泌尿系统结核

治疗前患者半年前确诊肾结核，抗结核治疗2月后症状好转，自行停药。近一月尿频、尿急明显。治疗中肾结核的特点是，病灶在肾脏，表现在膀胱。患者膀胱刺激症状明显，夜尿频多。不排除膀胱炎，甚至膀胱挛缩可能。泌尿系CT证实，左肾结核，输尿管壁增厚，官腔狭窄，膀胱体积缩小，膀胱壁增厚。治疗后治疗后即刻入院后恢复抗结核治疗给予复治方案。未进一步明确膀胱病变，行经尿道膀胱镜检查及活检。证实慢性膀胱炎，尚未发展到膀胱挛缩。积极治疗后有望恢复膀胱容量。减少尿频症状。TIP：泌尿系结核是肺外结核的高发病率疾患，往往误诊为泌尿系普通感染，延误治疗。或是如该患者一样，自行停药、治疗不规范。造成膀胱体积变小，严重影响生活质量。为了提高泌尿系结核诊断准确率及评估患者膀胱病情，我科特开展经尿道膀胱镜检查，可以提高泌尿系结核的诊断、通过膀胱病理更准确的判断膀胱功能。且创伤小，恢复快。

前列腺结核和精囊结核常同时存在，病情发展缓慢，早期常无症状，有时会有尿频、尿急和会阴、睾丸、小腹坠胀疼痛等。我们知道精液主要由精浆和精子两部分组成，而精浆的90%以上为精囊腺液和前列腺液，当前列腺和精囊腺患有结核时，其腺体组织被大量破坏，分泌的腺液就会减少，精子的营养就会缺乏，就会出现精液量减少，精子活动能力下降。如果病情进一步发展可引起双侧输精管结核和双侧附睾结核（附睾结核多见尾部），就会导致无精子症，因此会使男性的生育能力受到影响。患前列腺结核时，患者常有射精疼痛，有时会有血精，会产生一定的思想负担，所以有些患者会出现性欲降低、勃起障碍、早泄等症状，对性功能造成一定的影响。

1.总体治疗原则泌尿男性生殖系统结核的治疗方法主要包括全身抗结核药物治疗和手术治疗。泌尿男性生殖系统结核通常是全身结核病的一部分，大多继发于肺结核、肠结核、骨结核等。早期临床症状多不典型，就诊时大多已处于疾病后期，常发展为肾结核累及输尿管、膀胱并继发附睾、精囊等生殖系统结核，较严重者需给予病灶的切除，但手术治疗对患者的损伤较大，如早期发现并进行药物治疗则在一定程度上可以避免或减少手术治疗。由于结核杆菌生长缓慢，并且具有很强的而药性，单药抗菌无法到达预期疗效，目前推荐联合用药，用药过程应遵循早期、联用、适量、全程的原则。抗结核药物治疗适用于男生殖系统结核及早期肾结核无输尿管梗阻者，亦用于围术期患者，手术前应用抗结核药物2~4周，术后继续用药物。目前WHO推荐应用的药物包括异烟肼(INH)利福平(RIF)、吡嗪酰胺(PYR)、乙醇丁胺(ETH)。标准用药方案是联合用药至少6个月，其中初始化阶段四联用药2个月，持续/巩固阶段二联用药4个月，该阶段可根据疗效酌情延长3个月。一般成人患者应全程规律服药，对于特殊人群如儿童、肝肾功能不全者、妊娠期及哺乳期妇女、合并HIV者、出现多药耐药者应调整用药方案，对于儿童结核患者应严格按6个月的标准用药方案，并按体重给药。用药期间密切观察药物不良反应情况，可加用维生素B预防和减少异烟引起的末梢神经炎。无论处于何阶段的结核病患者，在就诊时推荐HIV检测。若HIV检测阴性应及早开始抗结核治疗。对于HIV阳性患者，在行2个月的初始化治疗后，应酌情延长巩固阶段治疗期限，特别是对于CD4计数小于100cells/mm者持续时间至少9个月。另外，在抗结核的同时应尽早加用抗逆转录病毒药物。异烟肼和利福平为重要的抗结核药物，但其药物副作用不应忽视，其中最为重要的是引起药物性肝功能损害甚至急性肝功能不全。用药前及用药期间应严密检测肝功能，对于任何时间出现ALT大于正常值3倍以上者应调整用药方案，减少异烟肼或利福平的使用，采用单肝损药物(2个月异烟肼+链霉素+乙醇丁胺，10个月异烟肼+乙醇丁胺)或无肝损药物(18~24个月链霉素+乙醇丁胺+喹诺酮类)治疗方案。推荐的治疗方案：标准化方案是6个月短程化疗（强化阶段：2个月HRZE，巩固阶段：4个月HR或HRE，H=异烟肼R=利福平Z=吡嗪酰胺，E=乙胺丁醇巩）。固阶段HRE用于高异烟肼抵抗或异烟肼试验结果不可用。用药方法：①督导治疗：即所有抗结核药物均在医护人员或患者家属的监管下服用；②顿服治疗：将一日全部药量于睡前一次顿服。对于肾功能不全者，可继续使用异烟肼和利福平，由于乙醇丁胺和吡嗪酰胺通过肾脏代谢，应根据肾小球滤过率情况调整用药方案。应避免使用乙醇丁胺，除非有患者有规律透析治疗，乙醇丁胺用法为15~25mg/kg(3次/周)；吡嗪酰胺用法为1500mg或25~30mg/kg(3次/周)。对于妊娠期或脯乳期的患者，与结核病相比抗结核药物对胎儿的影响相对较低，因此服药期间不必终止妊娠或停止哺乳。推荐尽早应用四联药物进行抗结核治疗。对于应用异烟肼者可加用维生素B6。临床上一般将对利福平和异烟肼治疗无效者称为抗结核多药耐药(MDR-TB)。据统计，全世界新发结核病例中MDR-TB者占3.9%，而旧有患者中21%可发生多药耐药。对于MDR-TB者可按以下原则进行治疗。组1：异烟肼、吡嗪酰胺、乙醇丁胺、利福平；组2：卡那霉素阿米卡星、卷曲霉素、链霉素；组3：左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星；组4：对氨基水杨酸、环丝氨酸、特立齐酮、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺；组5：阿莫西林/克拉维酸钾、利奈唑胺、氨苯吩嗪、氮硫 脲、亚胺培南/西司他丁、高剂量异烟肼、克拉霉素。