门静脉血栓形成

作者 湘雅三医院普外科 卢焕元顾名思义，门静脉血栓形成是指发生于门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓。据我科对大量肝硬化门脉高压症患者长期追踪观察发现，肝硬化门脉高压症患者中大约有4-5%的患者合并有门静脉血栓形成，但大部分患者没有任何症状，少部分患者出现腹胀、腹痛症状，门静脉完全阻塞出现便血或血性腹水需急症手术门静脉切开取栓者非常少见。门脉高压症患者脾切除术后相对较多，外院报道达20%以上，据我院资料，门脉高压症脾切除术后门静脉系统血栓发生率不到10%，当然门静脉系统血栓形成原因复杂。肝硬化门静脉高压症主要是因为门静脉压力升高，门静脉系统血管壁变薄，血管扩张迂曲，造成门静脉及其属支的向肝性血流的减少和血流速度的减慢造成涡流致血小板堆积形成血栓。治疗方法上主要是抗凝、溶栓，对于溶栓无效者，除了手术之外还可以通过介入法行肝内门体分流手术（TIPS）改变门静脉系统血液动力学状态来治疗和预防门静脉系统血栓形成，起到可降低门静脉系统压力，预防和治疗食管胃底曲张静脉破裂出血的作用。我科最近与放射科密切合作完成了1例肝硬化门脉高压症合并门静脉系统血栓形成经溶栓治疗失败的患者的TIPS治疗，取得了满意的效果。患者为38岁女性，肝炎病史10年，反复呕血黑便1年，来我院就诊。内镜检查发现重度食管静脉曲张（如图A），经1年4次内镜套扎治疗，食管曲张静脉达到根治，但检查发现门静脉主干有一1.5*2cm静脉栓子，抗凝溶栓治疗后复查，发现门静脉主干血栓仍无变化，且肠系膜上静脉小支已形成新的静脉血栓。我科与放射科研究决定，采用经颈静脉肝内门体分流并支架植入（TIPSS）治疗该患者。术中门静脉间接造影证实肝内门静脉无畸形后，经右侧颈内静脉插管经肝右静脉穿通左侧门静脉支，扩张后植入带膜支架，术中通道打开前及支架置入后门静脉测压分别为46.8cmH2O和24.5cmH2O，门静脉系统压力降低明显。术后5天复查（如图B），门静脉系统内未见血栓，迂曲扩张门静脉分支变窄，患者无任何并发症，顺利出院。 图A 治疗前食管曲张静脉 图B TIPSS完成从以前的文献资料看，门静脉系统血栓形成被视为分流手术和TIPS手术的禁忌症，近几年国内少数专家大胆尝试，打破传统观念，为肝硬化门脉高压症门静脉血栓形成的治疗提供了新的治疗途径。该方法对于门静脉系统少量血栓的治疗和预防作用是毋庸置凝的，对于大量门静脉血栓的治疗是否会引起广泛肺动脉栓塞还要继续进一步研究和病例积累。当然肺部末梢动脉栓塞不一定有很大影响，因为肺组织除了肺动脉供血外还有支气管动脉的双重供血。门静脉栓子多到什么程度就会带来大的影响成为手术禁忌，或者用别的方法过滤掉或者抽吸掉这些栓子，使该方法成为治疗门静脉血栓非常安全的常规手段，这些都是研究者们正在或已经在考虑的问题了。2012年1月7日星期六

门静脉血栓在临床上比较常见，如果不积极治疗会导致门静脉海绵样变性，以上两种情况都是目前临床治疗的难点，特别是后者，该病的转归往往是消化道大出血，致命。发病原因多是肝硬化、脾切除、肿瘤、药物及凝血障碍等。治疗困难是因为，内科抗凝及溶栓往往不能奏效，而且容易发展到海绵样变性。外科手术也往往无能为力，甚至肝移植也因为血管内血栓机化而受影响。介入的方法简单易行，不但诊断明确，而且通过插管直接到门静脉内取栓、溶栓、碎栓和支架等治疗而彻底治愈该病。以上两图是门静脉血栓导致大量腹水和消化道出血，介入后血栓消失，症状消失痊愈出院。

