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2022年10月28日
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庞艳华副主任医师 北京地坛医院 皮肤性病科 很多医生，在临床工作中也会碰到这样一部分患者，他们的皮肤对外界各种刺激不耐受，出现面部红斑、灼热、刺痛、紧绷、干燥等不适，是否被诊断是玫瑰痤疮了？其实，也有可能是敏感性皮肤。敏感性皮肤和玫瑰痤疮，这两种疾病在临床表现上有许多相识的地方，在评价/诊断标准上，两者也有很多关键词雷同：玫瑰痤疮主要特征的潮红和红斑，以及次要特征中的灼热或刺痛，正好也是敏感性皮肤的诊断要素，要准确辨别敏感性皮肤和玫瑰痤疮对于皮肤科医生确实有一定的难度，那么，两者临床上到底要如何鉴别诊断？玫瑰痤疮玫瑰痤疮作为一种发病机制尚不明确的慢性炎症性皮肤病，主要发生于颜面中部，多见于20-40岁的青年人。由于玫瑰痤疮主要依靠临床症状和体征进行诊断，且玫瑰痤疮的临床症状与敏感性皮肤较为相似，因此在临床中易出现误诊的情况，不利于患者的治疗。临床特征包括以下五种主要表现：阵发性潮红持续性红斑丘疹、脓疱毛细血管扩张增生肥大除了以上主要表现外，也可出现次要表现，如皮肤敏感症状、水肿、皮肤干燥、眼部表现，临床需留意。完整熟练地识别以上表现是进行准确诊断的基础。具体诊断标准：关于玫瑰痤疮的诊断，无论是国内还是国外都已经有很多的诊疗指南了。目前国际上较为公认的《中国玫瑰痤疮诊疗指南（2021版）》是国内相关专家在2016版专家共识的基础上，结合国内外最新研究进展，特别是一些循证医学证据制订的最新中国玫瑰痤疮指南。其中，给出了一个非常好的诊断标准也是必备条件，相信大家也都比较熟悉了，就是面中部（面颊、鼻部、口周）无明显诱因出现阵发性潮红或持久性红斑，且温度变化、情绪波动或紫外线照射等因素会影响面中部潮红的程度。同时要排除因外用或内服药物等明显诱因而引起皮肤屏障功能受损导致的面部潮红或红斑。在这里想要强调两个比较重要的关键点，一是玫瑰痤疮的发病部位主要是面中部的隆突部位，比如说面颊部、鼻部以及口周这些部位，所以说它的部位是有一定特异性的。二是出现的持久性红斑。结合国内外的诊疗指南，一般是认为这些红斑要持续三个月以上。一些持续时间比较短的红斑或者是一过性的红斑，就不能认为是比较持久性的红斑。认识这些比较重要的关键点，有助于临床医生很好的去认识和诊断玫瑰痤疮，以及和其它一些很相似的皮肤疾病相鉴别开来。此外还有一些次要条件：①面部皮肤出现灼热、干燥、疼痛或瘙痒等主观症状；②面中部可见毛细血管扩张；③面中部可见丘疹、丘脓疱疹；④以鼻背为主的肥大增生改变；⑤眼部症状（包括瘙痒、疼痛、视物模糊、异物感等自觉症状）。只要是必备条件加上一条以上的次要条件就可以诊断为玫瑰痤疮，大家在临床实践中只要准确地把握其中的含义，就可以达到准确诊断玫瑰痤疮的目的。同时，想了解更详细的诊断标准可以移步陈勇健医生写的《玫瑰痤疮国内外临床诊断标准及治疗策略》进行查阅。敏感性皮肤敏感性皮肤最全面定义是根据《中国敏感皮肤诊治专家共识（2017）》：敏感性皮肤是对外界刺激的一种高反应状况，可累及皮肤任何部位，尤其是面部。对敏感皮肤的诊断包括以下主、次要条件，同时应排除玫瑰痤疮、脂溢性皮炎、激素依赖性皮炎、特应性皮炎、肿胀性红斑狼疮等原发疾病。