脑脊液漏

本图内容仅用于一般性健康知识普及，不构成医疗建议或诊断。疾病诊疗高度复杂且存在个体差异。若有相关症状，请务必前往正规医院寻求专业医生诊断及治疗，切勿盲目自我对照。作者及平台对因自行参照本图内容而产生的后果不承担法律责任。

站起来就头痛、躺下就缓解？警惕“低颅压性头痛”：很多与脑脊液漏有关，可通过微创介入治疗很多人把头痛当成疲劳、颈椎病或偏头痛。但如果你的头痛有一个非常典型的特点——站起来明显加重，躺下很快缓解，甚至“坐久了/走一会儿就痛，平躺就舒服”，那么需要重点排查一种常见但容易漏诊的原因：低颅压性头痛，其中相当一部分与脑脊液漏（脑脊液瘘）有关。1）什么是低颅压性头痛？脑脊液包绕着大脑和脊髓，维持颅内“浮力”和稳定的压力环境。当脑脊液因为某个位置的破口持续外漏，颅内压力下降，大脑失去足够“托举”，牵拉痛觉敏感结构，从而出现典型的体位性头痛。2）这种头痛有什么典型表现？你可以用“体位开关”来识别：站立/坐起明显加重，平躺明显缓解早晨刚醒可能还好，活动一会儿越来越痛可能伴随：颈项紧、恶心、耳鸣、听力闷、视物模糊、头胀、走路不稳有的人会觉得“像脑子被往下拽”“头顶被压着”3）哪些人更容易发生脑脊液漏相关头痛？常见诱因包括：医疗操作后：腰穿、硬膜外麻醉、脊柱穿刺相关操作后外伤或用力：摔倒、车祸、剧烈咳嗽/用力弯腰后自发性脑脊液漏：没有明确诱因也可发生，部分与结缔组织因素、硬膜薄弱相关脊柱退变/骨刺：少数情况下可导致硬膜微小撕裂4）为什么会漏诊？因为“普通检查不一定能看到漏点”很多患者做过头颅CT/普通MRI，结果可能“基本正常”。原因是：真正的漏点多在脊柱周围，且漏可能间歇、漏口很小。诊断通常需要分两步：第一步：低颅压的提示腰椎穿刺提示颅压低，但并不是所有的脑脊液漏的患者都低颅压。头颅MRI可能出现特征性表现，也并非人人都有典型表现。第二步：找到漏点（关键）为了“对症补漏”，往往需要更精细的影像学策略来定位漏点：在脑脊液漏的脊髓造影定位中，光子计数CT以更高分辨率、更稳定的对比与噪声控制、以及多能量/谱信息处理等优势，提升了对隐匿漏点和复杂病例的显示与判断能力，为后续微创靶向治疗（如靶向硬膜外血贴/封堵）提供更可靠的影像依据。5）治疗思路：从保守到微创，“补漏”往往是关键A. 保守治疗（轻症、早期可尝试）适当卧床休息、补液咖啡因类可能对部分人有帮助（需医生评估）避免剧烈用力、重体力劳动但如果症状明显、影响生活，或保守无效，通常需要更积极的治疗。B. 影像引导下的“血贴补漏”（最常用的微创介入治疗之一）这是一种经典且常见的治疗：在无菌与影像引导下，将少量自体血注入硬膜外间隙，形成“补丁效应”，促进漏口闭合。优点：微创、恢复快、成功率较高关键：漏点明确时可进行靶向血贴，效果往往更好部分患者可能需要重复一次或联合其他封堵方式C. 漏点明确且特殊漏型：可考虑更“定点”的封堵例如在严格选择的情况下，医生可能采用更精确的封堵材料或策略。D. 少数患者需要外科修补当漏点复杂、结构性原因明确、或反复复发，可能需要外科修补，但前提仍是定位清楚，这样手术更准确。6）哪些情况建议尽快就诊/复诊？体位性头痛持续超过数天，影响工作生活伴随明显恶心呕吐、意识改变、视力/听力下降、行走不稳出现新的神经功能缺损（肢体无力、言语不清等）既往治疗后复发头痛同时出现发热、颈项强直（需排除感染）7）一句话总结“站起来痛、躺下好”的头痛要警惕低颅压，很多与脑脊液漏相关。关键在于：影像学判断是否低颅压 + 精准定位漏点；治疗上，影像引导下的微创介入补漏（如血贴）常能带来明显缓解。

寻找漏口是靶向血贴的第一步。自发性低颅压的硬脊膜上的漏口非常细小，打个比方：就像在北京长安街上找一个纸糊的破损的井盖。虽然根据经验而言脊柱颈段和上胸段，其次是下胸段和腰段最多见（冀亚斌王谨），但仍极难寻找，要睁大眼睛，遍历全脊柱，需要极大的耐心和交叉验证。现有的三种方法找漏方法：包括ct椎管造影，dsa椎管造影和全脊髓水成像，各有千秋。水成像擅长寻找硬膜外积液，然而由于体位造成脑脊液汇聚在低处，只能看见曲江池，却无法找到曲池流饮源头，不善于精准找漏。ct椎管造影向椎管内推注造影剂，如果扫描延迟，长江奔流漫过艳隅堆，也会错过漏口。同位素造影同理。因此专家共识建议dsm寻找漏口，实时显像，成功率更高。然而，由于患者多同时存在多个骨刺，因此还要综合各种检查综合判定。这是我们刚做的一个患者，有7个骨刺，经ctm和dsm验证，只有两个可疑的漏点。

脑脊液鼻漏术后注意事项祈福医院耳鼻咽喉科郭夏琳书写中山大学附属第一医院史剑波修改 一、体位与活动1. 术后前3天尽量卧床，床头抬高30°，翻身时保持头-颈-肩一条线，不要猛低头或扭脖子。根据瘘口大小、骨质缺损程度、脑脊液瘘口流速大小、是否伴随高颅压等，术后卧床7~14天。2. 3周内避免提重物、弯腰扫地、拖地、抱小孩等；3个月内禁止跑步、游泳、打球、健身、潜水、坐飞机或去高原。3. 打喷嚏时张嘴“哈”出来，千万别捏鼻子；咳嗽用手捂口，轻咳即可。便秘时吃通便药，不要屏气用力。 二、注意事项1. 术后术腔碘仿纱条填塞压迫瘘口和修复皮瓣10~14天，如果瘘口够大、高颅压，填塞时间可以适当延长。如果感觉术后有少许淡淡的渗液，越来越少，一般没有问题，如果持续数天，建议做一个脑脊液生化检查，确定是否为漏水。2. 出院后2周之内回医院清洁鼻腔，保持鼻腔清洁保湿，严禁用力擤鼻、冲洗器冲洗。3. 术后若突然有清亮液体像水一样从单侧鼻孔流出，或感觉“咸甜味”液体流到喉咙，尽量平躺、联系床位医生。4. 注意感染征像：如发烧、头痛、恶心呕吐、颈项强直、白细胞和中性粒细胞增高、C反应蛋白CRP和降钙素原PCT升高，要及时告知医生。 三、用药提示1. 选择能够透过血脑屏障的抗生素（如头孢曲松、万古霉素等）一般7~14天，出现皮疹、腹泻立即反馈。2. 按照瘘口大小、是否高颅压、漏水时间长短。使用20%甘露醇等脱水剂，一般125ml，每天使用1~2次，输液时口干、尿多是正常现象，但若尿量＜400mL/日或出现手脚麻木，及时告知。3. 乙酰唑胺（降颅压）口服250mg，一天1–2次，服药期间避免磺胺过敏；若出现手脚麻或味觉差，可减量或换药。4. 如果头痛明显，要注意高颅压和低颅压，镇痛药推荐对乙酰氨基酚。5. 根据我们的经验，一般不推荐腰穿引流脑脊液，但极少数情况，会出现过高颅压，嗜睡和昏迷，需要腰大池引流或者脑室分流。 四、饮食与排便1. 建议高蛋白（鸡蛋、鱼肉、牛奶）、高维生素（橙子、猕猴桃）饮食，每天喝水1500–2000mL，促进伤口愈合。2. 忌烟酒、辛辣、过热食物。3. 保持每日软便，必要时口服乳果糖、番泻叶、开塞露等。 五、复诊时间表1. 术后2天，拔除远离鼻腔的膨胀海绵等。2. 术后2周内，门诊鼻腔填塞物并首次鼻内镜清理。3. 术后第4周、第6周、10周、第4 个月、第6个月、第12个月：门诊鼻内镜+CT复查，必要时做MRI。4. 若出现持续头痛、发热>38℃、视物模糊、颈部僵硬等，随时急诊。 六、紧急情况处理1. 突发大量清亮鼻漏：立即平躺、头高位30°，通过好大夫平台联系医生或120。2. 高热、剧烈头痛、频繁呕吐：警惕脑膜炎，直接到急诊神经内科。3. 视力突然下降或眼球突出：警惕颅内出血或积气，立即CT。 七、心理与生活1. 前2周多休息，可在床上或者床边做轻微活动四肢，防止深静脉血栓。2. 家人多陪伴，避免焦虑；若睡眠差可告知医生。3. 手机、电脑可用，但避免长时间低头；阅读时保持平视。  

