慢性肾小球肾炎

南都讯 记者李春花 通讯员 王葳 3月11日是第16个世界肾脏病日，据报道，我国成人慢性肾脏病患病率高达10.8%，也就意味着每10个成人中就有1人患不同程度的慢性肾脏病，是继肿瘤、心血管、糖尿病之后患病率排第四位的疾病，而慢性肾脏病的知晓率仅为12.5%，如诊治不当或不及时，常常导致尿毒症，被人们称为“沉默的杀手”。 广州医科大学附属第五医院泌尿外科主任医师李天表示，慢性肾脏病很多都是因为生活中的坏习惯引起的。今天，和大家一起聊聊该如何注意和养护肾脏那些事。 关于肾脏的那些事 人体有两个肾脏，呈蚕豆状位于脊柱两侧，尽管重量不大，但能力强大，掌管人体一身水运，每天都要清理150升左右的体液，堪称“劳苦功高”。 俗话说，肾好身体就好！它不仅能清除体内新陈代谢的产物和毒物，而且还调节人体水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定。同时还分泌一些激素，调节血压，促进红细胞生成，保持人体不贫血等。 八大生活习惯最伤肾 暴饮暴食 高蛋白饮食、爱喝老火汤、吃得太过油腻......这些饮食习惯是不少人的喜好，然而，这些喜好让我们过足了“口瘾”的同时，也产生了不少的尿酸等代谢产物，加重肾脏排泄负担，不知不觉间伤害了肾脏。因此要健康饮食，调整饮食结构，避免暴饮暴食、胡吃海喝。控制好体重，有利于帮助预防糖尿病、心脏病和其他与慢性肾脏病相关的疾病。 经常憋尿 长期的憋尿习惯会导致尿在膀胱里存留太久而繁殖大量细菌，甚至可能经输尿管上行感染肾脏，如果反复感染加上治疗不当，可能形成慢性炎症，造成往后频繁发病、难以治愈。因此建议要注意勤排尿，携带走尿液中的废物和毒素，多喝水，稀释尿液，不给尿液滋生病菌提供机会。临床上常见的肾结石、肾积水等都与长时间不喝水密切相关。 吃的太咸 我们身体中每天95%的盐分是通过肾脏代谢，口味重、吃得咸，会使血压升高、肾脏负担加重，肾脏血液不能维持正常流量，从而诱发肾病。因此每天摄入的盐量不超过6克。 吸烟酗酒 烟草中的有毒物质会直接伤害肾脏细胞，减慢肾脏血流灌注速度，影响肾脏的正常运转。如尼古丁可引起肾小球滤过率增高，伤害到肾小管的功能，加速慢性肾脏疾病恶化；而砷随时间的积聚可导致急性肾小管坏死、甚至急性肾功能衰竭。此外，吸烟还会使患上肾癌的风险增加50%。而大量饮酒容易引起高尿酸血症，尿酸的排泄主要通过肾脏，不仅加重了肾脏排泄负担，还会引发肾结石、痛风肾病等。 浓茶饮料 浓茶中不仅草酸含量较高，而且还含有较多的氟，除了容易引起草酸钙结石，还因摄入过多的氟时，会增加肾脏排泄的负担。很多年轻人喜爱喝饮料而不爱喝水，甚至把饮料当成水来喝，殊不知，软饮料和运动饮料基本为酸性，过量饮用会改变人体的酸碱度，肾脏是调节人体内酸碱度的重要器官，长期过度摄取酸性饮料会增加肾脏损伤的概率。而且碳酸饮料当中的糖、磷酸盐、咖啡因等成分都会促进钙排出，一旦尿液中的钙含量过多，就会形成结石，伤害肾脏。此外，运动饮料中含有额外的电解质与盐分，有慢性肾病的人，则需小心这类饮料。 劳累熬夜 经常熬夜的人最缺乏的就是睡眠，最新研究结果表明，如果长时间缺乏连续性睡眠，会影响肾脏的休息，会影响肾脏的正常运转，导致毒素排出不畅继而损伤肾脏，特别是女性。劳动强度较大的人群容易身体疲劳，脑力劳动者长期精神紧张、久坐不动等，时间久了，肾脏的功能就会减退。 