慢性骨髓炎

慢性骨髓炎的发病大多数是由于开放性骨折后对患处的清创处理不够彻底，以及患者的局部感染没有被完全控制等原因而引起的；慢性炎症是由于急性血源性骨髓炎的治疗不彻底而由急转成的主要表现的临床症状为患者的病程转移和延迟，患者的伤口反复出现恶臭、流脓、死骨等症状的形成、患者的骨质出现硬化，已经形成的慢性溃疡或者窦道对于大多数患者就诊时会给患者造成生理上的痛苦，会严重影响患者的生活质量，并且治疗费用相对较高、消耗时间长、并且效果不满意。对于已经出现慢性骨髓炎恶变或者骨质坏死范围比较大的患者在以前来说，唯一的选择几乎就是截肢；但是保肢治疗是可以对于骨坏死范围比较局限，感染程度较轻的患者，但是慢性骨髓炎患者的有比较高的复发率。最近的十年来，随着人们深入对于骨科骨髓炎的研究，越来越多的慢性骨髓炎的治疗方法出现，对于骨髓炎的治疗技术也越来越成熟，骨髓炎的复发率明显比较以前下降，骨髓炎的治愈率以及骨髓炎的保肢率明显相对以前较为提高。慢性骨髓炎的治疗方法包括：对于骨髓炎抗菌药物的使用、骨髓炎的病灶清除、患者的皮肤缺损及骨外露的修复、骨缺损得修复。随着医学技术近几年来的飞跃进步，对于骨髓炎的治疗也有很多的辅助治疗手段被应用，对于治愈骨髓炎起到了很大的促进作用。

骨髓炎是病原体引起的骨和骨髓的炎症，可局限于骨骼的某一部分，或同时波及骨髓、皮质、骨膜和周围的软组织。根据发病时间骨髓炎分为急性骨髓炎和慢性骨髓炎，病程超过10周一般就认为是慢性骨髓炎。局部症状有疼痛、红肿、皮温升高、窦道等，急性期还可合并发热和寒战等全身症状。慢性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，往往全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或十数年仍不能痊愈。目前，对大多数病例，通过妥善的计划治疗，短期内可以治愈。各种原因引起的慢性骨髓炎均有病程长，慢性炎症长期浸润的特点，除慢性窦道外、病灶周围大面积皮肤软组织瘢痕化及缺损、病灶内肌肉广泛纤维化，伴有骨不连、骨缺损及大段骨质硬化，术后易复发，临床处理极为棘手。对于慢性骨髓炎，传统的方式是清创换药，即把骨皮质打开，用油纱填塞，治疗周期很长，效果也一般。在清创后，采用滴注引流法（即在伤口里放置两个管子，一个往进滴药水，一个往出引流液体。）或者局部肌肉填塞的方法（利用肌肉血供丰富，含氧多，并且不留死腔）都有一定效果，但是都不能解决清创后造成的骨缺损问题。随着显微外科技术的发展，联合皮瓣、肌瓣移植，同时采用抗生素杀菌以控制感染的方式在治疗慢性骨髓炎中取得了显著成效。显微外科的治疗可以尽可能一期修复骨与软组织缺损，具有控制感染、住院时间短、早期创面闭合、患者痛苦小、可减轻家庭负担等优点，有利于临床患者的康复。对于慢性创伤后骨髓炎的皮肤软组织缺损及骨缺损往往需要良好的覆盖及填充物予以修复，皮瓣、肌瓣、复合组织瓣等具有血供好、代谢率高、抗感染能力强的特点，提高了手术成功率。移植组织种类的选择应根据自身情况确定，对于彻底清创后骨缺损少、创腔不大的伤口，可用普通筋膜皮瓣修复;对于骨缺损多、创腔大且感染重的伤口往往需要用血运丰富的肌瓣、肌皮瓣来修复，可有效阻止炎症的发展。