对于发生MDR-TB者避免使用与已产生耐药性的药物有交叉耐药的抗结核药物；避免使用危险或未知疗效的药物，对于特殊患者如合并肝肾功能障碍者应充分权衡药物副作用情况。应至少使用4种有确切疗效的抗结核药物。根据WHO抗结核指南将抗结核药物分为5组，在没有明确显示耐药的情况下应尽可能多的选择组1中的药物，发生MDR-TB者可选用组2中的药物，并尽量给与针剂注射治疗。另可选用组3中的一种氟喹诺酮类药物。若前3组中的药物选择中仍未达到四联选药，应依次在第4组、第5组中选择用药。特殊结核患者的药物治疗：(1)妊娠期及哺乳期妇女：鉴于药物对胎儿的影响远低于疾病对胎儿的影响，如果在妊娠期间或哺乳期间发现结核感染，不必结束妊娠或哺乳，但应及早开始规范的抗结核治疗。推荐使用药物为：异烟肼(INH)、利福平(RMP)、乙胺丁醇(EMB)吡嗪酰胺(PZA)。一线药物中链霉素(SM)因其对胎儿的毒性作用而不宜用于妊娠期及哺乳期妇女。服用异烟肼(INH)者应尽早开始维生素B的补充并维持9个月。(2)儿童用药：儿童肺结核的短程标准化疗方案是6个月方案，即开始2个月用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺，后4个月用异烟肼+利福平，剂量需按体重调节。密切注意不良反应的发生。常规使用维生素B6，预防INH引起的末梢神经炎。(3)合并HIV感染者：已确诊为结核的病例推荐做HIV相关的检测，无论HIV检测结果如何，需立即开始常规抗结核化疗，对于HIV阳性患者：①巩固阶段亦需行每日服药方案。CD4计数小于100cells/mm3病例推荐治疗持续时间不少于9个月。②抗反转录病毒疗法需在抗结核治疗开始后尽早开始，推荐在抗结核治疗开始后的8周内开始。③抗结核治疗开始后尽早开始预防性使用复方磺胺甲噁唑，并持续整个抗结核过程。预防性使用复方磺胺甲噁唑可降低合并HIV感染的结核患者死亡率。④抗结核治疗开始前应行药物敏感性测试。(4)肝功能不全者：鉴于一线抗结核药物多为肝损药物，肝功能可能异常者(如先天性肝脏疾病，不稳定的肝炎等)，抗结核治疗前应行肝功能检测，凡ALT大于正常3倍以上者推荐使用以下方案。肝脏损害越是严重，肝毒性药物必须越少使用。1)双肝损药物方案①9个月异烟肼+利福平。异烟肼药敏测试进行后加上乙胺丁醇。②2个月异烟肼+利福平+链霉素+乙胺丁醇；6个月异烟肼+利福平③6~9个月利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇。2)单肝损药物方案：2个月异烟肼+链霉素+乙胺丁醇；10个月异烟肼+乙胺丁醇。3)无肝损药物方案：18~24个月链霉素+乙胺丁醇+氟喹诺酮。2.结核多药耐药的治疗原则使用至少4种有确切疗效的抗结核药。药物疗效评判标准如下(符合条件越多，疗效越可信)：①该种药物在相似病例中而药罕有发生。②药敏结果显示有效。其中异烟肼、利福平、氟喹诺酮类以及二线抗结核注射剂的药敏试验较为可信。③当地较少使用的抗结核药物，④单个病例来讲，若无抗结核治疗失败病史，无耐药性结核患者接触史，则耐药性发生概率亦会较低。避免使用与已产生耐药性的药物有交叉耐药的抗结核药。避免使用危险药物，如质量未知药物、曾有过敏药物。肝肾功能不全或其他身体状况不佳者应充分考虑药物副作用。WHO抗结核指南将抗结核药物分为五组，各组抗结核药物选择方案如下：①没有明确证据显示耐药的情况下应尽可能多的选择组一中药物。②组二药物中使用氨基糖苷类或多肽，需使用注射剂。③组三药物中可选则一种氟喹诺酮类药物。④前三组药物选择若还未达到4种有效抗结核药，尽可能在组四药物中选择有效药物以达到最少4种药物的治疗原则。⑤前四组药物若仍未选满4种有效药物，可在组五药物中补充至少2种。3.药物治疗期间的观察和随访(1)治疗效果的评估：泌尿生殖系统结核治疗期间的临床监测是评估治疗反应最常用的方式，要求详细记录结核症状变化、药物中断等情况，应定期做尿常规检查、结核菌培养、结核菌耐药试验及静脉尿路造影，以观察治疗效果。必须重视尿液检查和泌尿系统造影的变化，如经治疗6~9个月，仍不能转为正常，或肾脏有严重破坏者，则应进行手术治疗。在停止用药后，患者仍需强调继续长期随访观察，定期做尿液检查及泌尿系统造影检查至少3~5年(2)药物不良反应的防治：抗结核药物有一定的不良反应，医务人员需要告知患者可能发生的不良反应并吨患者发现相关症状时及时同医医务人员沟通。患者定期取药时医务人员需常规询问药物不良反应相关症状。所有药物不良反应症状需由医务人员详细记录。患者出现较轻不良反应时可继续原抗结核方案并给予对症治疗。少数患者出现严重药物不良反应时须立即停药并至当地抗结核医疗机构就诊。(3)泌尿男性生殖系统结核的试验性抗结核治疗：关于泌尿男性生殖系统结核的实验性抗结核治疗国内外尚无明确指征。泌尿男性生殖系统结核有细菌学或病理学检查阳性结果的患者可以确诊，有典型症状、影像学、免疫学检查阳性结果的患者也可以做出临床诊断。对于一些临床表现不典型的患者，可根据其临床表现、影像学特征、实验室检查及其他辅助性诊断资料选择适宜的药物进行试验性抗结核治疗。(4)患者依从性的评估：治疗依从性是指患者的实际治疗情况与医师处方的符合程度。