慢性粒细胞白血病

服用氟马替尼药物时，需要阅读说明书服用方法，按照医师推荐剂量服用，不得随意停药及减量，常规剂量是每日三片，极少部分需要减低剂量。服用药物因每个患者耐受情况不同，可能出现不良反应，严重时请及时就医。确诊后，治疗第一个月，每周一次血常规检测，第二个月每半个月做一次血常规检测，之后每个月做一次，或视需要而定。若出现血小板＜75×109/L或中性粒细胞＜1.5×109/L情况，务必咨询血液科医生。服用药物后第3个月，6个月，12个月，需要到医院测融合基因定量，肝肾功能等，血常规正常或感觉好并不一定是真的好。出院后请及时线上或者线下办理单独支付及恶行肿瘤门诊治疗，避免出现药物或者能报销的检查自费情况。生活遵循健康养生原则，注意卫生，合理运动，避免吃葡萄柚，石榴，杨桃等影响药物代谢。咨询前详细填表便于医生了解变化规律（可以自己手画表格填写，或者模仿着记录）：

原文链接：JMML治疗方案怎么选？为什么有的人需要化疗，有的人需要移植？JMML治疗选择化疗还是移植？化疗治疗能治愈吗？移植，还是不移植？……治疗路上，我们是否也有诸如此类的难题？又该如何解决？看看彭智勇医生怎么说~病例1：患者，1岁，男，血小板低（32G/L）、脾大，骨髓基因：Kras突变；HbF不高；2017年10月确诊JMML（Kras，低危）治疗：1个疗程DAC后，PLT恢复；后续总计8个疗程DAC，基因转阴1年，去年6月基因突变频率1.19%；但目前患儿状态正常，继续观察。彭智勇医生：患者1岁，男孩，主要是脾大，GS、Kras、HbF不高，血小板也不是特别低，他是2017年10月份诊断的，我们给他进行地西他滨病治疗，一个疗程后，他血小板就上来了，后续一年的时间，总共打了8个疗程。2017年至今已有三年多，孩子目前的状态比较好。2020年6月，患者基因突变频率1.19%，又冒了一点点，但是他的血象，肝脾脏都非常好，看不出他是个白血病的孩子，后续继续监测基因变化。病例2：患者，20个月，确诊JMML（Nras，低危），HbF：5.7%，PLT87G/L，2016年开始DAC治疗，结疗后3年，基因阳性，病情稳定。彭智勇医生：患者是一个Nras突变的孩子，不到两岁时发病，他的HbF不高，血小板也不是特别低。我们给他进行地西他滨治疗之后，他的血象以及肝脾脏都很好，现在三年情况非常好。病例3：患者，出生时3个月发病，10个月确诊，HbF：3.1%，2016年确诊JMML（Kras，低危）后，即开始DAC治疗，结疗后3年，稳定。彭智勇医生：患者是Kras突变的孩子，我们当时发布的是低危，我们给他进行DAC治疗，共计8个疗程，接近一年的时间，结疗后至今，接近4年的时间，病情非常稳定。彭智勇医生说：这三个是非移植的案例，他们都属于Nras、Kras突变的孩子，可能提示这两种基因突变的JMML患儿，少部分不需要移植或不急于移植，尤其是通过评估后属于低危的患儿。当然，这个大前提是看孩子的病情是否稳定，能否让临床医生密切随访观察，同时家长也需要知情，愿意接受这种治疗与观察的策略。哪些孩子可能不需要做移植呢？彭智勇医生：首先，这没有一个非常明确的金标准。对于NRAS突变的患儿，如果他属于低危的，比如他的血红蛋白f不高，血小板不低，没有合并染色体异常核型等因素，可以进行观察或者去甲基化治疗，不急于做移植。对于CBL突变的患儿，部分孩子如果病情稳定，我们也可以进行观察与等待，或者是去甲基化治疗的策略。对于KRAS突变的患儿，目前有学者认为去甲基化治疗效果较好，特别是低危的KRAS突变的患儿，可以不急于移植。哪些孩子需要移植呢？彭智勇医生：总的来讲，JMML是造血干细胞移植的适应症，造血干细胞移植对JMML来讲，目前是最可能根治JMML的办法。