如有骨和皮肤缺损，应采用吻合血管的骨骼皮瓣移植修复。此外，移植组织的定位同样重要。按照显微外科的治疗原则，能用邻近组织移位修复创面组织缺损而达到治疗目的时，就不用远处吻合血管的组织移植修复组织缺损。骨髓炎患者的抗感染治疗同样非常重要。因其病程长，常反复，抗生素应用多而广，使其对大多数抗生素产生耐药性，可选用并有效的抗生素少之又少，因此需要对骨髓炎病灶内脓液行细菌培养及药物敏感实验，选择敏感抗生素，使其能达到有效的杀菌效果。彻底清创、充分引流、稳定骨折、消灭无效腔、良好的软组织覆盖和有效的抗感染是治疗创伤后慢性骨髓炎的基本原则。具体治疗方案需根据患者的临床情况制定，个体化、联合治疗是科学有效的。

骨髓炎是病原体引起的骨和骨髓的炎症，可局限于骨骼的某一部分，或同时波及骨髓、皮质、骨膜和周围的软组织。局部症状有疼痛、红肿、皮温升高、窦道等，急性期还可合并发热和寒战等全身症状。根据发病时间骨髓炎可分为急性骨髓炎和慢性骨髓炎，一般认为病程大于10周为慢性骨髓炎，持续数月和数年的长期感染可导致死骨形成、病原体持续存在。慢性骨髓炎具有易复发、难以根除且影响肢体功能等特点。慢性骨髓炎除了影响患者的肢体功能、经济状况外，还会给患者造成心理负担。一位患慢性骨髓炎的年轻女患者因为足部流脓的气味较臭，在门诊就诊时甚至都不愿揭开裹在足部的纱布，认为自己的疾病会对别人造成干扰。因此，尽早采取正确的治疗方法根除感染对于患者恢复身心健康、改善生活质量有重要意义。慢性骨髓炎的治疗一直是困扰骨科医生的难题。单纯应用抗生素效果不理想。此外，随着多耐药病菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的感染率逐年升高，一定程度上加大了骨髓炎治疗的难度。骨髓炎的治疗关键是要把病灶清理得足够彻底，同时要兼顾其全身情况。在对病灶部位彻底清创并结合载抗生素硫酸钙填充骨缺损区域在治疗慢性骨髓炎中能取得良好的效果，如果清创后骨缺损部位较大还可以通过骨搬运的方式恢复骨的连续性。

上海市第六人民医院东院骨科副主任医师文根敬佑生命，大爱无疆。自步入医学学府的那一刻便许下了铮铮誓言，坚守着“医乃仁术”的真谛，践行着“医者仁心”的诺言。关爱无微不至，播撒在病房每个角落，传递到每个病人心底。无暇的白衣中，深藏着一片高尚的情怀；明亮的无影灯下，记录着一个精彩的人生。他是健康的使者，是杰出的骨科医生。本期名医访谈，我们有幸邀请文主任一起探讨“慢性骨髓炎的诊断与治疗”相关话题。● 为什么会患慢性骨髓炎？慢性骨髓炎是不是死骨感染？慢性骨髓炎通常是急性骨髓炎的延续。有血运的健康骨受伤外露时，常可通过骨的哈夫斯系统形成肉芽组织，局部新生成肉芽组织可逐渐覆盖住骨面，从而避免细菌再次入侵引起感染。当局部有死骨形成时，由于死骨缺少血运，无法自身形成肉芽组织，只能通过周围皮肤或肌肉生成的肉芽组织爬行覆盖骨面，这种愈合方式存在一些缺点比如：无法彻底清除细菌，依旧有细菌留在死骨表面；长期使用抗生素，局部细菌表面会形成隔绝外部的保护膜，停药后一旦免疫系统抵抗力低下，炎症就容易迅速复发；死骨形成局部脓液无法顺利流出，形成迁延不愈的窦道。