摘要持续的脑脊液漏会影响患者的日常生活，还可能引起严重并发症，增加死亡风险。围手术期预防是脑脊液漏管理的重点；此外，脑脊液漏早期准确诊断，选择合适的方式进行治疗是改善患者预后的关键。为此，国内神经外科及其他相关领域的专家借鉴国内外指南及相关循证证据，围绕脑脊液漏的诊治、预防等问题进行反复讨论，通过改良德尔菲法征集专家建议，形成临床共识推荐意见，为临床医生脑脊液漏规范化管理提供科学及切实可行的指导建议。脑脊液漏是指脑脊液在颅内外压力梯度的作用下从硬脑膜缺口及其所覆盖的颅骨缺损处经鼻腔、外耳道或开放伤口漏出的现象［1］。持续的脑脊液漏不仅会造成脑脊液循环动力学的紊乱，出现体位性头痛和头晕，而且还会进一步增加脑膜脑炎、切口愈合不良甚至是颅内出血等并发症的风险［2-3］。而这些并发症需要更多的医疗干预和延长住院日，进而消耗更多的医疗资源，显著增加患者的经济负担［2］。有研究显示，脑脊液漏患者的治疗费用平均增加50%左右［3］。颅脑外伤是脑脊液漏的最常见原因，50%以上在伤后2d内出现，70%在伤后1周内出现，几乎都在伤后前3个月内出现［4］；其次是神经外科手术后脑膜破裂引致的脑脊液渗透；少见无明显原因的特发性脑脊液漏。对于外伤性脑脊液漏，绝大数患者（约85%）经过保守后能自愈［4］。而手术后的脑脊液漏关键在于预防，一经发现就应该积极治疗。特发性脑脊液漏早期容易不被注意，易延迟诊断，自愈可能性低，多数需要手术治疗。流量和漏口大的脑脊液漏容易诊断，对于流量和漏口小的脑脊液漏容易漏诊误诊。脑脊液漏的治疗根据流量、局部创口特点、漏口部位等不同治疗方法也不同，然而目前尚缺乏专门针对脑脊液漏进行规范化管理的专家建议或者共识，因此有必要对脑脊液漏的诊治流程进行讨论，规范并指导脑脊液漏诊治工作的开展。在此背景下，本共识组织国内神经外科及其他相关领域的专家，借鉴国内外指南推荐、复习相关文献和循证证据、结合国内实际情况，形成专家共识；对于诊断、预防和治疗部分，通过改良德尔菲法征集专家建议，形成共识推荐意见，旨在为脑脊液漏的规范化诊治和科学管理提供参考。一、脑脊液漏的流行病学和分类无论各种原因导致环绕脑和脊髓组织表面的蛛网膜和硬脑膜撕裂或者破损，都可能导致脑脊液漏。根据病因，脑脊液漏的临床分型可以分为：外伤性脑脊液漏、手术后脑脊液漏和特发性脑脊液漏。根据脑脊液漏的流出部位可以分：脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、伤口脑脊液漏。对于常见脑脊液漏的流行病学如下：（一）外伤性脑脊液漏大约80%的脑脊液漏是由头部外伤造成颅骨骨折所引起［5］，在各种类型的头部外伤患者中脑脊液漏的发生率为2%［4］，而30%的颅底骨折患者会出现脑脊液漏，7%~37%的外伤性脑脊液漏患者会出现脑膜炎［5-6］。临床流行病学资料显示颅脑外伤后发生脑脊液漏者相较于未发生脑脊液漏者1年内病死率增加44%［5］。（二）手术后脑脊液漏脑脊液漏是神经外科手术常见的并发症之一。原因包括脑和脊髓手术后硬脑膜（硬脊膜）未能严密缝合，同时合并由于各种原因导致的伤口开放，从而导致脑脊液漏出至体外。部分由于腰椎穿刺或者经颅穿刺等操作合并伤口愈合不良，也可导致脑脊液漏。根据手术后脑脊液漏发生的时间，还可分为手术后即刻出现的脑脊液漏（多由于硬脑膜未严密缝合），以及手术后迟发性脑脊液漏（可能由于硬脑膜破损处修补不够严密，或者术后患者咳嗽、喷嚏、呕吐等动作，以及颅脑水肿等导致的颅内压增高，或者术后继发感染等情况造成）［7-8］。随着手术技术的进步及新型颅底修补材料的应用，经鼻颅底手术后脑脊液漏的发生率也逐渐降低，从2012年以前的16.7%，再到近年来的1.6%［9］。开颅手术后脑脊液漏的发生率为4%~32%［10］，其中幕下开颅手术后脑脊液漏的发生率远高于幕上开颅。有研究显示，幕下开颅术后脑脊液漏相关并发症高达32%［11］，脊柱手术后脑脊液漏的发生率为5%~13%［3］。（三）特发性脑脊液漏据国外文献统计，自发性脑脊液漏发生率大约每年十万分之五，大多数发生在30~40岁之间的成年人，女性多见，需要注意与偏头痛、鼻窦炎等常见疾病鉴别。好发诱因包括肥胖、高血压、结缔组织病（如马方综合征、Ehlers-Danlos综合征等）。颅底骨质缺损（包括先天性脑脊膜膨出）合并颅内压增高、脑积水等情况下，喷嚏、咳嗽可诱发脑脊液漏。脊柱骨刺也可因为剧烈运动扎破硬脊膜导致脑脊液漏。二、脑脊液漏的发生机制（一）脑脊液生理学机制成人颅腔容积相对恒定，一般认为脑组织体积为1400~1500ml，脑脊液主要由双侧侧脑室和第四脑室的脉络丛产生，生成速度为0.30~0.35ml/min（整体流动模型，450~750ml/d），体内平均总脑脊液量约为150ml（140~270ml）。正常脑脊液呈无色透明状，pH值为7.33~7.35，比重为1.007，成人正常白细胞数在0.01×109个/L以下，蛋白含量在蛛网膜下腔为150~400mg/L，糖含量为2.5~4.5mmol/L，为血糖值的1/2~2/3。在蛛网膜和软脑膜之间的蛛网膜下腔中循环，主要由突入硬脑膜静脉窦的蛛网膜颗粒所吸收。脑脊液包绕脑和脊髓，对中枢神经系统物理震荡发挥缓冲作用，并在脑组织代谢过程中发挥类似淋巴系统作用。（二）脑脊液漏发生机制根据脑脊液漏产生原因，主要分为外伤性脑脊液漏、手术后脑脊液漏以及特发性脑脊液漏3大类型，其机制如下。1.外伤性脑脊液漏（急性、迟发性）：各种因素导致骨质和脑膜的直接撕裂损伤，最常见，约占80%。2.手术后脑脊液漏：最多见于经鼻蝶入路内镜颅内病变切除术后的脑脊液鼻漏。其他颅底手术打开副鼻窦或者骨质气房未能完全重建也是造成术后脑脊液漏的常见原因。经颅和椎管内手术由于硬膜缝合不严合并伤口愈合不良，可出现术后脑脊液伤口漏。3.特发性脑脊液漏：脑膜生物力学性能下降，在各种诱因下发生破裂出血脑脊液漏。（1）高颅压性：可见于脑积水、肿瘤及良性颅内压增高。（2）正常颅压性：可见于局部放疗术后、先天发育缺损、感染或坏死性颅骨骨质破坏及局灶性脑萎缩。三、脑脊液漏的临床表现颅脑创伤引起的脑脊液漏多出现于伤后早期，最常见的临床表现是经鼻、耳或皮肤切口流出清亮液体。清醒的脑脊液鼻漏患者可诉后鼻部有味咸液体流出［12］。由颅脑创伤引起的脑脊液漏患者，脑脊液中可混有血性成份［12］。通常情况下，脑脊液鼻漏由累及中线附近前中颅底的骨折或手术引起，脑脊液耳漏则多见于颞骨、岩骨或乳突骨折或损伤。但并不绝对的是，颞骨骨折引起的脑脊液漏也可以经咽鼓管至鼻咽部，表现为脑脊液鼻漏。颞骨骨折或缺损可导致脑脊液流入中耳及乳突，导致中耳及乳突积液，患者出现耳胀感，可合并听力减退、搏动性耳鸣及眩晕，也可表现为严重的中耳炎，当鼓膜破裂时则经外耳道流出，形成脑脊液耳漏［13］。多数脑脊液漏患者无外科干预条件下可自行终止。有研究显示，39.5%~68.0%的创伤性脑脊液漏于伤后2~3d内终止，约85%于伤后1周内终止［14-16］。临床症状主要有：（一）头痛脑脊液漏引起颅腔内压力改变，常导致患者出现头痛。高压性脑脊液漏患者脑脊液流出前头痛显著，脑脊液流出后颅内压力降低头痛缓解，脑脊液漏暂停颅压再次升高后头痛反复。而低压性脑脊液漏患者常因脑脊液流出后颅内压力降低而出现头痛或加剧，平卧后头痛缓解。（二）中枢神经系统感染症状脑膜脑炎是脑脊液漏的严重并发症，同时也是脑脊液漏需要外科手术治疗的最重要原因。脑脊液漏持续时间是影响脑膜炎的重要因素，有早期研究报道在急性脑脊液漏中大约20%可能出现脑膜脑炎，迁延性脑脊液漏中这一比例则高达57%［17］。不同位置骨折引起的脑脊液漏中，骨折累及筛板时导致的脑脊液漏出现脑膜炎的风险最高［18］。脑脊液漏也可导致漏口临近脑组织内脓肿或硬膜下脓肿形成。部分脑脊液漏患者可表现为脑膜脑炎或脑脓肿，而脑脊液漏液症状不明显。肺炎链球菌是脑脊液漏引起的脑膜炎常见的致病菌［18］。（三）颅腔内积气颅腔内积气是脑脊液漏的特征性表现，约占脑脊液漏患者的20%，其中创伤性脑脊液漏约占75%，自发性脑脊液漏约占10%［19］。颅腔内积气可以表现为单个或数个小的气泡，也可以表现为广泛的脑室及硬膜下积气。脑脊液漏自行终止或经手术治愈后颅内积气可缓解。（四）其他颅脑创伤引起的脑脊液漏常合并神经损伤症状。前颅底骨折时患者可出现嗅觉减退或丧失。颞骨骨折时由于面神经及听神经损伤可合并面瘫及听力减退。骨折累及蝶鞍时可导致垂体受损，出现尿崩或垂体功能异常［18］。四、脑脊液漏的诊断根据患者的外伤史、手术史、临床症状和体征等相关因素，即可考虑脑脊液漏的可能。准确脑脊液诊断需要定性诊断及定位诊断。（一）脑脊液漏的定性诊断1.