由于患者的不规律治疗，使其体内的结核杆菌对多种抗结核药物发生耐药。耐多药结核不断上升已经成为困扰结核病防控工作的一个世界性难题，而细菌耐药性与治疗依从性密切相关。评估患者服药依从性可采用问卷调查如Morisky服药依从性量表。量表主要问题依次为：①您是否有时忘记服药；②在过去的两周内，是否有一天或几天您忘记服药；③治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医师而自行减少药量或停止服药；④当您外出时，您是否有时忘记随身携带药物；⑤昨天您服用了抗结核病药物吗，今天您服用了抗结核病药物吗；6当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药；⑦您是否觉得要坚持抗结核病治疗计划有困难：⑧您觉得要记起按时按量服用抗结核病药物很难吗。1~7题的备选答案为二分类，即“是”和“否”，其中第1、2、3、4、6和7题答“否”计1分，答“是”计0分：第5题两个皆答“否”计1分，否则计0分。第8题的备选答案为Likert5等级计分，即“从来不”“偶尔”“有时”“经常”和“所有时间”依次计为1分、0.75分0.50分、0.25分和0分。量表满分为8分，得分<6分为依从性低；得分6~7分为依从性中等；得分=8分为依从性高。条件允许时亦可通过定期检测患者血或尿中的药物浓度评估患者依从性。但此方法花费较大且只能检测患者最后一次服药情况。

肾结核多发于青壮年，儿童和老年人发病较少，我国高发年龄段在40~60岁，且男性的发病率较女性高。因缺乏特异性的临床症状和体征，泌尿男生殖系统结核做出准确及时的诊断比较困难，需要结合病史、临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查等综合分析判断后进行确诊。(一)病史及临床表现1.泌尿男生殖系统结核症是全身结核病的一部分，多数继发于肺结核，少数继发于肠结核或骨关节结核。详细采集病史，了解患者症状演变过程及诊疗经过，了解有无泌尿系统以外结核如肺结核和肠结核等是诊断泌尿男生殖系统结核最重要的步骤。2.有泌尿系统感染病史，顽固性脓尿，应用抗生素效果不佳，尿培养提示无菌生长，应考虑肾结核的可能。部分患者会出现腰部或耻骨上疼痛、尿频、尿急、尿痛、血尿等症状。3.排尿困难、会阴部疼痛是前列腺结核的特点。反复出现血精应考虑前列腺或精囊结核可能。4.结核性睾丸附睾炎的典型表现为慢性附睾炎。(二)体格检查1.怀疑结核时，应高度重视瘘管。若发现阴囊或会阴部瘘管形成，则高度怀疑泌尿男生殖系统结核。2.在结核性附睾炎的急性期，其症状与急性附睾炎相似，附睾肿大、质硬，与睾丸分界不清，触痛明显；在结核性附睾炎的慢性期，附睾仍肿大、质硬但与睾丸分界清晰，触痛不明显。35%~40%的病例可触及双侧附睾硬结。3.怀疑前列腺结核做肛门直肠指检时，在前列腺表面会触及中等硬度结节，并伴轻微触痛。(三)实验室检查1.尿液分析和尿培养绝大部分肾结核患者尿液常规分析可见白细胞，部分可见红细胞。但是尿常规无特异性，对常规抗生素治疗效果不佳，普通尿培养无菌生长，反复出现脓尿者应考虑肾结核的可能。2.尿结核杆菌检查尿中检测出结核分枝杆荣则可确诊泌尿男性生殖系统结核。检查前1周停抗结核药物及抗生素药物，尿结核分枝杆菌检查应连续3~5次。(1)尿沉渣抗酸染色：留取新鲜晨尿送检，或收集24小时尿液送检。当尿液中仅看到几个抗酸杆菌时，应考虑标本是否被污染。为避免其他抗酸杆菌影响诊断，男性患者应注意清洁包皮及阴茎头部，防止包皮垢分枝杆菌污染。该检查不具有特异性，无法区分是结核分枝杆菌还是其他抗酸杆菌。(2)结核分枝杆菌培养：可选取晨尿、脓液。精液等作为标本进行结核分枝杆菌培养，一般培养3~5次。结核分枝杆菌培养是泌尿男性生殖系统结核诊断的“金标准”。但该检查阳性检出率低，操作复杂，耗时长，需4~8周，若为耐药结核菌，则更不易培养。(3)尿结核分枝杆菌DNA检测(PCR-TBDNA)：结核分枝杆菌的遗传特性决定它的生长周期较长，常规检查细菌学方法存在灵敏度低、检测时间较长和影响因素较多等特点。尿结核分枝杆菌DNA检测(PCR-TB-DNA)对结核分枝杆菌具有较高特异性及敏感性。但PCR也存在局限性，当肾自截肾无功能或输尿管梗阻导致结核菌无法随尿排出及DNA被污染或发生变性时，可出现假阴性或假阳性结果，因此尿结核分枝杆菌DNA检测需要结合临床表现、实验室及影像学检查结果方能确立诊断。(四)影像学检查1.B超检查B超操作简便、快速，可作为初选检查手段。早期肾结核，病变微小并局限于肾皮质，超声检查较难发现。随着肾结核的病理学演变，超声影像呈现复杂多变性，主要表现为以下几种：囊肿型，肾包膜很不规则，肾实质及肾窦区一个或多个大小不等的无回声区，边缘不规则，内有云雾状光点回声，囊壁厚薄不均，甚至呈锯齿状，囊内壁有不均匀的斑片状强回声；积水型，肾包膜不规则，肾盂肾盏扩张，其内为无回声区，如同肾积水，但积水型肾结核内壁粗糙不整，边缘回声增强，追踪输尿管扫描，多可见输尿管受累，输尿管增粗，走行僵硬，管腔狭窄，管壁增厚粗糙，回声增强；积脓型，肾轮廓明显增大，包膜欠光滑或局部凹凸不平，皮质肿胀，回声低，肾盂肾盏明显扩张，边界模糊，其间无回声区透声差，其内弥漫分布云雾状细光点或粗大斑片状回声；炎症萎缩型，肾脏明显缩小，包膜不规则，皮质髓质分界不清，内部回声混乱，表面高低不平，可见不均匀的强回声区，为肾自截的表现；钙化型，肾包膜不规则。