如图所示：敏感皮肤的诊断标准但是定义中强调了一点，这种敏感性皮肤是不能用任何疾病来解释的，正如2017年国内何黎教授牵头制定的《敏感性皮肤专家共识》也强调，一定要排除可能伴有敏感性皮肤原发疾病如：玫瑰痤疮、脂溢性皮炎、激素依赖性皮炎、接触性皮炎、特应性皮炎及肿胀性红斑狼疮。这些被排除疾病中，玫瑰痤疮是敏感性皮肤的经典疾病模型。临床上也常常将玫瑰痤疮作为敏感性皮肤的经典屏障损伤模型，来判定皮肤的生物物理参数改变，如玫瑰痤疮患者的经表皮失水率往往更高，皮肤含水量更低，血流量更加丰富等等。总结因此，玫瑰痤疮与敏感性皮肤的鉴别依据主要在于是否有明显诱因引发及是否有客观体征存在。如果非要在敏感性皮肤和玫瑰痤疮这两种疾病之间做出一个特异性鉴别的点的话，“发病部位”可能是需要我们去关注的。敏感性皮肤的发病部位可能有时不以面中部隆突部位为中心。其次，还要关注到的就是年龄问题，如果是年纪很轻的患者，就不要轻易诊断为玫瑰痤疮，需要我们慎重比对玫瑰痤疮的诊断标准，做出鉴别诊断。值得注意的是，玫瑰痤疮也常常与敏感性皮肤或寻常痤疮、脂溢性皮炎、面部湿疹/特应性皮炎合并存在，临床上还需我们根据患者具体表现灵活准确地诊断。2022年04月20日806
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朱艳灵主治医师 成都市中西医结合医院 中西医结合皮肤科 中国玫瑰痤疮诊疗指南（2021年）一、发病机制通常认为玫瑰痤疮可能是在一定遗传背景基础上，由多种因素诱导的以天然免疫和神经血管调节功能异常为主导的慢性炎症性疾病。发生机制主要有以下几个方面。（一）遗传因素与玫瑰痤疮发病人群相关的基因包括HLA-DRA（DRB1*03：01，DRB1*02：01，DQA1*05：01）、BTNL2、PRELID2、KCTD16等。（二）神经血管调节功能异常神经血管功能调节异常在玫瑰痤疮发病中起重要作用。各种物理或化学因素刺激释放神经肽，不仅可引起神经源性炎症，还可诱发脉管舒缩调节紊乱，从而引起潮红、红斑等症状。（三）天然免疫功能异常天然免疫反应异常激活在本病炎症形成中发挥重要作用。玫瑰痤疮皮损中，多种天然免疫相关分子如Toll 样受体2（TLR2）、抗菌肽等表达增加，可以加重炎症反应和诱导血管生成。（四）皮肤屏障功能障碍玫瑰痤疮皮肤屏障功能障碍多源于疾病本身的炎症损害以及环境因素、不恰当的外用药物、护肤品或光电治疗等的影响。（五）微生态紊乱大量毛囊蠕形螨可通过天然或获得性免疫加重炎症过程。其他微生物如痤疮丙酸杆菌、表皮葡萄球菌等可能在一定程度上参与发病过程。二、临床特点（一）主要表现1. 阵发性潮红：可在数秒至数分钟内发生，以响应触发因素（如温度变化、日晒、情绪改变或辛辣刺激食物等）对神经血管的刺激。2. 持续性红斑：面部皮肤持续性发红，可随外界刺激因素周期性加重或减轻，但不会完全自行消退，这是玫瑰痤疮最常见的表现。3. 丘疹、脓疱：圆顶状红色丘疹，针头大小的浅表脓疱，也可能会出现结节。4. 毛细血管扩张：浅肤色患者中较多见，肤色较深的患者中可能不易察觉。5. 增生肥大：主要表现为皮肤增厚、腺体增生和球状外观。（二）次要表现1. 皮肤敏感症状：灼热感或刺痛感等自觉症状在玫瑰痤疮患者中较为常见。2. 水肿：面部水肿可能伴发或继发于红斑或潮红，是长期皮肤炎症引起毛细血管或淋巴管通透性增加、组织液外渗所致。3. 皮肤干燥：大部分玫瑰痤疮患者面部皮肤干燥、经皮失水率增加，少部分表现为皮肤油腻。4. 眼部表现：眼部症状通常是伴随症状，包括：眼周丘疹脓疱，睑缘丘疹、脓疱、毛细血管扩张，眼睑结膜充血，局部角膜基质浸润或溃疡，巩膜炎和角膜巩膜炎等。