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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 玫瑰痤疮是一种常见的慢性炎症性皮肤病，疾病负担重、治疗挑战大、国内外皮肤科医生普遍很关注此病。随着玫瑰痤疮研究证据的增加，近期，德国学者联合多个学术机构在2013年的指南基础上做了大量修订，发布了2022年玫瑰痤疮的最新指南。一、总的治疗思路首先，指南在结论部分简明扼要地指出了最基本的几条治疗思路，即：避免玫瑰痤疮的触发因素；最主流、最重要的外用药物是甲硝唑、壬二酸和伊维菌素；对症治疗持续性面中部红斑时，可外用血管收缩剂溴莫尼定或羟甲唑啉；难治性或严重的丘疹脓疱型玫瑰痤疮推荐选择系统治疗，尤其是低剂量多西环素，另可选择低剂量异维A酸；眼部玫瑰痤疮需注意眼睑周围卫生；局部治疗推荐用环孢素滴眼液、阿奇霉素、伊维菌素或甲硝唑。二、治疗流程在正文开端，指南贴心地用图表的方式总结了玫瑰痤疮的治疗方案。现翻译、整理如下。从表中可以看出，一般治疗是基础治疗，适用于绝大多数患者，这包括患者教育、避免促发因素、防晒、皮肤护理、医患关系、互助小组、必要时心理咨询/治疗等。除此之外，不同类型、不同严重程度的患者，则需要进行个体化治疗。必要时，还需要外用药物和系统治疗联合，或者药物治疗与物理治疗联合。下面，我们将分别梳理指南中讨论到的各种药物治疗要点，供临床参考。（一）一般治疗外部因素可明显加重玫瑰痤疮，因此有必要告知患者尽量避免潜在的触发因素。就群体角度而言，玫瑰痤疮的潜在触发因素种类很多，发生率由高到低分别有紫外线照射、情绪压力、炎热气候、风、剧烈运动、饮酒（取决于酒精浓度）、热水澡、极寒天气、辛辣食物、湿度改变、冷热更替、部分化妆品和护肤品、热蒸汽等等。这些触发因素可能通过多种细胞激活介导后续生理生化反应。举例来说，患者需要严格防晒，一方面是避免阳光直射，另一方面是外出做好硬防晒和涂抹广谱防晒霜，保护皮肤和眼睛。饮食方面，指南建议避免食用会导致发汗、血管扩张或面部潮红的食物，如酒精、辛辣食物、非常热的食物或饮料。（二）局部治疗局部治疗是很重要的治疗环节，适用于红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮、轻中度丘疹脓疱型玫瑰痤疮，亦可与其他治疗联合用于重度或难治性玫瑰痤疮。其中，随机对照试验分别证实了0.75%甲硝唑制剂、15%壬二酸凝胶、0.33%溴莫尼定凝胶和1%伊维菌素乳膏均有疗效。具体选择需要参考患者意愿、疾病分型、起病急缓等因素。开始治疗前，医生有必要告知患者下列信息：具体用药频率，用药前去除遮饰性化妆品；容易引起面部皮肤高敏反应或刺激的因素；用药疗程，通常数周至数月；治疗目标——症状消失；疾病为慢性病程，可能需要长期治疗或维持治疗；已知的促发因素，例如紫外线照射、热刺激、饮酒、辛辣饮食；疾病有多种类型，且可能转换为别的亚型。1）甲硝唑甲硝唑有抗炎、免疫抑制、抗寄生虫和抗氧化作用，是全球治疗玫瑰痤疮最常用的外用药物。指南比较推荐每日2次。剂型间似乎差别不大，这包括凝胶、乳膏、乳液和微乳剂。外用副作用较少，最常见的是局部皮肤干燥、红斑、烧灼或刺痛。2）壬二酸壬二酸是一种天然二羧酸，有抗菌、抗炎和调节角化的作用。一般推荐使用15%制剂（而非20%制剂），每日2次，主要用于丘疹脓疱型玫瑰痤疮，但对玫瑰痤疮诱发的红斑也有轻微疗效。最常见的副作用是轻中度和暂时性的烧灼感、刺痛和瘙痒。3）伊维菌素伊维菌素有抗寄生虫、抗炎作用。每日仅用1次，特别适用于伴丘疹和脓疱的玫瑰痤疮。亦可与低剂量（40mg/d）多西环素联用治疗重度玫瑰痤疮。4）溴莫尼定和羟甲唑啉二者属血管收缩剂，兼有抗炎作用，可对症用于持续性面中部红斑，以提高患者的生活质量。潜在副作用有局部红斑、瘙痒、烧灼感和潮红（症状加重）。5）其他其他有潜在应用价值但证据还不充分的外用药物包括米诺环素、扑灭司林、克林霉素、外用维A酸类、外用维A酸类和过氧化苯甲酰，这里就不再详述。需要注意的是，由于玫瑰痤疮患者的皮肤通常非常敏感，易受激惹，除了药物成分外，外用药物的各种基质和其他成分也可能显著影响药物的耐受性和疗效。同时，清洁剂（肥皂、香皂、合成洗涤剂）和护肤品（日霜、晚霜、保湿霜或防晒霜）应用不当时也会产生负面影响。（三）系统治疗对于难治性和/或重度的丘疹脓疱性玫瑰痤疮，指南建议进行系统治疗，但对红斑和血管扩张的效果较差。