梅毒

梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的性传播疾病。临床上常常会碰到一些患者，因为术前检查发现感染了梅毒，但是既往没有不洁性交史，没有梅毒病史，也没有任何症状，怎么会和梅毒扯上关系？同时，有的患者的家属担心这会不会被传染。也有另一些患者，因近期有不洁性交史，担心得了梅毒，数次来医院抽血化验。对于这个令人闻之变色的疾病，我们应该如何正确看待它？梅毒螺旋体存在于梅毒患者的皮损处、血液、唾液、尿液、精液和乳汁中。一期和二期的梅毒患者具有传染性，随着病期延长，传染性越小。（1）性传播：最主要的传播方式。（2）母婴传播：未经治疗的梅毒孕妇和产妇在孕育、生产、哺乳过程中都可能将梅毒传播给胎儿、婴儿。（3）间接传播：接触梅毒患者的皮损处或接触到梅毒病人沾污的物品用具可能会被感染。（4）血源性传播：输血、共用针头、共用刮胡刀、共用纹身针、医疗暴露等可能会导致梅毒的传播。据疾病预防控制局统计，2021年我国梅毒发病约48万例，梅毒死亡30人，即发病率为34.05/10万，死亡率为0.002/10万。（1）梅毒分期根据传播途径不同，梅毒分为先天性梅毒和后天获得性梅毒。以2年的病程为分界线，又可以分为早期梅毒（2年内）和晚期梅毒（2年以上）。根据临床症状，早期梅毒分为一期梅毒、二期梅毒、早期隐性梅毒。大约有三分之一的未治疗患者可发展为晚期梅毒，分为晚期良性梅毒、心血管梅毒、神经梅毒、晚期隐性梅毒。（2）梅毒的临床表现梅毒的症状多样，感染早期可出现皮肤黏膜损害，包括典型的硬下疳、梅毒疹、扁平湿疣、虫蚀样脱发等，可能会伴有淋巴结肿大、发热、咽痛、头痛、关节痛等，这些症状可以自行消退，容易被忽视。如果未经治疗，可逐渐转为潜伏期，没有任何症状。感染晚期可能会累及心血管、神经、骨骼、眼、肝脏等，继而出现相应的症状，造成伤残，甚至危及生命。目前梅毒诊断主要依靠血清学检查，分为特异性抗体检查（即梅毒螺旋体抗体检测，如TPHA、TPPA）和非特异性抗体检查(即非梅毒螺旋体抗体检测，如TRUST、RPR)。（1）筛选试验临床上一般选择检测特异性抗体进行梅毒初筛（TPPA、TPHA）。如果特异性抗体阳性，只能反映患者感染过梅毒，但是不能判断是既往感染还是现症感染。一旦感染过梅毒，即使病情治愈，特异性抗体也会是终身阳性。（2）确诊试验要确认目前是否感染梅毒，需要结合非特异性抗体结果判断(TRUST、RPR)。非特异性抗体检查是反映患者体内梅毒螺旋体的活跃程度，临床上可通过观察非特异性抗体的滴度评估治疗效果。1）如果特异性抗体和非特异性抗体均为阳性，提示目前感染梅毒。2）如果特异性抗体阴性，而非特异性抗体阳性，不能诊断梅毒，可能是存在其他因素导致非特异性抗体生物性假阳性，包括系统性红斑狼疮、病毒性肝炎、麻风病、肿瘤、传染性单核细胞增多症、其他螺旋体疾病等。3）有极少数晚期梅毒患者的非梅毒螺旋体血清学试验可能为阴性。（3）窗口期值得注意的是，梅毒血清学检测存在窗口期，一般认为是4~6周。因为人体接触梅毒螺旋体到人体免疫系统对梅毒螺旋体产生免疫反应需要一定的时间。因此，如果感染不足6周，梅毒抗体检测阴性，建议于感染6周后复查。梅毒治疗越早效果越好，剂量足够，疗程规则，治疗后需要定期复查。不规则治疗可增加复发风险以及促使晚期梅毒损害提前发生。同时，所有梅毒患者都应该排查HIV，其性伴侣也应该同时检查和治疗。1）首选苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌内注射，1周1次，共1~2次。2）或者普鲁卡因青霉素80万U，臀部肌内注射，1天1次，连续15天。3）替代方案头孢曲松0.5-1g，肌内注射或静脉注射，1天1次，连续10天。4）青霉素过敏者，选择多西环素100mg，口服，1天2次，连续15天。1）苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌内注射，1周1次，共3次。2）或者普鲁卡因青霉素80万U，臀部肌内注射，1天1次，连续20天为1个疗程，也可考虑给第2个疗程，疗程间停药2周。