皮质区见多个大小不等、形态不规则的团块状与斑片状强回声，其后伴明显声影：混合型，肾脏大小不一，表面不光滑，肾实质内回声杂乱，形态不规则可见多个无回声区及斑片状或团块状强回声，部分其后方伴声影，肾盂肾盏分离，内为无回声暗区，可伴输尿管扩张。泌尿系结核时膀胱体积正常或缩小，壁厚呈毛糙态，常伴有对侧输尿管扩张和肾积水。超声还可以用于监测药物治疗期间病变肾脏大小或挛缩膀胱的体积。附睾结核超声表现为低回声结节，可单发或多发，外形不规则，边界不清晰，内部同声不均匀。当附睾结核侵犯睾丸，寒性脓肿与窦道形成，以及散在小钙化灶伴声影时，声像图表现则具有特征性。近年来有学者将超声造影也逐步应用于肾结核的诊断，增加了超声诊断的优势[10]2.泌尿系X线平片+静脉尿路造影(KUB+IVU)泌尿系腹部X线平片非常重要，因为它可以显示肾区及下尿路的钙化灶。肾脏钙化灶是尿路结核最常见的KUB表现，约50%的患者会出现多种形式的钙化灶。肾结核的钙化灶位于肾实质内，表现为干酪样坏死病灶上形成的点状钙化和围绕干酪样空洞形成的圆形钙化灶。晚期肾结核，X线平片可见分叶状钙化病灶。偶可见肾输尿管全程钙化。肾脏钙化不代表结核不活动，其意义还需要进一步评价。静脉尿路造影(IVU)是早期肾结核最敏感的检查方法。典型表现为肾盏破坏，边缘不整如虫蚀样或由于肾盏颈部狭窄导致肾盏变形，病变严重形成空洞者，肾盏完全消失。中晚期肾输尿管结核典型IVU表现为：①一个或多个肾盏变形、消失，或与肾盏连接的脓肿空腔形成；②肾盂纤维化、变小、形态不规则，肾门狭窄导致多个肾盏扩张、肾积水；③输尿管僵直且多段狭窄，典型的呈串珠样狭窄及其上段输尿管扩张，狭窄最多见于膀胱输尿管连接处；④肾功能损害及肾自截；⑤IVU膀胱造影可评价膀胱的情况，可表现为小而挛缩的膀胱、不规则灌注缺损或膀胱不对称。正常IVU结果并不能排除泌尿系结核，少数活动性肾结核表现可为尿路造影结果正常四3.胸部及脊柱X线检查泌尿系统结核患者应做胸部X线片及脊柱片，必要时可行CT扫描可以排除陈旧性或活动性肺结核和脊柱结核。4.逆行泌尿系造影(RU)泌尿系结核时输尿管下段僵硬狭窄，造成逆行泌尿系造影成功率不高，且其为创伤性检查，同样不能显示非临床型肾结核及肾周、肾旁受累情况。目前已很少使用。5.B超引导下经皮肾穿刺造影IVU不显影或为了解梗阻以上尿路情况时适用。同时可抽取肾盂内容物进行诊断性检查，或抽取结核空洞内容物评价结核药物的穿透性。该操作为有创性诊疗操作，有发生出血、感染扩散、脓肿和结核性瘘管形成等并发症可能，应慎重选择。6.CT检查CT在显示肾脏和输尿管的解剖方面优于超声和IVU。CT冠状面扫描能清楚显示整个肾脏的横断面图像，对肾实质及肾盂、肾盏的形态结构显示良好，且有很高的密度分辨率。它对发现钙化和伴随的淋巴结病变更敏感。对于肾内异常空洞的清晰显示是CT的一个突出优点。CT同样可以清晰显示肾自截、尿路钙化、输尿管积水、增厚的肾盂壁、输尿管壁和膀胱壁。增厚的肾盂壁和输尿管壁是肾结核的又一病理特点。增强后的延迟相三维图像重建模拟静脉尿路造影，可以清晰显示整个泌尿系轮廓，准确判断肾脏、输尿管、膀胱及周围组织结构的变化。CT还可以鉴别其他泌尿男生殖系统改变比如：肾上腺、前列腺、精囊的干酪样坏死，可用于生殖系统结核的诊断和鉴别。(1)肾结核累及肾锥尖端后尿路造影开始显示早期改变，表现为肾盏有轻度模糊不规则的外形。病变继续扩大，则肾小盏也扩大并伴有不规则的破坏，说明肾锥体及皮质已发生糜烂坏死，病变进一步发展，肾毒外形如羽毛状或虫蚀状坏死，盏外可见已有造影剂进入，甚至受累的肾盏与空洞之间的瘘管也可看见。(2)肾结核晚期可见肾内有广泛的干酪坏死空洞，呈大而不规则的造影剂可充盈的破坏灶，此种空腔在增强的CT图像中显示更为清楚，腔内积脓液。呈水样密度，目不增强。广泛的肾结核破坏，同时有修复作用，大量钙盐沉积在肾干酪坏死灶，可成无功能的肾，称“自截肾”。(3)输尿管结核早期表现为输尿管扩张，边缘呈虫蚀状，这是由于结核侵犯了输尿管肌层引起张力失调及多发溃疡所致。继而输尿管壁增厚变粗，失去弹性，蠕动消失。当有较大量纤维化瘢痕变形时，输尿管腔狭窄或狭窄与扩张交替出现，表现为串珠状、螺旋状，最后可成一短而僵直的细管，甚至完全闭锁，均伴有患侧肾积水。(4)膀胱结核多由于上尿路结核下行蔓延引起。在膀胱输尿管交界处出现模糊不清边缘不整、容积减少，痉挛及纤维化，出现“小膀胱征”。有时可见膀胱壁上出现片状钙化灶。若膀胱结核累及健侧膀胱输尿管口，引起括约肌闭锁不全，发生尿回流现象，即形成健侧肾积水现象。7.磁共振成像(MRI)和磁共振尿路成像(MRU)MRI检查具有无创、无辐射的优点，特别适合于孕妇等特殊人群。早期肾结核MRI表现出灶性或弥漫性长T1、长T2异常信号，信号强度均匀。增强扫描肾实质强化不如对侧。中、晚期肾结核的典型表现为肾皮质变薄，肾实质内大小不等单个或多个空洞或脓腔形成，呈短T1长T2液性信号。肾盂肾盏破坏变形，壁增厚。肾盂肾盏扩张不成比例。增强扫描肾空洞的边缘出现强化而内容物没有强化是肾结核较特殊的表现，有助与其他疾病的鉴别。对于生殖系统结核，MRI既能清楚地显示病变位置，又能显示附睾结核的侵犯范围，可用于早期诊断。