慢性骨髓炎

心心是三年级的学生，平时乖巧、开朗，最近却因为右上臂疼痛，不能按时完成功课，也不愿意和伙伴一起玩耍了。妈妈一开始以为是哪里不小心碰伤了，也没在意，可过了几天孩子手臂疼痛越来越厉害，局部慢慢也肿起来了，就赶紧带孩子到医院检查，CT结果提示“右侧肱骨占位伴骨折，朗格汉斯组织细胞增生症（LCH）可能”，医生说可能是肿瘤，心心妈妈一下子慌了神，但还好上海新华医院有医术精湛的专家团队。经过手术前的各项拍片检查和准备后，儿骨科沈主任给心心做了骨活检手术，但病理仍然不能明确是否肿瘤。医院多位专家联合会诊，因PET-CT示：“多发骨质破坏”，儿血液肿瘤科专家会诊后建议再次完善骨活检，并完善组织培养、病原学测序排除感染疾病。与家属沟通后，心心接受了第二次骨活检。经过病理科仔细的检测、复核，最终排除了肿瘤，仅提示：“浆细胞浸润”;骨组织培养、病原学二代测序排除感染相关的可能性；自身抗体相关指标，免疫功能正常，排除了常见风湿疾病。儿风湿免疫科郭主任会诊指出“患儿有皮肤银屑改变，血沉增高，病原学二代测序排除感染性疾病，PET-CT见多发骨质破坏，病理见浆细胞浸润，肉芽肿形成，需考虑慢性无菌性骨髓炎”。随后，心心在医生的精心安排下第一时间转到了儿肾脏风湿免疫科，经过一段时间的治疗，心心再没叫过痛，复查病灶也较前明显缩小。 无独有偶，小女孩雅雅3年前出现右下颌明显肿胀，CT报告示：“右下颌骨骨质破坏”，经过骨活检，病理示：“炎性细胞浸润”，当地医生考虑骨髓炎，经过抗感染、激素、止痛等治疗，病情还是反反复复。最后雅雅妈妈带着孩子来到上海新华医院，经儿风湿免疫科郭主任认真询问病史，翻阅雅雅之前的检查结果后，最终诊断“慢性无菌性骨髓炎”，并制定了最佳的治疗方案。经过一段时间的用药，下颌肿胀消退，雅雅又变回漂亮可人的小姑娘了。『慢性无菌性骨髓炎（chronicnonbacterialosteomyelitis，CNO），其中具有多灶和多次复发的称为慢性复发性多灶性骨髓炎（CRMO）。常发生于儿童时期，是较为罕见的自身炎症性疾病。发病高峰为8~12岁，女孩较多。发病机制尚不清楚。 CNO可表现为单灶性病变，也可表现为多灶性，主要表现为骨关节痛，部分有反复发热，主要累及长骨干骺端，椎体，胸骨，锁骨，下颌骨等，治疗不及时可以造成骨质破坏甚至病理性骨折，影响儿童生长发育。部分可伴有皮肤、眼部、胃肠道、肺部受累。无特异性临床指标。 目前尚无统一治疗方案，非甾体抗炎药物可作为初始治疗用药，同时可加用抗风湿病药物，双磷酸盐类和TNFα拮抗剂治疗。 慢性无菌性骨髓炎（CNO/CRMO）较为罕见，大多数临床医生对疾病认识不足，易漏诊和误诊，影响最佳治疗时机，导致生长发育受限，甚至出现畸形。早期识别、治疗是改善预后的关键。