双环征或靶征：该方法更多应用于头部外伤患者，将患者鼻或耳的渗液滴于纱布上可观察到分层分布的现象，即“双环征”或“靶征”。该方法简单方便，有利于床边快速判断，但其敏感性及特异性低，不能作为确诊证据［1，4，20-22］。2.葡萄糖氧化试验：通常利用检测漏出液的葡萄糖来判断是否为脑脊液，漏出液中的葡萄糖水平在为血糖水平的1/2~2/3，则高度提示为脑脊液漏。但相关研究发现在糖尿病、病毒性鼻炎和重症监护病房（intensivecareunit，ICU）患者的气道分泌物中糖含量升高，这将导致脑脊液漏假阳性发生。在临床中需要综合考虑患者病情以确诊脑脊液漏。同时结合氯浓度检测>110mmol/L，则脑脊液漏的诊断证据更为充分［5，23-24］。3.β2转铁蛋白检测：该蛋白是在脑脊液、外淋巴中存在的一种糖蛋白，鼻腔分泌物、唾液和泪液中无分布。在脑脊液漏的诊断中，β2转铁蛋白是目前特异性和敏感性最高检测方法，但其检测费用较贵，必须做凝胶电泳，操作相对复杂耗时长［4-5，20］。4.β微量蛋白：在脑脊液中β微量蛋白的含量仅次于白蛋白，主要由脑膜和脉络丛产生。β微量蛋白的检测方法简单，容易重复。但其不适用于细菌性脑膜炎和肾小球滤过率减少患者［3-4，20］。推荐意见：推荐1：脑脊液漏的诊断，应根据患者的外伤史、手术史、临床症状和体征等相关因素，结合适当的定性诊断和定位诊断方法确诊（共识度：100%）。推荐2：建议根据患者实际情况选用以下脑脊液漏定性诊断方法：双环征或靶征、葡萄糖氧化试验、β2转铁蛋白检测和β微量蛋白检测（共识度：93.75%）。推荐3：头部外伤患者可使用双环征或靶征进行床边快速判断，但其敏感性及特异性低，不能作为确诊证据（共识度：100%）。推荐4：葡萄糖氧化试验是诊断脑脊液漏的常用方法，结合漏出液氯浓度检测可提高诊断效能。对于糖尿病、病毒性鼻炎和ICU患者，需综合考虑患者病情以确诊（共识度：100%）。推荐5：一定条件下，可采用β2转铁蛋白检测诊断脑脊液漏，该检测是当前特异性和敏感性最高检测方法（共识度：96.87%）。推荐6：β微量蛋白检测方法简单，容易重复。但对于细菌性脑膜炎和肾小球滤过率减少患者不适用，建议采用其他诊断方法（共识度：100%）。（二）脑脊液漏的定位诊断明确漏出液为脑脊液后，治疗策略的制定依赖于准确定位脑脊液漏的漏口。影像学检查可以为脑脊液漏的定位诊断提供帮助。1.高分辨率CT薄层扫描三维重建：该检查可以显示颅底骨质的精细结构，三维重建颅底骨质有助于发现颅底骨折线或骨质缺损。水平位薄层扫描可以清晰观察额窦前后壁的骨折和缺损，及其渗漏填充入额窦的液体；冠状位薄层扫描可以清晰显示筛窦和蝶窦的骨质缺损；矢状位薄层扫描可以显示颅腔和鼻窦之间骨折和骨质缺损［2，25-26］。2.CT脑池造影和脊髓造影：患者腰穿后鞘内注射增强剂或放射性同位素，CT薄层扫描在蛛网膜下腔外有放射性同位素聚集或增强剂是脑脊液漏的直接证据。研究表明，大约80%的脑脊液漏可通过该技术得到确认，但不一定能确定实际漏口的位置［4，27］。该方法有创、鞘注造影剂后长时间俯卧头低臀高位对于老年体弱者不易，可能有增强剂过敏和同位素具有放射性等不良反应，宜慎重选择［4-5，26］。3.头颅MRI：MRI可以通过多个成像层面用于脑脊液漏的诊断，其可提供脑脊液漏口内液体的信号。T2加权图像上，脑脊液呈高信号，而鼻腔炎症和黏膜周围渗出则呈相对低信号。重T2加权MR脑池造影因为减低了周边组织信号，对水和脑脊液的敏感性很高，尤其在经过冠状位和矢状位薄层重建后，相比T2加权更能精确判断漏口位置。MRI上提示脑脊液漏口的征象包扩蛛网膜疝入骨质缺损，以及在鼻旁窦中出现和颅内脑脊液相连的脑脊液信号。重T2加权头颅MR不需要造影剂，其冠状位和矢状位可以显示颅内脑脊液与鼻窦腔脑脊液漏的通道，是目前临床脑脊液漏口定位诊断最重要的检查，其灵敏度为85%~92%，特异度为100%，但在显示骨质结构细节上略有欠缺［4，20，23，25，28］。4.示踪技术：放射性核素示踪剂定位脑脊液漏口，但其具有高过敏反应特点和辐射损伤的风险，一般不采用该类示踪剂进行示踪试验。目前尚在探索采用鞘内注射荧光素，腰穿以10ml脑脊液稀释0.1ml的10%荧光素鞘注，鞘注时间不少于10min有利术中内镜下定位脑脊液漏口位置，但关于荧光素的最佳剂量和安全使用流程等尚缺乏证据［5，12，27，29］。推荐意见：推荐1：明确漏出液为脑脊液后，应采用影像学检查以明确漏口位置。影像学检查可根据具体情况选择高分辨率CT薄层扫描三维重建、CT脑池造影和脊髓造影、头颅MRI以及示踪技术等（共识度：93.75%）。推荐2：高分辨率CT薄层扫描三维重建可以显示颅骨的详细结构，有助于发现颅骨骨折或骨折缺损，确定漏口位置（共识度：93.75%）。推荐3：CT脑池造影和脊髓造影可以确诊约80%的脑脊液漏，但不一定能确定实际漏口的位置。该方法有创，且可能发生不良反应，对于年老体弱者，宜慎重选择（共识度：100%）。推荐4：头颅MRI是目前临床脑脊液漏定位诊断最重要的检查，具有较高的灵敏度和特异性。高分辨率薄扫MRIT2加权FLAIR和FIESTA-C序列冠状位重建有助于显示颅内脑脊液与鼻窦腔脑脊液漏的通道（共识度：100%）。推荐5：示踪技术临床应用较少，应谨慎选用。放射性核素示踪技术具有一定过敏反应及放射性损伤风险，鞘内注射荧光素示踪技术的应用仍在探索研究中（共识度：100%）。五、脑脊液漏的预防管理脑脊液漏的预防高于治疗，除了围手术期的各项治疗措施预防脑脊液漏之外，术中出现硬膜破裂时及时修补是预防术后脑脊液漏的关键步骤。围手术期预防措施主要包括：1.外伤性脑脊液漏：对于急性颅脑创伤，存在鼻、耳流血颅底骨折的患者，如果存在流淡血性液和双环征或靶征，建议术前薄层三维CT证实颅底骨折，尤其额窦后壁骨折和乳突骨折。在急性颅脑损伤开颅血肿清除时，进行一期探查骨折颅底，明确是否存在颅底硬膜撕裂，实行一期颅底重建和硬膜缝合严密修复。2.术后头皮伤口脑脊液漏：关颅时，严密缝合硬脑膜，可协助用纤维蛋白黏合剂［30］进行封闭，可行皮下确切适度止血，切忌皮内层过度止血而影响头皮血供；认真缝合帽状腱膜；无张力缝合头皮；头皮愈合中如果出现大片痂皮，宜尽早及时切痂换药，有利创口健康愈合。对于后颅窝手术，严密缝合硬脑膜，除了注意上述关颅头皮的处理要点，肌层缝合应该采用上下层交叉缝合技术。3.经蝶垂体瘤手术：应严格在鞍内打开鞍底硬膜，尽量远离鞍结节及鞍上，术中切除肿瘤时尽量寻找假性包膜平面切除，采用棉片对鞍隔和疝入鞍内的蛛网膜加强保护。术中明确发现漏口和脑脊液漏出时，可根据脑脊液漏流量的高低选择合适的方法修补，低流量漏可采用脂肪或自体组织修补，部分小漏口可尝试电凝封闭，协助用自体阔筋膜与纤维蛋白黏合剂修复鞍底［31］；高流量漏需采用多层组织修补鞍底，包括阔筋膜、人工硬膜和纤维蛋白黏合剂封闭，带蒂鼻黏膜瓣覆盖鞍底骨质缺损区后蝶窦内采用肌肉，脂肪，骨片支撑修补材料［31］。扩大经蝶入路时颅底修复是避免术后继发脑脊液漏和感染的关键，除了按高流量脑脊液漏修补外，还可辅助硬膜缝合技术进一步加强。4.椎管手术：术中妥善处理病变，严密缝合硬脊膜，若出现脊髓肿胀压力较高需进行硬膜扩大成型，可使用自体筋膜或人工材料进行缝合，必要时联合使用封堵剂进行封堵。肌层缝合应该采用上下层交叉缝合技术以减少脑脊液切口漏。5.微创手术：硬膜缺损较小且缝合受限，建议使用自体组织或人工材料进行硬膜缺损的封堵，以增加硬膜强度，必要时可联合使用封堵剂封堵。6.妥善修复各层组织：包括颅骨缺损、肌肉、帽状腱膜、皮下组织和皮肤。颅底手术的颅底重建可采用带蒂骨膜瓣或自体阔筋膜和人工材料，并加以黏合固定。常规开颅手术要重视额窦、内听道、前床突以及乳突气房等的封闭处理。额窦封闭处理要点：方法1额窦黏膜完整，保留额窦黏膜：将额窦黏膜完整剥离并连续缝合黏膜漏口，表面用混合纤维蛋白黏合剂的明胶海绵封堵，自体脂肪填塞残腔［32］。方法2去除额窦黏膜：完全剥除额窦黏膜，然后用肌肉、脂肪或骨蜡填塞额鼻通道，翻转额骨骨膜或转移带蒂颞肌瓣封闭额窦开口。