脑动脉狭窄

动脉狭窄造成远端供血区域血流减少，所以患者都是以脑缺血起病，表现为困倦、一过性的意识不清、言语笨拙、肢体活动不灵及黑矇等症状，短时间能够完全缓解，大多数患者都未特殊注意。但随着病变加重，上述症状会发作次数增加或持续时间延长，这些都是病变加重的表现。这时能够及时检查治疗是最好的时机，一旦延误治疗，出现以上症状不缓解的时候，就发生了永久的梗塞，留下不同程度的功能障碍。 动脉狭窄的筛查手段比较简单，如下进行： 1.建议对＞40岁的人群进行脑卒中危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病、心房颤动、吸烟史、明显超重或肥胖、缺乏运动和脑卒中家族史）筛査。 2.对于年龄＞40岁的高危人群（危险因素≥3个）或既往有脑卒中或TIA病史的人群建议常规检査颈动脉彩超。对颈动脉彩超仅发现内膜增厚的人群，建议首先改变生活方式（如戒烟、适量运动和低盐、低脂、低糖、低热量饮食）；并每年复査颈动脉彩超1次。 3. 对于颈动脉彩超发现的颈动脉粥样硬化斑块和颈动脉狭窄，应确定斑块性质及狭窄程度。 4. 确诊的不稳定斑块（包括软斑块或混合性斑块）患者建议在生活方式改变的基础上服用他汀类药物治疗。 5.确诊的颈动脉狭窄（狭窄＞50%）患者应当每日给予他汀类药物和阿司匹林。同时，患者应当被筛査其他可干预的脑卒中危险因素，并给予改变生活方式及恰当的药物治疗，建议其每年复査颈动脉彩超。 6.确诊的颈动脉重度狭窄（狭窄＞70%），即使患者无相应的症状，也需要外科处置，包括支架置入及颈动脉内膜剥脱。 其中，有脑缺血症状的患者，相应的血管狭窄达到50%也需要治疗。对于反复发作或腔隙性脑梗塞的患者，往往存在颈动脉分叉部不稳定、溃疡斑块，此类患者即使狭窄程度未达到50%，也需要置入支架达到稳定斑块、减少脑梗塞的发生。还有一些彩超检查显示为椎动脉反向血流的患者，往往提示相应侧锁骨下动脉近端狭窄，需及时处理，否则等到锁骨下动脉闭塞后就可能失去治疗时机了。 早发现、早诊断、早治疗、早预防，健康身体在于早！ 更多医学科普知识敬请关注“钟书医生”微信公众号：

颅内狭窄的介入治疗手术风险，相较其他血管内介入治疗要高，而且即使治疗顺利没有并发症，也可能因为治疗后的再狭窄，而导致中远期的再度卒中，不利于病人得到完美结果。虽然脑血管跟心血管（心脏冠状动脉）差异颇大，但是脑血管动脉硬化狭窄的介入治疗，很大一部分都是采用心脏介入的经验，借用心脏介入的材料，来打开狭窄的脑血管。例如：1977年首例冠脉球囊血管成型术，1980年首例脑部球囊血管成型术治疗基底动脉狭窄1987年首例冠脉球囊扩张支架，1996年首例颅内球扩支架2002年冠脉药物支架，2004年颅内药物支架2003年冠脉药物涂层球囊，2011年颅内药物球囊成形术因为单纯球囊成形术治疗颅内狭窄，治疗失败率不低，后期再狭窄率也高，所以进入21世纪后，支架（特别是自膨支架）就取代了单纯球囊，提高了手术成功率。可是支架在中晚期仍然有不低的再狭窄率，血管内膜增生在支架表面，20%-30%的再狭窄率让患者即使手术成功了，仍然无法免于卒中的威胁，而且已经治疗过的再狭窄血管，再接受球囊扩张或第二个支架治疗，后续再再狭窄率更高，可能高于50%，这时候怎么办呢？心脏的专家提供了解答：药物涂层球囊。血管经过球囊扩张或者支架置放治疗后，内膜一定会被撕裂开来，要经过一段时间后内膜才能被修补好，这个过程可以参考下面图片，包括了：A：血栓形成期，B：炎症反应期，C：增殖期，D：细胞外基质合成期。