除了局部外伤外，骨髓炎另一种常见的病因是血液性的感染，例如扁桃体发炎、肺炎等，致病菌随血流到达身体各部分。长管状骨的干骺端局部血液循环好，在此处形成血屏障，血液形成涡流，病菌易侵入骨表面，形成死骨，诱发慢性骨髓炎，该情况常发于免疫力低下者（尤其是儿童）。● 骨的感染和其他软组织的感染有何不同？骨的感染主要由于哈夫斯系统被破坏失去作用，骨失去血运支持坏死，病菌无法清除，形成脓腔或蚀骨，导致迁延不愈，反复发作。而软组织感染主要发作于血运充足的地区，通过手术引流导出脓液或者换药促进肉芽组织的生长，待有血运的肉芽组织成长愈合即可痊愈。● 如何区分死骨和活骨活骨在血运中断后骨细胞死亡、消失，骨髓液化、萎缩，形成死骨。死骨的X线片可出现高骨密度表示，但实际上由于有机物的流失，死骨密度会下降，同时骨质变脆。X线片扫描得到的是失去骨髓的骨质，造影颜色要深于周围正常骨。骨的密度相对均匀性增高，而骨结构保持正常者，反映了骨的完全坏死，骨的新陈代谢停止；骨的密度增高而不均匀则说明骨内出现大量新生骨，间接地反映了骨内存在着分散的、多发的小片骨坏死。● 慢性骨髓炎有什么临床表现？可分三个时期1、感染初期：慢性脊髓炎患者在初期患处有轻微红肿、皮肤温度升高和疼痛，按压患处痛感明显。2、恶化期：如果不能及时得到治疗，一段时间后可能有细而狭长的窦道出现，有时会伴有异味明显的脓液或小块死骨流出，患者容易全身发热。虽然有些情况下随着脓液流出，伤口的肿胀症状会减轻，甚至伤口能够短暂的愈合，但炎症依然存在。3、复发期：临床上慢性骨髓炎的复发间隔与患者的免疫状况有关，甚至可能在几十年后才再次发作。复发时伤口急性恶化，伴有伤口红肿发炎、全身发热或寒战。此时切开伤口引出脓液，炎症会慢慢消退，伤口也会逐渐愈合，但通常会反复发作。而皮肤反复溃破、炎症反复发作，可能会导致肌肉萎缩、骨质疏松、病理性骨折、肢体短缩或畸形、临近的关节挛缩或僵硬，严重的甚至会诱发癌变。● 骨髓炎的检查方法有哪些？骨髓炎的确诊除了要询问过往病史，还应当结合实验室和影像学的检查。第一步：查体通过观察皮肤组织的完整性、压痛点定位、检查骨稳定性，能够大致判断神经血管的情况。第二步：实验室检查急性发作期的血液检查通常有中心粒细胞、C反应蛋白、血沉的升高，少数病人白细胞升高，而结核患者T-spot检查可能呈阳性。第三步：影像学检查影像学检查作为诊断的辅助手段并进行术前准备，具有重要临床意义。1.开始应该进行X线片的检查，可能发现皮质骨破坏、出现骨膜增生形成骨膜新生骨的骨膜反应，有死骨和大量较致密的新骨，骨质一般粗大致密，骨髓腔闭塞，有时会有空腔存在。如果有窦道，应当进行窦道造影，能够辅助指定手术方案。2. CT检查能够很好的显示空腔，发现死骨。3. MRI核磁造影能够清晰的显示软组织，检查水肿区的情况。4.最准确的诊断方法是进行活检，进行培养和药敏试验，作为确诊依据并选择抗生素药物。● 慢性骨髓炎什么时候治疗最好？越早越好！及时诊断，及时治疗，切勿拖延。1.确诊骨髓炎后每半年应回医院复诊，观察康复情况。2.