患者：有十几天的病情了，在大连就诊，不肯办理入住手续，肚脐附近有疼痛，很严重至今没有用任何药物和手术治疗用什么方法治疗的效果要好一些能否达到痊愈的效果，治疗这个病大约能话费多少钱 首都医科大学附属北京世纪坛医院介入专科岳振东：因为门静脉的特点是两端毛细血管，血管内无瓣膜。门静脉非常重要，是肝脏的功能血管，如果门静脉闭塞或者血栓会引起门脉高压导致出血。目前对门静脉的治疗最有效的方法是介入治疗。因为药物治疗效果差，外科手术创伤大而且限制多。我科在门静脉疾病的诊断和治疗方面做了大量的研究，形成了成熟的安全的治疗方案，可以门诊咨询。

门静脉血栓多数是在肝硬化的基础上形成的。由于肝硬化，引起门静脉压力增高，静脉回流受阻，血流减慢，导致血栓形成。由于门静脉高压，引起脾脏增大，脾脏功能亢进，导致血小板下降，血红蛋白降低，白细胞减少等。所以，门静脉血栓的治疗很困难，一方面血栓的治疗需要抗凝，容易引起出血，另一方面，血小板低的患者很容易出血，需要切除脾脏等处理，在低血小板的情况下，手术风险很高，需要很高的手术技巧，所以绝大多数医院不能做。要掌握两方面的平衡，需要丰富的专业知识。下面是我所做的众多门静脉血栓中的一例，现介绍如下：春节前，宁夏的宋先生的儿子打来电话，说其父亲在当地医院复查，门静脉血栓全部没有了。真是好消息！患者因为长期肝硬化导致门静脉血栓形成，而且血小板很低，不到3万，在当地医院不能治疗。后到西安著名的西某医院，住院治疗无明显好转，医生说需要手术治疗但危险很大，不能手术。患者儿子经过查询、打听，最后与我联系，经过咨询后，先寄来CT片。在仔细阅读CT片后，确定只能先手术才能解决门静脉血栓的问题。几天后，患者及其儿子不远万里来到广州。经过充分的术前准备，精细的手术，迅速恢复出院，按要求服药，血栓完全消失。详细情况介绍如下。患者宋某某，男，55岁，宁夏 人。因“间歇性上腹胀3月余”于2011年4月 日入院。患者于3月余前无明显诱因下出现间歇性腹胀，伴有双下肢浮肿，进食后明显，伴有排便量减少，先后到当地医院和西安西某医院就诊，行CT检查，诊断为“1.肝硬化失代偿期；2.自发性腹膜炎；3.门静脉血栓形成；4.脾功能亢进；5.麻痹性肠梗阻”，予抗感染、制酸、护肝等相关对症治疗后病情好转,教授告知由于患者血小板极低，门静脉血栓不能处理，出院。来我院。体检发现脾脏可及肋下５cm。入院后进行相关检查，护肝、稀释血液等处理后，于全麻下行脾脏手术，尽管患者血小板很低，手术容易出血，但由于手术精细，术中出血较少，手术顺利。术中所见：腹腔内可见较多清亮淡黄色腹水。肝硬化严重：左右叶均萎缩明显，肝边缘及表面呈菠萝状结节，可见肝表面有小囊肿。脾明显肿大，约25x18cm,脾门血管曲张严重。食管胃底及胃小弯侧血管曲张明显。外院CT：肝硬化，脾大，门静脉高压，食管胃底静脉曲张，腹水，胆囊改变，考虑胆囊炎，胰腺及双肾未见明显异常。术后经过全面、精心的护肝、抗凝等治疗，患者病情迅速好转，门静脉血栓减少，出院。出院后按照要求服药，定期检查，调整药量，现在门静脉血栓已全部消失。

