马尾神经综合症

我们知道，腰椎间盘突出症患者的治疗分为保守治疗和手术治疗，大部分患者都可以保守治疗，但如果患者出现了马尾神经综合征就必须要手术了。患者可能是由于极重度的腰椎间盘巨大突出、脱出以及腰椎管狭窄等严重压迫到马尾神经后，造成了这样极其严重的马尾神经损伤，这种情况需要尽快手术，马尾神经一旦坏死，一些功能就很难恢复了，比如大小便功能。所以，腰椎间盘突出症患者一定早早了解马尾神经综合征，在它的早期就引起重视，尽早治疗，避免最后造成不可逆的危害。今天，我们就跟着宣武医院王作伟主任一起来了解尾神经综合征吧。尾神经综合征是什么?我们首先了解什么是马尾神经。我们正常人体里椎体后方是椎管，椎管在颈椎、胸椎段容纳的是脊髓，一直到腰1-2这个地方，脊髓结束，变成了马尾神经。好多这样的神经漂浮在腰椎管里边，形状很像马的尾巴，于是给这些神经命名为马尾神经。如果这些神经受损，产生了一系列比较严重的后果，就是马尾神经综合征。出现什么表现就要当心马尾神经综合征?这类患者最典型的症状就是大小便功能异常，括约肌功能异常等。比如说您出现了大便干燥，上厕所解得比较费力，好多天才能一次;您的小便控制不好;还有男性的朋友会出现性功能的障碍，这些情况都是马尾神经受损严重的表现。但我们不要等到上面那么严重再进行处理，如果腰椎间盘突出很大，压迫马尾神经的时候，出现屁股后面骶尾部的一些疼痛、麻木，大小便的时候感觉有点不舒服，这时候就要警惕起来，去医生检查，看看是不是真的有马尾神经受压的情况。什么患者容易得马尾神经综合征?一般来说，腰椎间盘突出是中央型的，突出向正后方，或者突出虽然向斜侧方，但是突出很大，这些情况都会压迫到马尾神经，不处理继续发展下去就有可能变成马尾神经综合征。当然，还有一部分肿瘤也可以引起这种马尾神经受损，而外伤也是一个重要的原因，比如一些患者车祸出现了急性的椎间盘脱出压到马尾神经，也有可能出现急性的马尾神经综合征，这种情况也需要紧急手术，给神经减压，挽救功能。总的来说，腰椎间盘突出压迫到马尾神经时，我们要及时发现、及时处理，避免到马尾神经综合征很严重的程度再做治疗，一般及时治疗效果都会比较理想。

马尾神经综合征是一种由各种先天或后天的原因导致的腰椎管绝对或相对狭窄，从而压迫马尾神经而产生一系列神经功能障碍的疾病。马尾神经损害临床较为常见，大多是由于各种先天或后天的原因致腰椎管绝对或相对狭窄，压迫马尾神经而产生一系列神经功能障碍。马尾神经综合征的病因可以包括腰椎管绝对或相对狭窄、粗暴的腰椎穿刺损伤马尾神经、麻醉药及脊麻过程中带入的具有刺激性异物和化学品、高渗葡萄糖、蛛网膜下腔出血引起的渗出性、增殖性变化及纤维化等。马尾神经综合征的临床表现可以包括脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复，神经系统检查发现鞍骶神经受累、大小便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复异常缓慢等。治疗的最佳措施是手术，原则是早诊断早手术，必要时急诊手术，解除压迫，松解粘连。

 腰痛是生活中的常见病症，想必大家并不陌生，这往往是腰椎间盘突出所致，但腰椎间盘突出的并发症您了解吗？大小便失禁、下肢不完全瘫痪、性功能障碍，看看都觉得可怕。这些并发症虽然发生概率较小，但仍然可能发生在每个腰椎间盘突出的男人身上！今天就来了解一下这“罪魁祸首”——马尾综合征！  马尾指的是马尾神经。马尾神经，是负责支配盆腔脏器（包括膀胱、肠道和生殖器官）以及下肢的感觉和运动的神经，因形似马尾而得名，它由腰骶尾段的10对脊神经根（L2-L5、S1-S5及尾节）组成。 一．什么是马尾综合征马尾神经综合征（CaudaEquinaSyndrome，CES）是指由于多种先天或后天的原因（包括腰椎间盘突出、肿瘤、感染、椎管狭窄等）引起腰骶椎椎管狭窄，导致的马尾受到压迫，引起的一系列相应的神经功能障碍。若治疗不及时，可能会导致患者的马尾神经功能受损，严重影响患者生活质量。 