MRU为无创性检查，对于肾实质内乳头的破坏、脓腔的形成、肾盏肾盂不成比例的扩张，肾盏不均匀扩张且排列紊乱，输尿管的僵直，膀胱挛缩等有很好的显示。尤其对于严重肾功能不全、碘过敏IVU显影不良、孕妇等特殊人群时可选用MRU。8.放射性核素检查放射性核素检查用于判断分肾功能。(五)结核菌素试验(tuberculintest)结核菌素反应属迟发型变态反应，对泌尿生殖系结核的诊断具有一定指导价值。将结核菌素的纯化蛋白衍生物(proteinpurifiedderivative，PPD)50U/ml，0.1ml在左前臂掌侧中上1/3处做皮内注射，形成6~10mm圆形皮丘，毛孔明显呈橙皮样。结果判断标准于注射后72小时观察结果：测量局部皮肤硬结纵横直径，均值<5mm为阴性，5~9mm为一般阳性，10~19mm为中度阳性，≥20mm或不足20mm但出现水疱、坏死、淋巴炎为强阳性。但实验结果存在个体差异，若患者自身存在恶性肿瘤、营养不良、接受甾体类激素治疗、放射治疗及艾滋病等全身免疫缺陷等疾病，在接种结核菌素后个体局部反应能力会降低。除此以外还应注意PPD试验阳性支持结核杆菌感染的诊断，但PPD试验阴性不能完全排除结核杆菌感染。(六)膀胱镜检查膀胱镜检查是诊断泌尿男生殖系统结核的重要手段，可以直接看到膀胱内的典型结核病变而确立诊断。应在膀胱镜直视下进行膀胱注水，早期膀胱结核可见膀胱黏膜有充血水肿及结核结节，病变范围多围绕在肾脏病变的同侧输尿管口周围，以后向膀胱三角区和其他部位蔓延。较严重的膀胱结核可见黏膜广泛充血水肿，有结核结节和溃疡，输尿管口向上回缩呈洞穴样变化。为确诊在膀胱镜检查的同时还可试行两侧逆行插管，分别将输尿管导管插人双侧肾盂，收集两侧肾盂尿液进行镜检和结核菌培养及动物接种。由于这些是分肾检查数据，故其诊断价值更有意义。在逆行插管后还可在双侧输尿管导管内注人造影剂进行逆行肾盂造影，了解双肾情况，但有加重感染、影响肾功能的风险，应慎重选择。若膀胱结核严重，膀胱挛缩，容量小于100ml时难以看清膀胱内情况，不宜应用硬膀胱镜进行此项检查，可应用软膀胱镜全程直视、保证膀胱低压状态下进行检查。此外，膀胱镜下可取黏膜活检，取材部位为输尿管口周围或膀胱三角区出现水肿、结节或溃疡的部位，组织活检可发现膀胱结核，并可排除膀胱肿瘤。急性结核性膀胱炎和尿道结核时禁忌行膀胱尿道经检查及活检。(七)输尿管镜检查临床上怀疑泌尿系结核，应用多种检查手段仍无法确诊，IVU显示：①一侧肾、输尿管不显影；②显示一侧输尿管梗阻、肾积水；③显示输尿管形态僵硬，不规则扩张或收缩，管腔边缘不规则破坏或CT显示肾盂输尿管管壁明显增厚、管腔狭窄，可考虑行输尿管镜检查协助诊断。以达到如下目的①通过镜检可直观了解结核病灶，对病情做出客观判断；②收集肾盂内尿液，为疾病的诊断提供病原学证据；③术中留置输尿管支架管，有效防止结核并发症，改善肾功能。但其安全性仍存在争议，且检查失败的可能性较高，须严格把握手术指征，注意术中细节，以降低结核播散等严重并发症的发生概率，并在术前与患者做好充分的沟通。

泌尿生殖系结核是全身结核病的一部分，多数继发于肺结核，少数继发于肠结核或骨关节结核，可累及肾、输尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、睾丸、输精管、输卵管等部位。泌尿生殖系结核在男性中高发(男女比例为2：1)，40~50岁为高发年龄，部分患者发病隐匿，5%~10%患者无任何临床表现。对于免疫功能低下患者，如感染HIV、移植术后、长期使用激素等免疫抑制剂物等，如合并疑似症状，应对结核进行重点排查。国内外约93%的患者在发病的不同时期会被作为泌尿系感染诊治。(一)泌尿系统结核根据泌尿系结核进展的不同时期，临床表现差异较大。局限肾脏皮质期：早期由血行播散感染至肾脏皮质，(最主要的是肾结核)起病缓慢，早期往往无任何临床症状，成为病理性肾结核，因此极易漏诊，多数早期被控制后，不发展为临床型肾结核，有些肾结核在皮质内形成肉芽肿，潜伏期可长达数十年，当患者抵抗力减弱时，再次进展。此阶段患者常无明显的临床症状，多有血行播散的临床表现，如长时间低热、咳嗽等情况。如全身结核控制后，泌尿系往往无明显的临床表现，因结核局限于肾脏皮质，化验结果也常正常，偶能检测到结核杆菌。侵犯肾脏实质及集合系统：随着疾病进展，肾脏结核可进一步侵犯肾乳头、肾脏盏颈甚至肾盂输尿管连接部，临床上可表现为脓尿、腰痛、血尿等，实验室检测可见尿红细胞及脓细胞。因尿里感染可能导致排尿症状，如尿频、尿痛等。此时肾脏积水表现常无特异性，诊断泌尿系结核亦较困难。如已经表现出典型的“调色盘样”肾积水，常可帮助临床医师诊断结核，IVP可见“虫噬样”改变。侵犯输尿管及膀胱：此阶段的泌尿系结核已完全侵犯肾脏，侵犯输尿管后，常可有肾积水引起的腰部疼痛，因有些患者肾脏亦被结核菌破坏，功能差，所以也可无此表现。侵犯膀胱后，可引起结核性膀胱炎，此时期的症状包括尿频、尿急，有些因膀胱溃疡出血，可表现出血尿，常终末以血尿为主。其中，泌尿系结核最主要的是肾结核，起病缓慢，早期往往无任何临床症状，因此极易漏诊。随病程进展，多数患者呈现下尿路症状，其中最主要为尿频。1.膀胱刺激症状膀胱刺激症状是肾结核的最主要和最早的症状。45%~80%患者都有该症状。