慢性骨髓炎是一种有细菌感染引起的，伴有骨质破坏的慢性炎症过程。慢性骨髓炎通常由急性骨髓炎转变而来，主要表现为患肢的流脓破溃，伴有局部皮肤软组织的水肿和色素沉着。通常情况下，慢性骨髓炎首先要采取抗生素治疗控制感染，必要的时候需要联合手术治疗。手术治疗主要是进行病灶部位的切开引流、死骨清除、切除疤痕组织、改善局部血液循环、促进创面的闭合，如果局部反复治疗难以治愈或者发生癌变，也可以考虑进行截肢手术治疗。由于慢性骨髓炎的病程较长，即使是手术治疗后也很难很快痊愈，还需要大约2~3个月才能基本恢复。因此，慢性骨髓炎患者无论是在手术前还是手术后，都有很多事情需要注意，慢性骨髓炎患者的恢复情况与这些问题密切相关。1.在术前，慢性骨髓炎患者要保持患肢清洁，有窦道和破溃流脓的患者要定期换药。在进行手术前，最重要的事情就是控制好感染，防止其加重。因此，一定要按照医生建议进行抗感染治疗，定期复查、换药。如果发生慢性骨髓炎的急性发作，要及时就医。2.在术前，要避免剧烈运动，以免发生病理性骨折。由于慢性骨髓炎一定伴有骨质的破坏，所以容易出现骨折，而当存在慢性感染又合并骨折时，很容易出现骨不连现象。因此，慢性骨髓炎患者一定要避免骨折的发生。3.无论是在术前还是术后，都要注意保护患肢，以免发生皮肤破损。这是因为骨髓炎可以导致患者皮肤菲薄，容易出现破损，而当骨髓炎患者皮肤出现破损时，又会进一步加重感染。4.无论是在术前还是术后，慢性骨髓炎患者都需要保持良好的全身情况，糖尿病、高血压等慢性病患者要保持病情平稳。5.在术后，慢性骨髓炎患者要注意创面的恢复，要注意均衡饮食，多吃蔬菜水果，补充蛋白质和维生素，提高免疫力。同时还需要注意饮食清淡，低盐、低糖、低脂、忌辛辣。6.慢性骨髓炎患者在术后1~3年内应该不饮或者少饮酒，因为乙醇等物质刺激血管、淋巴管网，容易诱发骨髓炎。7.慢性骨髓炎患者在术后需要遵医嘱做好患肢的功能锻炼，以加快愈合，还可以对患肢关节、肌肉进行按摩。但锻炼需要循序渐进，术后1~3年内一定要避免超负荷的体力活动和患肢的长时间使用。8.如果在术后再次出现局部肿胀、红肿等慢性骨髓炎相关症状，一定要及时就医。最后需要强调的是，慢性骨髓炎是一种治疗起来比较困难，容易反复发作的疾病。因此，如果出现皮肤的破损或骨折，一定要及时就诊，以免感染出现骨髓炎。如果已经出现了骨髓炎，一定要积极、彻底地治疗，以免骨髓炎迁延不愈发展为慢性骨髓炎。另外，在日常生活中，要加强营养，注意锻炼，增强体质，提高自身免疫力，防止慢性骨髓炎的发生。而一旦发生慢性骨髓炎，仍要积极采取治疗，在日常生活中注意防护，以控制感染，防止其进一步恶化。

专家简介：文根，上海市第六人民医院骨科-修复重建科，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。主要从事创伤骨科、修复重建外科的临床和基础研究。擅长四肢复杂骨关节创伤修复；关节疾病的保关节治疗；复杂四肢组织缺损的保肢与功能重建；骨缺损，骨不连，慢性骨髓炎的修复与重建；四肢先天及后天畸形矫正等。