滥用药物 俗话说“是药三分毒”，很多药物的代谢产物都要通过肾脏排泄到体外。长期使用肾毒性药物容易导致药物的慢性蓄积，使肾脏发生不可逆的损害。例如含有马兜铃酸成分的中草药（关木通、广防己、青木香等）、解热镇痛药（阿司匹林、去痛片、扑热息痛），抗生素（庆大霉素、丁胺卡那、利福平）等都具有不同程度的肾脏毒性，可能会引起急性肾损伤。因此药物应尽量在医生指导下使用，严禁乱吃药，更要减少所谓“保健品”的使用。 缺乏运动 保持健壮的身体，既可以增强免疫力，减少各种（呼吸道、皮肤等）感染，又可以把身体各个器官功能活跃起来。适当的运动，可以加速肾脏排泄产物和毒物。 如何揪出早期慢性肾病？ 李天提醒，慢性肾病起病隐匿，早期没有特殊的临床表现，病情进展缓慢，不容易察觉到。若出现眼睑浮肿、颜面苍白，精神不振、疲劳、乏力、排尿异常、尿液中有泡沫、尿液颜色加深等现象应尽快行尿常规、肾功能、血糖、肾脏B超、测血压等检查，尽早发现肾脏病的一些蛛丝马迹。 养成好习惯，可防止病情进展 即使对已发生的肾病，养成良好的生活习惯也可以防止病情进展。李天建议，在饮食方面应做到，优质蛋白、低盐、低嘌呤、低脂、低糖，不暴饮暴食，不盲目进补；适当多饮水，不憋尿；适当运动，控制体重；戒烟限酒；防治感染、避免滥用药，切忌一念之差给肾脏造成永久伤害。同时至少每半年一次监测尿常规及肾功能，以便早期发现、早期诊断、早期治疗。 编辑：李春花

蛋白尿是肾脏病的常见临床表现之一，存在明显蛋白尿时可表现尿中出现大量、持久的泡沫。常有患者因小便中泡沫增多就诊，然而，尿泡沫增多就是存在蛋白尿或慢性肾炎吗？东南大学附属中大医院肾内科汤日宁答案是否定的。单纯尿液中出现泡沫并不等同于蛋白尿。正常人的尿液中含有微量白蛋白，常规检查中无法发现，当每日尿蛋白持续超过150mg或尿蛋白/肌酐＞200mg/g称为蛋白尿（正常人也存在一定数量的尿蛋白）。如果24小时尿蛋白含量3.5g，则称为大量蛋白尿。简单来讲，尿常规中尿蛋白＋号越多，提示尿蛋白量越多。有尿蛋白慢性肾炎。产生蛋白尿的原因多种多样：①在剧烈活动、发热、紧张等应激状态下，可出现一过性蛋白尿，定性试验尿蛋白大多不超过（+）；青春期青少年，可能特殊体位时出现蛋白尿（直立位和脊柱前凸位），尿蛋白排泄量一般＜1g/日，以上两种情况常无器质性病变的产生，称为生理性蛋白尿；②病理性蛋白尿常常提示肾脏存在器质性病变，如：当存在肾小球疾病时，导致肾小球滤过屏障受损，常出现以白蛋白等中大分子为主的肾小球性蛋白尿；肾小管结构和功能受损时，重吸收功能障碍，可出现肾小管性蛋白尿，蛋白量一般＜2g/日；当肾小球滤过的小分子蛋白超过肾小管重吸收上限时，可能出现溢出性蛋白尿，常见于多发性骨髓瘤、横纹肌溶解等患者；组织性蛋白尿则见于肾盂肾炎、尿路肿瘤等疾病，蛋白量＜0.5g/日，很少＞1g/日。如尿检提示明显蛋白尿，需进一步完善肾脏B超、肾功能、抗核抗体、M蛋白、体液免疫特定蛋白测定等检查明确病因，必要时行肾脏穿刺明确病理。此外，当尿液中混入血液、脓液、肿瘤分泌物以及月经血、白带、精液等，或长期服用利福平等药物时，尿常规蛋白检查可能出现假阳性，需仔细鉴别。综上，当出现尿泡沫增多时，不要过度紧张，早期至医院就诊明确有无真正蛋白尿和性质（小球来源或小管来源等等）。若尿液相关检查明确蛋白尿，可至肾脏内科进一步就诊积极明确病因，确定下一步诊疗方案。汤日宁主任医师，副教授，博士生导师；麻雪洁，硕士研究生江苏省肾脏病临床研究中心，东南大学附属中大医院肾内科