内听道封闭处理要点：取切口处新鲜枕后肌群后的肌肉块，捣碎呈肌浆状，填塞内听道后壁骨质缺损处，使用混合纤维蛋白黏合剂的小块明胶海绵覆盖于肌浆表面［33］。前床突封闭处理要点：取切口处新鲜颞肌，捣碎呈肌浆状，原位填塞至前床突，并使用混合纤维蛋白黏合剂的小块明胶海绵填塞于肌浆表面［34］。乳突气房合并脑脊液耳漏时，可采用自体脂肪填塞，骨粉封堵，再取颞肌或筋膜封堵并使用纤维蛋白黏合剂黏合固定［33］。颅底手术的颅底重建可采用带蒂骨膜瓣或自体阔筋膜和人工材料，并进行黏合固定封堵。7.术中减少电凝设备的使用，降低组织焦化程度，促进切口组织愈合。8.术后采取综合措施维持颅内压在正常范围内，避免颅内压增高。9.定期更换敷料，发现脑脊液漏的情况及时处理。推荐意见：推荐1：脑脊液漏的预防高于治疗，除了围手术期的各项治疗措施预防脑脊液漏之外，术中出现硬膜破裂时及时修补是预防术后脑脊液漏的关键步骤（共识度：100%）。推荐2：对于急性颅脑创伤，存在鼻、耳流血颅底骨折的患者，如果存在流淡血性液和双环征或靶征，建议术前薄层三维CT证实颅底骨折（共识度：96.87%）。推荐3：关颅时，水密缝合硬脑膜，可协助用纤维蛋白黏合剂进行封闭；避免皮内过度烧灼，确保切口顺利愈合；认真缝合帽状腱膜；无张力缝合头皮。对于后颅窝手术，除了注意上述处理要点，肌层缝合应该采用上下层交叉缝合技术（共识度：100%）。推荐4：经蝶垂体瘤术中明确发现漏口和脑脊液漏出时，可根据脑脊液漏流量的高低选择合适的方法修补。低流量漏可采用脂肪或自体组织修补，部分小漏口可尝试电凝封闭，协助用自体阔筋膜与纤维蛋白黏合剂修复鞍底。高流量漏需采用多层组织修补鞍底，包括阔筋膜、人工硬膜和纤维蛋白黏合剂封闭，带蒂鼻黏膜瓣覆盖鞍底骨质缺损区后蝶窦内采用肌肉、脂肪、骨片支撑修补材料（共识度：93.75%）。推荐5：椎管手术术中妥善处理病变，严密缝合硬脊膜，若出现脊髓肿胀压力较高需进行硬膜扩大成型，可使用自体筋膜或人工材料进行缝合，必要时联合使用封堵剂进行封堵。肌层缝合应该采用上下层交叉缝合技术（共识度：96.87%）。推荐6：硬膜缺损较小且缝合受限时，建议使用自体组织或人工材料进行硬膜缺损的封堵，以增加硬膜强度，必要时可联合使用封堵剂（共识度：100%）。推荐7：术中妥善修复各层组织，包括颅骨缺损、肌肉、帽状腱膜、皮下组织和皮肤。颅底手术的颅底重建可采用带蒂骨膜瓣或自体阔筋膜和人工材料，并加以黏合固定（共识度：93.75%）。推荐8：常规开颅手术要重视额窦、内听道、前床突以及乳突气房等的封闭处理（共识度：100%）。推荐9：额窦封闭处理要点：方法1额窦黏膜完整，保留额窦黏膜：将额窦黏膜完整剥离并连续缝合黏膜漏口，表面用混合纤维蛋白黏合剂的明胶海绵封堵，自体脂肪填塞残腔。方法2去除额窦黏膜：完全剥除额窦黏膜，然后用肌肉、脂肪或骨蜡填塞额鼻通道，翻转额骨骨膜或转移带蒂颞肌瓣封闭额窦开口（共识度：90.63%）。推荐10：内听道封闭处理要点：取切口处新鲜枕后肌群后的肌肉块，捣碎呈肌浆状，填塞内听道后壁骨质缺损处，使用混合纤维蛋白黏合剂的小块明胶海绵覆盖于肌浆表面（共识度：87.50%）。推荐11：切除前床突后封闭处理要点：取切口处新鲜颞肌，捣碎呈肌浆状，原位填塞至前床突，并使用混合纤维蛋白黏合剂的小块明胶海绵填塞于肌浆表面（共识度：93.75%）。推荐12：乳突气房合并脑脊液耳漏时，可采用自体脂肪填塞，骨粉封堵，再取颞肌或筋膜封堵并使用纤维蛋白黏合剂黏合固定（共识度：87.50%）。推荐13：术后采取综合措施维持颅内压在正常范围内，避免颅内压增高。定期更换敷料，发现脑脊液漏的情况及时处理（共识度：96.87%）。六、脑脊液漏的治疗管理（一）非手术治疗大部分的外伤性脑脊液漏可以自愈，耳漏比鼻漏更容易自行愈合。CT上显示没有移位的骨折或线性骨折，愈合可能性大。如果缺损很小，骨质也会自行愈合，60%~85%的患者会在一周内自愈。术后脑脊液漏需要对脑脊液漏的流量进行评估，判断是否存在保守治疗的指征［1］。1.卧床休息：保持鼻腔或外耳道清洁，适度抬高头部（20~30度）。避免突然增加颅内压的动作，如擤鼻、用力排便、咳嗽和打喷嚏等。患者需要保持大便通畅，应用缓泻剂和粪便软化剂［21-22］。2.预防性抗生素：脑膜炎是脑脊液漏最严重的并发症。对于未经治疗的脑脊液鼻漏，发生脑膜炎的风险高达25%，早期漏脑膜炎发生率为6%~20%，迟发性漏感染率则可以高达57%。外伤性脑脊液漏后因脑膜炎而死亡的有10%。增加脑膜炎发生风险的因素有迟发性脑脊液漏、持续性脑脊液漏、同时合并其他部位感染。预防性使用抗生素的价值仍存在争论［6，20］。3.脑脊液引流：如果脑脊液漏没有得到控制，可以考虑行间断或持续腰大池引流。脑脊液持续引流存在一定风险，过度引流可能导致颅内气肿、严重的脑移位甚至昏迷，需要谨慎考虑；存在梗阻性脑积水或环池消失的患者避免腰大池引流。每小时持续引流5~15ml，根据患者年龄体重、脑室大小和脑脊液漏是否有效控制调整引流量和流速。尽管推测腰穿引流可能促使细菌从漏口入颅及引流管感染风险，但其仍然优于脑室引流。任何颅底骨折都可能会造成蛛网膜下腔与外界沟通，当患者使用脑室引流管时，颅底骨折的颅内感染率增加2.6倍，而使用腰大池引流管时感染率可明显降低，所以对于颅底骨折患者中使用脑室引流需要严格把握临床指征。手术修补后腰大池引流辅助存在很大的争议。必要时，排除禁忌证后可行腰大池引流。存在下列因素时可以使用：漏口较大、合并脑膜脑膨出、颅内压升高、体质指数>30kg/m2，空蝶鞍综合征及以前接受过脑脊液漏修补术。如存在腰大池引流禁忌证，或者无法实施腰大池引流，可酌情考虑进行脑室外引流［23，28，35］。以下情况脑脊液漏不太可能自愈，导致非手术治疗失败：骨质缺损较大，骨折分离较宽，硬膜被骨折尖端刺穿；由于广泛的骨质缺失导致硬膜缺乏足够的支撑；代谢性疾病影响组织愈合；颅内压升高［22，36］。推荐意见：推荐1：非手术治疗措施包括卧床休息、预防性使用抗生素以及脑脊液引流等（共识度：96.87%）。推荐2：脑脊液漏患者应卧床休息，保持鼻腔或外耳道清洁，适度抬高头部（20~30度）。避免突然增加颅内压的动作，如擤鼻、用力排便、咳嗽和打喷嚏等（共识度100%）。推荐3：如果脑脊液漏在卧床休息，预防性使用抗生素的基础上没有停止，可以考虑行间断或持续腰大池引流。每小时持续引流5~15ml，根据患者年龄体重、脑室大小等个体情况和脑脊液漏是否有效控制调整引流量和流速（共识度：96.87%）。推荐4：手术修补后，存在下列因素时可考虑脑脊液引流：漏口较大、合并脑膜脑膨出、颅内压升高、体质指数>30kg/m2，空蝶鞍综合征及以前接受过脑脊液漏修补术。必要时，排除禁忌证后可行腰大池引流。如存在腰大池引流禁忌证，或者是无法实施腰大池引流的情况下，为避免颅压过高可酌情考虑进行脑室外引流（共识度：96.87%）。（二）脑脊液漏的手术治疗1.脑脊液漏的手术治疗时机和适应证（1）创伤性脑脊液漏：①对于影像学检查高度怀疑存在脑脊液漏的患者，如合并颅内积气，颅底骨折，鼻窦积液等，应在急诊手术处理颅脑损伤同时，一期探查有无颅底骨折，额窦后壁骨折，乳突骨折等，并妥善修复硬膜和颅底重建［4］。②对于颅脑损伤轻症行保守治疗者，在治疗期间出现脑脊液漏，应首先进行对症治疗。创伤性脑脊液漏多数可在伤后1周内自愈。若保守治疗4周无效时，应尽早进行脑脊液漏的修补手术［20］。③对于颅脑损伤恢复期首次出现脑脊液漏，或保守治疗期间脑脊液漏已自愈又再次出现脑脊液漏者，仍可采用保守治疗措施，若无效时应进行脑脊液漏的修补手术［4］。④对于创伤后脑脊液漏保守治疗的期限，尚无明确的文献进行系统分析。传统的观念认为保守治疗4周无效者可考虑手术治疗［36］。（2）术后脑脊液漏：一旦出现术后脑脊液漏必须积极处理，以免延期治疗带来的风险。经蝶手术后脑脊液鼻漏，如果为低流量，可先行保守治疗，治疗无效时应进行手术修补；如果为高流量，应早期积极手术修补。开颅手术或椎管手术切口漏，应即刻缝合切口，并妥善处理皮下积液，若保守治疗无效者应进行手术修补［10-11，27，37-39］。