骨髓炎是一种由于金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌等细菌感染引起骨质破坏，伴有或不伴有继发性骨质增生的炎症性疾病。一般来说，急性骨髓炎的常见症状是发热和局部的疼痛、红肿，当急性骨髓炎进展为慢性骨髓炎，则往往会出现病变骨骼流脓、排出骨头碎片、患肢活动障碍等症状。然而有这样一种骨髓炎，它的临床表现与急、慢性骨髓炎均不一致，主要表现为局部隐隐的胀痛和红肿，以骨密质的硬化为主要病理特征，这种骨髓炎就是硬化性骨髓炎。硬化性骨髓炎是怎么发生的？硬化性骨髓炎是临床上少见的一种骨髓炎，目前，硬化性骨髓炎的病因和发病机理尚不明确，主要认为其与低毒性的细菌，如放线菌等的感染有关，属于慢性骨髓炎的特殊类型。低毒性的细菌感染骨组织，可能会引发强烈的成骨反应，导致骨密质的硬化。也有研究认为硬化性骨髓炎可能与厌氧菌的感染有关。硬化性骨髓炎有哪些症状？硬化性骨髓炎多见于青壮年，平均发病年龄为16岁，可见于全身多处骨组织，多发于下颌骨、股骨和胫骨。硬化性骨髓炎没有明显的全身症状，其典型症状为局部反复发作的酸胀痛、触痛，主要表现为局部隐隐的胀痛，按压会有疼痛感，皮肤温度升高，疼痛可能会反复发作，往往在长时间站立、劳累时出现，夜间疼痛较明显。随着疾病的进展，患者还会出现局部红肿和疼痛的加重。当大腿、小腿、手臂等部位出现隐隐的胀痛，按压疼痛，皮肤温度升高时，需要警惕硬化性骨髓炎，要及时就医。硬化性骨髓炎一般如何治疗？硬化性骨髓炎尚缺乏标准的治疗方法，在临床上常常选用手术及抗生素联合治疗。1.抗生素治疗一般使用头孢地尼、头孢呋辛等抗生素，也可以依据药敏结果选择有效抗生素，一般使用疗程为4~6周，口服或静脉滴注都可。抗生素治疗能够有效控制细菌感染，缓解疼痛，但治疗后易复发，因此常需要与手术治疗联合使用。2.手术治疗手术治疗的原则为彻底清除感染病灶，防止病情复发，常用手术方法是开窗减压术。开窗减压术是治疗硬化性骨髓炎的一种有效的手术方式，术中显露病变部位，切开增厚骨膜，利用电钻克氏针及磨钻等工具开窗，去除硬化骨并打通骨髓腔。硬化骨切除后会留有骨缺损，一般会采用抗生素骨水泥填充治疗骨缺损，以避免发生病理性骨折。硬化性骨髓炎预后如何？发生硬化性骨髓炎后，如果不接受正规治疗，病变部位会进一步扩大，骨组织破坏也会更加严重，容易出现病理性骨折，患者肢体活动就会出现障碍，生活质量也会严重降低。发生硬化性骨髓炎后，如果及时接受正规治疗后，大部分患者都能痊愈，复发的可能性小，一般不会影响患者的寿命。

慢性化脓性骨髓炎的治疗，一般采用手术、药物的综合疗法，即改善全身情况，控制感染与手术处理。 由于重病长期卧床，尤其在血源性急性发作后，极需改善全身情况。除用抗菌药物控制感染外，应增进营养，必要时输血，手术引流及其他治疗。 如有急性复发，宜先按急性骨髓炎处理，加强支持疗法与抗菌药物的应用，必要时切开引流，使急性炎症得以控制。 无明显死骨，症状只偶然发作，而局部无脓肿或窦道者，宜用药物治疗及热敷理疗，全身休息，一般1～2周症状可消失，无需手术。

临床上进入慢性炎症期时，有局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，有压痛。如有窦道，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，有全身发冷发热，局部红肿，经切开引流，或自行穿破，或药物控制后，全身症状消失，局部炎症也逐渐消退，伤口愈合，如此反复发作。全身健康较差时，也易引起发作。 由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌萎缩；如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形；如发病接近关节，多有关节挛缩或僵硬。

陈大叔在二十多年前受的伤，上了胫腓骨的钢板，以为骨折处理好了就没事了，过了段时间发现伤口流脓，一流就流了二十多年，痛苦不已。 我们首先把胫腓骨的钢板和钢丝取了，里面有很多脓，胫骨骨皮质感染坏死一半，皮肤也缺损很多。 清了两次创后，里面的坏死、感染组织基本上被清除干净了，我们就设计用腓动脉嵌合穿支皮瓣修复，腓骨瓣重建胫骨，皮瓣覆盖创面。 手术很顺利，带了三个穿支，皮瓣通血也很好。 陈大叔二十多年的骨髓炎老问题终于解决了。