二．马尾综合征的病因   1、外伤一般指的是急性外伤，比如我们常见的车祸、碾压、撞击等。 2、疾病常见的能引起马尾综合征的疾病较多，比如椎管肿瘤、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄。椎间盘突出从破裂的椎间盘中漏出的胶状物质，可压迫、或刺激马尾神经。脊椎骨老化，会形成骨刺，可挤压马尾神经。在椎管狭窄患者中，椎间盘也往往有萎缩变薄，从而椎间隙变小，也会挤压脊神经。 3、先天性畸形儿童的先天性椎管发育异常等。 4、手术手术中，若患者病情复杂或医者操作不当(比如局部组织黏连、术中牵拉过度、手术器械压迫等)，可能会导致马尾神经损伤。 5、炎症炎症可能导致马尾神经出现水肿粘连，从而引起马尾综合征。不同类型的感染、或炎症，可损害、或刺激马尾神经。 6、出血腰骶部血肿压迫可能直接影响马尾神经功能。 如果出现马尾综合征的症状，则应立即就诊，这是一种急症。入院后，可能需要MRI检查，能显示出脊髓和附近组织的详细图像。  三．马尾综合征的类型  根据发病过程可以将马尾综合征分为如下三种类型。 I型：急性发病，突然发生马尾损伤； II型：亚急性发病，在腰腿痛基础上数天或数周内发生马尾损伤； III型：慢性发病，病史长，多伴有腰椎管狭窄症状，马尾损伤不完全，症状反复。 四．马尾综合征的分期 根据疾病的严重程度和临床特点，可以分为以下四期。 临床前期：球海绵体、坐骨海绵体反射异常； 临床早期：鞍区感觉障碍，双侧坐骨神经痛； 临床中期：鞍区感觉障碍进一步加重，二便功能紊乱，下肢无力，性功能减退； 临床晚期：双下肢瘫痪，鞍区感觉及性功能缺失，二便障碍。 五．马尾综合征的临床表现  1.排尿异常马尾神经掌控膀胱的传导支配能力，所以当马尾神经受到影响时，病人通常会出现小便功能的异常。这种异常的产生就是因为马尾神经在损伤后，对会阴区附近放射感觉异常，有麻木感，知觉减弱或丧失等。而当会阴区出现这些感觉感知异常后，是无法对膀胱产生直接支配控制能力，亦或者支配控制能力不完全；可导致膀胱肌肉功能障碍出现排尿无力、尿潴留。我们人体膀胱内、外侧均有一层环形肌肉，这种肌肉叫做括约肌，主要常见于泌尿道附近。括约肌的作用主要是用于收缩与舒张对身体生理功能起到维持正常运转的效果，对人体有着至关重要的作用。而当括约肌无法正常功能运转时，小便自然是会出现一系列功能障碍问题，例如无法控制尿道及时关闭张力或不能控制尿流排出。 要想括约肌能够正常的运转，马尾神经的传导是必不可少的，马尾神经对待膀胱的支配必须要在括约肌的能力下才能够正常运作。 如果用大白话来理解更容易的话，可以模拟电风扇转动的过程。把马尾神经比作电源电线，括约肌比作电路板，排尿功能运转比作电风扇正常运转。要想电风扇正常运转的话电力的传导是必不可少的，而当电源信号无法传递到电路板中时，那么电扇自然是无法转动的；而电线中的铜丝如果受到断裂或损伤时，电扇也是无法运转的；如果电线丝是受到挤压但没有断，那么电扇虽然有可能继续转动，但是转动的速度也是较为缓慢的。这也可以理解为马尾神经如果是不完全损伤的情况下，一些病人小便虽然可以排解，但是相对困难的原因。 2.腰骶部位疼痛神经受压导致腰骶部疼痛或坐骨神经痛(腰部、臀部疼痛，可出现向下肢的放射痛)，在咳嗽、打喷嚏及体位改变时，症状加重。 3.下肢感觉障碍由于神经受压，导致患者的会阴部（胯下）出现麻木，感觉不灵敏。 4.下肢运动障碍由于神经受到压迫，下肢运动也会受到影响，患者出现双下肢无力、软瘫。 5.排便异常同样，由于神经受损，患者的肛门括约肌功能障碍，不能控制大便，出现大便失禁。 6.性功能障碍部分患者会出现性功能减退或消失、勃起功能障碍，也就是常说的阳痿。  六．出现排尿异常；应该做哪些检查？ 首先是详细的病史采集和体格检查。从病史中获得的信息和排尿日记是下尿路评估的基础，排尿日记记录每次排尿的时间和量、尿失禁和尿急发作的情况。 