椎间隙留置硬膜外导管。间断注入1%利多卡因或0.1%地卡因3~5ml。操作时应严格掌握无菌技术,导管留置时间以2~3天为宜,留置时间过长容易并发硬膜外间隙感染。 (3)中药麻醉:主要药物为东莨菪碱和洋金花总碱,能使患者安睡,疼痛缓解。其中东莨菪碱尚有扩张周围血管,增加心肌收缩力和改善微循环的作用,能增加患肢血流量。常用剂量:东莨菪碱1~3mg,洋金花总碱2.5~5mg,静脉推注、静脉滴注或肌肉注射。每次辅以氯丙嗪12.5~50mg。连续应用3~5天,改为隔日或隔二日一次。一般用药后3~4小时病人自然清醒。必要时可于用药后5小时注射毒扁豆碱0.5mg催醒。 (4)小腿神经压榨术(Smithwich手术)根据患肢疼痛部位施行小腿下段感觉神经压榨术,能起到良好的止痛效果,70%的患者可得到长期止痛。主要缺点是足部感觉迟钝,常需几个月才能恢复。 2.创面处理 (1)干性坏疽:保持创面干燥,避免继发感染。可采用酒精消毒创面并覆盖无菌纱布保护。 (2)湿性坏疽:去除坏死组织,积极控制感染。可采用敏感的抗生素溶液湿敷或东方I号、金蝎膏、玉红膏外敷。坏疽边界清楚,可行清创术或截趾(指)术。 3.截肢术足部坏疽继发感染并出现全身中毒症状、肢体剧痛难忍影响工作生活,经各种治疗难以控制或足部坏疽达足跟、踝关节以上且界限清楚可行截肢术。施行截肢术应注意以下两点,①在保证残端愈合的前提下,尽量选择有利义肢安装的较低截肢平面。②截肢术操作过程中应注意保护截肢残端血供,尽可能避免加重患肢缺血的因素。具体措施包括,皮肤、皮下组织和筋膜一层切开,不宜过多游离皮瓣;切断骨膜时应贴近截骨平面,避免向近端过多分离骨膜;肌肉切断平面与截骨平面相同,尽量切断可能坏死的肌肉组织;此外,术中应避免使用止血带。中医理论 血栓闭塞性脉管炎简称脉管炎,中医叫“脱疽”、“十指零落”等。脉管炎的发病原因较复杂,一般因受寒冻过剩,外伤后引起血管、神经损伤;忧思或房劳过度,可使心、肝、肾、脾的功能失调,而导致经络、气血功能紊乱而发病。脉管炎分虚寒型、湿热型、淤滞型和热毒型。虚寒型初见下肢发凉、怕冷、麻木、疼痛,同时伴有疲乏感,局部胀紧压迫感或足底垫物感有间歇性跛行,行走时因小腿沉困、憋胀,距离越来越短,治疗宜温经散寒,益气活血、化淤通络。湿热型表现为患肢怕冷、疼痛,常为游走性。行走时下肢酸困、憋胀、沉重乏力;下肢常出现肿块或结节,红肿热痛;患肢有时浮肿。治疗宜先清热凉血,继而化淤、散结、利湿。淤滞型表现为患肢怕冷,触之冰凉,疼痛呈持续性,皮肤紫红、暗红或青紫色,脚端皮肤有淤点。治疗宜温经通络,活血化淤。热毒型表现为患肢疼痛,白天轻夜间重,肢体局部红肿,大便干。治疗宜清热解毒,化淤通络。此类型大多指趾骨肌肉坏死,疼痛难忍,创面及易感染,此时寒热湿细菌毒素等侵犯脉络,末梢血液循环障碍严重,此时不宜单纯使用脉通、维脑路通等扩张血管药,宜中西医结合用中药清热解毒,配合抗生素促使炎症消退,再给以活血化淤的药物治疗。 目前西医学治疗脉管炎多以急速扩张血管、溶栓药为主,大多只能暂时缓解症状,易于复发,对于比较严重的患者也只能采取截肢术。 而从祖国传统医学理论并结合临床实证研究来看,治疗脉管炎最好的方法还是以中医药传统外治法——黑膏药为最佳。