患者开始先有尿频，白天及夜间的排尿次数都逐渐增加，排尿次数由最初的每天数次增加到数十次，严重者每小时数次，直至出现类似尿失禁现象。排尿时有灼热感并伴有尿急。尿频开始是由于含有脓细胞及结核杆菌的尿液刺激膀胱所引起，以后则由于膀胱黏膜为结核菌感染，结核性膀胱炎所致。随着结核病变逐渐加重，膀胱刺激症状也越显著。但肾自截出现时干酪样坏死物停止进入膀胱内，膀胱刺激征状有所缓解，但也可最终发展为膀胱挛缩。2.血尿血尿是泌尿系结核的第2个重要症状发生率70%~80%，多在尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征发生后出现，部分患者血尿也可是最初症状。血尿的来源可为肾脏和膀胱，而以膀胱病变为主。血尿的程度不等，多为轻度肉眼血尿或显微镜下血尿约有3%的病例为明显肉眼血尿且为唯一首发症状。血尿多以终末血尿居多。若血尿来源于肾脏，则可为全程血尿并伴不同程度的肾绞痛。3.脓尿泌尿系结核患者一般均有不同程度的脓尿，发生率为20%。显微镜下尿内可见大量脓细胞严重者尿呈米汤样，也可混有血液，呈脓血尿。脓尿是由于肾和膀胱的结核性炎症造成组织破坏，尿液中出现大量脓细胞，尿液内也可出现干酪样坏死组织。4.腰痛发生率为10%。肾结核病变严重者可弓起结核性脓肾，肾体积增大，出现腰痛。若有对侧肾积水，可在对侧出现腰酸腰痛症状。少数患者在血块、脓块通过输尿管时可引起肾绞痛。长期不愈合的肾脏-皮肤窦道，特别是在手术或肾造瘘术后出现的，应重点进行泌尿系结核排查。5.全身症状泌尿系结核全身症状多不明显。只当肾结核破坏严重，肾脏积脓或严重膀胱结核对侧肾积水时，病情加重，或出现全身其他部位的结核病灶时，患者可出现全身症状如消瘦、手力、发热、盗汗等，有时可突然出现无尿。6.其他症状输尿管结核少见，多为肾结核累及输尿管。最常见的受累部位为输尿管下1/3部分，本病很少累及肾盂输尿管连接处。少数情况下累及整个输尿管。常在肾结核治疗期间或恢复期出现数输尿管下段梗阻，甚至肾功能丧失，需引起关注。膀胱结核早期和肾结核同时存在，也见于卡介苗灌注后发生的结核性膀胱炎。晚期大量结核病灶纤维化，膀胱壁挛缩，膀胱容量小于50ml时，称为“结核性小膀胱”，或挛缩膀胱，主要临床表现为严重的尿频、尿急和充盈性尿失禁。其他的临床表现：有些结核不特异，仅表现为一侧的肾积水，局部输尿管的局限性狭窄，临床表现较轻。尿道结核：主要发生在男性，较少见，病变往往从前列腺、精囊直接蔓延到后尿道或由膀胱结核感染而来，也可见于卡介苗灌注的患者。结核感染先于黏膜上形成结核结节结节，扩大互相融合形成溃疡的基底，肉芽组织纤维化引起狭窄梗阻。梗阻形成后将使肾结核恶化，破坏加重。主要临床表现为尿道分泌物、尿频、尿痛、尿道出血或血尿；排尿困难，尿线变细、尿射程缩短、排尿无力；会阴部扪及粗、硬呈索条状的尿道或形成尿道瘘；尿道狭窄易发生尿道周围炎、尿道周围脓肿或继发感染、破溃后形成尿道瘘，可发生尿道直肠瘘：尿道造影示尿道狭窄，狭窄范围常较广；尿道分泌物直接涂片找到结核菌有助诊断；经尿道行活组织检查可确诊，极少数患者需要作尿道活组织检查，但由于尿道狭窄性病变，尿道镜检查受到限制。肾上腺结核：肾上腺结核会导致肾上腺皮质功能减退，同时可导致醛固酮、皮质醇、性激素分泌减少，反馈性地使ACTH增加，从而会有一系列表现：①ACTH增加导致促黑素增多，继而引起全身皮肤色素沉着增加；②醛固酮减少：低血钠、高血钾，血压降低，易发直立性晕厥及多系统反应性降低表现；③皮质醇减少：低血糖、易感染、贫血：④性激素减少：男性性功能减退，女性月经失调。有60%~100%的患者会出现不同程度的疲劳、厌食、体重减轻、恶心、呕吐、低血压、皮肤色素沉着等症状。此病发病年龄没有特异性，以20~50岁女性患者发病居多，这些患者中94.7%可找到肾上腺外的结核改变，没有肾上腺外结核灶患者仅占5.3%。(二)男性生殖系结核男性肾结核患者中50%~70%合并生殖系统结核。泌尿系结核患者体格检查多无阳性发现，约50%体检异常出现在男生殖系统，如附睾、前列腺、输精管。部分患者无临床表现，可在手术标本中偶然发现，如前列腺电切，睾丸切除或阴囊肿物穿刺。男性生殖系结核可导致不育。1.附睾结核发病年龄与肾结核相同，多见于20~40岁。临床上最常见的男性生殖系统结核为附睾结核，可单发或累及双侧附睾。约62%患者合并泌尿系结核，但也可直接来源于结核的血行传播，故临床遇到附睾结核患者应注意检查泌尿系统。附睾结核一般发展缓慢，尤以附睾尾部发病多见，附睾逐渐肿大，无明显疼痛，肿大的附睾可与阴囊粘连形成寒性脓肿，若脓肿继发感染，则可出现局部红、肿、热、痛，脓肿破溃流出黏液及干酷样坏死物后，形成窦道。个别患者起病急骤、高热、疼痛、阴囊迅速增大，类似急性附睾炎，待炎症消退后，留下硬结、皮肤粘连、阴囊窦道。双侧发病者可致不育。体检可于附睾尾部触及大小不等硬结，偶有压痛；严重者附睾、睾丸分界不清，输精管增粗呈串珠状，偶见少量鞘膜积液。2.睾丸结核单纯睾丸结核者极少，常和附睾结核同时发生。约30%患者累及双侧，12%患者合并皮肤窦道，局部可表现为睾丸轻度疼痛和下坠。早期不易确诊，少数急性发病。伴输精管增厚时，可触及结节，或呈串珠样改变。合并鞘膜积液时，可触及睾丸有囊性感，增大明显。合并前列腺结核、精囊结核时可有尿频尿急、尿痛、性欲低下、阳萎、遗精、早泄、血精等临床表现。