体格检查重点包括肛周感觉，肛门自主收缩和球海绵体反射的保留情况，其中球海绵体反射对预测马尾综合征患者膀胱功能的恢复具有重要参考价值。 其次是无创尿流测定和超声检查，无创尿流测定是对排尿功能的非侵入性评估方法，可反映下尿路的总体功能情况，包括最大尿流率，尿流时间及尿量，超声检查可评估膀胱不完全排空的程度、膀胱颈开放情况和上尿路功能。 如果存在尿流异常，有残余尿，需要进一步进行侵入性的尿流动力学检查，尿动力学测试评估逼尿肌和膀胱出口功能，并给出有关逼尿肌压力的基本信息，从而确定上尿路损伤的风险。 腰椎间盘疾病患者常见的异常尿动力学表现为：逼尿肌收缩减弱、尿潴留和膀胱感觉减退。感觉减退的低顺应性膀胱和逼尿肌过度活跃很少出现。  七．出现排尿异常；应该如何进行泌尿管理和康复训练？   目前，对于神经源性逼尿肌收缩减弱或无收缩尚无有效的增强逼尿肌收缩的药物，故此类排尿障碍首选间歇性清洁导尿来排空膀胱。 当膀胱残余尿量超过膀胱容量的三分之一，或超过100毫升，或由于储尿期逼尿肌压力高而有损伤上尿路风险时，必须采取间歇性清洁导尿。 清洁导尿的频率取决于残余尿量、逼尿肌压力和液体摄入量，通常建议每天进行4至6次清洁导尿，每次的最大排出量400-500毫升。 如果存在器质性的膀胱出口梗阻，如尿道狭窄，通常需要手术干预；对于尿道括约肌过度紧张或不能充分舒张，建议采用局部肉毒毒素注射治疗。 对于尿动力学安全稳定且可控制反射性排尿的患者，可采取保守方法排空膀胱。 触发性的膀胱排空方法是通过触发点促进膀胱反射性收缩达到排空膀胱的目的，触发操作包括叩击耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎，刺激肛门等。 无创性神经调控技术，如电刺激和磁刺激，可通过调控骶神经根或骶髓，促进马尾损伤恢复，协调平衡膀胱和尿道括约肌功能。 在微创技术方面，阴部神经阻滞术和尿道外括约肌肉毒毒素注射术可有效降低膀胱出口阻力，改善排尿。 八．如何预防马尾神经损伤？1.避免过于肥胖  由于神经承受的压力较小，如果腰肌和腰椎间盘不能承受压力，只会使情况恶化甚至加速马尾神经损伤的压迫。 所以一定要适当控制体重，比如孕妇、腰椎间盘突出患者、长时间弯腰导致腰肌劳损的人，或者老年人退行性变等，这些都足以使马尾受到严重压迫。 2.改善不良姿势 人在完成各种工作时，需要不断变换各种姿势，包括坐、站、躺以及各种难以避免的非生理姿势。这就要求脊柱和椎间盘要随时承受各种外界压力。 如果超过了它的承受能力，或者一时适应不了外力的传递，就可能遭受创伤或累积损伤。比如提重物时的姿势很重要，不良的姿势往往会诱发这种疾病的发生。  无论什么姿势，从长远来看都可以决定腰椎的未来发展。因此，无论我们是坐着、站着、开车等。 我们需要尽可能的减少自己的腰部压力，保持平衡的体位，避免一些腰部扭伤或者加重腰椎间盘突出。3.补充钙腰椎间盘突出甚至马尾神经损伤的患者，钙摄入不足。钙是骨骼的主要成分，要充分摄取。生长期就不用说了，成年后骨代谢还会继续。 此外，钙还有安神止痛的作用。含钙量高的食物有:鱼、牛奶、酸奶、芝麻、深绿色蔬菜、海藻。富含维生素B的食物:粗米、精米、大豆、花生、芝麻和深绿色蔬菜。4.适当的体育锻炼 适当的体育锻炼也是必不可少的。患者可以做一些医疗体操、太极拳或者健身气功，增强体质，提高免疫功能，对马尾损伤的预防有很大的帮助。  

马尾神经泛指腰1以下腰骶神经的椎管内部分。因马尾神经部分或全部受损，导致的支配区感觉、运动障碍，包括会阴及鞍区感觉障碍，直肠、膀胱括约肌障碍，性功能障碍等，称为马尾神经综合征。在原根性症状的基础上鞍区感觉缺失是首发症状，括约肌和性功能障碍则提示马尾神经已有较严重的损害。此征不包括因脊髓圆锥损害而导致的下肢瘫痪及盆腔脏器损害，也不包括单纯几条腰骶神经根损害所致的下肢麻痛而无括约肌障碍者。导致马尾神经综合征大多为急性病因，主要有：①腰椎外伤。急性腰椎脱位、骨折，直接导致马尾神经损害而产生马尾神经综合征。②中央型椎间盘突出（或脱出）。腰椎间盘突出症并发马尾神经综合征的病例较为常见，多为中央型。