比如说脉管生肌膏,采用药性缓和的中草药及贵细药配伍组方,决无任何毒副作用,首先消除患者“此病未愈他病又起”之顾虑。预后及预防 预后:经治疗病情继续恶化或截肢者,预后差。 预防:本病病因未明,但某些因素能诱发本病,并能引起病情的发展,故积极地采取预防措施,能稳定病情、减轻症状。 这是我们应该注意的几点: 1.绝对禁烟是预防和治疗本病的一项重要措施。 2.足部清洁与干燥保持足部清洁、防止感染;因湿冷比干冷对病情更为有害,故宜保持足部干燥;因患部已有血液循环不良,即使轻微外伤亦易引起组织坏死和溃疡形成,故切忌任何形式的外伤。 3.防寒保暖无论是在工作或休息时均宜保持足部温暖,以改善足部血液循环,但不能过热,以免增加氧消耗量。 4.体位变动与足部运动劳动时应随时变换体位,以利于血液循环。平时可进行足部运动(Buerger运动),以促进患肢侧支循环。方法为:患者平卧,抬高患肢45°,维持1~2min,然后两足下垂床旁2~5min,同时两足及其趾向四周活动10次,再将患肢放平休息2min,如此反复练习5次,每天数回。 5.避免应用缩血管药物。 6.合理膳食 血栓闭塞性脉管炎,除及早科学治疗外,合理膳食也很重要。对血瘀阻络型者,宜食具有活血作用的食品如生姜、鸡、鸭、山楂、藕、栗子、荔枝等,宜热服、忌生冷、忌食涩味收敛之品;对热毒型病人宜食清热解毒易消化的食物,如绿豆、梨、西瓜、百合、苦瓜等,可饮用菊花茶、金银花露,或用荷叶、竹叶煎汤代饮。忌食辛辣、烧烤、肥甘厚味及鱼腥发物等助湿生热之品;气血两虚型,宜食营养丰富的滋补之品,如瘦肉、海参、牛奶、鸡蛋等,可用党参、黄芪、当归炖鸡,或用党参、当归、熟地、白术、大枣等炖牛肉食用;阴寒型患者宜进食温热滋补之品,如羊肉、狗肉、山药等,忌食寒凉生冷食物。2011年08月18日 4426 1 2
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徐庆田副主任医师 滕州市中心人民医院 中医科 四、辅助检查1、一般检查:⑴跛行距离及跛行时间测定:缺血越重,跛行距离越短,行走相同距离,耗时越长。原因是肌肉在运动时产生一些酸性代谢产物,由于血液循环障碍而使之在局部蓄积,刺激末梢神经感受器所致。⑵压迫试验:让患者平卧,用双手抓压两侧足的趾跖部分1分钟,迅速松开双手,观察趾、跖皮色苍白恢复正常皮色时间,若超过5秒或某趾对比明显恢复延迟,即提示有缺血改变,即压迫试验阳性。⑶Buerger试验:患者平卧,患肢抬高45°,3分钟后观察患足皮肤的色泽改变。如足部特别是足趾和足掌部,皮肤呈苍白或蜡黄色,以手指压迫时更加明显,可有麻木或疼痛感;此时让患者坐起,患肢自然下垂于床沿(避免压迫腘窝部),患足皮肤色泽逐渐变为潮红或斑块状青紫色。这提示患肢有严重的循环障碍,组织供血显著不足。⑷解张试验:行腰椎或硬膜外麻醉,以阻滞交感神经的作用,然后用皮肤测温计在患肢同一位置,对比麻醉前、后温度的变化。若麻醉后温度升高越明显,说明痉挛因素所占比重越大;如果温度升高不明显或不升高,则说明病情严重,受累血管都已处于闭塞状态。2、无创检查:⑴光电容积描记(PPG):主要是检测患肢末端的动脉血供情况。