1）四环素类药物目前最常用的药物是四环素类药物，特别是多西环素。指南称，目前唯一获批的系统治疗药物是40mg装的多西环素，此为有抗炎作用的亚抗菌剂量，包括了30mg普通的多西环素以及10mg的缓释型多西环素。当然，普通的剂型也可以考虑使用，剂量可以用到每日100~200mg。多西环素和米诺环素的疗效相似，其生物利用度均高于四环素，建议随餐服用以减少胃肠道副作用。安全性方面，米诺环素可能低于多西环素。这是因为前者可能出现皮肤、牙齿色素沉着，且有可能出现罕见但严重的副作用，如药物性红斑狼疮和高敏反应综合征，因此米诺环素的获益-风险比更低。2）异维A酸可考虑口服低剂量异维A酸（0.1~0.3mg/kg）治疗玫瑰痤疮。低剂量异维A酸副作用更少，且可显著减少丘疹、脓疱和红斑，亦可缓解鼻赘和眼部症状，其中红斑的肉眼改善效果可能不明显（容易被药物引发的皮炎和干燥所掩盖）。与抗生素相比，异维A酸起效可能会较慢。需要注意的是，异维A酸不能与四环素类药物联用，且女性患者治疗期间需要严格避孕（注：停药1月内亦如此）。3）β受体阻滞剂以卡维地洛为代表的β受体阻滞剂或可用于玫瑰痤疮的持续性红斑和潮红，包括因焦虑和心动过速而加重的潮红。卡维地洛主要有血管收缩作用，同时还有额外的抗氧化和抗炎作用。不过，由于证据有限，目前尚不足以让指南作强力推荐。4）其他药物特殊情况下（如在四环素类药物不耐受、有常规药物使用禁忌）可以使用大环内酯类抗生素，如红霉素、克拉霉素和阿奇霉素。这些抗生素的循证医学证据不太充分，使用需慎重。其中，阿奇霉素和克拉霉素在化学结构上比“老的”红霉素更稳定，耐受性更好。红霉素胃肠道副作用发生率高，更不建议常规使用。此外，少数研究还提示甲硝唑、复方新诺明、克林霉素、氯霉素和氨苄西林有一定疗效。但证据很有限，日常应限制这类药物的应用。2022年08月22日
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齐淑贞主任医师 中国医学科学院皮肤病医院 皮肤科 这个患者问我九渣鼻差不多十年了，应该怎么怎么处理是吧，啊，其实呃，九扎鼻，嗯，前两次我讲过面部为什么发红发烫，讲过玫瑰痤疮，那么酒渣鼻其实跟他，呃，跟也是也可以说是玫瑰痤疮中的一种吧，那么有的人就是他会出现啊，仅酒扎鼻也分很多种啊，有的人他仅仅是出现红斑，有的他不是红斑了，它可能会长成一些增生的改变，还有的人会形成鼻坠啊，就是他的，你看他的鼻子特别的粗厚，像你长了有十来年，我估计你的这个尺损不仅仅不会仅仅就在红斑期，可能会有增生，甚至有鼻坠的改变，那这时候可能就是啊，一个你还是要积极治疗，第二有的有的如果形成鼻坠啊等等，你可能就不是仅仅不。 这个口服加外用药物的治疗了，你可能就要用一些激光，或者甚至于用一些手术才能进行一些处理，就是这个处理一定是针对你本身的疾病，这个严重的程度来进行的啊，因为我看你这个病是特别长的嘛，如果你又没有怎么很好的治疗，它一定是在不断的进展，它就不会再是红斑期，可能都到了鼻坠期，那这时候你再用这个简单的药物治疗，可能控制不住了，你可能甚至要用手术治疗才能够。 达到一个比较好，比较满意的状态吧，想恢复到正常的这个，呃，鼻子的形态，还是蛮，蛮困难的。2022年07月07日404
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吴严主任医师 中国医大一院 皮肤性病科 撰稿：齐鑫 审校：张岚、吴严提到Rose，大家都会觉得很浪漫，但是当Rose变成了Rosacea（玫瑰痤疮），也就是我们俗称的酒糟鼻，想必大家都会避之不及。今天我们就来和大家一起聊聊玫瑰痤疮。一、玫瑰痤疮是一种好发于面中部，主要累及面部血管、神经及毛囊皮脂腺单位的慢性复发性炎症性疾病。玫瑰痤疮主要临床表现为面部皮肤阵发性潮红、持续性红斑或丘疹、脓疱、毛细血管扩张等，少数患者可出现增生肥大及眼部改变。该病好发于20～50岁女性，但儿童和老年人同样可以发病。以红斑、毛细血管扩张为主要表现--（图源自网络）以脓疱、丘疹为主要表现--（图源自网络）玫瑰痤疮出现鼻部增生肥大，俗称的酒糟鼻--（图源自网络）当然，生活中更多的还是症状较轻，以红斑毛细血管扩张为主要表现，戴安娜王妃就是玫瑰痤疮患者。二、那么玫瑰痤疮的发生发展究竟与哪些因素有关呢？通常认为，玫瑰痤疮的发病机制与以下因素有关：①遗传因素：调查显示，部分玫瑰痤疮的患者有一定的家族聚集性。