专家简介：蒋宇峰，医学硕士，主任医师，硕士研究生导师。目前主要从事慢性肾脏病的中西医结合防治研究，擅长慢性肾炎蛋白尿、血尿、早中期慢性肾衰、泌尿道感染、高血压肾病、糖尿病肾病、间质性肾炎、高尿酸血症肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、肾盂肾炎、原发性肾小球肾炎等中西医治疗和肾虚诸证的中医调治。尿毒症晚期的血液透析血管通路建立，腹膜透析手术治疗及尿毒症并发症的治疗。在慢性肾脏病治疗中以中医特色为主，标本施治。肾炎，即肾小球肾炎，是由多种病因引起的肾小球结构和功能损害；而肾盂肾炎是细菌感染性疾病，病变部位在肾盂、肾盏或肾间质，两者是完全不同的疾病。1、什么是慢性肾炎？慢性肾炎即慢性肾小球肾炎，起病隐匿，进展缓慢，可持续数十年。早期可有乏力、疲倦、腰痛、食欲减退等非特异症状，容易忽视。慢性肾炎以中青年男性多见，如果治疗不及时，危害比较大，肾功能逐渐减退，出现蛋白尿、血尿、水肿、高血压等典型表现，后期血尿素氮、血肌酐升高，直至肾衰竭。慢性肾炎病因不明，无法根治。治疗的主要目的是延缓肾功能减退，改善临床症状。而不以消除蛋白尿及血尿为目标。治疗措施包括一般治疗、降压利尿等，中医在治疗慢性肾炎中具有毒副作用小、辨证论治的优势。2、慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎是一种上尿路感染，可有急性肾盂肾炎的病史，比如高烧、腰痛、尿白细胞增多、尿细菌培养阳性等。如果急性肾盂肾炎治疗不彻底，就会转成慢性肾盂肾炎，表现为腰痛、乏力或者低热。但多数症状隐匿，表现不一。临床诊断本病的主要依据是病史长，且有反复发作的尿路感染史，清洁中段尿细菌培养>105个/毫升，肾脏有形态改变(包括肾内疤痕形成，肾盂肾盏变形或肾萎缩体积缩小)。治疗方法以抗生素控制感染为主。3、慢性肾炎与慢性肾盂肾炎如何鉴别？病史：反复尿路感染，伴随有尿频、尿痛、腰痛等症状，应考虑慢性肾盂肾炎。尿液检查：如白细胞增多明显，尿细菌培养阳性，有助于慢性肾盂肾炎的诊断，而慢性肾炎以尿中反复出现蛋白尿为主。影像学检查：B超提示双侧肾脏不对称缩小；静脉肾盂造影发现有疤痕变形，呈杵状扩张，或肾影两侧不对称，均提示慢性肾盂肾炎。慢性肾盂肾炎的肾功能损害以肾小管为主，可有低磷性肾性骨病等，而氮质血症或尿毒症较轻，且发展缓慢。当慢性肾炎合并感染时，用抗生素治疗后尿检改变和氮质血症虽会好转，但慢性肾炎的症状仍然存在，而慢性肾盂肾炎则症状会基本消失。

慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，不是一个单独的疾病，而是一组可由多种病因引起，具有进行性发展倾向的慢性肾脏病，病情逐渐发展，经历一个长短不等的时期，从2～3年至30～40年，最后大都走向肾衰竭。慢性肾小球肾炎大都有慢性肾炎综合征的表现，慢性肾炎综合征的特征是长期持续性尿异常，如蛋白尿和（或）血尿；可有高血压、水肿和（或）缓慢进行性肾功能损害。慢性肾炎是一个临床概念，按目前的习惯，认为凡病情迁延不愈超过1年以上或就诊时疾病呈缓慢进行性，已出现肾功能不全表现者，均列入慢性肾炎中。有上呼吸道感染病史，大多数隐匿发病，少数由急性肾小球肾炎迁延而来。