一旦有反复的肿胀、疼痛或溃破，要立即就诊，及时手术对病情预后有极大的帮助。初期的骨髓炎往往只需小手术就能解决，而越到后期，手术难度越大，更大的问题在于可能还需要软组织的重建，重复的手术和漫长的疗程令许多患者难以承受。● 慢性骨髓炎治疗方法有哪些？1.慢性化脓性骨髓炎的治疗采用彻底清创、综合药物的疗法，缓解全身性症状2.控制术后感染。3.急性复发性骨髓炎处理方法与急性骨髓炎一致，应加强抗菌药物，控制炎症，视治疗效果选择是否手术，必要需多次清创。4.偶然发作，无明显死骨及脓肿的患者，采用药物治疗与热敷理疗结合的方法，如果1-2周后症状消失则无需手术。5.发现死骨，出现窦道、空腔或异物的，需要手术彻底清创，并结合活检筛查的高敏抗生素。最好选择在全身或局部病情好转、死骨分离、形成包壳并有足够的新骨来支持肢体重力时进行手术。6.清创时也应重视骨及软组织结构的重建，以恢复功能。● 清创术后重建方法有哪些？1.主要是通过覆盖及填充的方法进行选择，覆盖物和填充物的选择标准为：2.尽可能选择临近组织作为供区；3.骨缺损少、创腔不大的伤口，选用普通筋膜皮瓣修复；4.骨缺损多，创腔大，感染严重的伤口常用血运丰富的肌瓣、肌皮；5.骨缺损和皮肤缺损同时存在的，选择吻合血管的骨骼皮瓣移植术；6.前臂或手部如果需要重建屈肌和手内肌功能，则要求选用神经血管均吻合的复合组织重建；7.立体空腔的填充可利用各种肌瓣进行填塞，局部软组织覆盖条件好的病例，如果存在骨段缺损也可以采用Masquelet技术进行重建。8.胫骨等大面积骨缺损能够利用游离的腓骨移植，缩短手术次数并控制感染。

慢性骨髓炎感染是临床上的治疗难题之一，炎症容易反复，长期不愈合而影响手指的正常功能和个人的正常生活！手指部位虽然血供相对丰富，但一旦出现慢性骨髓感染容易引起骨质坏死，治疗难度增大！下面分享近期一例手指外伤后慢性骨髓炎感染伤口反复不愈合的治疗体会！该患者示指外伤后一年多反复伤口感染，影响正常生活和工作！从 X线片上可以看到示指中节骨质有破坏！手术沿着伤口不愈合的地方打开，可以看到有较多的感染脓性液体渗出，感染部位较深，骨质被炎性组织侵泡后破坏严重！手术后清创要尽量的彻底，把一切感染的组织尤其是骨组织给予“彻底的”清除！手术不缝合伤口，放置引流片以利于促进感染物引流！目前临床上可以应用含有抗生素（万古霉素）的骨水泥填充骨髓炎部位以控制感染，等待3-6月伤口稳定、感染控制后再手术取出骨水泥填充物！对于骨感染破坏的地方清除后留下的骨缺损，可以等待感染控制后行再次手术植骨治疗，植骨的材料可以根据缺损的大小和个人的意愿来选择：自体髂骨、异体髂骨或者人工骨移植的方式！

慢性骨髓炎是创伤骨科中经常遇到的棘手难题, 其有病程较长、病情较复杂、并发症较多, 迁延难愈, 较易复发, 常合并骨缺损等临床特点, 其手术失败率、感染复发率也较高, 临床处理相当棘手。其中临床中较常见的一种情况是骨折内固定术后感染, 若内固定物不取出, 感染往往较难控制, 而取出内固定势必影响肢体的稳定性, 因此外固定支架成为了一种理想的固定治疗方法。那目前有什么比较成熟的外固定支架吗？有的，就是Ilizarov。