在血管内皮层受损后,血小板很快聚集并黏附在损伤部 位,白细胞发生趋化,引起炎症反应; (2)位于血管中膜的平滑肌细胞迁移到内膜处增殖并释放细胞外基质; (3)内皮细胞再生(再内皮化)重塑保护性屏障，这个反应在每个人的血管程度不一，如果发生了过度反应，夸大的增殖与基质合成就会造成血管的再狭窄。冠脉的药物涂层球囊表面的药物是紫杉醇，紫杉醇最早是1971年首次由太平洋紫杉中分离出，1993年批准用于医学用途治疗癌症。因为紫杉醇具备的亲脂性容易渗透入血管壁，当紫杉醇与其他载体结合均匀涂抹在球囊表面，科学家发现紫杉醇可以有效抑制血管内膜增生过程中的增殖与细胞外基质合成，因此这种涂抹了药物的球囊可以预防血管再狭窄。2003年第一个药物球囊人体试验，用于冠脉支架内再狭窄的病人，证明了它可以有效的降低再狭窄。后来心脏冠脉指南也把药物球囊列为治疗支架内再狭窄首选。而且针对一些不适合使用药物涂层支架的情况，也可以尝试使用药物涂层球囊。（例如冠脉的小血管，糖尿病患者，分叉部位，开口部位，串联病变）针对颅内血管狭窄，最早的药物球囊治疗尝试发生在2011年，德国的Zsolt Vajda教授因为一位颅内支架患者术后不断地发生再狭窄，所以死马当活马医的试用药物涂层球囊，效果绝佳！他继续在其他支架术后再狭窄的病人身上使用，效果也很好。2013年他又发表了另外一篇文章，在没有治疗过的颅内狭窄患者，尝试使用药物球囊扩张，扩张后再放支架，这群病人的术后再狭窄率也低于10%。动图：一位历经五次再狭窄，五次再治疗的患者，最后药物球囊终于解救他既然效果那么好，为什么药物球囊成形术没有成为颅内狭窄的治疗首选呢？一个很大的原因是药物涂层会使球囊变硬，那么硬的球囊导管常常会卡在迂曲的脑血管动弹不得，如果使用蛮力不但有可能损伤脑血管，更会把药物涂层剐蹭下来，造成失败的治疗（Vajda教授有20%的药物球囊到不了脑血管）。我们团队在治疗颅内狭窄血管上也面临治疗并发症与术后再狭窄的难题，使用支架时担心将来是否会再狭窄。直到2015年看到了Vajda教授第二篇文章，受到他的启发，同时改良他的做法，使用柔软的中间导管克服药物球囊不易到位的难点，放弃常规使用支架，让患者手术后不会有任何残留人工植入物，最大程度的保留了药物球囊的优点，避免了支架置放的缺点。 针对有人质疑紫杉醇可能产生的神经毒性，我们历经超过三百例药物球囊血管成型术，没有任何患者术后表现出疑似紫杉醇毒性反应！从2015年在台湾长庚医院启动药物球囊的颅内血管成型术，我们一开始也是戒慎恐惧，慢慢累积经验，但是病人接受药物球囊治疗的结果出乎意外的好，虽然仍然有并发症（药物球囊颅内血管成型跟一般球囊成型，或者支架成型术一样，都有类似的风险，类似的手术并发症，仍然是比较危险的手术），但是中长期再狭窄，反复卒中的发生率极低，我们最长追踪了六年，药物球囊抑制再狭窄效果依然维持的很好！总结这几年大量使用药物球囊治疗颅内狭窄的经验，我们提出以下观察药物球囊与一般球囊用法类似，但是需要一般球囊预先扩张，然后再用药物球囊扩张60秒使药物附着上血管壁球囊扩张后，有一定比例（5%-15%）有夹层现象，影响血流的夹层需要额外置放支架，改善血流，之后支架并不会有再狭窄现象。不影响血流的夹层会自然愈合，而且愈合后狭窄改善的更明显。药物球囊成型术仍然有一定比例并发症（脑出血2-5%，穿通枝闭塞卒中2-3%）经药物球囊治疗过的血管，在半年内仍会持续改善狭窄状况，随访时常常观察到狭窄程度比治疗后更「漂亮」大部分药物球囊血管成形术不需要支架辅助，所以不会有支架改变血管形态，支架贴壁不良，支架影响侧枝血管等等问题。对于不适合使用支架的状况，药物球囊常常可以解决问题：糖尿病患者，串联病变，长节段狭窄，血管开口狭窄，小尺寸血管。目前国内有多家企业着力开发颅内专用药物球囊，我们也期待未来可以依据脑血管特性，调整药物球囊导管，让药物球囊真正成为颅内血管狭窄治疗的首选。药物球囊治疗案例超长段椎动脉狭窄