专家简介：文根，上海市第六人民医院东院骨科副主任，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。主要从事创伤骨科、修复重建外科的临床和基础研究。擅长四肢复杂骨关节创伤修复；关节疾病的保关节治疗；复杂四肢组织缺损的保肢与功能重建；骨缺损，骨不连，慢性骨髓炎的修复与重建；四肢先天及后天畸形矫正等。杨先生41岁，半年前重物砸伤左小腿致出血、疼痛，左胫骨开放性骨折。急诊当地医院，行内固定手术，后皮肤大面积坏死，骨坏死，当地建议截肢。（术前）杨先生为保肢四处求医，慕名来到上海市第六人民医院骨科-修复重建科就诊，文根副主任医师查看了患者病情，予以清创、皮瓣移植和骨迁移治疗，最终保肢成功。（骨迁移治疗长段骨缺损）据文根主任介绍，患者创面术后严重感染，导致慢性骨髓炎，出现大面积皮肤软组织坏死、骨不连和死骨。其基本治疗策略为控制感染，必须彻底清除坏死的组织和死骨，由此造成的软组织缺损可以通过皮瓣移植修补，骨缺损通过骨迁移技术重建。术中彻底清创，在显微镜下修复血管、神经，保证血运畅通。以对侧大腿为供区，设计皮瓣。同期行胫骨远端干骺端截骨延长。在骨迁移期间，每2周拍摄X片，观察骨延长情况。1、为什么胫骨骨折容易感染？胫骨前内侧缘为皮包骨结构，一旦骨折后极易发生开放性伤口，其血运较弱的特点决定其骨折愈合能力及抗感染能力均相对较弱。胫骨骨折感染临床最为多见。开放性骨折、高能量损伤是胫骨骨折感染高危因素。骨断端暴露，易被细菌侵蚀，加上高能量损伤对皮肤软组织和血管造成的严重创伤，进一步促进了骨感染。2、慢性骨髓炎如何治疗？骨感染后失去血运支持，产生慢性骨髓炎，病菌无法清除，形成脓腔或蚀骨，迁延不愈，反复发作。病灶清除术能最大限度摘除死骨、清除死腔，是治疗慢性骨髓炎的关键环节。清创后形成的皮肤软组织缺损及骨缺损予以良好的覆盖及填充物修复。显微外科技术充分利用皮瓣、肌瓣、复合组织瓣等移植物血供好、抗感染能力强的特点，一期修复软组织缺损，对于清创后形成的较大骨缺损，可采取植骨、骨迁移技术等进行修复。3、什么是皮瓣移植？皮瓣是由皮肤和皮下组织构成的活组织块，是临床种类最多，应用最广泛的组织瓣。皮瓣移植是将某一种部位的皮瓣移到另一个部位，多应用于疾病或外伤导致皮肤软组织缺损。游离皮瓣完全从供区取下来，还带有血管、神经，甚至肌肉、肌腱，通过血管显微吻合手术与受区血管吻合来供应营养。对于修复大面积皮肤软组织缺损，效果理想4、骨迁移技术修复骨缺损有何优势？四肢长骨的大段骨缺损，不但需要的植骨量大，对术后的肢体力学性能也有很高要求。利用干骺端骨膜下截骨的骨搬移技术治疗大段骨缺损具有很好的疗效。在进行骨搬运时，需要将干骺端截断，但必须保留骨膜的完整性。在牵引骨骼的时候，骨膜会随同牵长，骨膜受到牵张刺激，骨膜上的成骨细胞增殖，生成新骨。临床上一般采用1mm/天的牵引策略，既能保证骨膜不被牵引力撕裂，同时又不会因为牵引太慢导致提前骨化。随着骨骼的牵引，新生骨膜越来越长，直到牵引结束。