（3）特发性脑脊液漏：对于特发性脑脊液漏，一旦确诊，即使是间歇性发作，建议尽早手术修补［24，29］。推荐意见：推荐1：对于影像学检查高度怀疑存在创伤性脑脊液漏患者，应在急诊手术处理颅脑损伤同时，一期探查有无颅底骨折，并妥善修复硬膜和颅底重建（共识度：100%）。推荐2：对于颅脑损伤轻症行保守治疗者，在治疗期间出现脑脊液漏，应首先进行对症治疗。若保守治疗4周无效时，应尽早明确脑脊液漏的诊断，并进行脑脊液漏的修补手术（共识度：96.87%）。推荐3：对于颅脑损伤恢复期首次出现脑脊液漏，或保守治疗期间脑脊液漏已自愈又再次出现脑脊液漏者，仍可采用保守治疗措施，若无效时应进行脑脊液漏的修补手术（共识度：93.75%）。推荐4：一旦出现术后脑脊液漏必须积极处理。经蝶手术后脑脊液鼻漏，如果为低流量，可先行保守治疗，治疗无效时应进行手术修补；如果为高流量，应早期积极手术修补。开颅手术的切口漏，应即刻缝合切口，并妥善处理皮下积液，若保守治疗无效者应进行手术修补（共识度：100%）。推荐5：对于特发性脑脊液漏，应遵循其他脑脊液漏的诊断原则和标准，一旦确诊，建议尽早手术修补。若无法明确病因，应尽可能明确漏口的位置并进行手术修补（共识度：100%）。2.脑脊液漏的手术治疗（1）创伤性脑脊液鼻漏的治疗：手术要点：术前明确漏液的脑脊液诊断；精准确定脑脊液漏口的位置。根据漏口的解剖位置确定最佳的手术入路和手术策略。对于额窦和前组筛窦漏，首选开颅经额入路；中、后组筛窦、蝶窦和斜坡漏，经鼻内镜入路首选［22，39］。①开颅手术：据报道开颅手术修补脑脊液漏的成功率在70%~90%，手术原则是缝合修补硬脑膜、填塞封闭骨质缺损、建立不透脑脊液的屏障。A：前颅底脑脊液漏修补术：患者取仰卧位，头轻度后仰以利于牵拉额叶，头高于心脏以降低静脉压力，可以联合腰穿引流。标准皮瓣选择发际线后额部冠状切口，外侧至眶上缘水平。皮瓣全层翻下，骨膜瓣分离完整，双额平前颅底骨瓣。经硬膜外或抬起额底，根据术前影像定位，由前往后探查漏口。漏口部位可见脑组织和蛛网膜与其粘连甚至突入骨质缺损内。前颅底漏口通常容易发现，但当缺损累及蝶骨平台后部和隔上垂体凹的需要仔细探查以修复其完整性。硬膜外探查漏口查找不确切时可结合硬膜下探查［4］。小的骨缺损可以使用肌肉或脂肪填塞，较大者可以用颅骨内板移植，用骨蜡封闭。直接缝合硬膜裂口有困难时可以取自体骨膜、颞肌筋膜或阔筋膜致密缝合修补，然后纤维蛋白黏合剂封固。开放的额窦需要完全刮除额窦黏膜，然后用肌肉、脂肪、或骨蜡填塞额鼻通道，翻转带蒂骨膜瓣覆盖额窦和筛板面。术后酌情选择是否作腰大池引流［22］。B：岩骨脑脊液漏修补术：因岩骨骨折所致的持续性脑脊液耳漏或鼻漏罕见。岩骨骨折会通常破坏中耳顶，但很少需要修补。如果存在持续性或复发性脑脊液漏或感染而确实需要修补的话，可选颞下入路开颅。硬膜修补方法如前所述；如果乳突气房开放，可以用骨蜡封闭，再取颞肌或筋膜以纤维蛋白黏合剂封固，覆带蒂骨膜瓣更佳［2］。后颅窝骨折线穿过岩骨后方（横行骨折）往往会导致听力丧失。如果听力已经丧失，可以经迷路入路修补漏口。如果听力完整，则建议通过后颅窝经颅内修补［22］。②经鼻内镜手术：目前经内镜下修补已成为治疗脑脊液漏的重要的手术方式。首先也是最重要的是确定脑脊液漏口的位置，根据术前影像学资料的漏口位置来确定手术入路和手术方案。除了额窦脑脊液漏首选开颅手术外，如果漏口位于筛板，无论是否行筛窦切除术，内镜下切除中鼻甲可以提供良好的暴露。而漏口位于筛骨顶壁（筛凹）者，通常需要行内镜下筛窦切除术。如果漏口位于蝶骨顶壁、侧壁（中颅窝）或后壁（后颅窝），内镜下蝶窦切开术可以很好地暴露这些区域。通常外侧型蝶窦漏口位于蝶窦侧壁，那么就需要打开翼腭窝，在中鼻道上开窗后，磨除翼腭窝内侧壁的骨质就可以暴露翼腭窝。磨除位于翼管与圆孔之间的蝶骨前壁进入蝶窦外侧隐窝，直达侧壁并找到漏口。鞘内注射荧光素和进行Valsalva动作有利于术中确定漏口的位置［23，39］。一旦确定漏口位置，剥除漏口周边鼻腔或气窦黏膜约5mm范围，动作必须轻柔以防扩大骨质损伤，这样可以使游离移植物贴附骨质，同时用磨钻轻磨周边骨质以刺激成骨作用，增加修补的可靠性。缺损周围清理干净后，用刮匙测量硬膜漏口大小。但外伤性脑脊液漏颅底骨折，颅骨缺损往往不大，并且颅底粘连明显，明确脑脊液漏口后扩大显露硬膜缺口容易扩大硬膜缺口和损伤脑组织，故不建议强行扩大显露脑脊液硬膜漏口。可将骨折错位在漏口附近将尖锐骨折处磨平，因为漏口组织粘连显著，不建议强行经漏口塞入脂肪或筋膜，而首选事先准备的足够阔大的带蒂鼻中隔黏膜瓣于漏口处平铺修补，黏膜瓣超出漏口缘0.5~1.0cm。放好黏膜瓣后，再用纤维蛋白黏合剂黏合封固，并覆盖多层明胶海绵，碘仿纱条填塞辅助支撑颅底修补，10~14d后拿掉鼻腔填塞物。对于颅底粘连不明显的患者，可以将脑脊液漏出点附近颅底骨片细致去除，充分暴露以明确硬膜破口，然后取自体脂肪、鼻中隔黏膜瓣或带蒂鼻中隔黏膜瓣以纤维蛋白黏合剂封固修补，疗效更为确切［28，37，40-41］。据报道，经鼻内镜修补手术成功率可达到90%，少数失败者再次手术修补成功率可达到98%，而手术并发症率低于0.03%。对于经久不能自行痊愈和腰大池引流无效的术后侧颅底来源脑脊液鼻漏，可以考虑微创经鼻内镜下咽鼓管闭塞术［42］。推荐意见：推荐1：对于创伤性脑脊液鼻漏，应根据漏口的解剖位置确定最佳的手术入路和手术策略。对于额窦和前组筛窦漏，建议首选开颅经额入路；对于中、后组筛窦、蝶窦和斜坡漏，建议首选经鼻内镜入路（共识度：96.87%）。推荐2：对于前颅底脑脊液漏修补术，手术原则是尽力实现硬脑膜的水密缝合。开放的额窦需完全刮除额窦黏膜，然后用肌肉、脂肪、或骨蜡填塞额鼻通道，翻转带蒂骨膜瓣覆盖额窦和筛板面。术后酌情选择是否作腰大池引流（共识度：96.87%）。推荐3：对于岩骨脑脊液漏修补术，可选颞下入路开颅。如果乳突气房开放，可用骨蜡封闭，再取颞肌或筋膜覆盖并加以黏合固定，覆带蒂骨膜瓣更佳（共识度：96.87%）。推荐4：对于经鼻内镜修补术，应根据术前影像学资料的漏口位置来确定手术入路和手术方案，可考虑联合耳鼻喉专科医生共同确定修补策略（共识度：96.87%）。推荐5：对于经久不能自行痊愈和腰大池引流无效的术后侧颅底来源脑脊液鼻漏，可以考虑微创经鼻内镜下咽鼓管闭塞术（共识度：96.87%）。（2）术后脑脊液漏治疗：术后脑脊液漏主要为内镜颅底手术导致的脑脊液漏及开颅手术造成的切口漏。①内镜术后脑脊液漏：内镜下肿瘤切除后，确定术中是否存在脑脊液漏。根据硬膜缺损的大小和脑脊液流量确定修补方案。A：对于没有明显或只有小的硬膜缺损，可以取自体脂肪移植物或者是人工脑膜进行修补。Valsalva动作确认没有脑脊液漏的情况下，硬膜缺口以硬脑膜贴片作为镶嵌的支柱，然后用纤维蛋白黏合剂封固。为减少手术创伤，可以使用胶原海绵替代自体脂肪［41-43］。B：对于>1.5cm的硬膜缺损可以用两层阔筋膜及带蒂的黏膜瓣封闭。除了取脂肪修补外，从大腿上取阔筋膜，将一层修剪成比缺口周边都大0.5~1.0cm，放在硬膜下，第二层修剪成比缺口周边大1cm并放在硬膜外，中间用纤维蛋白黏合剂固定。根据位置不同，在筋膜外可以覆盖带蒂鼻中隔黏膜瓣或游离的中鼻甲黏膜瓣。放好带蒂黏膜瓣后，再用纤维蛋白黏合剂黏合，并覆盖几层明胶海绵，用碘仿纱条填塞鼻腔，可以起到很好的辅助支撑颅底修补的作用，10~14d后拿掉鼻腔填塞物［9，42］。②切口漏：皮肤漏的治疗原则以处理原发疾病为主，选取原手术切口为入路，寻找渗漏原因予以修复，无张力缝合帽状腱膜或皮下层是关键。必要时作脑脊液外引流术降低颅内压，然后处理皮肤漏［10，35，44］。③椎管手术后脑脊液漏：A：体位治疗：椎管颈椎手术后切口脑脊液漏应嘱患者头高脚底半卧位，胸腰骶尾椎术后切口脑脊液漏采用头低脚高位，此外，患者尽量采用俯卧位，降低背侧切口漏的脑脊液压力。若患者无法耐受，可采用俯卧与半俯卧交替，勿坐起或站立［3］。B：局部清创缝合：出现脑脊液切口漏应即刻缝合切口，若切口出现红肿感染经及时清创后视情况是否一期缝合。