⑵四肢节段测压(SEG):主要是检测病变所在部位。⑶多普勒超声血流图描记(CW):主要是检测动脉管腔病变的程度。⑷节段气体容积描记(APG):主要是在无法触及受检动脉搏动而不能做SEG检测时,用以确定病变的部位。⑹电阻抗血流图:通过测定组织的阻抗,了解血液供应状况和血管弹性。⑺红外热象图:通过红外热象仪将肢体表面辐射的红外线转变为热图象,来比较两个相应部位的温度差,帮助判断病情的发展变化。3、双功彩超:对检测和诊断血栓闭塞性脉管炎,具有很高的正确率,可检测出肢体末端的小动脉广泛闭塞,而其近侧动脉则保持通畅。4、动脉造影或DSA:可发现肢体动脉节段性狭窄或闭塞,病变部位多局限于肢体远段,而近侧血管则未见异常。从正常到病变血管段之间是突然发生转变的,即病变近、远段的动脉光滑、平整,显示为正常形态。可见“树根”状、“蜘蛛”状、“螺旋”状的侧支血管。5、血液流变学、血凝学和免疫学检测:有助于本病的诊断和判断病情的发展。五、诊断标准:①几乎全为男性者,发病年龄20-40岁;②有慢性肢体缺血的表现,如麻木、怕冷、间歇性跛行、瘀血、营养障碍改变等,常累及下肢,上肢发病者少;③有游走性浅静脉炎的病史和体征;④各项检查证明,肢体动脉闭塞、狭窄的位置多在腘动脉及其远端动脉(常累及肢体中小动脉),上肢受累者Allen检查阳性;⑤几乎全有吸烟史,或有受寒冻史;⑥排队肢体动脉硬化性闭塞症、糖尿病足、大动脉炎、急性动脉栓塞、雷诺病、结缔组织病性血管病、冷损伤血管病和变应性血管炎等病;⑦在疾病活动期,病人血液中IgG、IgA、IgM、抗动脉抗体、免疫复合物阳性率增高,T细胞功能指标降低;⑻动脉造影:病变多在腘动脉及其远端,呈节段性闭塞、狭窄,闭塞段之间的动脉和近心端动脉多属正常,动脉闭塞的近远端多有“树根”状、“蜘蛛”状、“螺”状的侧支循环动脉,动脉没有纡曲、僵硬和粥样硬化斑块影像。六、治疗:治疗以中西医结合治疗为主,以改善血液循环、控制病情发展、控制坏疽感染为原则。具体措施有:㈠一般治疗:严禁吸烟,避免寒湿,保暖适宜,防止受伤,患肢锻炼。患肢锻炼的方法:病人平卧,先抬高患肢45°以上,维持1-2分钟,再在床边下垂2-3分钟,然后放置水平2分钟,并作足部旋转、伸屈活动。反复活动20分钟,每天数次。运动和锻炼的目的,是促进血液循环和侧支循环的建立。㈡西药治疗:1、扩血管药物:妥拉苏林、烟酸、罂粟碱、2.5%硫酸镁等。2、低分子右旋糖酐疗法:有减少血液粘稠度,抗血小板聚集,改善微循环,防止血栓的延伸,促进侧支循环的作用。3、抗生素:有溃疡坏疽感染者,根据细菌培养和药敏结果选用有效抗生素控制感染。4、支持疗法:对于病情较重,体质差的病人应加强支持治疗,给予高营养、维生素、纠正水与电解质失衡等综合支持疗法。5、高压氧舱疗法:可增加肢体的供氧量,对减轻疼痛和促进伤口愈合有一定疗效。6、疼痛处理:对于晚期病人长期剧烈的疼痛,应给予止痛治疗,可根据不同病情选用索密痛、消炎痛、利多卡因、东莨菪碱等药以对症处理,但不能长期应用,应尽快设法解除引起剧烈疼痛的病因。㈢中药治疗:A、结合病情发展,辨证分型论治如下。1、阴寒型:患肢特别怕冷、冰凉,局部皮肤苍白或潮红色,恢复阶段创口愈合,而寒凝不易消退,患肢仍发凉怕冷,舌苔薄白,舌质淡,脉象沉细或迟。