3）青霉素过敏者，选择多西环素100mg，口服，1天2次，连续30天。1）首先需要排除神经梅毒，合并神经梅毒的心血管梅毒必须按神经梅毒治疗。2）排除神经梅毒的心血管梅毒患者，如果存在心力衰竭患，先治疗心力衰竭，待心功能可代偿时，从注射小剂量青霉素开始注射，避免发生吉海反应：第1天10万U，单次肌内注射。第2天每次10万U，共2次肌内注射。第3天每次20万U，共2次肌内注射。自第4天起按下列方案治疗：普鲁卡因青霉素80万U/天，肌内注射，连续20天为1个疗程，共2个疗程(或更多)，疗程间停药2周；或苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。3）青霉素过敏者，选择多西环素100mg，每日2次，连服30天。1）青霉素1800万~2400万U/天，静脉滴注(300万~400万U，每4小时1次)，连续10~14天；必要时，继以苄星青霉素，每周240万U，肌内注射，共3次。2）或普鲁卡因青霉素240万U/天，单次肌内注射，同时口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共10~14天；必要时，继以苄星青霉素每周240万U，肌内注射，共3次。3）替代方案:头孢曲松2g每日1次，静脉给药，连续10~14天。4）对青霉素过敏者用多西环素100mg，每日2次，连服30天。梅毒经足量规则治疗后，应定期随访观察，包括全身体检和复查非特异性抗体滴度。早期梅毒建议随访2~3年，晚期梅毒需随访3年或更长时间。治疗后第1年内，每3个月复查1次，1年后每半年复查1次。神经梅毒治疗后每3~6个月做1次检查，包括血清学及脑脊液检查。（1）早期梅毒治疗有效的评估标准包括皮肤损害消失，临床症状控制或消失，同时驱梅治疗结束后3~6个月，非特异性抗体滴度较治疗前下降4倍或以上(如从1∶32下降到1∶8)。大多数一期梅毒在1年内血清学试验转阴，二期梅毒在2年内转阴。（2）复发1）血清学复发：非特异性抗体滴度由阴性转为阳性或滴度较前次升高4倍以上。2）临床复发：有临床症状反复并伴有非特异性抗体由阴性转为阳性或滴度较前次升高4倍以上。遇到上述两种情况，首先考虑是否有再感染可能，若确定是复发，要排除神经梅毒可能，排除神经梅毒后应加倍药物剂量复治(治疗2个疗程，疗程之间间隔2周)。（3）梅毒血清固定少数梅毒患者经过正规驱梅治疗后临床症状消失，但非特异性抗体在规定的随访时间结束后持续不转阴，并排除了神经梅毒等其他系统感染和再感染梅毒的可能，这种情况称为血清固定。可定期观察，包括全身体检及血清学随访。如滴度有上升趋势，应予复治。（1）需要进行检查的梅毒性伴侣包括：1）一期梅毒患者：应该通知其近3个月内的性伴。2）二期梅毒患者：应通知其近6个月内的性伴。3）早期潜伏梅毒患者：应通知其近1年内的性伴。4）晚期潜伏梅毒患者：应通知其配偶或过去数年的所有性伴。5）胎传梅毒患者：应对其生母及其生母的性伴进行检查。（2）性伴侣需要进行治疗的情况：1）如果性伴的梅毒血清学检查阳性，应该立即开始抗梅治疗。2）如果为阴性，推荐在4周后每月复查，连续3次。如果不能保证其后的随访检查，建议立即进行预防性抗梅治疗。3）如果性伴无法立即做血清学检查，也应进行预防性抗梅毒治疗。4）早期梅毒患者传染性强，在3个月内有过性接触者，无论血清学检查结果如何，都建议考虑进行预防性抗梅毒治疗。预防性抗梅毒治疗的方案：苄星青霉素240万U分两侧臀部肌内注射，共1次。1.疾病预防控制局.2021年全国法定传染病疫情概况.http://www.nhc.gov.cn/jkj/s3578/202204/4fd88a291d914abf8f7a91f6333567e1.shtml2.中国疾病预防控制中心性病控制中心,中华医学会皮肤性病学分会性病学组,中国医师协会皮肤科医师分会性病亚专业委员会.梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南(2020年)[J].中华皮肤科杂志,2020,53(3):168-179.