②神经血管调节功能异常：外界的物理或化学因素，刺激神经肽的释放，不仅会引起神经源性炎症，还会诱发脉管舒缩调节紊乱，造成潮红，红斑的症状。③天然免疫功能异常：天然免疫功能的异常激活，在玫瑰痤疮的炎症形成中发挥重要的作用。④皮肤屏障功能障碍：研究显示，玫瑰痤疮患者面颊部皮损处角质层含水量下降，皮脂含量减少，经皮水分丢失增加。⑤微生态紊乱：毛囊蠕形螨通过天然或获得性免疫加重炎症过程，特点是在以丘疹、脓疱为主要表现的玫瑰痤疮发病中起重要作用。⑥其他：温度变化、获得性免疫功能异常等，也在一定程度上参与了玫瑰痤疮的发生发展。三、玫瑰痤疮的诊断（一）诊断标准目前，我国制定的最新诊断标准如下：（二）辅助检查玫瑰痤疮的辅助检查手段较为有限，如皮肤镜、反射式共聚焦显微镜等，部分结果特异性不高，还是需要综合临床表现进行诊断。四、如果已经确诊了玫瑰痤疮，我们需要做些什么（一）改善生活方式，科学护肤，减少刺激因素这项内容最基础也是最重要的。常见的刺激因素包括紫外线暴露、辛辣食物、冷热刺激、情绪压力、某些药物等。此外，玫瑰痤疮患者皮肤较为敏感，应避免使用“三无”护肤品，慎用隔离霜和彩妆，一定要做好防晒工作，如遮阳伞、墨镜、帽子等物理防晒措施，以及配方精简的防晒霜。（二）局部治疗修复和维持皮肤屏障功能，外用药物如：抗微生物类外用制剂、壬二酸、过氧化苯甲酰、外用缩血管药以及水杨酸等。（三）系统治疗抗微生物制剂、异维A酸、羟氯喹、β肾上腺素能受体抑制剂以及抗焦虑药物等。（四）光电等物理治疗强脉冲光（IPL），脉冲染料激光（PDL），CO2激光或饵激光，1064nmNd：YAG激光、可见光、射频以及光动力疗法。（五）手术疗法对于单纯以毛细血管扩张或赘生物为主的玫瑰痤疮，药物治疗难以奏效可酌情选用手术疗法。（六）注射疗法注射A型肉毒毒素。（七）中医中药参考文献[1]张建中，高兴华.皮肤性病学.第3版[M].北京:人民卫生出版社,2015:296.[2]中华医学会皮肤性病学分会玫瑰痤疮研究中心,中国医师协会皮肤科医师分会玫瑰痤疮专业委员会.中国玫瑰痤疮诊疗指南(2021版)[J].中华皮肤科杂志2021年54卷4期,279-288页,ISTICPKUCSCDCABP,2021.[3]BuddenkotteJ, SteinhoffM.Recentadvancesinunderstandingandmanagingrosacea[J].other,2018,7.撰文作者简介：齐鑫：中国医科大学附属第一医院皮肤科在读专业学位硕士研究生（5+3），导师吴严教授，硕士期间研究内容为强脉冲光联合水光注射肉毒素治疗玫瑰痤疮张岚：中国医科大学附属第一医院皮肤科副教授、副主任医师、硕士生导师吴严：中国医科大学附属第一医院皮肤科教授、主任医师、博士生导师2022年05月20日1433
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张晓彤主治医师 成都八大处医院 美容皮肤科 给大家分享一个我经典的红鼻头先生案例。这位红鼻头先生，他是长期的酒糟鼻，在外院已经做了五次的微波治疗，然后发现他鼻头这个有波动感的、有脓液的地方还是没有出现好转的情况。在朋友的介绍下，这位患者就来找到了我，面诊我发现摸到他的鼻子就这一块儿全部都是有波动感的，里面肯定都是有脓液。但是这这个位置又非常的尴尬，因为它在我们的危险三角，这个地方的静脉，它是没有静脉瓣的，如果我有去挤压，它可能就会造成颅内的感染细菌、炎症就会入血。我的治疗方案是仅一次的治疗，怎么治疗的呢？首先就是用二氧化碳祛痣的这个模式，然后不停地给它有开口，然后每一个孔道之间会有一定的一个间隔。在一边开口的时候，它会一边流血，然后同时一边流脓液。我不会过度的重力的去挤压它，我会用棉签轻轻地帮助他把血液和脓液都有排出来即可，当他停止流脓和流血，然后我再次打，打两到三次，直到我觉得有浓的地方，还有有血的地方。它里面的内容物啊都已经流出来了。鼻子上面是有开了几十个孔，开完之后即刻给他涂了30%的水杨酸，就出现了很经典的一个“白霜反应”。那回家的家居护理，用到了以前我当住院总的经验，就是对伤口的一个护理。我回去让他用碘伏和生理盐水以一比二的方式进行稀释，每天两到三次。然后在鼻子这儿湿敷，然后就是用两层纱布（纱布浸湿的程度，直到纱布不怎么拧得出水了，然后就是比较合适的一个湿度），然后敷在我们的鼻子上面进行一个杀菌和抗炎症。用完之后，涂抹2%的水杨酸，然后再在上面涂一层百多邦。下图是仅一次治疗的效果，不必担心它的这个开孔还能不能长起来。而事实证明它是可以长起来的，这是一个月之后复诊的照片。其实他在两个月的时候，他就已经长好了。那么他鼻头旁边还会有一些毛细血管的扩张，因为我们医院的染料激光在维修，没有办法用染料激光去封闭。我就用M22的vascular打了一下，发现效果还不错。这位患者现在没有这个结节了，囊肿也没有波动感了。2022年04月22日963