大脑中动脉狭窄是引起脑梗死的主要原因之一。而东亚黄色人种的发生大脑中动脉狭窄率较白色人种更高。据统计，亚洲国家约54%的脑梗死是由大脑中动脉狭窄所造成的，而在西方国家仅占10%-15%。这其中已发生过脑梗死的患者中每年脑梗死的再发率大约在4%-19%，脑梗死是致死致残的第二大原因，严重威胁人民健康。目前针对大脑中动脉狭窄的治疗方式主要有血管内介入治疗、药物治疗以及血管搭桥治疗，在这些治疗方法中，血管内介入治疗和药物治疗是目前常用治疗方法。 一：单纯药物治疗 对于狭窄程度小于70%患者可以使用药物治疗，联合使用他汀类和抗血小板药物，并定期随访。药物治疗缺点起效相对缓慢，同时有抗血小板过度而发生脏器出血的风险。 二、血管内介入治疗 对于狭窄程度大于70%且有相应缺血症状的患者需要采取其他干预性措施。在一项前瞻性的单纯应用华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄研究中发现，对有症状的动脉或远端任何血管区域均发生缺血性卒中。 2年发生率大约14％－19％。这研究说明，对有症状的颅内狭窄患者仅进行药物治疗不能效预防缺血事件的发生。血管介入术的广泛运用，改变了原有的药物治疗的局面。自上世纪80年代以来，血管内治疗（例如有或没有支架的球囊血管成形术）已成为有症状大脑中动脉狭窄的治疗首选。尽管在大脑中动脉行血管成形术最初具有很高的并发症风险，但神经介入装置的最新进展为有效提高了治疗的成功率。而在治疗方式上又分为单纯球囊扩张术和支架成形术。 三、治疗方法如何选择：单纯球囊扩张术还是支架成形术？ 经常有病人会问到这个一个问题，发生大脑中动脉狭窄了，需要介入治疗，可是对支架植入很是恐惧，我单纯球囊扩张一下而不放支架行不行？ 的确，支架作为一处异物，而且一旦植入就是伴随一辈子，心理上确实不好接好。目前针对这一问题，也有不少的研究。我们来具体分析一下。 有几项研究表明，单纯球囊扩张术比支架成形术更安全。 有研究表现，介入手术后的卒中发生率：单纯球囊扩张术为4.5％，球囊扩张支架为10.7％，自膨张支架为24.7％。积极药物治疗预防复发性卒中的单纯球囊扩张术组的术后30天总卒中和死亡率仅为3.3％。这些结果表明球囊扩张术的安全性比较高。 也比支架置入术具有多个优点。 首先可以避免血管损伤，例如穿支血管阻塞和支架内血栓形成。 另外，与支架系统相比，球囊导管易于输送至大脑中动脉远端，理认上具有更高的手术成功率。 但单纯球囊扩张术的不足也是显而易见的。据报道，单纯球囊扩张术后的再狭窄率在24％至50％之间。而关于单纯球囊扩张术后长期临床和血管造影结果的数据相对有限。而对支架成形术的研究中发现，平均26个月随访期间的再狭窄率，球囊扩张术组为28.2％，球囊扩张支架组为5.8％，自膨胀支架Wingspan为13.3％。另一项单纯球囊扩张术承随访报告指出有24.4％在中位随访19个月的时侯进行再狭窄的支架治疗。从以上研究发现，支架成形术相对于单纯球囊扩张，其随后的再狭窄发生率显著降低，这也是支架成形术的优势。 对于支架成形术的安全性研究方面，有报告指出，如果在经验丰富的医生时行恰当的病例选择和治疗，支架置入术也具有相当不错的预后。最近的一项多中心前瞻性研究大脑中动脉狭窄支架治疗的患者，结果表明，手术相关并发症仅为2％。说明目前颅内支架植入具有比较高的安全性和有效性。 综上所述，大脑中动脉狭窄介入治疗中无论球囊扩张还是支成形，都具有良好的安全性和有效性，如果惧怕植入支架，单纯球囊扩张术也可以做为一项不错的选择，只是术后可能需要较短时间间隔的随访，如果短期发生再狭窄，也可以再进行支架植入治疗。