Ilizarov外固定架的使用, 大大开拓了骨外固定术治疗慢性骨髓炎的治疗范围, 尤其是对于感染并肢体短缩及骨缺损大于4cm时, Ilizarov外固定架可在清创的同时行骨近端或远端截骨后骨推移矫正骨缺损及肢体短缩[20]。但Ilizarov外固定支架也存在手术操作较复杂、轴向偏移、克氏针易松动、护理较繁琐、针孔易感染松动等缺点。因此在以后的临床研究应该不断改进, 使其操作更简易, 效果更好, 并发症较少。但是大家还是需要知道单纯一种治疗方法常难以达到满意疗效，因此在临床中应该根据患者的个体差异如患者年龄工种、感染的程度及部位、骨与软组织缺损程度、全身状况等方面进行综合考虑, 以联合使用多种合理有效的措施, 尤其是联合中医药的各种有效方法, 并最终达到较好的临床效果。

慢性复发性多病灶性骨髓炎（CRMO）, 也叫慢性无菌性骨髓炎, 是一种以复发性的全身多处炎症性骨痛为特点的疾病。目前CRMO被认为是一种自身炎症性疾病, 且常常与牛皮癣及克罗恩病 等伴发。作为一种发病率较低的疾病, 许多临床医生对该病还缺乏认识, 往往在临床诊疗过程中造成误诊，所以了解CRMO很有必要。首先我们需要了解发病机制。CRMO的发病机制目前尚不明确。根据分类方案, CRMO可归类为幼年特发性关节炎或青少年脊柱关节病。因为本病常与银屑病、克罗恩病和骶髂关节炎伴发, 一些学者认为本病可以归为脊柱与关节疾病谱。CRMO可以进展为脊柱关节病, 而炎症可能只是骨骼损伤的起点。然而这同样存在与事实不一致的地方, 比如缺乏与强直性脊柱炎易感基因HAL-B27的相关性。那么CRMO有什么临床表现呢？大部分患者从出现症状到确诊的平均时间为18个月。最主要的特征为累计长骨骨骺及干骺端的骨痛。主要的发病部位为胫骨、股骨、骨盆、锁骨及脊柱。患者在发病过程中可能会伴有发热。部分患者同时伴发骨关节之外的症状, 例如牛皮癣、掌趾的脓疱疮、克罗恩病及痤疮等。最后关于治疗也需要重点了解。非甾体抗炎药 (NSAIDs) 被推荐为一线用药, 用于急性期或者维持治疗阶段。从临床疗效来看, NSAIDs无疑是有效的。5例使用吲哚美辛治疗的CRMO患者, 经过5年的临床随访, 临床症状都得到完全缓解, 影像学检查未提示疾病出现反复。同时, 在一种NSAIDs治疗无效的时候, 应当考虑使用其他种类NSAIDs继续治疗, 在药物的选择方面因人而异。

慢性骨髓炎的发病原因大多数系开放性骨折后清创不彻底，局部感染没有完全控制；急性血源性骨髓炎治疗不彻底由急转为慢性炎症；骨折手术医源性感染。随着我国工业化程度上升及交通伤增多，严重开放性骨折所致的慢性骨髓炎患者日渐增多。其临床症状主要表现为病程迁延，反复出现伤口恶臭、流脓、死骨形成、骨质硬化，多数患者就诊时已形成慢性溃疡或窦道，给患者造成生理上的痛苦，严重影响生活质量，且治疗费用高、时间长、效果不满意。以前对于出现慢性骨髓炎恶变或者骨质坏死范围比较大的患者，截肢治疗几乎是唯一的选择；而对于骨坏死范围较局限，感染程度较轻的患者则可采取保肢治疗，但慢性骨髓炎的复发率较高。最近十年来，随着医学技术的进步，慢性骨髓炎治疗方法越来越多，亦越来越成熟，治愈率及保肢率明显提高。