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杨加琳主治医师 西安医学院第一附属医院 皮肤科 玫瑰痤疮是一种慢性反复发作的疾病，一般经过3个月的治疗可以得到基本控制或明显好转；多数人群在数年或数十年内有反复发作，需反复间断治疗。1基础治疗1）避免刺激因素：包括紫外线暴露、情绪压力、高强度运动、饮酒、冷热刺激、辛辣食物、环境湿度过高或过低、某些护肤产品、低质量睡眠、某些药物等；2）注意防晒：以打遮阳伞、戴墨镜、戴帽子等物理防晒措施为主，皮损基本控制后可考虑试用配方精简、以无机性遮光剂为主的防晒霜；3）温和洁面：尽量不用过热或过冷的水洗脸，采用手指而非洗脸巾等清洁面部，尽量减少面部局部按摩及摩擦动作，避免过度清洁；4）建议使用医用屏障修复乳：患者应避免使用“三无”护肤品，慎用隔离霜及彩妆。在选择护肤品时也应尽量咨询医生，选择刺激性低、适合自己的护肤品。中重度患者建议护肤简单化，如面部干燥者，仅外用保湿护肤品。2 局部治疗1）修复和维持皮肤屏障功能：皮肤屏障受损既是玫瑰痤疮的重要诱发因素之一，也是引起皮肤敏感症状的原因之一，因此修复皮肤屏障是玫瑰痤疮的基础治疗。经过临床验证，含神经酰胺、透明质酸、Ca2+等对皮肤屏障具有修复作用的功效性护肤品，可缓解干燥、刺痛、灼热等敏感症状，减轻阵发性潮红等临床表现，各种类型的患者均可使用。2）外用药物治疗：抗微生物类外用制剂：包括甲硝唑、克林霉素或红霉素、伊维菌素。甲硝唑：具有杀灭毛囊蠕形螨及抗炎抗氧化的作用，外用甲硝唑对丘疹、脓疱有较好疗效，对红斑也有一定治疗效果；伊维菌素：具有抗毛囊蠕形螨作用；壬二酸：能够减少KLK5和抗菌肽的表达以及抑制紫外线诱导的细胞因子释放，改善玫瑰痤疮丘疹、脓疱；外用缩血管药物：α肾上腺素能受体激动剂能特异性地作用于面部皮肤血管周围平滑肌，收缩血管，从而减少面中部持续性红斑；水杨酸：水杨酸具有角质促成、角质溶解、杀菌和抑菌等作用，对玫瑰痤疮的丘疹和脓疱有效；眼部局部用药：包括抗生素眼膏/滴眼液（如四环素类滴眼液或阿奇霉素滴眼液）等。【眼科会诊】3 系统治疗1）抗微生物制剂：抗生素：是玫瑰痤疮丘疹脓疱的一线系统治疗。多西环素或米诺环素；抗厌氧菌类药物：甲硝唑具有抗毛囊蠕形螨及抗炎作用，可作为玫瑰痤疮的二线用药；异维A酸：具有抗基质金属蛋白酶及抑制炎症细胞因子的作用，可作为增生肥大型患者的首，选系统治疗以及丘疹脓疱型患者在其他治疗效果不佳情况下的二线选择；羟氯喹：具有抗炎、抗免疫、抗紫外线损伤等多种作用；β肾上腺素能受体抑制剂：卡维地洛兼有α1受体阻滞和非选择性β受体阻滞作用，可作用于心肌β1⁃肾上腺素受体而减慢心率，减缓患者的紧张情绪，主要用于难治性阵发性潮红和持续性红斑明显的患者；抗焦虑类药物：适用于长期精神紧张、焦虑过度的患者。4 光电等物理治疗强脉冲光、染料激光、CO2激光、光动力等。5 其他治疗局部肉毒素注射治疗、舒敏之星治疗等。2022年03月14日1130
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王瑞艳副主任医师 空军特色医学中心 皮肤科 大家好，我是皮肤科医生王瑞艳。 他克莫司软膏和吡美莫司乳膏是我们皮肤科常用来治疗烂脸的外用药，然而，在这几年的临床工作中，我却慢慢发现了一个奇怪的现象： 本应该治疗烂脸的他克莫司软膏和吡美莫司乳膏，反而却可能会导致烂脸。 待我细细道来。 一、用完他克莫司软膏后，她们反而烂脸了 在2021年11月的时候，我在网上诊室中接诊了患者小李（化名）。 小李的病程比较复杂，早在2016年的时候就开始长痘，在2018年的时候去医院做了光子嫩肤和非剥脱点阵激光等治疗。 而就是在做完光子嫩肤后，小李发现自己皮肤开始变得敏感，在2019年，她被诊断为特应性皮炎，开始使用他克莫司软膏，从此之后，脸部一有不适小李就会涂抹他克莫司软膏。 