3.前列腺结核可为继发结核也可由性传播，79%合并泌尿系结核，31%合并睾丸附睾结核，5%未合并其他部位结核。70%死于结核的患者在尸检中发现前列腺结核。早期前列腺结核临床表现多不明显，一般表现为类似于慢性前列腺炎的症状，会阴部不适和队胀感、肛门和睾丸疼痛、大便时疼痛，疼痛向髋部放射，症状逐渐加重。也可表现为全身症状，血精、精液减少、射精疼痛、排尿费力、性功能减退等。前列腺液与精液的结核杆菌检查阳性率10%左右；经直肠前列腺彩超和X线平片可见前列腺钙化影。严重者，在尿道造影检查时可发现有空洞状破坏。尿道镜检查可发现3种典型的变化：前列腺尿道扩张，尿道黏膜充血、结核性溃疡或增厚：前列腺导管开口扩张，呈高尔夫球洞状；前列腺尿道黏膜呈级形小梁改变。也可引起血PSA升高。对于膀胱卡介苗灌注的患者也应重点关注。4.精囊和输精管结核多数为慢性病程，逐渐发展，早期症状多不明显，一般表现为前列腺炎相似症状，伴有会阴部不适和轻微的直肠疼痛。病变进一步进展时可出现射精痛，血精及精液减少，或有尿频尿急、尿痛、血尿等症状。如病变引起双侧输精管梗阻，并有串珠状的硬结，患者将失去生育能力。行直肠指诊时可发现前列腺精囊硬结，少数严重病例形成空洞并干会阴部破溃，流脓形成窦道。5.阴茎结核阴茎结核主要通过性传播，表现于阴茎头、体部结节与阴茎包皮慢性溃疡，溃疡一般无疼痛，久治不愈，边界清楚，周围质硬，表面常有灰黄色乳样分泌物附着，基底多为肉芽组织或干酪样坏死组织，常合并细菌感染，常规抗感染效果差，抗结核有效。发病可以在阴茎皮肤表面，也可以在阴茎海绵体内，或和尿道结核同时存在。随着溃疡的不断增大，会出现腹股沟淋巴结肿大。当结核侵犯到海绵体时，阴茎会因瘢痕形成而弯曲。经久不愈的溃疡以后演变成结核瘘管，如伴有结核性尿道炎时会发生尿道狭窄。阴茎结核有时会与阴茎癌、性病下疳混淆，需通过活体检查或溃疡面分泌物细菌培养查出结核杆菌。

泌尿系结核包括发生于肾脏、输尿管、膀胱和尿道的结核,后三者都是起源于肾结核的继发病变。因此肾结核在泌尿系结核中占有及其重要的地位，处于诊治泌尿系结核的中心地位。本文综合国内外文献，以肾结核为重点就“泌尿系结核的诊断与治疗进展”作一总结,以提高对泌尿系结核的认识水平。泌尿系结核的流行病学国内外泌尿系结核的发病率在近几十年间都发生了巨大的变化。国外以美国为例，结核发病率在1985年之前表现为逐年降低，其后由于艾滋病、移民以及忽视公共卫生等原因结核发病率又有所上升。在1992年之后结核发病率又逐年降低，当前是结核发病率最低点^[1]。在我国建国前后,结核病,包括泌尿系结核还是一种常见的传染性疾病，随着医学科学的发展,抗结核有效药物的发现,早期诊断技术的进步,有效的疫苗以及营养状况的改善等,人类对结核的抵抗力逐渐增强。在其后的数十年间泌尿系结核发病例显著降低。以北京大学泌尿外科研究所50年住院病种构成分析为例，1951年至1960年间泌尿系结核病例居首位，占26.08％，其后逐年显著降低。在1991年至2000年间泌尿系结核仅占住院病例的2.64％。泌尿系结核的临床表现泌尿系结核好发于20-40岁青壮年，男性多于女性。近年女性患者及老年患者有增多趋势。小儿患者少见,大部分在10岁以上。肾结核病变在肾脏,表现在膀胱,早期一般无明显临床症状,只在尿液检查时发现异常。肾结核典型临床特征为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，部分患者还伴有血尿。据统计以往具有尿频、尿急、尿痛典型膀胱刺激症状的肾结核患者约占77.6％。肾结核的肾区压痛等局部症状少见，只占约10％。全身症状也多不明显，只有肾脏积脓或者合并其它器官结核时才出现发热、消瘦、乏力、盗汗等全身症状。双侧肾结核或者一侧肾结核对侧肾积水时可以慢性肾功能不全症状首发。输尿管结核表现为输尿管增粗、变硬，形成僵直的索条，肌肉收缩功能减退，严重时输尿管完全闭锁。尿道结核多发生于男性，主要病理改为尿道狭窄和溃疡形成，临床表现为排尿困难。近些年来，由于奎诺酮类抗菌药物的应用等原因,不典型泌尿系结核所占比例有增加的趋势。不典型病例不存在上述三大症状或存在其中一种且极其轻微或以腰痛为首发症状,少数患者毫无自觉症状。但不典型病例不等于患者处于发病早期。有研究显示1999-2001年肾结核不典型病例有高达69.9%。给泌尿系结核的早期诊断带来困难泌尿系结核的诊断泌尿系结核的诊断主要靠详细的询问病史，全面的体格检查，并且根据尿常规、尿找抗酸杆菌等以及多种影像学方法综合应用。近些年免疫学及分子生物学方法诊断泌尿系结核也开始在临床应用。尿常规检查红细胞、白细胞和PH值是泌尿系结核诊断和随访疗效时最常用的辅助检查。肾结核早期可无任何症状,只在尿检查时发现异常。有研究显示肾结核患者镜下血尿发生率为50％，国内有研究结果发现在349例肾结核患者中,尿常规异常者占75.1%,脓尿占62.2%。结核杆菌为严格需氧细菌，生长缓慢，倍增时间为15-20小时。尿找抗酸杆菌是诊断和治疗泌尿系结核的关键。连续3次收集24h或清晨第一次尿沉渣直接涂片并作抗酸染色,方法简便,是最可信赖的辅助检查。文献报告其敏感性为22-81%。结核杆菌培养虽然可以进行细菌耐药性检测，但所需时间较长,限制了其临床应用。