C：腰大池引流：对于胸段椎管手术者，可行腰大池置管引流，需注意脑脊液引流的量和速度，避免低颅压症状，同时注意无菌操作，以免引起感染［11］。D：局部置管引流：对于颈椎术后脑脊液漏，腰大池引流效果不好，可局部穿刺置管引流；骶尾部切口不便实施腰大池引流者，可选择局部穿刺置管引流，待组织愈合强度足以抵抗蛛网膜下腔压力时再拔除引流［38，44］。E：二次手术修补：对于各类保守治疗方法无效者，应考虑手术修补，术中应仔细辨识硬膜漏口，采用肌肉、筋膜等自体组织严密缝合硬膜漏口，必要时可使用人工材料修补，以及纤维蛋白黏合剂封闭，肌层交叉缝合，认真缝合皮下层［3，11，36］。推荐意见：推荐1：对于内镜术后脑脊液漏，根据硬膜缺损的大小和脑脊液流量确定修补方案。对于没有明显或只有小的硬膜缺损，可以取自体脂肪移植物或者是人工脑膜进行修补。对于较大的缺损可以用阔筋膜及带蒂的黏膜瓣封闭（共识度：93.75%）。推荐2：对于术后切口漏，以处理原发疾病为主，选取原手术切口为入路，寻找渗漏原因予以修复。必要时作脑脊液外引流术降低颅内压，然后处理皮肤漏（共识度：100%）。推荐3：对于椎管手术后脑脊液漏，患者尽量采用俯卧位，若无法耐受，可采用俯卧与半俯卧交替，勿坐起或站立。若出现脑脊液切口漏，应即刻缝合切口；若切口出现红肿感染，经及时清创后，视情况是否一期缝合。对于各类保守治疗方法无效者，应考虑手术修补（共识度：100%）。推荐4：根据椎管手术部位，选择腰大池引流或局部穿刺置管引流。对于胸段椎管手术者，可行腰大池置管引流，需注意脑脊液引流的量和速度，避免低颅压症状；对于颈椎段手术者，可局部穿刺置管引流或选择腰大池引流；骶尾部切口不便实施腰大池引流者，可选择局部穿刺置管引流，待组织愈合强度足以抵抗蛛网膜下腔压力时，再拔除引流（共识度：96.87%）。（3）特发性脑脊液漏：通常与高颅压相关，其脑脊液漏修补后的复发率高达25%~87%，远低于其他原因脑脊液漏修补成功率的90%以上。脑脊液漏修补的围手术期特发性高颅压的鉴别和处理，对于提高手术的成功率非常重要［25］。治疗要点：准确定位漏口；切除相关的脑膜脑膨出（如有）；并切除骨质缺损周围的黏膜；复杂病例建议术中导航定位和鞘内荧光素辅助定位。具体手术策略可参考外伤性脑脊液漏［25］。对于特发性自发脑脊液漏修补后的所有患者都应该进行颅内压力的评估。首先应进行体重控制，控制肥胖；仍无明显视力影响的患者先予乙酰唑胺；如果有视力下降，建议脑室腹腔分流来控制高颅压［1，20］。脑脊液分流术很少用于脑脊液漏的治疗，但对于如下情况可以考虑：高压性漏伴脑积水，如果不首先或同步处理脑积水，不论是经颅还是经内镜都会导致修补失败；持续性或复发性漏，由于漏口微小而无法确定位置；经探查无法发现漏口，则行腰大池-腹腔分流可以有效地治疗脑脊液漏。对于脑脊液漏很严重的患者，禁忌做分流手术，因为会增加颅内积气和脑膜炎的风险［24，29］。推荐意见：“对于特发性脑脊液漏，治疗要点在于准确定位漏口，切除相关的脑膜脑膨出（如有），切除骨质缺损周围的黏膜等。对于复杂病例，建议术中导航定位和鞘内荧光素辅助定位漏口。具体手术策略可参考外伤性脑脊液漏。所有行修补术的患者，术后原则上都应消除颅内高压等不利于漏口愈合的因素（共识度：100%）。”（三）术后管理所有的脑脊液漏修补技术都应采取适当的术后预防措施。这些措施应详尽告知患者，确保其能够听从执行。这些措施包括避免咳嗽、擤鼻涕、打喷嚏，并使用大便软化剂［40］。术后抗生素通常经验性使用第三代头孢菌素。生理盐水和鼻用抗生素喷雾剂有利于鼻腔黏膜愈合。术后一段时间内，患者应尽量避免可能导致颅内压急剧升高的活动［5，22］。影像学评价，特别是CT，常规用来检查颅内积气和颅内出血。没有明显脑脊液漏但颅内积气大量增加时，提示应立即停止腰大池引流，并寻找隐蔽的需要手术修复的脑脊液漏口［29］。否则，继续腰大池引流将导致空气通过鼻腔逆向吸入，加剧颅内积气的恶化，可能导致急性神经功能下降和感染［36］。推荐意见：“所有的脑脊液漏修补术都应采取适当的术后预防措施，包括避免咳嗽、擤鼻涕、打喷嚏，并使用大便软化剂。术后抗生素的使用，原则上基于病原学检测结果。生理盐水和鼻用抗生素喷雾剂有利于鼻腔黏膜愈合。术后一段时间内，患者应尽量避免可能导致颅内压急剧升高的活动（共识度：100%）。”本共识在制订过程中参考了最新研究进展及相关指南，并通过专家组多次讨论审阅而最终成稿，为临床医生提供脑脊液漏规范化管理指导。但临床实践过程中仍有诸多问题需要探索，期待未来开展的研究能够支持进一步证据，为脑脊液漏患者带来更多临床获益。

如果出现经常或间歇性的鼻腔流清水，不要掉以轻心，需要考虑排除脑脊液漏的可能。脑脊液鼻漏是指脑脊液通过颅底缺损或异常通道流入鼻腔，并从鼻孔流出的现象。这是情况需要及时就医明确诊断，否则可能导致颅内感染这一严重情况。常见原因：外伤性（头部外伤等），自发性（颅底发育异常等），医源性（鼻窦或颅脑手术），肿瘤或炎症。主要表现为鼻腔持续或间断流水样液体，低头更明显，可伴有头痛、发热等。诊断方法：留取标本送检，MRI（超薄T2成像）显示漏口，CT提示颅底缺损。治疗包括保守治疗以及手术治疗。这里介绍一例脑脊液鼻漏的治疗。男性，50岁，间断鼻腔流水1年余。MRI提示右侧蝶窦外侧隐窝处软组织影，伴有液体存积。CT提示右侧中颅底局部骨质缺损。取样本提示糖高。经讨论给予内镜经鼻脑脊液漏修补术，术中发现右侧蝶窦外侧隐窝处有脑膜脑膨出，脑组织已经失活，予以吸除后发现局部骨质缺损，遂取大腿筋膜填塞缺损处，然后用已经做好的左侧鼻中隔粘膜瓣覆盖加强修补。术后患者没有再出现鼻腔流水。复查MRI提示原漏口处已经有组织生长。

垂体瘤发生脑脊液鼻漏的原因主要有以下几方面：肿瘤因素肿瘤体积大：垂体瘤生长体积偏大时，向下发展容易导致颅底骨质缺损。当肿瘤侵犯到鞍底及蝶窦时，破坏了原本封闭的结构，使得脑脊液有了流出的通道，从而引发脑脊液鼻漏。肿瘤侵袭性：部分垂体瘤具有侵袭性，会侵犯周围结构，如硬脑膜、蛛网膜等。当这些结构被破坏后，脑脊液就可能通过破损处流入鼻腔，导致脑脊液鼻漏。

自发性低颅压综合征（spontaneousintracranialhypotension,SIH ）是一种少见或者罕见的致残性疾病，据估计其年发病率为5/10万，而患病率估计为1/5万，发病比例女性：男性约≈2：1，发病年龄多在40岁左右，但无绝对年龄豁免，上至七八十岁老人，下至幼童均可发生。SIH是由于椎管内脑脊液外漏出蛛网膜下腔密闭的脑脊液系统，导致整个蛛网膜下腔脑脊液容量减少，产生一系列脑、神经、血管并发症或者后遗症，给患者工作、生活造成严重的干扰，部分患者可能因此致残或者发生生命危险的悲剧。因此及时识别SIH并采取积极有效的干预手段才能最大限度减少该病导致的各种并发症或者后遗症。为争取达到早诊断、早治疗、早恢复，促进健康回归工作和家庭，必要的科普宣传就必不可少，有感兴趣的读者可以扫码关注文后的本人公众号了解更多，也可在好大夫上提供图文咨询。总所周知，该病症状学容易误诊，但只要稍微有所了解，大部分患者都容易在急性期得以确诊，并能得到及时干预；难的是由于错误的诊断和治疗，大多数患者可能进入慢性期，从而导致更难诊断，并延误治疗，留下后遗症和并发症。    本文将重点对慢性期的诊断和治疗策略进行剖析，并结合本人案例和世界上的先进诊疗经验进行阐述，但可能有不到之处，敬请谅解。为便于叙述分析，仍以分条的形式成文如下：1. 关于SIH的症状。分为急性期和慢性期分述，有个体差异，并没有特定的时间划分。SIH急性期四大典型症状：a. 体位性头痛：这是有别于其它疾病的最具有特  征性的临床表现，占比95%以上。头痛的部位以枕部最常见，也可发生与顶部或者额颞部、眼眶等，疼痛性质以非搏动性胀痛或者牵扯痛最常见。病初头痛的体位性最明显，起立后症状很快出现，躺下时很快缓解或者消失，从平卧到站起后出现头痛的时间或者站立位转为平卧位后头痛缓解的时间也各不相同，但大多在十到十五分钟以内。b.颈部症状：僵硬或者后脑下沉感，或者后枕部向下的疼痛抓扯感。c.视觉症状：畏光及视力下降、视物迷糊、重影。d.听力症状：畏声、耳鸣、耳堵、听力下降等。