在2021年的时候，小李因为过度劳累，导致脸部再次出现红丘疹伴瘙痒疼痛，并且使用吡美莫司乳膏和他克莫司软膏不再有效。（小李病情严重时） 在2021年11月，小李来到了我的网上诊室，我建议彻底停用他克莫司软膏和吡美莫司乳膏，经过口服加外用药物治疗后，面部情况好转。 （治疗20天后）无独有偶，同样是在2021年11月，我还在网上诊室接诊了另一名患者小刘（化名）。 在2021年5月份的时候，小刘因为脸上红丘疹伴疼痛瘙痒，用了很多药，最后发现还是他克莫司软膏管用。 然而，慢慢她发现，他克莫司软膏停不下来了，一停就复发。 在2021年11月，小刘在网上诊室找到了我，我给她诊断为他克莫司软膏引起的继发性玫瑰痤疮，调整治疗方案后，至今没有不适。（小刘病情严重时）而在2021年12月份，我又遇到了两名患者，小林和小冯。 小林脸部发红发痒伴疼痛，用了半年他克莫司软膏，同样的是用药缓解，停药复发。（小林病情严重时） 而小冯是因为面部反复红斑丘疹、干燥、潮红，1年以前外用他克莫司软膏后面部皮疹加重，12月来到我的门诊，诊断为玫瑰痤疮，目前正在接受治疗。 目前，小林和小冯两名患者在我的治疗后，都在慢慢恢复中，不再有不舒服的症状了。 二、他克莫司软膏和吡美莫司乳膏是什么？ 两个月集中出现了四个类似的病例，都是使用他克莫司软膏或者吡美莫司乳膏，一停药就复发。 这让我产生了一系列思考。 其实他克莫司软膏和吡美莫司乳膏这两个药都是皮肤科的常用药，在2005年的时候，他克莫司软膏批准进入中国市场，属于免疫抑制类药物，是一个非激素类药膏，可以用于玫瑰痤疮的治疗。 在当时，对于玫瑰痤疮等疾病，很多时候只有使用激素，因此，当时激素依赖性皮炎泛滥成灾。 而在2005年出现的他克莫司软膏，因为不是激素类药物，所以被广泛用于临床治疗。然而，我在翻阅文献的时候，发现关于他克莫司软膏，有这么一些描述。 首先是2016年的《中国玫瑰痤疮诊疗专家共识》中指出，可以外用他克莫司软膏治疗玫瑰痤疮，但不可长期使用，一般不超过2周。 然而，在2021年最新版的《中国玫瑰痤疮诊疗指南》中，已经把他克莫司软膏的部分删掉了。 这说明，很有可能他克莫司软膏已经不适合玫瑰痤疮患者了。 而在继续查文献的过程中，我发现了两个很重要的信息。 第一个，有一篇中文文献指出[1]：外用他克莫司软膏会诱导或加重玫瑰痤疮，因此认为他克莫司软膏是治疗玫瑰痤疮的双刃剑，需要进一步研究其致炎和抗炎的两重性。 第二个，有一篇关于他克莫司软膏治疗玫瑰痤疮的系统综述[2]，该文献的结论是：累积时间和剂量可能决定他克莫司是否治疗或诱导玫瑰痤疮的作用，也有可能是药物的免疫抑制作用导致微生物包括毛囊蠕形螨、细菌和酵母菌的过度生长，他克莫司软膏产生更多的阻塞和收缩血管作用，作用范围更广，可能使玫瑰痤疮恶化。 也就是说，现在临床上发现，长期使用他克莫司软膏，可能会使局部皮肤形成轻度的依赖性作用，一旦停药后局部症状可能会反复发作。 治疗烂脸的药，便有可能变成导致烂脸的凶手。 写在最后 其实，这几年我发现越来越多患者喜欢自行购药治疗。 但我希望大家对药物，对医学，都要保持敬畏之心。 很多药物的使用都没有那么简单，最好的办法就是看医生，在医生指导下使用。 说到底，药物就是一把刀，可以砍向疾病，也可以砍向自己。 我是皮肤科医生王瑞艳，我们下期见。 [1] 曹华.他克莫司在皮肤科的临床应用[J].皮肤科学通报,2021,38(04):343-349+5.[2] ZhangHL，YangLY，WangYC，etal.Topicalcalcineurininhibtorsasadouble-edgedswordinrosacea:Asystematicreview[J].JCosmetDermatol，2021[2021-07-10]．2022年02月28日1636