三、诊断及鉴别诊断（一）诊断要点面部中央血管受累是玫瑰痤疮最基本的病理生理改变，不同部位（面颊部、鼻部或口周）皮损有其不同特征，在2016版基础上，2020年提出了分部位诊断标准的探讨（表1） ，面颊部和鼻/口周部两个部位中只要1个满足诊断标准，即可诊断玫瑰痤疮。（二）辅助检查玫瑰痤疮的辅助检查手段有限，部分检查结果可能不具备诊断特异性，需要结合临床表现综合诊断和评价。1. 皮肤镜：红色或者紫红色背景上的多角形血管是皮肤镜下玫瑰痤疮的诊断线索。2. 反射式共聚焦显微镜：可表现为表皮萎缩变平及程度不一的海绵水肿。3. 组织病理检查：玫瑰痤疮的病理改变缺乏特异性，但可给临床医师以提示。4. 计算机辅助成像系统：可观察面部血管的分布情况，动态评估玫瑰痤疮患者面部红斑的严重程度及治疗前后的改善情况等。（三）鉴别诊断1. 主要表现为持续性红斑的患者，需要与面部湿疹/特应性皮炎、接触性皮炎/光敏性接触性皮炎、面部脂溢性皮炎、激素依赖性皮炎、系统性红斑狼疮、红斑型天疱疮、银屑病等鉴别。2. 主要表现为丘疹脓疱的患者，需要与寻常痤疮、嗜酸性脓疱性毛囊炎、面部播散性粟粒性狼疮等鉴别。3. 主要表现为增生肥大的患者，需要与鼻部结节病、皮肤肿瘤引起的皮肤增生肥大等鉴别。4. 主要表现为阵发性潮红的患者，则需要与类癌综合征、月经期或围绝经期症状、系统性肥大细胞增生症等鉴别。特别要注意的是玫瑰痤疮常常与寻常痤疮、脂溢性皮炎及面部湿疹/特应性皮炎合并存在。四、严重程度评估玫瑰痤疮的严重程度也是基于不同皮损表现进行评估，已有各种相关量表和评价方法用于疾病的整体评估，包括阵发性潮红评估量表［flushing assessment tool（FAST）和 global flushing severity scale（GFSS）］、持续性红斑评估量表［clinician′s erythema assessment（CEA）和patient′s self-assessment（PSA）］和丘疹脓疱评估量表［炎症病灶计数和研究者整体评价（investigator′s global assessment，IGA）］等。五、治疗目的是缓解或消除临床症状，减少或减轻复发，提高患者生活质量。（一）疾病管理与患者教育玫瑰痤疮是一种慢性反复发作的疾病，但是，若只有阵发性潮红反复发作，一般不需要药物治疗，只需科学护肤、改善生活方式、减少刺激因素就可有效控制。患者教育能让部分患者减少反复发作的频率。此外，皮肤护理在玫瑰痤疮的防治中非常重要。（二）局部治疗1. 修复和维持皮肤屏障功能：含神经酰胺、透明质酸、Ca2+等对皮肤屏障具有修复作用的功效性护肤品，可缓解干燥、刺痛、灼热等敏感症状，减轻阵发性潮红等临床表现，各种类型的患者均可使用。2. 外用药物治疗：（1）抗微生物类外用制剂：包括甲硝唑、克林霉素或红霉素、伊维菌素。甲硝唑：证据等级：丘疹、脓疱 A级；推荐等级：一致推荐。克林霉素或红霉素：证据等级：丘疹、脓疱 A级；推荐等级：推荐。伊维菌素：证据等级：丘疹、脓疱 A级；推荐等级：推荐。（2）壬二酸：证据等级：丘疹、脓疱 A级；推荐等级：推荐。（3）过氧化苯甲酰：证据等级：丘疹、脓疱 A级；推荐等级：谨慎推荐。（4）外用缩血管药物：α肾上腺素能受体激动剂0.5%酒石酸溴莫尼定凝胶。α1肾上腺素能受体激动剂1％盐酸羟甲唑啉乳膏。证据等级：红斑 A级；推荐等级：谨慎推荐。