除了原发性肾病综合征的微小病变外，所有原发性肾小球疾病及继发性肾小球疾病都可发生或发展至慢性肾炎，并有慢性肾炎综合征的表现。慢性肾小球肾炎的临床表现：（1）水肿：由于肾脏对水的负荷能力差，可有轻度全身水肿，有时水肿间断出现，个别患者可始终无水肿。（2）高血压：可有持续及波动性血压升高，以舒张压为主，程度差异很大，但迟早会发生。严重时，可有慢性肾炎的眼底改变：视网膜动脉变细、纡曲、反光增强，动静脉交叉压迹及絮状渗出等。（3）尿异常：尿中有泡沫，有蛋白尿及血尿。（4）心脏疾病：由于免疫功能低下、代谢紊乱、营养缺乏，常并发有感染；由于高血压、贫血、动脉硬化，常并发心脏病。（5）全身表现：疲乏无力，腰背酸痛，失眠多梦。慢性肾小球肾炎的食疗方法：1．西医食疗（1）水。一般不必限制，有水肿者适当加以限制。（2）盐。应予低盐饮食（每日3～4克），高度水肿者应忌盐。（3）蛋白质。一般肾炎，可按每日每千克体重1克给予，长期大量的蛋白饮食反而加重肾脏负担，加速肾功能损害。但对肾病综合征病人，由于从尿中丢失大量蛋白，故需要额外补充，以纠正低蛋白血症，若无氮质血症，可进高蛋白饮食，每日每千克体重2克左右，并应选择优质蛋白。若有肾功能不全，则应限制蛋白质的摄入。（4）脂肪。一般不必限制，以植物油为主，对保护肾功能有益。对长期高脂血症者，应适当限制动物性脂肪食物，以防引起动脉硬化。（5）维生素。可供给含丰富维生素的食物、蔬菜和水果。2．中医食疗（1）鲍鱼煲鸡。鲍鱼20～30克，鸡100克。加水适量慢火熬煮，加少许食盐或代用盐调味后服用。鲍鱼煲鸡有较强的补肾填精、益气强肾作用。据观察，该方在减少蛋白尿、提高血浆蛋白、改善肾功能等方面均有效果，为慢性肾病患者的最佳食疗方。（2）虫草炖老鸭。老雄鸭1只，冬虫夏草15克。老雄鸭去毛和内脏，冬虫夏草放入鸭腹内，加水适量用慢火炖熟，加低盐或代用盐调味后服用。该方滋阴补肾且能行水，为慢性肾炎及慢性肾衰竭患者的良好食疗方。（3）芡果糯米粥。芡实30克，白果10枚，糯米30克。白果去皮，与糯米、芡实同入锅内熬煮成稀粥食用。每日3次，每次约1小碗，温服。可补肾健脾、固涩精微。适宜肾炎蛋白尿患者食用。（4）黄芪山药粥。生黄芪50克，生山药50克，糯米50克，水500毫升。先煮黄芪20分钟，然后去渣取汁，再入山药、糯米共熬煮成稀粥。每日1剂，分早晚2次温服，可长期服用。本方可健脾补肾、益气滋阴，利尿消肿，消除蛋白尿。阴虚火旺及外感发热者忌用。（5）鲤鱼黄芪汤。鲤鱼300～500克，黄芪60克。先将黄芪煮水10分钟后加鲤鱼一块儿煮熟，食鱼肉并饮用汤汁（汤中可加少许食盐调味）。该方补肾健脾、利水消肿、消除蛋白尿。适用于肾病综合征低蛋白血症者。

慢性肾小球肾炎和慢性肾盂肾炎，这是两个完全不同的疾病，那么有的患者容易混淆。慢性肾小球肾炎，它也简称慢性肾炎，主要临床表现是血尿、蛋白尿、水肿、高血压，起病比较隐期，逐渐发展可能会进展到尿毒症。 慢性肾盂肾炎是一种细菌感染引起的尿路感染，只不过它属于是上尿路感染，那么常常有急性肾盂肾炎的病史，比如高烧、腰疼、尿白细胞增多、尿细菌阳性。那么治疗如果不彻底，那么会转成慢性肾盂肾炎。那么慢性肾盂肾炎的表现可能没有高烧，主要表现为腰疼、乏力或者低热。 擅 长 擅长中西医结合治疗各种肾脏疾病(糖尿病肾病、高血压肾病、血尿蛋白尿、慢性肾炎、IgA肾病、膜性肾病，肾病综合征、狼疮性肾炎、慢性肾功能不全、肾结石、尿路感染等)、高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、痛风、冠心病、急慢性支气管炎、慢性胃炎、甲状腺疾病、高脂血症等。