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仇道庆副主任医师 淄博市中心医院 皮肤科 来自：中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会 2016-06-01 2014--2015 年，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会美容学组专家就中西医结合治疗酒渣鼻开展讨论，最终形成专家共识，供临床参考使用。 一、概述 酒渣鼻中西医同名，是面中部毛囊皮脂腺单位慢性炎症性痤疮样疾病，伴微小毛细血管功能活跃所致的红斑和毛细血管扩张。该病较为常见，发病年龄 30～50 岁，多为女性，男性患者一般症状较重(鼻赘主要发生于男性患者)。本病生理病理过程复杂，可能与先天免疫失调、神经血管功能失调、毛囊蠕形螨感染、共生菌过度生长、皮肤屏障功能受损、遗传因素相关。 二、临床表现及分期分型 (一)临床表现：早期可见特征性的面部局限性红斑，小丘疹和丘疱疹；中晚期为面部红斑，暗红色丘疹和结节，毛细血管扩张。皮疹常对称分布。特殊皮损可有鼻赘、前额肿胀、眼睑肿胀、耳垂肿胀和凸颏。 (二)临床分期：临床分三期，各期之间无明显界限。 1.红斑期(早期)：颜面中部，特别是鼻、两颊、眉间及颏部出现红斑，对称分布，在进食辛辣食物或热饮、环境温度升高、精神兴奋时更为明显。初为暂时性红斑，反复发作后持久不退，伴有鼻翼、鼻尖和面颊处浅表毛细血管扩张。 2.丘疹脓疱期(中期)：在红斑基础上，出现较多散在分布的丘疹、脓疱、结节，鼻部、面颊部毛孔粗大。病情时轻时重。少数患者伴有眼睑炎、结膜炎、虹膜睫状体炎等眼部损害。女性患者皮疹常在月经前加重。 3.鼻赘期(晚期)：鼻部结缔组织增生，皮脂腺异常增大，鼻尖肥大，呈暗红色或紫红色，形成大小不等的结节状隆起称为鼻赘。 (三)临床分型：单纯鼻型：约占 10％，皮损只发生于鼻部，鼻部油腻，易形成鼻赘。面颊口周型：约占 60％，皮损分布在面颊、口周，也可以同时发生在鼻部，但不易形成鼻赘。部分患者合并痤疮，通常先有痤疮，再出现酒渣鼻，大部分皮损区干燥。特殊类型：眼型，常表现为非特异的睑缘炎和干眼症，亦可表现为结膜炎，罕见巩膜炎、前葡萄膜炎。 (四)中医症候分类：见中医内治法部分。 三、外用药治疗 (一)一线药物：? 1.壬二酸：该药对治疗酒渣鼻的红斑、丘疹、脓疱有效，且药效温和。常用 15％或 20％壬二酸每日 1~2 次。? 2.甲硝唑制剂：该药对减轻酒渣鼻的炎症和红斑有效。常外用 0.75％甲硝唑凝胶(霜)每日 2 次、1％甲硝唑凝胶(霜)每日 1 次。常见不良反应是局部烧灼感或刺痛感。? 3.复方硫磺制剂：对丘疹脓疱型酒渣鼻有效，可用于疾病活动期和维持期。常用 10％硫胺醋酰钠 + 5％硫磺溶液，每日 1 次。 (二)二线药物：? 1.抗生素：常用 3％红霉素凝胶、1％克林霉素凝胶、2％阿奇霉素溶液，每日 1~2 次。? 2.他克莫司和吡美莫司：他克莫司和吡美莫司对酒渣鼻的红斑性损害有效，常用 0.03％他克莫司软膏、0.1％他克莫司软膏、1％吡美莫司乳膏，每日 1~2 次。? 3.维 A 酸：常用 0.025％维 A 酸霜、0.1％维 A 酸霜、异维 A 酸凝胶，每日 1 次。常见不良反应是局部烧灼感及脱屑。? 4.过氧苯甲酰：对红斑、丘疹、脓疱及鼻赘有效。常用 5％过氧化苯甲酰凝胶，每日 1~2 次。? 5.糖皮质激素：应避免使用，但对于暴发性酒渣鼻，短期合用强效糖皮质激素可减轻炎症。 四、系统药物治疗 (一)维 A 酸类药物：可治疗多型酒渣鼻。? 1.适应证：? ①鼻赘期酒渣鼻患者；? ②其他治疗方法无效的红斑及毛细血管扩张期和丘疹脓疱期酒渣鼻患者；? ③其他治疗方法无效的眼型酒渣鼻患者。 2.剂量和疗程：小剂量异维 A 酸口服对各型酒渣鼻的临床疗效好，且不良反应较小，因此推荐”叫对各型酒渣鼻的治疗均可予异维 A 酸 0.3 mg·kg。·d‘1 口服，疗程 ≥ 12 周。患者临床症状得以控制后，可减量至最小有效量维持，但停药后症状易复发。 3.不良反应及注意事项：使用小剂量异维 A 酸治疗时不良反应轻微，主要为皮肤黏膜干燥。其他少见不良反应包括光敏感、骨质疏松、肌肉疼痛、眼部损害、血脂升高、肝酶异常、致畸等。故妊娠、哺乳、严重肝。肾损害者应禁用。长期饮酒、肥胖、血脂异常、骨质疏松、糖尿病及有肝脏疾病患者应慎用。女性患者在治疗中及治疗前后 3 个月内均应严格避孕。 (二)抗生素：系统使用抗生素类药物的目的并非在于治疗细菌感染，而在于控制局部炎症反应。因此在使用抗生素类药物治疗酒渣鼻时应注意选择药物的种类、剂量及疗程，同时还需警惕长期使用抗生素类药物可能带来的药物不良反应。 1.适应证：? ①丘疹脓疱期酒渣鼻患者；? ②以炎性红斑皮损为主的难治性红斑及毛细血管扩张期的酒渣鼻患者；? ③外用药物治疗无效的酒渣鼻患者。 2.药物选择：首选四环素类如多西环素、四环素、米诺环素等。