怎么治疗脑动脉狭窄？ 一、脑动脉狭窄的诊断措施有哪些 (1)颈部血管B超及经颅多谱勒检查，简单易行，可作为初步检查。 (2)头颅影像检查(CT或MR)。能够提供脑组织病变情况，也可用于了解脑血管，其准确性和特异性还有待进一步提高。 (3)脑血管造影，是目前国内外诊断脑动脉狭窄最直接，准确的手段，用来确定脑动脉有无狭窄，及其部位和程度，也可以了解脑血流侧支循环情况。检查结果对于选择最佳治疗方案有重要作用。 二、怎么治疗脑动脉狭窄？所有脑动脉狭窄病人都应该采用综合治疗来预防卒中，其治疗方法包括 (1)饮食和生活方式改变，限制胆固醇摄入，适当锻炼等。 (2)药物治疗，包括抗血小板药物，调脂药物以及控制血压药物等。 (3)手术治疗，颈动脉内膜切除或者介入治疗，用于消除动脉狭窄，减少栓子脱落。 药物和饮食疗法是基础，最佳方案应该根据血管检查结果及全身状况确定(参照中华医学会神经放射介入诊断)。 1.轻度狭窄(狭窄程度< 50%)，药物和饮食治疗、不稳定颈动脉斑块，可酌情介入治疗。 2.中重度狭窄(50% 70%) :介入治疗，具有微创，安全有效特点，是可选的治疗方案。

刘先生，72岁，初诊日期：2020年6月19日主诉：头晕2年。昏沉，头不清亮，无视物旋转或视物晃动感。间断头痛，双侧太阳穴胀痛和后颈部僵硬疼痛，伴双手哆嗦。口粘，恶心，食欲减退，便秘，大便7-10天1行。既往史：有高血压史（坚持服药），高脂血症（间断服用他汀类药物），有糖尿病史（皮下注射胰岛素治疗），血糖控制不佳。吸烟饮酒史。2015双手麻木查出脑梗，无心脏病。体格检查：血压130/90mmHg，心率62次/分。左侧半身针刺觉减退，四肢肌力5级。舌苔白厚腻，脉细滑。辅助检查：头CT多发脑梗、脑萎缩，因下肢有金属，不能做MRI。CTA（2016年）多发脑血管狭窄，右侧椎动脉纤细，右侧大脑前动脉未显影。TCD和颈动脉超声（2020-6-19）双侧颈动脉多发斑块，右侧椎动脉（小脑后下动脉分支以远）闭塞，左侧大脑中动脉轻度狭窄，右侧大脑后动脉狭窄。诊断：后循环缺血，多发脑动脉狭窄闭塞，脑动脉粥样硬化，多发脑梗死（陈旧），高血压病，高脂血症，糖尿病辨证：痰湿蒙神处方：痰火方+健胃醒脾方+红景天10g，14付，水煎服。利舒康胶囊2粒，3/日口服。2020-7-3复诊：头痛和颈部疼痛消失，仍头晕同前。2020-7-20头晕缓解，偶有阵发头痛（双太阳穴），口粘好转，头清凉。胃口改善，大便由7天变为3天1次。舌苔厚腻渐化，脉细。痰火方+红景天口12g+健胃醒脾方，利舒康胶囊2粒，3/日口服。【按】此患者具备脑血管病的多重危险因素：长期吸烟饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症。主要症状是“头晕”，非真性眩晕（无视物旋转或视物晃动感），左侧肢体感觉减退，5年前就因肢体麻木，头CT显示多发脑梗，结合脑血管超声结果，头晕为后循环缺血，具体讲，与右侧椎动脉闭塞，右侧大脑后动脉狭窄直接相关，因此诊断明确——多发性脑梗死后遗症期。此时患者的西药方案也没有问题，包括控制基础病的药（降压、降脂、降糖药）+二级预防药物（阿司匹林和他汀），但为什么头晕2年未能缓解呢？因为如前所述的西药并没有直接改善脑部微循环供血的效果，这就提出中西医结合治疗的必要性。头晕是脑部慢性缺氧，而氧气是由血液运载的，因此归根结底需要改善缺氧部位的微循环。西药也有扩张血管的药物，但我在的临床中发现效果不好（与盗血有关），而且容易有减低心率和血压的副作用，因此决定用中药。什么办法最快呢？答案是汤药。