治疗以温经散寒、活血通络为主,方药选用阳和汤加减:熟地、炙黄芪、鸡血藤、党参、当归、干姜、赤芍、怀牛膝、肉桂、白芥子、熟附子、炙甘草、鹿胶霜(冲)、地龙、麻黄等。2、血瘀型:患者持续性固定疼痛,患肢呈紫红、暗红或青紫色,肢端皮肤有瘀点、瘀斑,舌质红绛、紫绛或有瘀斑,舌苔薄白,脉沉细涩;治疗以活血化瘀为主,方药选用活血通脉饮加减:丹参、赤芍、当归、川芎、鸡血藤、川牛膝等;或血府逐瘀汤加减:当归、生地、桃仁、红花、赤芍、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗、川芎、甘草等;或活血通脉饮Ⅱ号加减:丹参、赤芍、当归、川芎、鸡血藤、川牛膝等。3、湿热下注型:患肢潮红,紫红肿胀,伴有游走性浅静脉炎,肢端轻度溃疡或坏疽伴有感染,舌苔黄,舌质红,脉象弦细数;治疗以清热利湿、佐以活血化瘀为主,方药选用四妙勇安汤加减:双花、玄参、当归、赤芍、牛膝、黄柏、黄芩、山栀、连翘、苍术、防已、紫草、生甘草、红花、木通等。4、热毒炽盛型:患肢发生溃疡或坏疽继发严重感染,局部红肿热痛,脓液多,有恶臭味,全身发热或高热、恶寒等,舌苔黄腻、黄燥或黑苔,舌质红绛,脉滑数、洪大或弦细数;治疗以清热解毒,活血化瘀为主,方药选用四妙活血汤、五味消毒饮加减:双花、公英、地丁、天葵、玄参、当归、黄芪、生地、丹参、牛膝、连翘、漏芦、防已、黄芩、黄柏、贯众、红花、乳香、没药等。5、气血两虚型:患者身体虚弱,面容憔悴萎黄,消瘦无力,患肢皮肤干燥、脱屑,趾(指)甲干燥、增厚,生长缓慢,肌肉萎缩,创口久不愈合,肉芽灰淡、暗红,脓液稀清,舌苔薄白,舌质淡,脉沉细无力;治疗以补气养血、调和营卫为主,方药选用顾步汤加减:黄芪、党参、鸡血藤、石斛、当归、丹参、赤芍、牛膝、白术、甘草等;或人参养荣汤加减:党参、熟地、黄芪、当归、白术、白芍、茯苓、远志、陈皮、五味子、炙甘草、生姜、大枣等。B、利用中药煎汤,乘热在皮肤或患部进行熏洗、浸浴、溻渍、淋洗等治疗,能取得独特的治疗作用。具体方案如下:1、寒瘀者,患肢发凉、怕冷明显,触之冰凉,呈苍白色,遇寒冷症状加重,或引起发作,疼痛加重,宜用温通活血法,应用回阳止痛洗药(透骨草30克、当归、赤芍、川椒、苏木各15克、生南星、生半夏、生草乌、川牛膝、白芷、海桐皮各10克)、温脉通洗药(当归、川芎、赤芍、艾叶、羌活各20克、川椒、白芷、生附子、生南星、干姜、红花、甘草各10克)、二号洗药熏洗患肢。2、血瘀者,肢体发凉怕冷,呈紫红色,或有瘀斑,或在疾病恢复阶段患肢遗留瘀肿和关节活动功能障碍,宜用活血通络法,应用活血止痛散(透骨草、延胡索、当归、姜黄、川椒、海桐皮、威灵仙、川牛膝、乳香、没药、羌活、白芷、苏木、五加皮、红花、土茯苓各10克)、活血消肿洗药(刘寄奴、海桐皮、苏木、羌活、大黄、当归、红花、白芷等)熏洗患肢。3、瘀热者,肢体感染,或并发足趾甲沟炎,发红肿胀灼痛,宜用解毒活血法,应用解毒散瘀洗药(大黄50克、芒硝、紫花地丁、芙蓉叶各30克、川芎、红花、白芷、苏木、皂角刺各15克)、硝矾洗药(芒硝50克、硼砂、明矾各50克)薰洗或浸洗患处。