四环素类不能耐受或有禁忌者可考虑选择大环内酯类如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素，以及甲硝唑、替硝唑治疗。 3.剂量和疗程：推荐多西环素 200 mg/d，1 次或分 2 次口服；四环素 1.0 g/d，分 2 次口服；米诺环素 0.1 g/d，每日 1 次或分 2 次口服；红霉素 1.0 g/d，分 2 次口服；阿奇霉素 0.25～0.50 g/d，每周 3 次；克拉霉素 0.25 g/d，隔日 1 次；甲硝唑 0.4 g/d，分 2 次口服。以上药物使用至患者临床症状控制后，减量至最小维持量或停药。 4.不良反应及注意事项：常见胃肠道反应、药物性食管炎、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累(如头昏、眩晕)。罕见良性颅内压增高症(如头痛等)，狼疮样综合征和自身免疫性肝炎。 (三)氯喹及羟氯喹：氯喹及羟氯喹有抗血管新生及抗光敏作用，尤其适用于日晒后加重的病例，氯喹 0.25～0.50 州，1 次或分 2 次口服；羟氯喹 O.2～0.4∥d，分 2 次口服。 (四)氨苯砜：可用于治疗严重和难治性酒渣鼻，尤其适用于有异维 A 酸禁忌者。成人 50～150 mg/d 口服，待症状控制后逐渐减量，维持在 25～100 mg/d。定期查血常规、尿常规、肝功能。 (五)雌激素：适用于绝经后女性，如己烯雌酚。 五、物理、激光及手术治疗 (一)激光疗法：为难治性酒渣鼻皮损提供了重要的治疗手段，应针对不同临床分期，选择合适的激光设备及参数。 1.红斑毛细血管扩张期：常用设备：585/595 nm 脉冲染料激光(PDL)、强脉冲光(IPL)、Nd：YAG 脉冲激光可调脉宽 1 064 nm 波长、542 nm KTP 激光等。585 nm PDL 适合于直径＜0.2 mm、深度＜1.2 mm 的血管，直径 ＞ 0.2 mm 的血管需要多次治疗，而 ＞ 0.4 mm 则效果较差。主要不良反应为紫癜。595 nm PDL 波长更长，能量略增大，穿透力相应增强，因配备动态喷射冷却，不良反应发生率相对较低。585 nm PDL 对血管扩张、潮红和红斑的改善率分别为 75％、55％和 50％。选择治疗参数时注意在一定剂量范围内血管越深光斑越大、波长越长；血管直径越大脉宽越长；肤色越深波长越长；可根据即刻反应调整治疗参数并注意对表皮充分冷却。IPL 波长范围一般为 400～1 200 nm，使用滤光片控制波长输出。515～590 nm 用于治疗小而表浅的血管，而 590～1 000 nm 适于深在的真皮血管。IPL 具有大光斑、疗效确切、无紫癜、无需停工的优点，疗效与 PDL 相当，75％～83％的患者可获得高于 50％的改善，且至少持续 6 个月。542 nm KTP 倍频 Nd：YAG 激光穿透深度 1 mm，适合直径 ＜ 1 mm 的血管，疼痛轻，无紫癜，但易于出现色素异常的瘢痕。Nd;YAG 脉冲激光可调脉宽 1 064 nm 波长适于直径 3 mm 以下、深达 2~6 mm 血管的治疗，对酒渣鼻的毛细血管扩张疗效好。对弥漫性酒渣鼻红斑，推荐 595 nm PDL、560 nm IPL，对血管扩张应用 550~650 nm PDL 疗效较好。应用血管性激光时可联合抗生素等药物疗法，需激光治疗 3~5 次，间隔 4~6 周，最好每年巩固 1~2 次治疗。 2.丘疹脓疱期：单独使用激光或 IPL 疗效不确定，建议联合药物治疗。PDL、IPL、1 450 nm 半导体激光可能减轻酒渣鼻的丘疹和脓丘疱疹，但需增加治疗次数。 3.鼻赘期：主要应用 CO2激光和 Er：YAG 激光。CO2激光剥脱深度为 25～50μm，对 0.5 mm 以下的血管具有止血作用，疗效与传统外科切除相当，但痛苦更小。Er：YAG 激光的水吸收率为 CO2激光的 10 倍，但波长短，剥脱深度 15～20 Ixm，术中易出血，适于较小鼻赘。短脉冲 Er：YAG 激光适合于切除，长脉冲或双脉冲 Er：YAG 激光更适合止血。还可选择 Er：YAG 激光(切除)联合低能量 CO2激光(止血)治疗。 激光治疗酒渣鼻疗效确切，但不能完全替代药物治疗，应根据患者皮肤类型、皮损特点等情况进行综合治疗。 (二)手术疗法：对于不伴丘疹、脓疱皮损，而以毛细血管扩张和鼻赘损害为主的酒渣鼻，药物治疗很难奏效，需酌情选用手术疗法治疗。 1.划痕及切割术：对毛细血管扩张及较小的鼻赘损害可以采用切割术治疗。