很多肾友血压不高，但医生一直要让他们坚持服用沙坦或普利类的降压药，那为什么血压正常还要用这些降压药呢？ 慢性肾炎或慢性肾功能不全时，肾素-血管紧张素系统（RAS）激活，产生较多的血管活性物质，导致肾小球内高灌注、高压力、高滤过，促进肾小球硬化及肾小管纤维化，所以RAS系统的过度活化是肾脏病进展的始作俑者。沙坦或普利类的药物是RAS系统抑制剂，可以降低肾小球灌注压、降蛋白尿、血尿、降肌酐，延缓肾小球硬化、肾小管间质纤维化及肾脏病的进展。所以沙坦或普利类的药物成为大多数肾脏病患者的一线用药，其有效性及安全性已有较多循证医学证据。 所以即使没有高血压的患者也不必心生疑虑，要相信医生的方案，积极配合地坚持服药。只要血压能够耐受，尽量吃到1天1片，如血压偏高或蛋白尿增多，可适当加量或增加频次，如血压偏低或出现眩晕等症状时可将此类药物减量至1天半片或四分之一片，避免体位性低血压、晕厥的发生。 在服用此类药物的同时需监测肾功能及血钾的水平，如血肌酐短期之内快速上升或血肌酐超过3mg/dl、血钾升高难以纠正需停用此类药物。在肾动脉狭窄、严重脱水、备孕、妊娠的患者中禁用此类药物。

慢性肾小球肾炎是慢性肾脏病里边最重要的病，或是最主体的常见病，因为慢性肾炎虽然跟别的肾炎表现差不多，也是蛋白尿、也是血尿、也是不同程度的水肿、高血压，但是存在肾功能损伤，经常有肾小球滤过率降低或血肌酐升高，进一步病情就逐渐进展到慢性肾衰竭，最终是肾衰尿毒症，需要透析治疗。会成为家庭和社会的巨大的经济负担，带来了很多痛苦。所以慢性肾炎必须给予充分重视，一般慢性肾炎除了通过降血压以外，吃中药非常重要，中药在保护肾功能、减少蛋白尿、减轻浮肿这方面很有优势，坚持在控制血压、控制蛋白质摄入的同时接受中医药治疗，能防止慢性肾炎走向肾衰。

我的肾病可以治好吗？什么时候能停药？需要终身吃药吗？北京301医院肾脏病科魏日胞这几个问题我在出诊或在线问诊中被患者问过N次了，估计很多专家也经常被问。我也已思考这个问题有段时间了，今天想和大家聊聊这个问题，回答患友及家属的关切，也欢迎同行专家关注斧正。第一：先回答肾脏病可否治好？肾脏病治好、专业术语叫作临床治愈的标准是：1、尿常规检查正常，24小时蛋白尿小于0.15克（最好尿微量白蛋白排泄也正常）；2、肾功能正常（主要是血肌酐），eGFR-EPI值90-120ml/min； 3、血压正常；4、临床治愈是没有涉及肾脏病理恢复程度，也没有涉及肾脏结构是否正常。5、更无法回答停药后是否会复发的问题。第二、至今被认为可达到上述指标的肾病有哪几种？1、急性链球菌感染后肾炎2、急性间质性肾炎3、微小病变性肾病综合征4、急性下尿路感染。但这4种病能治好的患者也不是一劳永逸的，微小病变性肾病综合征激素减停过程或停药后复发的病人大有人在，能算是治好吗？尿路感染反复发作就更常见。只有当今本身就不多见的急性链球菌感染后肾炎和急性间质性肾炎这2种肾炎，如果获得及时合理有效的治疗，可以真正治好并停药吧（前提是没有合并高血压/高尿酸血症等）。如果你不是这几种疾病，停药的可能性就更小了。