4、热毒盛者,肢体发生溃疡或坏疽感染,已经局限稳定,创口脓多,局部红肿热痛,宜用清热解法,应用解毒洗药(蒲公英30克、苦参、黄柏、连翘、木鳖子各12克、金银花、白芷、赤芍、丹皮、甘草各10克)、疔毒洗药(金银花、苦参、黄柏、紫花地丁、蒲公英、大枫子各30克、连翘、丹皮、泽兰各24克、大黄、黑豆各15克、荆芥、防风、白鲜皮、生杏仁、甘草各10克)、四黄洗药(大黄、地丁各50克、黄芩、黄柏、赤芍各30克、黄连10克)熏洗患处,将创口放入药汤内浸洗后,应根据创口情况进行换药。5、创口久不愈合者,肢体形成慢性溃疡,长期不愈合时,宜用生肌敛口法,应用溃疡洗药(金银花、当归、白蔹各30克、黄柏、苦参各24克、乳香、没药、煅石决明各12克、赤芍、连翘、大黄、甘草各15克)、艾黄洗药(艾叶、蒲公英各50克、黄芩、丹参、白蔹各30克)、润肤洗药(当归、黄柏各25克、甘草、败酱草各50克)煎汤乘热浸洗患处和创口,熏洗后常规换药。㈣手术治疗:根据患者病变情况,可酌情选择腰交感神经切除术、血栓内膜剥脱术、旁路转流术、大网膜移植术、创口清创术、截趾(指)术、截肢术、分期动静脉转流术(静脉动脉化手术)等手术方式。2011年05月12日 2833 0 0
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徐庆田副主任医师 滕州市中心人民医院 中医科 血栓闭塞性脉管炎又称Buerger病,是一种自发性炎症性动脉病变。病变累及小动脉、中动脉和四肢静脉,主要侵犯下肢,多自远端末梢的小动脉开始逐渐累及近端动脉,并常伴有游走性浅静脉炎。该病男性明显多于女性,症状通常在30岁之前出现,且有长期大量吸烟、潮湿、寒冷刺激的病史。目前血栓闭塞性脉管炎已被证实与HLA抗原有密切关系,这表明与HLA连接的因子在控制该疾病的易感性中起重要作用。一、病因血栓闭塞性脉管炎的病因尚未完全清楚,比较公认的发病原因如下。1、烟草过敏 吸烟是血栓闭塞性脉管炎的最主要原因,几乎100%的患者都有吸烟嗜好,在不吸烟者很少出现典型的血栓闭塞性脉管炎。大量资料证实:绝对戒烟会使病情稳定、好转和减少复发,而继续吸烟的结果则相反。烟草是一种抗原物质,血栓闭塞性脉管炎的发生主要是烟草引起血管变态反应的结果。烟草还有直接损害动脉的作用。烟草中的尼古丁具有使皮肤血管收缩、血流减慢甚而停止的作用。显微镜下可见,吸烟后毛细血管痉挛、血流缓慢、红细胞聚集,甚而完全中断。动脉造影示吸烟后动脉有串珠样痉挛样改变。烟草引起血管痉挛原因,除直接作用于血管平滑肌而使其血管收缩外,与交感神经系统兴奋和其介质释放过多有关。吸烟后可使儿茶酚胺、肾上腺素和去甲肾上腺素浓度明显增高,使血液黏度增加和血小板聚集性增强,致使血液易于瘀滞不前,加重肢体末端的缺血程度。未吸烟者发病与被动吸烟有关。已发现使用大麻也可诱发本病。2、性激素影响 血栓闭塞性脉管炎基本是20-45岁男性吸烟者,女性病人很少。这与女性的雌激素对血管的保护和防治作用有关。3、寒冷刺激 寒冷刺激对血管的有害影响,已被实验与临床证实。特别是自主神经功能亢进和对寒冷敏感者,其损害尤为严重。长期和反复的寒冷刺激,可引起血管痉挛、血管活性物质增多,血管内膜增生,甚而会使细小血管闭塞。