根据鼻部毛细血管扩张程度、病变表面皮肤粗糙程度及局部皮损增生肥大程度调节三锋刀或五锋刀露出的刀刃长短。左手食指、拇指固定鼻部，在鼻部作“十字”形划破皮肤，每划破 10～15 次，即刻用纱布压迫止血 1 次，当创面出现无数个丝状乳头，宛如杨梅状时，划破即停止，术毕加压包扎 1 周。术后不满意，间隔 3～6 个月可行第 2 次手术。 2.切削术及切除术：对于巨大鼻赘(鼻瘤)损害，可采用切削术或切除术治疗，但术前应参考病前鼻部形态照片，或根据患者鼻孔的大小、形状，粗略地估计出患者大致正常的鼻部形态。具体手术方法为：? ①电刀或普通手术刀大致切除增生的鼻赘，然后采用切割术修型；? ②电刀或普通手术刀切除孤立的增生鼻赘，局部缝合处理，其他无明显增生皮损采用切割术处理；? ③对于有较多增生鼻赘并且体积较大的皮损先用电刀切削，创面止血后再行切割术修型；? ④手术切除后植皮。 (三)光动力(PDT)疗法：使用氨基酮戊酸(ALA)外敷 1～3 h 后，以红光照射治疗，每 2 周 1 次，治疗 1～6 次，对丘疹脓疱等皮损有显著疗效。 六、中医药治疗 (一)内治法：多见以下症型，临床可根据患者情况辨证加减。 1.肺胃蕴热证：红斑期多见。红斑多发生于鼻尖或两翼，压之褪色，平素嗜酒，饮食不节，可伴有便秘，口干口渴。舌红，苔薄黄，脉弦滑。治法：清宣肺胃，凉血活血。方药：枇杷清肺饮加减(《医宗金鉴》)。中成药可选用防风通圣丸、枇杷膏、黄连上清丸等。 2.热毒蕴肤证：丘疹脓疱期多见。红斑转为深红色，红斑上出现丘疹、脓疱，血丝显露，局部灼热，口干便秘。舌红绛，苔黄，脉滑数或弦数。治法：清热解毒。方药：五味消毒饮(《医宗金鉴》)或黄连解毒汤(《外台秘要》。中成药可选用栀子***丸、凌霄花散、五味消毒丸等。 3.痰瘀互结证：鼻赘期多见。鼻部暗红或紫红，并逐渐肥厚增大，或有结节增生如瘤状，血丝明显，全身症状不明显。舌暗红，或有瘀点、瘀斑，脉沉缓或弦涩。治法：活血化瘀散结。方药：通窍活血汤加减(《医林改错》)，或凉血四物汤《医宗金鉴》)，或桃红四物汤加减(《医宗金鉴》)。中成药可选用丹参酮片，大黄蛰虫丸、西黄丸。 (二)外治及其他疗法：? 1.中药面膜：颠倒散(大黄、硫磺等量研细末)清水调敷，涂于皮损处，30 min 后清水洗净，每晚 1 次。用于炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿，适用于丘疹脓疱期，起到活血化瘀，清热散结的作用。 2.四黄膏(《朱仁康临床经验集》)：外涂，每 Et 2～3 次，适用于红斑期，起到清热解毒，消肿的作用。 3.中药塌渍：马齿苋、紫花地丁、黄柏等水煎取汁，开放性冷湿敷，每日 2 次，每次 20 min，用于红斑、炎性丘疹、脓疱，适用于红斑期、丘疹脓疱期，起到清热凉血解毒、减轻炎症的作用。 4.针灸：? (1)毫针法：主穴：印堂、素髂、迎香、地仓、承浆、颧髂。配穴：禾髂、大迎、合谷、曲池。手法：轻度捻转，留针 20 min，隔日 1 次。 (2)耳穴敷贴法：取穴：外鼻、肺、内分泌、肾上腺。局部贴压王不留行籽，每 Et 按压数次，以微痛或麻胀感为度。 (3)梅花针法：患处用梅花针(七星针)轻刺，每日或隔日 1 次。 (4)刺络拔罐放血法：取穴：大椎、脊柱两侧反应点。局部常规消毒，用三棱针在皮肤上点刺放血，然后用闪火法拔罐，10～15 min 起罐，局部再次消毒，不需包扎，隔 Et 1 次或每周 2 次。也可在第 1～12 胸椎两侧旁开 0.5—1.5 寸处寻找反应点，用三棱针挑刺后，挤出血 1～2 滴，隔日 1 次，5 次为 1 个疗程。 (5)火针疗法：局部常规消毒，针灸针在火上烧红后，迅速刺入红斑、丘疹、脓疱等。每周治疗 1 次，4 次为 1 个疗程。 七、调护 ①忌饮酒，忌食刺激食物，少饮浓茶、咖啡；饮食清淡，多食水果蔬菜；? ②纠正胃肠功能障碍和内分泌失调，保持大便通畅；? ③避免局部过热、过冷及剧烈的情绪波动等可能引起面部潮红的因素；? ④生活应有规律，注意劳逸结合；避免长时间的日光照射；? ⑤避免接触有刺激性的物质、收敛剂、磨蚀剂，使用无皂清洁剂；? ⑥应做酒渣鼻诱发物日记，记下可能促使病情发作或加重的原因，以便以后确定和避免接触这些诱发物。2022年01月08日1060
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