痴呆与认知障碍麻痹性痴呆——神经梅毒的诊断标准不是所有的痴呆都是不可逆转的，有一些痴呆是可防可治的，例如麻痹性痴呆。麻痹性痴呆又称梅毒性脑膜脑炎，是由梅毒螺旋体侵犯大脑实质而引发的慢性脑膜脑炎，是神经梅毒最严重的一种。一、梅毒的分期一期梅毒：如感染部位溃疡或硬下疳二期梅毒：包括皮疹、皮肤黏膜病变及淋巴结病变三期梅毒：如心脏梅毒、树胶肿、麻痹性痴呆、脊髓痨潜伏期梅毒：缺乏临床表现，仅血清学检查阳性的梅毒螺旋体感染称潜伏梅毒，感染期在1年内称为早期潜伏梅毒，其余的称为晚期潜伏梅毒或分期未明的潜伏梅毒。先天梅毒：胎传梅毒二、神经梅毒的临床分类①无症状性神经梅毒：②脑脊膜神经梅毒：梅毒性脑膜炎、梅毒性脊膜炎③血管神经梅毒：脑膜血管梅毒、脊髓膜血管梅毒④实质性神经梅毒：脊髓痨、麻痹性痴呆和视神经萎缩⑤神经系统树胶肿：大脑树胶肿，脊髓树胶肿三、神经梅毒出现在梅毒的哪一期神经梅毒可以出现在梅毒的各期。早期神经系统表现有颅神经功能障碍、脑膜炎、卒中、精神状态的急性改变及听力、视力异常。晚期神经系统表现（如三期梅毒）出现在感染后 10～30 年内。四、梅毒的血清学检查血清中梅毒抗体分两种：1、抗类脂质抗原的非特异性抗体（梅毒非特异性抗体试验，非螺旋体试验）：活动。2、抗梅毒螺旋体抗原的特异性抗体（梅毒特异性抗体试验，螺旋体试验）：确诊。梅毒螺旋体血清学检测：（一）非梅毒螺旋体抗原血清试验（非螺旋体试验）：是非特异试验，主要诊断现症感染患者，其滴度随治疗会逐渐下降，可作为疗效及是否再感染的监测指标。。包括：1、性病研究实验室实验（venerealdiseaseresearchlaboratorytest，VDRL）2、快速血浆反应素试验（rapidplasmareagintest，RPR）3、甲苯胺红不加热血清试验（toluidineredunheatedrerumtest，TRUST）（二）梅毒螺旋体抗原血清试验（螺旋体试验）：特异性试验，大部分梅毒患者螺旋体试验可以终生持续阳性，抗体滴度与疗效无关，可作为梅毒确诊的标准。部分临床实验室将螺旋体试验用作梅毒初筛试验。梅毒初筛试验阳性的患者需进行标准的非螺旋体试验，根据非螺旋体试验抗体滴度决定进一步治疗方案。包括：1、荧光梅毒螺旋体抗体吸附试验（fluorescencetreponemalantibodyabsorptiontest，FTA-ABS）2、梅毒螺旋体颗粒凝集试验（treponemalpal-lidumparticleagglutination，TPPA）3、梅毒螺旋体血凝试验（treponemalpallidumhaemagglutinationassay，TPHA）4、梅毒螺旋体微血凝试验（microhemagglutinationassayforantibodiestotreponemapalldum，MHA-TP）5、各种酶联免疫试验（enzymeimmunoassay，EIA）6、化学发光免疫分析（chemiluminescenceimmunoassay，CIA）（三）应用1、螺旋体试验阳性，若非螺旋体试验阴性，则应行另外一种螺旋体试验。1）若第 2 次螺旋体试验阳性，除其性生活史提示有再次感染可能，既往接受过治疗的患者不需要进一步处理，应在 2 ～4 周后再次进行非螺旋体试验，避免漏诊早期感染。未接受过治疗的患者应给予治疗。除了病史或查体提示近期感染的患者外，其余按晚期潜伏梅毒治疗。2）若第 2 次螺旋体试验阴性，流行病学风险及临床上考虑梅毒可能性低时，不建议进一步检查及治疗。3）若第 2 次螺旋体试验结果为弱阳性，在低危情况下，也不建议治疗。2、对于合并HIV感染患者，血清学检查也可以用于梅毒的诊断及疗效评价。当临床表现提示早期潜伏梅毒，而血清学检查阴性时，对于有梅毒高危因素的患者应进行预防性治疗，并考虑进一步检查。3、假阳性：非螺旋体试验可检测到抗心磷脂抗体的存在，但抗心磷脂抗体同样可存在于患有感染性疾病、自身免疫性疾病或恶性肿瘤患者体内，存在假阳性情况。一般假阳性时其抗体滴度低，很少超过1∶8。超过1:8则梅毒可能性大。小于1:8则可能是上述其他疾病，一定应用螺旋体试验证实。