腰椎间盘突出症合并马尾神经综合征的发病率为 7％。③推拿按摩和牵引。重手法的推拿按摩和大重量牵引可导致椎间滑脱或过牵致使马尾神经和神经根损害，导致马尾神经综合征。④其他严重椎管狹窄、强直性脊柱炎、手术、麻醉、肿瘤、椎管造影、Paget 病等原因引起。动物实验证明，椎管缩窄75% 即可造成马尾神经功能障碍，在1周内减压者可完全恢复。临床亦证明急性压迫者，减压越早则恢复越好。至于为何一般椎间盘突出多不导致直肠、膀胱障碍，因为下部骶神经及尾神经多发自硬膜囊的后方，硬膜囊前方占位多不累及。继发于腰5/骶1椎间盘突出的马尾神经综合征，如骶1神经未受压，则下肢可无感觉运动障碍，只有鞍区感觉障碍及小便潴留。马尾神经综合征可分为急性和慢性两大类。急性者多为中年，发病在1周内，可因椎间盘急性大块突出所致；而慢性者进展迟缓，多为椎管狭窄所致，病程可数月或经年。①急性发病：起病急骤，疼痛严重，2~3天内即出现马尾神经瘫；②缓慢发病：多有长期反复发作的腰骶部痛，最后突然加重，逐渐发生马尾神经障碍及马尾神经性间歇性跛行，重者可出现膀胱、直肠括约肌障碍。急性型又可分为三类：I类：发病突然，腰部无任何前驱病史。病人常诉腰部、会阴部突发剧痛，坐骨神经疼痛较轻。臀部、大腿后侧、小腿后侧及足底痛及麻木。有急性尿潴留。II类：发病前曾有腰背痛及坐骨神经痛发病史，此次又发作并出现尿潴留。III类：有下腰痛及单侧或双侧坐骨神经痛，后逐渐出现膀胱麻痹。此类发现较晚，治疗也比较困难。检查见患者腰椎曲度变直甚至后凸，屈曲侧卧或跪卧，呈强迫体位，不能直立，行走障碍。直腿拾高试验可双侧阳性，但不如单侧者疼痛明显。受累节段以下感觉、运动障碍，鞍区感觉多丧失，跟腱反射消失，小便潴留或残留尿多。影像学检查主要是确定马尾神经综合征的原发病因。X线平片可观察椎管的完整性、有无增生及狭窄；CT 或 MRI 可发现巨大椎间盘突出。MRI扫描能较好地显示软组织病变，有助于探寻病因。因椎间盘突出导致马尾神经综合征最多见。椎间盘突出导致坐骨神经障碍之外，必须有鞍区感觉丧失，直肠、膀胱障碍，性功能障碍方可确诊为马尾神经综合征。小便不适注意鉴别前列腺肥大或卧床所致。肛门指诊括约肌松弛，会阴部感觉减退，有助于提高警惕，及早确诊。不论急性或慢性马尾神经综合征，皆应早期手术，椎板彻底减压，取出占位病变。有强调全椎板减压，尽量保留关节突关节，取尽突出碎片，理由是：①突出造成神经根肿胀，操作不慎可损伤神经；②此类病例多伴有椎管狹窄；③全椎板减压对去除镰刀状突出物较容易，也容易取尽突出碎片。随着脊柱内镜的发展，目前亦有微创治疗马尾神经综合征的技术条件。急性发病者，病情重，术后恢复差，特别是膀胱功能恢复期长。发病后急症手术减压者，术后恢复相对较好。但由于急性马尾神经受压多未能在6小时内减压，因而预后多不理想。马尾神经症状重及有排便障碍者恢复亦差。排尿需骶反射弧的完整，有的病例虽已恢复，但膀胱动力试验可有残留尿液，膀胱的恢复常需数年。部分病例可有性功能不全。运动功能的恢复（足下垂）2天至6个月，多数为6周左右。感觉的恢复与运动相似。

患者病情：高空坠落导致腰椎压缩性骨折，目前术后100天，二便障碍，主刀医生说是马尾神经受损，一直都有尿意，尿失禁，这种情况怎么办？西安交大一附院泌尿外科李旭东教授介绍：对于这位患者而言，目前已经过了脊髓休克期，出现了尿失禁，说明一定是出现了膀胱压力升高，而且有反复的尿意尿失禁，可能还存在DSD，也就是逼尿肌-括约肌协同失调，开始慢慢的破坏膀胱的形态功能，再过半年会出现小梁小柱，所以要尽早进行干预。建议保护肾脏是一生要做的工作，保护肾脏，使膀胱的安全容量足够大，不低于40cmH2O的容量，至少大于200ml。目前可以进行影像尿动力检查，如果医院没有影像尿动力检查的话，也可以进行尿动力学检查及膀胱造影检查也是一样的，判断膀胱的类型。一般这类患者的治疗，可以进行M受体阻断剂，间歇性导尿，尿道旁肉毒素注射，α受体阻断剂等，都可以使用。总之，保肾是第一位！