门静脉血栓形成在肝硬化的患者相当普遍，但也见于没有明显肝硬化的患者。门静脉血栓形成的风险因素包括局部和系统性两类。局部因素导致的门静脉血栓形成大约占70%，这些局部因素包括：1. 癌症：任何腹部肿瘤均可能引起门静脉血栓。2. 局部炎症病变：（1）新生儿脐炎、脐静脉置管术；（2）憩室炎、阑尾炎；（3）胰腺炎；（4）十二指肠溃疡；（5）胆囊炎；（6）结核性淋巴结炎；（7）克隆氏病、溃疡性结肠炎；（8）巨细胞病毒性肝炎等等。3. 门静脉系统损伤：（1）脾切除；（2）结肠切除、胃切除；（3）肝移植；（4）腹部损伤；（5）门静脉-腔静脉系统外科分流、TIPS;（6）医源性损伤，如腹腔肿块细针穿刺检查等等。4. 肝硬化：（1）肝功稳定合并诱发因素，如脾切除、外科门-体分流、TIPS失败、血栓形成倾向等等。（2）进展期肝硬化，无明确诱因。系统性因素导致的门静脉血栓形成大约占30%，这些因素包括：1. 遗传性的：（1）Leiden Ⅴ 因子变异：（2）Ⅱ因子（凝血酶原）变异；（3）蛋白C缺乏；（4）蛋白S缺乏；（5）抗凝血酶缺乏等等。2. 获得性的：（1）骨髓及髓外增殖异常；（2）抗磷脂综合征；（3）阵发性夜间血红蛋白尿；（4）口服避孕药：（5）怀孕或产后；（6）高半胱氨酸血症；（7）恶性肿瘤等等。门静脉血栓形成按照发病缓急分为急性门静脉血栓形成和慢性门静脉血栓形成。急性门静脉血栓形成主要是肠淤血和缺血的表现，主要包括腹痛、腹胀、腹泻、血便、恶心、呕吐、食欲差、发热、乳酸酸中毒、脾大和败血症等等。如果静脉回流不能很快解决，会出现肠穿孔、腹膜炎、休克、多脏器功能衰竭以致死亡。慢性门静脉血栓形成主要的表现包括：食道、胃底静脉曲张、消化道出血、皮下侧支静脉开放、脾大、全血细胞减少（脾功能亢进）等等。门静脉血栓的治疗包括：抗凝、溶栓、血栓两侧通畅的血管架桥分流，对于血栓范围广泛，出现难治性的、危及生命的消化道出血应进行腹腔多脏器联合移植或改良腹腔多脏器联合移植。

由于门静脉血栓和门静脉海绵样变性患者大多存在慢性门脉高压，因此我们可通过经皮肝穿刺肝内门静脉，然后行球囊扩张、血栓消融，开通门静脉，必要时行门静脉支架置入术或TIPS术，继而建立门体分流道，以达到降低门静脉压力的作用。介入治疗是治疗门静脉血栓的一条新途径，疗效确实。因其创伤小、疗效好、痛苦少、费用低，已逐渐被患者接受，成为主流治疗方法。 介入治疗的常用途径有以下几个：①经皮穿肝内门静脉（PTPE）途径，即直接穿刺肝门静脉进行介入治疗。其优点是方法简便，操作距离最直接，可同时作机械碎栓和局部溶栓，甚至行球囊扩张及支架植入术。其缺点是对存在严重肝硬化腹水、凝血机能低下者,术后发生出血的风险较高。②经颈静脉穿刺肝内门静脉(TIPS)途径，即穿刺颈静脉后再经肝静脉穿刺门静脉进行介入治疗。在肝内门静脉与肝静脉之间置入金属支架，建立一分流通道，以降低门静脉的压力，并且对已曲张的食道和胃底静脉进行栓塞，达到止血效果，也可同时作机械碎栓、局部溶栓、球囊扩张。目前TIPS是门静脉血栓的较好治疗方案。因无需经皮穿肝，穿刺道不经过腹腔，可相对减少溶栓出血风险,适用于存在腹水、凝血机能障碍者。由于可以同时行介入性分流术，故同时可降低门静脉压并增加门静脉血流速度，从而降低血栓的再发生率。对于门静脉造影不明显的病例，可先行PEPT开通门静脉再行TIPS。 自经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)这种放射介入学技术引入临床以来，已经成为控制门静脉高压出血、难治性腹水的一种主要治疗选择。本法特别适合于肝硬化、门静脉高压，门静脉大量血栓所致的反复静脉曲张出血，曾行脾切除，外科门-腔静脉分流术后再出血患者的治疗。从肝脏途径结合TIPS治疗门静脉海绵样变性，目前国际上最多的一组完成9例，成功6例。