如环境潮湿,则也可诱发血栓闭塞性脉管炎。4、营养不良 营养不良加之烟草过敏,可加重对血管的损害,并可引起肢端组织坏死。5、血管外伤 血栓闭塞性脉管炎多发生于踝和膝关节附近,可能与这两个关节反复伸屈动脉,损伤动脉有关。6、遗传因素 父子、兄弟和叔侄可先后或同时发病。总之,烟草过敏是血栓闭塞性脉管炎发病的最主要原因,雌性激素是女性血栓闭塞性脉管炎发病率低的原因,寒潮刺激是血栓闭塞性脉管炎发病的重要因素,营养不良、自体损伤和遗传因素在血栓闭塞性脉管炎发病中起到一定作用。三、病理1、动脉病变部位 血栓闭塞性脉管炎多发生在下肢动脉,其原因可能是下肢动脉长和血管阻力大、活动性负重强度大和动脉容易遭受损伤、下肢交感神经张力大于上肢。常先单肢后双肢发病,且主要见于腘动脉及以下分支动脉病变,胫前动脉或胫后动脉是最常受到累及的。上肢可同时或先下肢后上肢受累及,但单独发病者仅占10%-15%,上肢病变多在前臂和手部动脉(最常见的是尺动脉)。2、病理特点和过程 血栓闭塞性脉管炎的病情变化特点:是一种非特异性炎症病变,呈节段性,闭塞段之间多属正常。病变常新旧并存,多向上发展。近心端动脉为早期和活动期病变,而远心端为陈旧性机化性病变。动脉病变过程是内膜炎→增生→狭窄→血栓性闭塞。早期血栓呈红色或棕褐色,晚期机化后呈白色,与血管壁紧密粘连,具有全动脉炎的特点。并行静脉只有在病情严重时受累,与动脉有相似的变化。血管周围有纤维粘连、增生,连同动静脉和并行的神经一并包裹在其中。动脉壁上的交感神经和周围神经变性和髓鞘丧失。复发性游走性浅静脉炎是血栓闭塞性脉管炎的另一特点,是病变发作和活动的一个标志。根据病理变化,将血栓闭塞性脉管炎分为二期。⑴急性期:动脉内膜有炎症反应,动脉壁上有大量的以淋巴细胞和浆细胞为主的炎性细胞浸润,其次为单核细胞和中性粒细胞,以及有肉芽反应和巨噬细胞出现,且与新鲜血栓融为一体。血栓是在内膜炎症、增生和狭窄的基础上形成。血栓内会有巨噬细胞、可溶性纤维蛋白和活化的间质细胞,且会出现“微小的脓肿”。在血栓机化的过程中,微小脓肿就被纤维性肉芽肿所代替。在病变初期,内弹力板层完整,结构正常,但中层和外膜有炎细胞生成,最后形成了全动脉炎和动脉周围炎。随着病变发展,内弹力板肿胀、分离、断裂、甚至消失。⑵慢性期:在动脉急性炎症消退后,血栓逐渐机化,动脉呈纤维性闭塞。随之有毛细血管形成,使血栓内有细小血管再疏通。血栓再疏通的细小血管是直通侧支血管,但即使如此,也很难说在改善肢体血液循环中能起多大作用。机化的血栓与动脉壁粘连紧缩,动脉周围广泛纤维化。交感神经和感觉神经受到挤压和变性,不仅构成了肢体末梢组织缺血性疼痛的另一原因,而同时又是血栓闭塞性脉管炎病变动脉容易痉挛的主要机制。血栓闭塞性脉管炎病变动脉呈波浪性狭窄,这是由于动脉局部痉挛,或动脉阻塞与正常之间搏动不协调造成,或动脉增生所致。动脉严重狭窄和阻塞后,如果侧支血管不能代偿其功能,就会出现组织营养障碍,表现为肌肉萎缩,皮肤变薄,皮下脂肪减少,骨质疏松,趾甲生长慢、变形,以及末梢组织缺血性溃疡和坏疽。三、临床表现临床表现的轻重取决于肢体的缺血程度,而缺血程度又取决于动脉阻塞位置的高度、范围、急缓和侧支循环建立的情况。