对慢性骨髓炎患者，最好根据药敏试验针对性用药。目前推荐标准治疗慢性骨髓炎是静脉抗感染治疗６周。然而，口服抗菌药物在骨髓中亦能达到足够的药物浓度，也能达到相同的治愈率，且口服抗菌药物避免了静脉插管的危险。对于敏感组织的骨髓炎，口服抗感染药物治疗是合适的选择。针对慢性骨髓炎的治疗，目前所形成的普遍共识为骨髓炎病灶彻底清创，充分引流。近年的研究认为骨髓炎病灶清除，需作CT或核磁共振检 查，以明确病灶范围及病情严重程度。根据检查结果取出病灶内固定材料，彻底清除病灶内炎症肉芽组织、无血运的纤维瘢痕组织、游离及发白硬化死骨至骨面变软渗血，打通髓腔。

创面诊疗科的骨髓炎患者中大多数是由于急性骨髓炎治疗不当或不及时、不彻底的而使病情反复发作，慢性骨髓炎源自外伤感染。分析其主要因素有: 一是由于抗生素的应用, 败血症得以及时有效的控制, 从而使急性血源性骨髓炎的发生率大为减少 ; 二是由于急性骨髓炎得到了及时正确的治疗, 慢性骨髓炎相应减少。三是由于近年开放性外伤急骤增加, 伤情复杂加之处理不及时而发生感染 最终遗留下死骨、死腔及窦道的结果。了解自己病情，注意日常护理对病情的缓解有相当大的帮助。介于此给大家普及一下慢性骨髓炎的护理措施：1、协助锻炼，慢性骨髓炎没有急性的全身症状，主要有面色苍白、消瘦等营养不良表现。可协助患者做一些力所能及的功能锻炼，病情较轻者，可让其散步等，以增强体质。2、随时观察伤口变化，如伤口的大小、形状、边缘与颜色，以及肉芽组织的生长情况和脓液的多少、性质、颜色、根据情况辨证用药。3、创口要保持清洁，做好带菌伤口的无菌操作。4、防止褥疮发生，对卧床病人，要注意居室、病床的卫生，帮助患者翻身或变换体位，防止褥疮发生。5、注意调理患者饮食，多食滋补肝肾及补气养血的食品，如动物肝、肾、瘦肉、牛奶等，提高机体素质，增强抗病能力。

慢性骨髓炎的发病原因大多数系开放性骨折后清创不彻底，局部感染没有完全控制；急性血源性骨髓炎治疗不彻底由急转为慢性炎症；骨折手术医源性感染。随着我国工业化程度上升及交通伤增多，严重开放性骨折所致的慢性骨髓炎患者日渐增多。其临床症状主要表现为病程迁延，反复出现伤口恶臭、流脓、死骨形成、骨质硬化，多数患者就诊时已形成慢性溃疡或窦道，给患者造成生理上的痛苦，严重影响生活质量，且治疗费用高、时间长、效果不满意。以前对于出现慢性骨髓炎恶变或者骨质坏死范围比较大的患者，截肢治疗几乎是唯一的选择；而对于骨坏死范围较局限，感染程度较轻的患者则可采取保肢治疗，但慢性骨髓炎的复发率较高。最近十年来，随着骨科医疗器械材料、生物工程以及骨髓炎研究的深入，慢性骨髓炎治疗方法越来越多，亦越来越成熟，复发率明显下降，治愈率及保肢率明显提高。慢性骨髓炎的治疗方法包括：抗菌药物的使用、骨髓炎病灶清除、皮肤缺损及骨外露的修复、骨缺损修复。近年来随着医学技术的进步，很多辅助治疗手段 也应用到骨髓炎的治疗上，对骨髓炎的治愈起到了很大的促进作用。如运用高压氧作为治疗骨髓炎的一种新的辅助技术，可促进骨髓炎造成骨缺损的骨愈合，也可以抑制细菌的生长。此外还有电磁疗法等物理疗发以及生长因子及基因治疗在一定程度上也能促进骨髓炎的治疗。