“汤者荡也”，中药的剂型不同，作用力的强弱也不完全相同，汤药的特点是吸收快，迅速发挥疗效，能荡涤病邪，适用于大病和急症。用中药必须用中医理论进行辨证：患者头晕沉感，头不清亮，口粘，恶心，食欲减退，舌苔厚腻，脉滑，为有痰湿之明证，但大便不粘反而干燥便秘，说明痰湿集聚日久已经化热；同时脉细，说明气虚清阳不升。辨证为痰湿化热，上蒙清窍。治法为清热祛痰、升阳开窍。痰火方和健胃醒脾方是宣武医院神经内科名老中西医高利教授所创，治疗脑血管病的协定处方，顾名思义是健脾利湿化痰清热，正合病机。再加红景天改善脑组织供氧，取得了满意的效果。辅以中成药利舒康，也含有红景天，用于脾肾不足，精血亏虚所致头晕目眩。患者头晕头痛缓解的同时，头清凉、口粘好转、食欲改善，大便由7天变为3天1次，舌苔厚腻渐化，说明脾虚痰湿的状态也随之得以有效改善，中医药治病对人体的调整是全面的。类似的病例还有很多，脑血管多发狭窄闭塞的患者只要治疗得当，脑血管的代偿能力得以充分发挥，脑组织的供血供氧也可以保证，患者也可以避免长期忍受脑供血不足的痛苦（如头晕、头痛、记忆力减退等）。另外，我在检查过程中发现患者左侧的针刺觉减退，在此之前他自身对此并未觉察，说明患者对自己的身体症状不敏感，考虑与个性和长期饮酒造成的脑萎缩均有关系。

女，47岁，2020年1月20日首诊首都医科大学宣武医院神经内科徐敏主诉“头晕头痛十余年”。全头胀痛，感头沉发紧，严重时恶心，曾服“脑清片”，可1天缓解。记忆力减退，心烦易怒，乏力，大便干。血压稳定。既往有高血压病史，高脂血症。查体：血压135/85mmHg。神经系统查体未见异常。体胖，面色暗沉油腻，巩膜发黄显污浊，舌淡暗，边有齿痕，舌苔厚腻罩黄。脉沉细。检查：头MRI：右侧额叶陈旧性脑梗；头MR A显示右侧颈内动脉闭塞，左侧大脑中动脉狭窄。西医诊断：脑梗死（恢复期），多发脑动脉狭窄闭塞（右侧颈内动脉闭塞，左侧大脑中动脉中度狭窄），高血压病，高脂血症。中医辨证：气虚痰湿，瘀血阻络，导致清阳不升、浊气不降治法：健脾化痰，益气活血处方：因为不方便煮药，拒绝汤药治疗。处方化脂排浊方14付代茶饮。高血压药物不变，阿司匹林和他汀继续服用。2020-2-3复诊：头晕头痛好转2/10，严重时恶心呕吐，心烦。处方同前。2020-2-28复诊：头晕头痛完全缓解，未再有恶心。仍心烦易怒，头胀，闷痛，胸闷，夜间干咳。 舌边齿痕，白腻苔渐化。脉沉细。处方同前。2020-3-26头晕完全缓解，体重减轻8斤，感觉轻松，情绪好转。脉细弱，舌淡，边有齿痕，舌苔白微腻。2020年5月20日复诊随访，病情稳定，体重亦无反弹。［按］此患者中年女性，10多年的头晕头痛病史，缠绵难愈，伴乏力、记忆力减退，心烦易怒，严重影响生活质量。有高血压、高脂血症，核磁显示多发脑动脉狭窄闭塞和陈旧的脑梗死。西医诊断明确，为陈旧脑梗死。然而，规范服用西药（包括预防复发的阿司匹林和他汀、针对危险因素高血压的降压治疗）对改善患者慢性脑动脉供血不足的临床症状显然是远远不够的。遇到这种情况，必须要中西医结合，辨证使用中药。患者病势缠绵，头沉重紧箍感，胀痛闷痛，恶心，为痰湿的临床特点，体胖、油腻、巩膜黄浊、舌苔厚腻均为痰湿的体征。痰湿阻碍气机运行，造成清阳不能上升濡养脑髓，同时浊气不能下降而阻塞脑窍，是头痛头晕、记忆力减退的主要病机。因此，在治疗上当务之急需要健脾祛痰，恢复气机升降的畅通。虽然还有气虚（乏力、舌色淡、有齿痕、脉沉细）和血瘀（舌色暗、脑血管闭塞），但都是痰湿闭阻经络的继发结果，这时候治疗上不能单纯益气活血，补气会增加气机瘀滞，活血会愈发耗气，这是需要注意的。病机分析准确，分清主次和轻重缓急之后，患者通过中药代茶饮的方式轻轻松松解除了10年的痛苦，还实现了稳定减肥的效果。