4、假阴性：感染极早期或前带现象可出现假阴性，晚期梅毒因反应素水平过低也可导致假阴性存在。前带现象是血清中抗心磷脂抗体量过多，抑制阳性反应出现，稀释后再做血清试验，可出现阳性结果。5、梅毒的诊断需结合两种血清学试验结果：非梅毒螺旋体血清学试验的敏感性及特异性较低。梅毒螺旋体血清学试验敏感性及特异性均较高，但在肿瘤及免疫异常患者中亦存在阳性反应情况。因此，梅毒的诊断需结合两种血清学试验结果五、梅毒的脑脊液检查脑脊液检查包括脑脊液细胞计数、蛋白测定和脑脊液梅毒检测。1、脑脊液中白细胞增多、蛋白含量升高（白细胞计数≥5×10^6/L，蛋白含量＞500mg/L）提示血-脑屏障破坏，颅内存在炎性反应，对神经梅毒的确诊有辅助作用，对疗效的判断及疾病的转归亦有重要作用2、脑脊液梅毒检测1）VDRL是非梅毒螺旋体血清学试验中检测脑脊液标准的梅毒血清学试验，特异性高，假阳性仅出现在被血污染的脑脊液标本中，但其敏感度低（30％-70％），阴性结果不能排除神经梅毒2）VDRL操作复杂，制剂难以保存，临床上难以推广，而RPR为VDRL的改良方法，操作简便，结果直观。在无条件进行脑脊液VDRL检测的情况下，可用RPR替代。3）与脑脊液 VDRL 相比，脑脊液 FTA-ABS 灵敏度高，特异度低。4）我国2018年中华人民共和国卫生行业标准公布的梅毒诊断表明脑脊液VDRL/RPR/TRUST阳性可作为神经梅毒实验室确诊的条件5）当临床高度怀疑神经梅毒时，脑脊液梅毒螺旋体血清学试验阴性不能排除神经梅毒的诊断。六、神经梅毒的诊断标准：没有统一的标准神经梅毒的诊断：1、血清学检查阳性；2、神经系统症状及体征；3、脑脊液检查异常（脑脊液细胞计数或蛋白测定异常，加上脑脊液 VDRL 阳性）。神经梅毒的诊断：1、神经梅毒的症状体征+脑脊液 VDRL 阳性，排除血液污染，可诊断神经梅毒。2、神经梅毒的症状体征+脑脊液 VDRL 阴性，如果血清学检查阳性，同时脑脊液有炎症表现，细胞计数或蛋白测定增高，考虑诊断神经梅毒。3、神经梅毒的症状体征+脑脊液FTA-ABS阳性+脑脊液有炎症表现，细胞计数或蛋白测定增高，考虑诊断神经梅毒。4、脑脊液 FTA-ABS 阴性，神经系统表现没有特异性的患者，不应考虑神经梅毒5、对于合并 HIV 感染的患者，脑脊液细胞计数会偏高（白细胞 >5/mm3），为提高诊断准确性，这类患者脑脊液细胞计数异常的标准应提高为白细胞 >20/mm3。不同指南标准1、2015年美国疾病控制中心（CDC）性传播疾病（梅毒）治疗指南指出，梅毒患者有神经症状或体征，脑脊液只要满足以下一项即可诊断神经梅毒：（1）VDRL/RPR阳性；（2）蛋白升高（＞0.45g/L）；（3）细胞数升高（＞5×10^6/L）；若TPPA/FTB-ABS阴性则排除神经梅毒。2、2008年欧洲梅毒管理指南对神经梅毒的诊断中指出，具有神经系统表现的梅毒患者，其脑脊液的要求为：在TPHA/TPPA/MHA-P和/或FTA-ABS阳性的基础上满足以下一项即可做出诊断：（1）单核细胞升高（＞5-10/mm3）；（2）VDRL/RPR阳性；若FTA-ABS阴性可基本排除神经梅毒。但2014年欧洲梅毒管理指南表明脑脊液VDRL/RPR阳性可诊断神经梅毒，TPHA/MHA-TP/TPPA阴性则排除神经梅毒，其中FTA-ABS因为耗时、昂贵和结果难以判断而基本被淘汰。3、2018年中国卫生行业标准梅毒诊断及2014年中国疾病预防控制中心发布的梅毒诊疗指南中神经梅毒的脑脊液结果需符合以下两条：（1）白细胞计数≥10×10^6/L，蛋白量＞500mg/L，且排除其他原因引起的异常；（2）VDRL/RPR/TRUST或FTA-ABS/TPPA/TPHA阳性。

今天我给大家分享一种比较特殊的梅毒，我最近接了一个患者，是口腔溃疡的患者，口腔溃疡三周还没有愈合，详细问了他一些问题，他说溃疡面比较大，但是又不疼，摸起来有一个软骨样的硬疳，我就怀疑他是不是一个硬下疳，就问他一个月内有没有性接触，特别是口腔内的一个性接触。年后我让大家做了一个化验，结果一看就是一个梅毒。这个患者给我们一个提示，年轻的朋友平时一定要保护好自己，发生了特殊部位这个接触有可能会有梅毒的表现。