1、Ⅰ期(局部缺血期) 肢体末梢畏寒、发凉、麻木、不适,尤以气温低明显。可先从某趾开始,以第Ⅰ趾多见。患者行走一定距离后,感到足底或小腿肌肉酸胀、疲劳感,足底硬胀不适,耐寒能力降低,冬季症状加重,甚而会因为疼痛而影响行走,被迫减慢步行速度或停步,此为间歇性跛行,休息片刻又可行走同样距离,此称跛行距离。末梢动脉搏动减弱或消失,但减弱或消失不是末梢组织缺血的唯一标志。原因是有先天性动脉走行异常而在相应部位无动脉搏动者。相反,即使是末梢动脉搏动良好也不能轻易否定有血栓闭塞性脉管炎的病变存在,因为动脉病变可能从末梢开始。所以此期病变的早期表现,就是对比发病前后、两侧足和邻趾的皮温降低和皮苍白的变化。如皮肤明显苍白,说明患足缺血已到相当程度。2、Ⅱ期(营养障碍期) Ⅰ期表现加重,动脉病变已涉及小腿,趾跖皮色明显苍白,压迫试验恢复时间显著延长,皮色发绀,跛行症状加重,跛行距离缩短,甚至起步就有痛感。皮肤弹性减低,皮下脂肪萎缩,皮肤如“牛皮纸”样薄而光亮,汗毛稀疏脱落,皮肤潮湿或干燥,肌肉萎缩甚而废用,趾甲生长缓慢粗糙,如有原有甲癣,会有嵌甲,常常是甲周炎或甲下积液→感染→溃疡→坏疽的起因,趾间真菌溃疡也常常会诱发上述病变恶化。此期患足缺血严重会出现温热和寒冷性疼痛,静息疼痛和突然疼痛难忍,这是局部严重缺血或是濒于坏疽的信号,应特别注意。3、Ⅲ期(组织坏疽期) 组织坏疽从足趾开始。任何炎症、感染和外伤(鞋伤、修甲伤、药物刺激等)都是坏疽的诱因。如果处理及时,常可使趾坏疽限局和使其呈干性坏疽。如果缺血加重和坏疽处理不当,就会使坏死范围扩大到趾跖关节以上。足背或趾底单独出现坏疽者,多由外伤(搔破伤、针刺伤或不适当外科治疗)而引起。坏疽范围小和浅表者会呈干性坏疽;一旦有深层坏疽或伴有感染,就会形成湿性坏疽,常常是病情恶化的原因。坏疽感染严重者会引起全身性毒血症反应。剧烈静息痛是Ⅲ期患者最突出的表现。患者常抱足而坐、日夜难眠、食欲不振、机体耗损、精神恍惚;严重者患者语无论次,出现下意识动作。病久时会导致“精神性癔症”,肢体严重萎缩,膝、髋关节屈曲挛缩而不能伸直。少数坏疽感染严重会出现患足喜凉怕热,即使在寒冷季节,也会伸足于被外和愿垂足于床边,即所谓“Buerger征”。小腿和足出现位置性水肿,创口渗液增多会加重感染。病变在上肢者,病情一般不严重。坏死范围很少超越指掌关节,这与手指长,感染容易控制有很大关系。血栓闭塞性脉管炎病变又依据其病理变化过程又可分为活动期和稳定期,具体如下:病变活动期:肢体缺血有进行性加重或突然加重,表现为组织濒于坏疽的迹象,溃疡和坏疽范围扩大,静息痛加剧,出现游走性浅静脉炎(即沿静脉疼痛,呈条索状和皮肤色素沉着持久不退,或出现疼痛结节,瘀血。血液流变学、凝血学和免疫学检测的阳性率明显增高)。病变稳定期:肢体缺血趋于稳定或明显好转,溃疡缩小或愈合,坏疽限局,分界明显,疼痛缓解或消失,抗寒能力增强,皮温升高,皮色改善,跛行症状减轻和距离延长,血流动力学、血液流变学、血凝学和免疫学检测均有明显改善或转为阴性。2011年05月12日 4136 0 0
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