骨折内固定术后感染对患者是灾难性的，对于医生也是棘手的难题，其中以胫骨骨折术后感染最为多见。车祸撞击致胫骨骨折的发生率很高，一些高强度运动也易造成胫骨骨折。胫骨前内侧缘为皮包骨结构，一旦骨折后极易发生开放性伤口，其血运较弱的特点决定其骨折愈合能力及抗感染能力均相对较弱。开放性骨折、高能量损伤是胫骨骨折术后感染的危险因素。患者，男，38岁车祸致左胫腓骨开放性骨折伴软组织缺损01骨髓炎具体是一种怎样的病？病因有哪些？骨髓炎在临床上分为外源性和内源性。外源性主要指外伤引起的，比如开放性骨折；内源性指通过血液系统引起的感染，比如扁桃体发炎、肺炎、肺部感染引起的血液里带有细菌导致骨骼感染，多见于儿童。02骨的感染和其他软组织感染有何不同？骨的感染主要由于哈夫斯系统被破坏失去作用，骨失去血运支持坏死，病菌无法清除，形成脓腔或蚀骨，导致迁延不煎，反复发作。而软组织感染主要发作于血运充足的地区，通过手术引流导出脓液或者换药促进肉芽组织的生长，待有血运的肉芽组织成长愈合即可痊愈。03感染导致的死骨形成？一般来说，死骨主要出现在慢性骨髓炎中。慢性骨髓炎患者往往存在较严重的开放性骨折，或者高能量损伤所至，骨断端暴露，易被细菌侵蚀，导致骨组织感染或局部细菌病灶残留。加上此类高能量损伤对骨断端周围皮肤软组织、血管造成的创伤严重，进一步促进了死骨形成。病灶清除术是治疗慢性骨髓炎的关键环节。能最大限度摘除死骨、清除死腔，对于清创后形成的较大骨缺损，临床上可采取植骨、Ilizarov技术等进行修复处理。04慢性骨髓炎有典型症状？慢性骨髓炎最重要的表现就是窦道形成，有时会伴有异味明显的脓液或小块死骨流出，随着脓液流出，伤口的肿胀会减轻，甚至伤口能够短暂愈合，但炎症依然存在，会反复发作，且发作的间隔期会越来越短，这是慢性骨髓炎的典型表现。复发时伤口急性恶化，伴有伤口红肿发炎、全身发热或寒战。还有局部影像显示蚀骨的形成，也是慢性骨髓炎的表现。05慢性骨髓炎的治疗？(1)支持治疗：戒烟、营养支持、糖尿病控制等(2)抗生素应用：全身抗生素，局部抗生素联合使用(3)局部处理：清除所有坏死、失活组织，将难以控制的骨感染转化为可以修复的骨缺损。彻底清创是骨感染治疗的关键。06显微外科治疗慢性骨髓炎有何优势？慢性骨髓炎清创后的皮肤软组织缺损及骨缺损往往需要良好的覆盖及填充物予以修复，显微外科技术充分利用皮瓣、肌瓣、复合组织瓣等移植物血供好、抗感染能力强的特点，一期修复骨与软组织缺损，具有早期创面闭合、患者痛苦小等优点。(1)对于彻底清创后骨缺损少、创腔不大的伤口，可用普通筋膜皮瓣修复；(2)对于骨缺损多、创腔大且感染重的伤口往往需要用血运丰富的肌瓣、肌皮瓣来修复，可有效阻止炎症的发展；(3)如有骨和皮肤缺损，应采用吻合血管的骨骼皮瓣移植修复；(4)对前臂或手部骨髓炎的伤员，如需重建伸屈肌和手内肌功能，则用吻合血管神经的复合组织移植修复。彻底清创、充分引流、稳定骨折、消灭无效腔、良好的软组织覆盖和有效的抗感染是治疗创伤后慢性骨髓炎的基本原则。具体治疗方案需根据患者的临床情况制定，个体化、联合治疗是科学有效的。