目前公认的，对于PTPN11、NF1突变和复合突变的患儿，目前认为预后较差，必须行造血干细胞移植治疗。除此之外，对于其他基因突变或伴有高危因素（年龄＞4岁，HBF＞10%，血小板＜40G/L，肿瘤负荷高，染色体异常核型，高甲基化等）的患儿，我们认为需行造血干细胞移植治疗。近些年来随着检测手段的进步，我们逐渐了解了JMML分子基因特征，诊断也随之不断更新变化。JMML的诊断主要包括三个方面，临床表现、基因特征以及除五种主要基因突变外其他细胞遗传学特征等。近年来，关于JMML表观遗传学研究热点主要集中在DNA甲基化方面，有许多研究显示，DNA甲基化程度与JMML进展、预后密切相关。在JMML的治疗方面，目前的治疗手段十分有限，尚无标准化治疗方案，只有异基因造血干细胞移植被证实能够治愈，但其EFS仅为55%。如果不进行治疗干预，大部分JMML患者生存时长不到1年；如果不进行移植，十年生存率仅6%。另外，有30-50%的患者治疗后复发是治疗失败的主要原因，另外有15%左右会转化成为AML。对于胚系突变与体细胞突变的患者，以及不同基因位点突变的患者，治疗建议也有所不同。从基因组学层面，对患者移植指征进行分层，分为低危、中危和高危。如胚系突变的PTPN11、KRAS、NRAS等就不需要进行移植，可以先等待和观察，随着时间的推移，可能会慢慢自我缓解。而体细胞突变的PTPN11、KRAS就需要进行移植治疗，NRAS仅少部分需要做移植，还有一部分会自愈；CBL通常不建议做移植，但如果疾病仍然进展，也需要尽早考虑移植治疗。一项早期研究数据显示，JMML患者采取异基因造血干细胞移植治疗EFS仅为52%，OS为64%，移植复发率高达35%，移植死亡率是13%。另一项来自国际多中心的脐血移植的回顾性研究显示，5年生存率仅22%，5年DFS为44%。对年龄进行分层分析发现，小于1.4岁的患者EFS明显优于超过1.4岁的患者。2018年来自土耳其一项回顾性研究显示，移植患者的生存优于非移植患者；非PTPN11突变患者的生存优于PTPN11突变患者。国内一家中心研究报道的数据显示，单倍体造血干细胞移植治疗幼年型单核细胞白血病的2年OS达75%，2年DFS达67%，但aGVHD也高达92%，3-4度aGVHD达42%；而且病例数也很少。异基因造血干细胞移植仍然是JMML的主要根治手段，但报道的治疗总体疗效并不是很理想。对于少部分患儿来说，是否进行移植仍然存在争议，可参考风险分层来进行指征的评判。高博南方春富（儿童）血液病研究院彭智勇医生团队通过优化JMML移植方案获得良好效果，提示移植前化疗可能使患者获益，此外，移植前、后的去甲基化治疗可能发挥重要作用。彭智勇东莞台心医院高博医疗集团南方春富（儿童）血液病研究院副主任医师2017年“宋庆龄儿科医学奖”获得者。广东省地贫防治协会治疗专业委员会委员，广东省抗癌协会小儿肿瘤专业委员会第一届青年委员会常委，广东省抗癌协会神经肿瘤专业委员青年委员，广东省医学会罕见病学分会第一届委员会免疫病学组成员。主持及参与发表论文20余篇，SCI2篇。主持省市级课题各一项，参与多项国家课题，参与广州市科技项目健康医疗协同创新二期重大专项课题，并完成国内首例基因修饰的造血干细胞移植治疗地中海贫血。从事临床工作16年，主要研究方向为儿童血液病、造血干细胞移植，临床经验较丰富。目前主攻治疗幼年粒单核细胞白血病，JMML移植治疗成功率在90%以上，临床治疗结果达到国际领先水平，成果2次在美国血液学会年会（ASH）作为壁报报道，并多次在全国性血液会议做口头报道。