（5）水杨酸：证据等级：B级；推荐等级：谨慎推荐。3. 眼部局部用药：证据等级：无；推荐等级：人工泪液，一致推荐；环孢素滴眼液，推荐；阿奇霉素滴眼液，推荐；四环素滴眼液，推荐。（三）系统治疗1. 抗微生物制剂：（1）抗生素：是玫瑰痤疮丘疹脓疱的一线系统治疗。多西环素、米诺环素、大环内酯类抗生素如克拉霉素或阿奇霉素。证据等级：丘疹、脓疱、红斑A级；推荐等级：丘疹、脓疱为一致推荐，红斑为推荐。（2）抗厌氧菌类药物：证据等级：丘疹、脓疱 B级；推荐等级：推荐。2. 异维A酸：异维A酸不可与四环素类药物同时使用。证据等级：增生肥大 A级，丘疹、脓疱 C级；推荐等级：增生肥大为一致推荐，丘疹、脓疱为推荐。3. 羟氯喹：证据等级：红斑、丘疹、脓疱A级；推荐等级：红斑为一致推荐，丘疹、脓疱为推荐。4. β肾上腺素能受体抑制剂：卡维地洛兼有α1受体阻滞和非选择性β受体阻滞作用。证据等级：红斑 D级；推荐等级：推荐。5. 抗焦虑类药物：证据等级：无；推荐等级：谨慎推荐（四）光电等物理治疗1. 强脉冲光（IPL）：证据等级：红斑或毛细血管扩张 A级；推荐等级：推荐。2. 脉冲染料激光（PDL）：证据等级：红斑或毛细血管扩张 B级；推荐等级：推荐。3. CO2激光或铒激光：证据等级：增生肥大 E级；推荐等级：推荐。4. 1 064 nm Nd：YAG激光：证据等级：丘疹脓疱 B级；推荐等级：推荐。5. 可见光：LED光。证据等级：E级；推荐等级：推荐。6. 射频（radio frequency）：射频修复治疗。证据等级：红斑C级；推荐等级：推荐。7. 光动力疗法（PDT）：证据等级：D级；推荐等级：谨慎推荐。（五）手术疗法对于单纯以毛细血管扩张或赘生物损害为主的玫瑰痤疮，需酌情选用手术疗法。1. 划痕及切割术：证据等级：增生肥大 C级；推荐等级：推荐。2. 切削术及切除术：证据等级：增生肥大 C级；推荐等级：推荐。（六）注射疗法A型肉毒毒素是一种神经毒性蛋白，可通过抑制神经末梢释放乙酰胆碱、神经肽，减轻玫瑰痤疮的红斑、阵发性潮红等症状。证据等级：红斑 D级；推荐等级：谨慎推荐。（七）玫瑰痤疮不同皮损表现治疗方案的选择1. 持续性红斑：（1）轻度持续性红斑：无需特殊药物治疗，只需修复皮肤屏障，做好防晒，稳定情绪等。（2）中重度持续性红斑：口服抗微生物类药物、羟氯喹等对于红斑的消退具有一定的作用。配合使用修复皮肤屏障的保湿类护肤品，在皮损稳定期，可考虑使用IPL、PDL或Nd：YAG激光治疗毛细血管扩张。射频修复治疗也可用于非肿胀型玫瑰痤疮的红斑治疗。伴有明显肿胀、灼热的患者，可选用LED红黄光缓解。（3）持续性红斑伴明显阵发性潮红或灼热：对于中重度红斑伴有明显潮红、灼热感强烈的患者，还可考虑服用卡维地洛。2. 丘疹、脓疱：（1）轻度丘疹、脓疱：可选用甲硝唑、壬二酸、克林霉素、红霉素或伊维菌素外用制剂。（2）中重度丘疹、脓疱：国内首选口服多西环素或米诺环素或联合口服羟氯喹，次选口服克拉霉素、阿奇霉素或甲硝唑。3. 毛细血管扩张：在丘疹脓疱或红斑的炎症控制较稳定的情况下选择使用IPL、PDL或Nd：YAG激光治疗毛细血管扩张，但治疗可能会诱发或加重玫瑰痤疮的红斑、丘疹或脓疱。4. 增生肥大：首选口服异维A酸胶囊。5. 眼部症状：多数伴有眼部症状的玫瑰痤疮患者，系统治疗缓解皮肤症状的同时，眼部症状也会相应缓解。2021年05月23日31191
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