上述四大症状还常伴恶心、呕吐、头部昏沉感、反应迟钝等脑部受损症状，其它不常见症状包括心悸、面部及肢体麻木无力、眩晕或走路不稳、面瘫、进食呛咳、帕金森样肢体抖动、高泌乳血症症状、神志恍惚或淡漠、嗜睡、严重者昏迷等等。患者不一定具有所有症状，往往需要仔细鉴别。这些早期症状往往起立位就很严重，导致患者根本无法起床活动，源于早期脑脊液容量严重不足且无法代偿导致低颅压所致，此期的颅压几乎都是偏低的。这些症状初期几乎都与直立体位强烈相关，尤其是头痛症状，此时稍微有经验的医师均能很容易诊断。SIH慢性期症状：患者经过早期的卧床、补液等保守治疗或者不彻底的血贴治疗后，没有治愈而仍有残留症状，其症状与急性期相比变得不典型。此期症状源于经过早期治疗，虽然脊柱漏液变慢了、脑脊液容量依然不足，但患者的颅压已经慢慢代偿恢复正常了，产生的症状也大多变轻了，很多症状也耐受了，容易让患者自觉已经痊愈（极少数患者有自愈可能），残留症状可能是后遗症从而放松警惕；但大多数患者始终不能正常生活，饱受折磨，特别是在导致颅压增高的某种情况下症状加重；也可能在将来的某个时刻再转为急性发作甚至引起颅内出血危及生命可能。因此，不管血贴与否，长期有症状且时好时坏者需要警惕慢性期SIH可能。因此期患者不再具有强烈的直立体位依赖症状，同时伴随着神经、血管后遗症，也因长期症状容易出现情绪问题，更易导致误诊为其它疾患（如颈椎病），甚至被认为是非器质性的精神性疾病，长期服用精神类药物，让症状更加难以识别。但是部分较敏感患者仍可感受到体位变化的影像。在SIH患者的影像检查中，不管是急性还是慢性期，都有部分患者脑MRI检查正常或者接近正常，尤其是慢性期症状和影像都不典型时，这就给患者以及经验不丰富的医生造成极大的困惑，此时有经验的医师会选择脊柱相关影像检查，因它的阳性率更高，更能确诊。有些没有经验的医疗单元会常规给患者进行腰穿测压来确定诊断，其实这是不必要的，因为早期的体位性症状这一特殊症状还没有其它类似疾患来解释，再加上相关专业检查就可以确诊。不必要的腰穿可能加重症状，但是必要的腰穿检查，比如脊髓造影大家也不要恐惧，因为后期颅压基本恢复正常了，腰穿几乎不会加重症状。2. 关于SIH是保守还是积极治疗的选择 诊断SIH后，下一步是保守还是积极手术治疗，是一个非常重要的决定，因为不恰当的治疗方案会造成病情延误，除浪费大量的时间、金钱外，给工作、生活、身体健康、家庭及社会都会造成极大的影响。一个保守治疗的研究发现在六个月时只有37%、在两年时只有63%的患者得到头痛缓解。延期的卧床，没有肯定治愈，是很折磨人的，许多患者会因此寻求其它治疗。因此不要盲目治疗，要找专业的医疗单元评估并结合自身情况来决定。一般发病后半月到一月是可以采用保守方案的，包括严格卧床、补液、咖啡因、腹带等方式，在此不赘述。许多患者对这些简单的治疗会很顽固，毕竟能保守成功的大约只有20%左右，且还有些患者会复发。保守还是手术治疗取决于脑脊液瘘口类型和漏液速度，有些类型是一开始就决定了几乎不可能保守成功，保守只是把症状慢性化了而已，所以一开始专业的评估很重要。根据Schievirk等的理论，脑脊液瘘口类型分为4类，见下表。此外，还有其它的一些原因，比如椎管内大的蛛网膜囊肿或者大量憩室导致的脑脊液分流所致的SIH，其处理则较为复杂，以后将专门详述之。根据脑脊液漏口漏液的速度我们一般分为：快漏（高流量瘘口）、慢漏（低流量瘘口）、间断漏。但这个分类是相对的，因为没有办法确切知道漏液速度是多少，但可以根据影像表现来大致确定漏液的快慢，以决定保守还是积极手术，以及寻找瘘口的成像方式。I型瘘口尤其是Ia型，多由腹侧椎间盘骨刺刺破硬膜导致，都几乎表现为高流量瘘,在椎管内大量的漏液积聚，几乎不可能保守成功。笔者治疗过的慢性期高流量漏几乎都是保守病程至少半年以上还有明显症状，最长病程长达三年，影像依然表现为高流量漏。因此此类患者是不建议保守治疗的。脊柱脊髓MRI检查发现椎管内胸3-4微骨刺，硬脊膜外大量广泛积液，提示该患者为高流量漏口，这种微骨刺常不需要处理。II型瘘口，被认为起源于之前存在的变薄的硬脊膜或者有裂隙的硬膜区域有关，尤其是在神经根袖憩室处。本型大多为慢漏，但也有快漏；可以表现为椎管内硬脊膜外积液，也可能看不到明显积液。本型可以早期保守治疗，保守不佳者也建议早期手术。上图提示水成像未见漏液，下图提示通过脊髓造影确定右侧憩室瘘口。III型瘘口，即脑脊液-静脉瘘（CVF）。此型瘘是没有真正的瘘口和漏液的，大多是发育异常导致蛛网膜下腔脑脊液和椎管静脉丛的直接沟通造成脑脊液从密闭的蛛网膜下腔系统流失，从而导致低脑脊液流量，产生症状。此型在椎管内是看不到漏液的，可能导致被错误的采用保守治疗，常延误病情。该型建议直接开椎手术处理。全脊柱水成像检查提示T6-7和T9-10两处神经根袖憩室，但未见脑脊液漏表现。最终脊髓造影提示CVF，如上图，该例手术为国内第一例CVF开椎手术，并治愈IV型瘘口，往往源于远端神经根袖漏，它并没有形成瘘道进入静脉系统而是导入并消散于毗邻的软组织内，因为其瘘口位置在椎管外，同样在椎管内也检查不到漏液，往往也被采用保守的方式而成为慢性。CT脊髓造影提示右侧椎间孔外侧瘘口和漏液。3. 确认漏液和瘘口的成像方式。确认漏液和瘘口是SIH诊断和治疗所必须的，才能为精准治疗提供确切的方向，但这需要相当的经验，尤其是慢性期，因为漏液变慢了，寻找瘘口就很考验医生的专业技能。成像方式、成像时间、患者体位、椎管增压、甚至呼吸控制等都有讲究，各诊疗单位有自己的经验，选择一个有丰富诊疗经验的单位很重要，可以少走很多弯路。但同时我们也要知道，因慢性期大多是慢漏患者，有可能需要反复甚至多种多次检查才能找到瘘口，对极少数患者可能穷尽现有的一切办法也无法找到瘘口，对这部分患者只能采取姑息治疗或者转为急性期时再做进一步检查。目前确认漏液和瘘口主要有如下几种方式：a. 常规脊柱MRI（可增强），没有射线；可以发现硬脊膜外积液，或者增强发现椎管内静脉扩张，增加SIH的确认,但是不能确定瘘口。b. MRI水成像检查和T2抑脂像，没有射线；可以发现椎管内、外异常积液，通常只能确定漏液的节段，很少有仅通过这两种方式就能精确确定瘘口位置的；此两种检查常需要结合脊髓造影才能精准确定瘘口位置。上图为3TMRI水成像提示高颈椎C2椎旁瘘口和漏液。MRIT2压脂像确定的C1-2椎旁瘘口和漏液，如下图。MRIT2压脂像轴位提示如下；CT脊髓造影，如下图，上两图为MRIT2压脂像和CT脊髓造影图像。该患者57岁男性，因“体位性头痛1年入院”，曾于一低颅压专科医院就诊，检查未见椎管内漏液，建议保守治疗，长达一年无效饱受折磨，后远赴我院就诊。MRIT2压脂像（左上图）未见椎管内漏液，仅见左侧T1-2神经根袖憩室；经过CT脊髓造影（右上图）确诊根袖憩室裂口漏液。c. 常规或者动态CT脊髓造影术（CTM），有射线;需要用碘剂造影剂腰穿给药，是评估脑脊液漏（口）和CVF的优秀模式；根据脊柱MRI检查初步情况来评估需要做哪一种CT脊髓造影。上图CT脊髓造影提示的高颈段硬脊膜瘘口和漏液。d. MRI脊髓造影术，没有射线；需要钆剂（非碘剂造影剂）腰穿给药，和CT脊髓造影互为补充，尤其对慢漏患者，两者交替检查能更准确的确认瘘口；尽管鞘内注射钆剂在美国是说明书以外用途的（即，超说明范围用药），但它耐受性好，常常在临床和调查研究中使用，迄今为止还没有鞘内钆剂长期有害的报道。左上图：CT脊髓造影只能提示右侧神经根袖憩室，未能确定漏液和瘘口；右上图：MRI脊髓造影确定漏液和瘘口，箭头所示。e. 数字减影脊髓造影术(DSM)，有射线;腰穿给药在DSA下检查，能精准定位各型脑脊液瘘口，但是程序较繁琐，射线量较其它检查稍大。上图为DSM确定瘘口。     4. 根据漏液和瘘口分型决定成像方式的选择；很多慢性期患者明明长期具有明显低颅压症状，但是成像检查都没有发现瘘口甚至漏液，从而不得不选择保守治疗，其中绝大部分都是由于成像方式选择错误。由于篇幅原因，这里暂且不讨论成像的其它细节，只讨论成像方式。