慢性髓系白血病（CML）及部分急性淋巴细胞白血病（ALL）具有标志性的细胞遗传学异常---t(9;22）（q34;q11）形成的Ph染色体，分子水平形成BCR-ABL融合基因，导致ABL酪氨酸激酶处于持续活化状态。酪氨酸激酶抑制剂（TKI）已成为CML一线治疗及Ph+ALL治疗方案的重要组成，大部分患者能够获得满意疗效，但是仍有部分患者发生原发或继发耐药，BCR-ABL1激酶区突变是耐药的主要机制。有研究结果显示，伊马替尼、尼洛替尼和达沙替尼耐药的CML患者，半数以上均检测出BCR-ABL1激酶区突变，其中T315I突变比例均为最高。不同的突变对应的TKI耐药不同，突变检测可帮助了解突变状态以优化治疗，指导患者精准用药。▼BCR-ABL1激酶区突变检测的时机对于疗效不佳、疗效丧失或有任何进展迹象的患者均推荐进行突变检测。若初诊时进行突变检测可早期明确突变状态，进而更早指导后期用药。BCR-ABL1激酶区突变检测方法外周血即可，二代测序更灵敏！而一代测序法的敏感度只有10%~20%，无法充分满足当前临床要求。新一代的突变检测技术的成熟及临床应用，将显著提高突变检测的敏感度及复合突变的检测能力。

组成：柴胡24g黄芩9g炙甘草9g生姜9g大枣9g大青叶30g蝉蜕30g太子参50g主治：慢性粒细胞白血病。方解：归元饮由小柴胡汤去半夏加30g大青叶、30g蝉蜕、50g太子参组成。因为没有恶心、呕吐，故去半夏，姜、枣能和营卫，白血病为卫分肿瘤，故保留。用蝉蜕是因为它能诱生干扰素，西医常用干扰素来治疗慢性粒细胞白血病。用大青叶是用靛玉红来治疗粒细胞白血病，且大青叶泻相火。粒细胞白血病患者由于白细胞多了，大量的血液灌住于阴茎，有的人阴茎就容易勃起，属于相火妄动。服用大青叶后，人是不想做爱的。如果大青叶不见效，可以再加砂仁、黄柏、甘草，再不见效，加泽泻泻相火。但这些药效果差，最直接的还是大青叶。可以用板蓝根，也可以用大青叶，一个是根，一个是叶。我们临床喜欢用大青叶，对大青叶的把握度更高。痞坚之下必有伏阳：有的伏阳就是这个病就表现为热证。比如归元饮，表现为热证。热在少阳，相火妄动，大青叶可以清相火。所以在处理肿瘤有热时，需要清少阳之热。

慢性粒细胞单核细胞白血病（CMML）是一种骨髓增生异常综合征/骨髓增生性重叠肿瘤，其特征是持续的外周血单核细胞增多症和转化为急性粒细胞白血病（AML；3-5年内15-30%）的风险。CMML在CMML-0、1和2中是根据外周血和骨髓原代细胞/母细胞计数进行形态学分类的，根据白细胞计数将其分为发育不良（dCMML,MDS型）和增殖性（pCMML，MPN型）亚型有助于预测和治疗。CMML是一种与衰老相关的肿瘤，发生在克隆性造血的背景下，TET2和SRSF2突变是CMML早期启动事件。随后获得的ASXL1、RUNX1、SF3B1和DNMT3A突变通常会产生dCMML，而ASXL1，JAK2V617F和RAS途径突变会产生pCMML。pCMML患者的病程更具侵袭性，AML转化率更高。异基因干细胞移植仍然是CMML的唯一潜在治疗方法，然而，考虑到CMML出现时的中位年龄（73岁）和合并症，只有少数患者（10%）可以选择异基因干细胞移植。虽然去甲基化药物地西他滨阿扎胞苷被批准用于CMML的治疗，但总有效率为40-50%，真正的完全缓解率<20%。这些药物似乎对具有RAS突变的pCMML亚型特别无效，而TET2突变/ASXL1野生型基因型似乎是反应的最佳预测因子。但这些药物不能改变突变等位基因负荷，也无法逆转疾病进展。非常需要具有个性化/靶向治疗。目前看来卢可替尼，维奈克拉可能是一个值得探索的靶向药物。