近些年用于诊断泌尿系结核的新方法还包括应用放射免疫法或者酶联免疫法测定结核抗体，与病理诊断符合率为82％。分子生物学方法包括应用结核菌特异性探针的杂交技术以及多聚酶联反应（PCR），为泌尿系结核的特异诊断提供了新途径。其中尿PCR检测具有灵敏度高、反应快速的特点,作为结核杆菌检测方法已广泛应用于临床,其阳性率达50.0%～90.0%。但此方法操作要求严格,标本易污染,有一定比例的假阳性和假阴性反应。因此，这些检查结果还需要与临床表现、影像学检查等相结合,才能发挥其临床价值。泌尿系结核的确定性诊断除了病原学检查外，还需辅助以影像学检查；在尿中发现结核菌以后还应该通过影像学方法进一步了解结核对泌尿系统的破坏程度、肾脏的功能以及膀胱的容量等。B超检查诊断泌尿系结核的准确性受医生经验、病变程度等多种因素影响。因此B超对泌尿系结核的诊断符合率从24-91％不等。肾结核病理改变的多样性导致超声表现的多样性,有学者将肾结核B超表现分为6型,即囊肿型、积水型、积脓型、炎症萎缩型、钙化型和混合型。 平片对泌尿系结核的诊断意义在于发现肾实质钙化，其中“自截肾”表现为肾脏广泛钙化。静脉尿路造影(IVP)在肾盂肾盏破坏，梗阻积水变形时有较大价值,可显示上述病变，同时还能了解双肾功能。其中分离性、不均衡性肾积水是肾结核中晚期的典型IVP征象，可以区别于非结核性肾积水。分离性肾积水,表现为肾小盏、大盏重度积水,而肾盂、输尿管不积水或仅轻度积水、扩张；不均匀性肾积水,即肾小盏、大盏积水程度在不同部位表现严重程度不一致。上述两种肾积水形态在肾结核中发生率较高,有一定的特征性。但肾结核中晚期肾实质破坏严重,常不显影,大剂量静脉尿路造影可使部分肾功能差者显影。               对静脉尿路造影显影差的肾结核患者,如无膀胱挛缩表现，仍可以试行膀胱镜下逆行插管造影,还可以同时对膀胱病变进行观察和组织活检。以往逆行插管失败的患者还可以接受肾穿刺造影，但这两种造影检查方法都为侵袭性，有诱发感染的顾虑，同时高速螺旋CT的出现，使得CT泌尿系重建在很大程度上可以取代逆行插管造影和肾穿刺造影，因此侵袭性尿路造影的临床应用逐渐减少。CT能清楚显示肾脏的横断解剖,对肾的钙化及肾内空洞检出率高。能较准确反映双肾功能,周围受累情况,是制定合理的手术方案的重要依据。诊断中晚期肾结核符合率最高可达100%。CT特征性改变:空洞表现为低密度区,由于纤维化的存在,空洞呈向心性排列,故其断面呈囊状“花瓣”状排列,多发者围绕肾盂排列，增强扫描常可发现所谓“调色板”样较为特征性的改变。输尿管增粗壁厚，病变范围较广泛,也具有一定特异性。   对肾不显影的疑难病例可行核磁水成像（MRU）检查,可以显示:肾实质内肾乳头破坏,脓腔形成,肾盏扩张程度不均,排列紊乱,输尿管僵直,边界不光滑或输尿管狭窄等结核特征性改变。该检查无创伤,无辐射,不需注射造影剂,为泌尿系梗阻的定位诊断提供了一条新的途径。泌尿系结核的治疗药物治疗是泌尿系结核最基本的治疗方法。由于抗结核药物的进展,改变了过去肾结核的外科治疗方案,过去认为必须行手术的患者,有可能采用药物而治愈,必须行肾切除的患者,可能通过整形手术而保留患肾。国际防痨协会主张所有结核患者均应采用有效的短程化疗。肾脏血运丰富,尿中抗结核菌药物浓度高,短程化疗不仅杀菌效果良好,病变复发率亦低。国外研究利用利福平、异烟肼治疗6-8个月的肾切除病理标本,发现结核菌已全部杀死,空洞愈合。短程化疗方案为异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三种杀菌药物组成,总疗程6个月,吡嗪酰胺仅用于头2个月。治疗后,若肾脏无钙化,随诊1年,若有钙化,则需长期随诊至钙化停止。治疗期间应定期复查,如治疗6-9个月,仍不能转为正常,或肾脏严重破坏者,则应手术治疗。    在手术治疗中肾切除术适应症为:(1)广泛破坏功能丧失的肾结核(2)肾结核伴有肾输尿管梗阻,继发感染(3)肾结核合并大出血(4)肾结核合并难于控制的高血压(5)钙化的无功能肾结核(6)双侧肾结核一侧广泛破坏,对侧病变较轻时,可将重病侧肾切除,(7)结核菌耐药,药物治疗效果不佳者。肾切除的目的是防治高血压,脓肿及瘘管的形成,改善生活质量,并可缩短化疗疗程。患侧输尿管末端残留过多,可能是造成术后长期膀胱刺激征的根源,即使再采用三联抗结核治疗也可能无法治愈。术中应尽可能切除患侧输尿管,防止输尿管残端综合征。肾脏部分切除术和肾病灶清除术临床应用较少。肾脏手术前应用药物治疗2-6周。    整形手术主要用于结核致输尿管局部狭窄,肾脏病变较轻的患者,常见部位为输尿管膀胱连接部,其次为肾盂输尿管连接部。常用手术方法为输尿管膀胱再植术、肾盂成型术，少数患者可以应用输尿管扩张术。    对于一侧肾结核对侧肾积水患者，如肾功能及一般情况较好，可在抗结核药物治疗下先做肾切除，待膀胱结核好转后再处理对侧肾积水。如发生膀胱挛缩，在上尿路病变不重情况下可行膀胱扩大术；但如果肾、输尿管积水严重，已经有尿失禁及膀胱颈、尿道狭窄者应行尿流改道治疗。             肾结核早期诊断困难,由于不典型病例的增加,只有通过临床表现与实验室检查,影像学检查相结合,综合分析,才能做出正确诊断。早期诊断后进行正规的抗结核治疗是治愈泌尿系结核，避免手术治疗的关键。本文为转载文章，如有侵权，请联系作者删除。