第三、关于对肾病治好后停药的认识我发现本专业患者对肾病治疗停药的态度是追求“完美”的：好像多是想不吃药，还想喜欢吃什么就能吃什么，想怎么运动就能折腾，好像肾病不存在似的，还不影响生活与工作质量------这可能吗？就如已有高血压、糖尿病、肥胖病等慢性病的患者，不仅需要长期吃药/调药，还需加上饮食控制、生活方式改变等自律配合，最后自己认可和慢病和平共处，接受带“病”健康吧。为什么我们慢性肾病的患者就不能有这种认识和接受态度呢？因为我在上面已经解释过，即使肾病已临床治愈，但已经受损的病理改变（如IgA肾病、局灶硬化等）不可能逆转吧；如果已经出现肾脏结构异常（先天性/或切除后单肾、单肾萎缩、肾血管异常等）也不可能治疗恢复吧。肾炎患者大多还合并高血压、高尿酸和血糖高等代谢综合征，本身就需要长期吃药的。故我想劝告患者及家属能明白，即使肾病治好了，也需要长期维持性吃好该吃的药，这里该吃的药是指合理剂量的ACEI/ARB，及部分保护血管的中西药，而不是指需要长期吃激素或免疫抑制剂（但狼疮性肾炎例外）。第四、所有“慢性”肾病，病程迁延多变，肾组织病理损害可逆难，完全治好也就难这类疾病是肾脏病最多的疾病群，如慢性肾炎综合征，IgA肾病、膜性肾病、局灶硬化性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾损害，肥胖相关性肾病等，大多数是通过肾穿刺确诊的，肾组织病理损害很确定，即使经过合理有效治疗，临床指标达到了治愈标准，但如果停药了，一旦劳累感冒/甚至生气等，肾病很快就复发、甚至加重比原来还难治。这样的案例教训太多了。故长期完全停药不太可能，但不代表需要长期大量吃激素类药物，在疾病获得控制后，可维持吃适量的ARB/ACEI等，就和高血压、糖尿病的长期维护治疗理念是一样的。但如果肾功能出了问题，诊断为慢性肾功能不全、慢性肾衰竭，慢性肾脏病(CKD)3期以上，那不仅是治不好了，不可自行停药，还需坚持合理的饮食控制（低盐低嘌呤优质蛋白饮食），勿劳累感冒，别再吃不当杂药和乱运动，定期复查调药，才可能延缓肾病进展。第五、有些疾病如果不该停药但患者敢自行乱停药，是有危险的！ 最经典的疾病就是系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎。这个疾病是确定的自身免疫紊乱疾病，临床表现多种多样，常见多系统损害，肾脏是重要的靶器官，临床表现也可以只是蛋白尿、血尿，也可是肾病综合征/多浆膜腔积液，严重的可出现重症急性肾衰竭、伴多脏器功能衰竭，肾穿的临床病理类型分六型，各型的治疗方案、预后都不一样，还可出现转型病变，故务必及时发现、正确诊断、合理有效的多靶点联合治疗，争取首诊就获得临床缓解。此病临床控制后是需要终身应用适量激素/或联合免疫抑制剂的，如果擅自停药后果很严重，我们在临床抢救过这些病例，但结果都很差，甚至救不回来就over了。但不代表需要一辈子吃大量的激素，在病情控制后，进入所谓的缓解期后，可以长期服用小剂量激素（不低于7.5-10mg/日），或联合新型免疫抑制剂，也不会带来很大的副作用。因为此病常见于育龄女性，有不少患者是在怀孕后发现的（很麻烦，甚至很危险），故我一直建议所有备孕女性最好提前排除此病，如果是此病就需要获得风湿免疫科和肾病科的协同诊治，病情控制好和专家评估后，方可携吃适量激素等药再考虑怀孕。