随着国务院联防联控二十条和新十条的发布，各地的全民核酸检测逐渐取消，对新冠疫情的管控逐渐放松，可能会导致近期新冠感染人数的急剧上升，慢粒患者被感染的机会也将增加。那么，面对当前的疫情形势，慢粒患者应该如何应对呢？我们将围绕近期广大慢粒患者所关心的新冠用药相关问题展开讨论。 一.首先需要强调的是，使用靶向药的慢粒患者无需过度恐慌新冠。正如之前黎纬明教授说的那样：慢粒患者的新冠病重率和普通人是一致甚至更低的，靶向药甚至还有抗冠状病毒的作用了，因此针对目前的情况慢粒患者无所过度恐慌，切不能因为新冠擅自停用靶向药，也无需过度囤药。二.慢粒患者在日常生活中应该如何提高免疫力抵御病毒，避免自己发生感染呢？1.每天定时开门窗通风，保持室内空气流通，不具备自然通风条件的，可用排气扇等进行机械通风。2.注意个人卫生，出门戴好口罩，准备食物、饭前便后、摘戴口罩等，应当洗手或手消毒，尽量不去人群密集的场所。3.三餐按时定量有规律，尽量吃新鲜、干净、易消化食物，适当运动或锻炼，增强机体免疫力，养成良好的作息习惯，避免熬夜，保持轻松愉快的心情，不要过度焦虑。 三.如果慢粒患者不慎感染新冠，应该采取什么措施呢？感染奥密克戎新冠病毒，很多人都没有症状或症状轻微，但也有一部分人会出现“流感样症状”，当出现发热、畏寒、嗓子不适、头痛、肌肉痛、咳嗽、嗅觉味觉减退等症状，需要警惕感染新冠病毒。1.首先对于无症状患者，无需服用药物，居家监测即可，每天早、晚各进行1次体温测量和自我健康监测。如患有基础疾病，在病情稳定时，无需改变正在使用的基础疾病治疗药物剂量。①每天定时开门窗通风，保持室内空气流通，不具备自然通风条件的，可用排气扇等进行机械通风。② 做好卫生间、浴室等共享区域的通风和消毒。③ 准备食物、饭前便后、摘戴口罩等，应当洗手或手消毒。④ 咳嗽或打喷 嚏时用纸巾遮盖口鼻或用手肘内侧遮挡口鼻，将用过的纸巾丢至垃圾桶。⑤ 不与家庭内其他成员共用生活用品，餐具使用后应当清洗和消毒。⑥ 居家治疗人员日常可能接触的物品表面及其使用的毛巾、衣物、被罩等需及时清洁消毒，感染者个人物品单独放置。⑦ 如家庭共用卫生间，居家治疗人员每次用完卫生间均应消毒；若居家治疗人员使用单独卫生间，可每天进行1次消毒。⑧ 用过的纸巾、口罩、一次性手套以及其他生活垃圾装入塑料袋，放置到专用垃圾桶。⑨ 被唾液、痰液等污染的物品随时消毒。2.如果出现症状，可进行对症处置或口服药治疗，但不能盲目使用药物，造成不必要的用药风险。哪些药物慢粒患者可以服用，怎么服用，需要注意什么是目前广大慢粒患者最为关心的问题，接下来我们将一一为大家解答。①发热目前市面上的退热药主要有对乙酰氨基酚和布洛芬。对乙酰氨基酚与布洛芬属于同一类解热镇痛药物，同时使用增加急性肝衰竭的风险。同时退烧药不能与如泰诺，白加黑等同时服用，以免增加肝脏损伤的风险。需要强调的是很多感冒药为复方制剂，都含有对乙酰氨基酚成分，如小儿氨酚黄那敏颗粒，酚麻美敏片，感冒灵颗粒、速感康、强力感冒片等，使用时要仔细阅读说明书，避免重复、超量用药，导致药物毒副作用。 切忌超剂量超次数服用药物。对乙酰氨基酚和布洛芬一天内都不要使用超过四次。使用布洛芬退烧时，应注意每次间隔6小时，一天用药不超过4次。使用对乙酰氨基酚退烧，若持续发热或疼痛，每4-6小时可重复使用1次，一天用药不超过4次。退烧药不可长期服用，症状改善即可停止。 关于连花清瘟胶囊也具有退热作用，能否与退热药合用的问题，药师建议无论中药还是西药都不可长时间服用，西药和中药尽量不要同时服用，如确需同时服用需间隔1小时以上。 服用对乙酰氨基酚期间饮酒，可损害肝脏，因此服用此类药物期间应避免饮酒或含酒精的饮料。服用布洛芬期间饮酒或吸烟还可能增加发生胃肠道出血的风险，因此应避免饮酒或抽烟。 对于服用伊马替尼的患者需要特别注意，尽量不要选用含有对乙酰氨基酚成分的退热药，可以选择布洛芬或者双氯芬酸钠栓剂退热。②乏力，肌肉酸痛发热时伴随着乳酸堆积以及病毒反应，会出现乏力，关节痛，浑身疼痛的症状，退热药也可用于缓解肌肉疼痛，多喝热水，注意休息，避免剧烈运动。