只有I型瘘口和部分II型瘘口属于高流量漏，能在水成像或者压脂像上显示明显漏液，从而提示SIH的诊断，并大致确定瘘口范围，其余各型瘘口在慢性期基本上都属于低流量漏或者间断漏，很难在水成像或者压脂像上显示明显漏液，更不能确定漏口，患者不得不选择长期保守治疗。这些不能显示漏液或者瘘口的病例，需要有经验的医师逐步检查分析来决定选择何种脊髓造影才能确定瘘口，同时即使是高流量瘘口也需要脊髓造影精准定位。也就是说绝大部分患者均需要脊髓造影才能明确瘘口，为后续的手术治疗提供依据。大多数患者心理上很排斥有创的脊髓造影检查，其实大可不必，因为此项检查几乎没有明显后遗症，但却是确定瘘口必备而高效的检查；在慢性期的腰穿也几乎不会出现症状加重的情况。5. 瘘口确定后的治疗方式选择。    慢性期患者病程长短不一，但是病程越长越难以通过保守自愈，因为会形成瘘道（极少数患者会发展成脊髓疝），可以参照想象一下女士打的耳洞。慢性期SIH的治疗分为：硬膜外血贴（非靶向或者靶向）、椎管手术、或经血管介入手术，下面将根据具体的瘘口类型来简述治疗方式。a. 硬脊膜外血贴（或/和生物蛋白胶注射）治疗；非靶向血贴：一般不建议，往往是不能精确确定瘘口情况下采用，因不能精确补漏，所需血量不好把握，多了可能造成瘫痪，少了不易覆盖瘘口，其成功率30-50%之间。靶向血贴：治疗需先确定瘘口然后在瘘口位置精准补漏，所需血量较少，成功率较高。但是各型瘘口对血贴治疗的有效率是不一样的，不是所有的患者都能血贴治愈。Ia型瘘口均位于腹侧，位置很深，由于脊髓的遮挡，通过后路椎板间入路血贴治疗成功率国际上报道只有30%左右；如果通过前外侧椎间孔入路靶向血贴，避开脊髓直接补漏能明显提高血贴的效果。对于明显有椎间盘突出导致硬脊膜撕裂的情况常需要先处理突出的椎间盘，否则血贴常常无效；轻微的骨赘常常不需要处理。Ib 型瘘口位于背外侧，II型瘘口位于外侧，这两型通过后入路椎板间靶向血贴通常能达到75-90%的成功率。但部分II型瘘口如位于神经跟腋部，其血贴效果也欠佳。III型，即AVF，此型任何血贴均无长期效果，唯有开椎手术直接处理神经根和憩室是最确切有效的根治性方式。国内目前仅笔者报道第一例开椎治疗后治愈的病例；国外也有报道经外周血管介入栓塞畸形静脉的治疗案例，虽然微创有效，远期效果尚待观察。IV型，因瘘口常不在椎管内，椎管内血贴几乎无效，此型也可能需要开椎手术处理。血贴治疗是一种创伤较小的手术方式，早期通过压迫瘘口阻止漏液，后期通过产生无菌性炎症反应以及疤痕增生促进瘘口愈合；但需要有经验的医生执行，因为有可能造成脊髓损害。一些患者可能需要2-3次以上的血贴治疗，才能奏效；反复无效的患者只要瘘口确定可选择开椎直接处理瘘口，由经验丰富的神经脊柱医生处理也是安全有效的。在各部位瘘口的精确靶向血贴治疗中，上颈椎相对风险较高，但是由手术经验丰富的医师操作一般是安全的。这方面，神经外科医师更具优势，因其对神经解剖的熟知，有专业优势技能。本人先后在上颈椎手术中采用C臂下、CT下、DSA下等各种定位穿刺法，取得了较为丰富的经验。CT定位（颈1-2）C臂定位（颈1-2）DSA定位(C1上方)b. 椎管手术；对于有确定瘘口位置的SIH，如血贴三次仍无效果或者CVF，可考虑椎管手术直接修补瘘口或者处理CVF的憩室和异常血管。该手术为神经外科常规手术，一般都是安全有效的。c. 经血管介入手术；对于CVF如果不愿选择椎管手术的患者，也可选择经周围血管介入栓塞术，栓塞异常静脉血管。缺点：费用较高，且有可能栓塞失败,远期复发风险较开椎手术高。上述处理过程中，如患者合并有颅内血肿导致的颅内高压，一定是要先处理瘘口才能做血肿清除术；紧急情况下如患者发生颅内高压或者脑疝，应尽量一起手术处理。6. 术后处理。一旦成功封闭瘘口或者处理好CVF的异常血管，患者脑脊液容量（非脑脊液压力）会很快恢复到正常容量。建议患者一般24小时后即可尽快下床，根据自身状况可做一般日常活动，既可以防止血贴术后的黏连性神经痛，也可以检验血贴手术的效果。因此，24小时后不宜严格卧床，但是短时间内也不宜活动量太大，两周内静养为主，要防止剧烈咳嗽或者便秘等影响血贴效果的行为方式；2-3月内不可使大力。对于残留的明显后遗症状可考虑中西医结合治疗进行调养。随着患者漏液停止，因为脑脊液容量增加会导致之前已经代偿正常的颅压增高，产生反跳性头痛症状（升压反应）。症状出现及持续时间因人而异，一般一段时间以后随着颅压重新恢复正常，基本都会症状消失。需要注意的是，做血贴治疗的有部分患者尽管没有成功，但是因血贴治疗增加了椎管压力也会出现升压反应。关于硬脊膜的强度问题，很多患者担心自己硬脊膜脆弱恢复不好，其实这种担心是多余的。绝大多数硬脊膜都能恢复良好，只有极少数患有结缔组织病（如马凡综合征）的患者存在先天硬脊膜薄弱，容易反复撕裂；还有就是不规则憩室处的硬脊膜往往也较薄弱容易反复裂开。这种憩室处的硬脊膜裂开虽然对血贴效果较好，但如反复发生，也可考虑直接开椎处理憩室较好。部分患者发病前存在曾有按摩、瑜伽及其它剧烈运动作为诱因，此类患者血贴恢复以后不宜从事类似剧烈运动。有结缔组织病的患者禁忌从事剧烈运动。总 结1. 患者如有怀疑本病，一定要尽快到专业的医疗单位就诊，以免误诊，造成病情迁延为慢性病程；2. 对于要选择保守治疗的患者，也要尽量向有丰富经验的医师咨询，不要盲目保守，很多时候都是徒劳无功；3. 保守治疗半月到一月无效或者不适合保守的患者，根据瘘口情况选择治疗方式。对于有脑脊液漏口的尽量选择靶向血贴治疗，这也是全世界治疗该病推崇的模式，省时、微创、安全、效果好；顽固性血贴治疗无效的应该考虑椎管手术直接缝合瘘口或者处理CVF异常血管；4. 该病的诊治中，慢性期患者症状、影像均可能不典型，需要选择合理的成像方式，也需要相当的耐心和技巧、经验才能找到瘘口；只有极少数部分患者才能通过水成像和压脂像确定瘘口和漏液，绝大多数都需要脊髓造影才能确定；但仍有极少部分患者穷尽各种办法均有可能效果不佳，严重影响生活、工作。

腰椎穿刺或腰麻后低颅压头痛是脑脊液压力降低引起的头痛，通常与腰麻（如无痛分娩）或腰穿穿刺相关。1.体位性头痛 站立或坐起时头痛加重，平躺后迅速缓解（典型表现）。可能伴随颈部僵硬、恶心、呕吐、耳鸣或畏光。2.发病时间 多在产后24-72小时内出现，少数延迟至1周内。主要原因 腰麻穿刺相关脑脊液漏无痛分娩时硬膜外麻醉，导致脑脊液外漏，是产后低颅压头痛最常见原因。如何确诊1.临床评估    -典型体位性头痛+近期腰麻麻醉史或腰椎穿刺史→高度怀疑。    -排除其他病因（如脑静脉血栓、先兆子痫、偏头痛、高血压）。2.影像学检查    头颅MRI：可能显示硬脑膜强化、脑下垂等间接征象。    腰椎穿刺（谨慎）：脑脊液压力＜60mmH₂O（但可能加重症状），因此不建议。  治疗方案1.保守治疗（首选）绝对卧床：头低脚高位，减少脑脊液漏出，多数1-2周自愈。  充分补液：每日口服液体，必要时静脉输注生理盐水。  咖啡因：收缩脑血管，减轻头痛。  2.硬膜外血补丁（EBP）  适用情况：保守治疗3-5天无效或严重头痛。  操作：抽取患者自体血20-30ml，注入硬膜外腔封闭漏口。  有效率：90%以上血贴治疗后可显著缓解，部分患者需要2或以上的血贴。  预防措施1.麻醉操作优化    使用细针（25G-27G）及“阻力消失法”减少穿刺风险。    若发生硬脊膜穿破，术后立即平卧并补液。2.产后管理    鼓励早期口服补液，避免剧烈活动。    出现头痛及时就医，避免延误治疗。何时需紧急就医？-头痛持续加重，伴意识模糊、视力障碍、抽搐等。  -高度怀疑脑静脉血栓或颅内出血（需MRI/CT排除）。

鼻腔突发间歇性流出清水样鼻涕2个月，经检查考虑为自发性脑脊液鼻漏。该患者是一位船员，经常需要重体力活动，一次用力后出现间歇性左侧鼻腔流清水样鼻涕，以为流清鼻涕是感冒。近期完成鼻内镜下修补手术，采用的修补材料是转移带蒂鼻中隔瓣。手术治疗首选鼻内镜下手术，微创，但手术难度较大，容易手术失败或出现颅内感染等并发症。我们在这方面有很多的成功经验，分享给大家。术中发现筛窦顶部脑脊液流出