请按照上述退热药使用要求服用相关药物。③ 咳嗽轻度咳嗽一般可以不用药，如咳嗽影响睡眠则可以服用一些对症药物，如只是干咳无痰，可以服用镇咳药福尔可定，右美沙芬等；伴有痰液，可以服用化痰药氨溴索，乙酰半胱氨酸、止咳糖浆等。镇咳药和化痰药不可同时服用，根据自身症状选取其中一种药物即可。服用右美沙芬期间禁止饮酒，慢粒患者服用尽量与靶向药间隔2小时服用；服用止咳糖浆时注意服用后半小时内不要喝水；使用对乙酰半胱氨酸泡腾片，切记要将泡腾片溶解在温水中后服用，千万不要把泡腾片直接吞服。④鼻塞，流鼻涕症状不严重可以采用生理盐水清洗鼻腔，如果空气干燥也可以使用加湿器，症状影响生活时可以使用相关药物缓解症状，鼻塞可使用伪麻黄碱，羟甲唑啉，赛洛唑啉等，使用羟甲唑啉，赛洛唑啉不超过7天。缓解流鼻涕症状可以使用氯苯那敏、苯海拉明、氯雷他定等药物，服用此类药物期间避免驾驶汽车或高空作业，不得与含有相同组分（如马来酸氯苯那敏，苯海拉明）的复方感冒药同服，对于正在服用催眠药，中枢镇静药的患者应谨慎服用。⑤腹泻轻症患者注意清淡饮食，补充水分。症状加重使用口服补液盐Ⅲ，补充水分和电解质，蒙脱石散安全性较高，可自主选择使用。⑥味嗅觉减退尚无对症药物治疗，出现此类症状无需惊慌，一般症状会在4周内自行消退。 抗菌药物即常说的抗生素，只针对细菌感染，抗生素对新冠病毒不起作用，切忌盲目使用抗菌药物。抗病毒药具有较高的特异性，例如治疗流感的奥司他韦等对新冠的作用缺乏循证证据，不建议使用。 药师提醒：对于上述对症药物切不可超量重复服用，累加服用，超量不但不会增加疗效，反而造成药物毒副作用的发生风险大大增加。如有用药问题请及时线上咨询医生或药师。对于合并有高血压，冠心病等疾病的患者，选择药物及药物服用请及时咨询医生或药师。四.出现以下情况请及时就医：成人1.出现呼吸急促、呼吸困难、意识障碍；2.重症高风险人群（高龄人群、有基础性疾病患者、没有接种疫苗的人群）出现持续高烧不退、呼吸困难等。儿童1.持续高热超过3天；2.出现呼吸急促、呼吸困难、意识障碍；3.出现嗜睡、惊厥；4.频繁腹泻、脓血便、尿量减少；5.拒食或喂养困难，有脱水症状； 每个人都是自己健康的第一责任人，无论新冠病毒如何变异，要始终保持镇定、冷静，不要惊慌，科学防疫抵御病毒侵袭。慢粒患者如果出现新冠相关症状，对症使用药物即可，如果存在用药相关问题或疑惑请及时咨询医生或药师，一定不要擅自停止服用或减量使用靶向药，我们全程为您的健康保驾护航。 五.总结01慢粒患者的新冠病重率和普通人是一致甚至更低的，慢粒患者无所过度恐慌，切不能因为新冠擅自停用靶向药，也无需过度囤药。 02未感染或者无症状的慢粒患者无需预防使用药物，戴好口罩，做好消毒，不扎堆，规律作息，适当锻炼，增强机体免疫力。03出现症状的慢粒患者对症服用药物即可。注意严格按照说明书的用量频次使用药物，切不可随意合用多种退热药，加量，增加频次等，大大增加药物毒副作用的发生风险。西药和中药尽量不要同时服用，如确需同时服用需间隔1小时以上。如有任何用药相关问题请及时线上咨询医生或药师。 04对于服用伊马替尼的慢粒患者需要特别注意，尽量不要选用含有对乙酰氨基酚成分的退热药，可以选择布洛芬或者双氯芬酸钠栓剂退热。05对于合并有高血压，冠心病等基础疾病的慢粒患者，选择药物及药物使用请及时咨询医生或药师。 06当出现呼吸急促、呼吸困难、意识障碍等情况时请及时就医。武汉协和医院药剂科程芳撰文六.黎纬明教授寄语：慢粒患者面对新冠不恐慌；规律服用靶向药，定期规范检查要做到；擅自随意减、停靶向药物要避免；日常防护，调整心理状态要做好，过度焦虑、恐惧不必要；正常工作、生活就一定能做到！若患者欲来武汉协和医院就诊，请就诊人员及陪同人员正确佩戴好N95口罩、并持48小时核酸阴性证明。