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赵天智副主任医师 空军军医大学唐都医院 神经外科 脑膜瘤的发生可能与一定的内环境改变和基因变异有关，并非单一因素造成，可能与颅脑外伤，放射性照射、病毒感染以及合并双侧听神经瘤等因素有关。通常认为蛛网膜细胞的分裂速度是很慢的，上诉因素加速了细胞的分裂速度，可能是导致细胞变性的早期重要阶段。脑膜瘤患者有哪些症状表现？脑膜瘤属于良性肿瘤，生长慢，病程长。因肿瘤呈膨胀性生长，病人往往以头疼和癫痫为首发症状。根据肿瘤位置不同，还可以出现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等。在老年人，尤以癫痫发作为首发症状多见。颅压增高症状多不明显，尤其在高龄病人。在CT检查日益普及的情况下，许多患者仅有轻微头痛，甚至经CT扫描偶然发现为脑膜瘤。因肿瘤生长缓慢，所以肿瘤往往长的很大，而临床症状还不严重。临近颅骨的脑膜瘤常可造成骨质的变化。是不是所有的脑膜瘤都需要手术治疗呢？赵天智主任介绍介绍：虽说越早治疗，治疗难度和效果越低，但是手术毕竟是有风险和创伤的，所以临床上并不主张对所有的脑膜瘤患者进行手术治疗。脑膜瘤患者是不是需要手术需要根据患者肿瘤的大小位置、生长速度，以及是否合并脑水肿，是否出现症状等来综合判断，具体如何处理则需要医生根据患者病情来制定相应的方案。目前，临床上主主张对于出现肿瘤生长较快或出现癫痫、虚弱乏力、感觉缺失、颅神经功能紊乱等临床症状，需要手术治疗。那么，哪些患者是不需要或者不建议手术治疗的呢?1、患者没有出现临床症状，且肿瘤直径小于30mm，首选观察；2、患者年龄较大(≥65岁)可能难以耐受手术的患者，不建议手术；3、对于肿瘤位置特殊，手术危险性很大的患者，不建议手术；4、对于病人难以接受手术的病例，不建议手术；5、观察期间，如果发现脑膜瘤周围没有明显水肿，可以不手术；6、脑膜尾征不典型；7、肿瘤位于非重要功能区。脑膜瘤手术，随着神经外科诊疗水平的不断提升，手术的效果和安全性也有了显著提高，因此，患者在发现脑膜瘤后最重要也是唯一要做的就是配合医生开展治疗或随访。随着显微手术技术的发展，手术器械如双极电凝，超声吸引器以及激光的不断改进和普及，脑膜瘤的手术效果不断提高，使大多数病人得以治愈。影响手术类型的因素包括部位、术前颅神经损伤情况(后颅凹脑膜瘤)、血管结构、侵袭静脉窦和包裹动脉情况。原则上应争取完全切除，并切除受肿瘤侵犯的脑膜与骨质，以期根治。如患者无症状且全部肿瘤切除有产生难以接受的功能丧失的危险，应选择部分切除。对大脑凸面的脑膜瘤，力争全切肿瘤并要切除受累硬膜以减少复发机会。蝶骨翼内侧、眶、矢状窦、脑室、脑桥小脑角、视神经鞘或斜坡的脑膜瘤可能难以完全切除。对海绵窦脑膜瘤，要考虑到有损伤颅神经和颈内动脉的风险，外科治疗要求高，应选择正规神经专科医院就诊。术中神经导航系统神经导航技术又称为无框架立体定向导航技术或影像导向外科，是立体定向技术、代影像学技术、人工智能技术和微创手术技术结合的产物。神经导航可以术前设计手术方案、术中实时指导手术操作的精确定位技术，其意义在于确定病变的位置和边界以保证手术的微创化。对于小的脑膜瘤和深部脑膜瘤可精确的定位，指导手术，最大程度的减少手术对脑组织的损伤。术中电生理监测临床手术中神经系统监护或称手术中神经电生理监测是一个术语，用来表达应用各种神经电生理技术及血流动力学监测技术，监测术中处于危险状态的神经系统功能的完整性。在各科各类手术中，凡是可能影响到脑、脊髓、神经根和外周神经功能的手术，都可以在手术中通过不同方式的神经监测技术直接了解神经功能的完整性，减少神经损伤的机会，提高手术质量，利用脑干听觉诱发电位的变化估价重症昏迷病人的预后，利用脑电图监测，使处于药物性冬眠的病人脑组织功能代谢活动降低到最低程度，以保护脑组织。2022年11月24日
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赵天智副主任医师 空军军医大学唐都医院 神经外科 日前，在颅底肿瘤赵天智主任的网上工作站，有患者留言：“脑膜瘤的生长速度快吗？是会持续一直生长吗？如果做手术后就是彻底根除了吗？还有复发的可能性吗？”赵天智主任介绍：临床中，脑膜瘤多数是良性肿瘤，其生长速度比较慢，但也有恶性的可能性，它的生长速度就会比较快，一般都是持续性生长，只是有的生长速度快有的生长速度慢，有的人可能一辈子都长不了多大，那种肿瘤的生长速度就比较慢，而有的人就长的很快，建议手术治疗，大部分肿瘤都能够彻底切除，如肿瘤和神经、血管粘连紧密，或者一次手术有够不到的地方，就可能没有办法一次彻底切除，术后就需要根据情况，再决定是否需要进行放疗来巩固；至于手术后会不会复发要根据肿瘤的级别决定，一般，一级肿瘤切除后很少复发，如是恶性肿瘤，级别在二，三级，手术治疗后具有一定复发的可能性。在临床上，我们把脑膜瘤的切除程度做了分级：0级：指完全切除了肿瘤，以及脑膜瘤侵蚀的脑膜，及其边缘2cm以内的脑膜组织，这是最为彻底的治疗办法，但是绝大多数脑膜瘤切除手术达不到这个要求；1级：指把肿瘤和被侵蚀的硬脑膜都切除干净，能达到这个要求，手术效果也很好，一般凸面脑膜瘤有可能做到，颅底脑膜瘤往往无法达到这种要求；2级：指把脑膜瘤切除，被肿瘤侵蚀的脑膜用一种特殊的双极电凝，产生高温烧灼脑膜，可以预防脑膜瘤复发；3级：肉眼下完全切除，硬膜附着处或硬膜外的被侵蚀的骨质未能切除或电凝处理；4级：肿瘤仅部分切除，仍有肿瘤残留；5级：只是单纯做肿瘤活检或着减压手术，就是切除一少部分肿瘤减少了肿瘤对周围结构的压迫。脑膜瘤完全切干净而绝对不复发很难，只有切得更干净。而且，脑膜瘤能切多少，能不能切得更干净，还取决于医生的手术技术和经验。因此，脑膜瘤患者一旦需要做手术，最好找手术经验丰富的医生，成功率相对较高、致残率相对较低。但是这并不代表名气大、经验丰富的医生做手术就不会有风险，只不过手术的风险相对要低一些。脑膜瘤无法完全切干净，就会复发吗？如果有残留，多久会重新长出来？从理论上来讲，肿瘤有残留，就有可能复发。但是，残留的脑膜瘤多久会复发，取决于肿瘤的生长速度，有个体差异。比如，有的残留肿瘤细胞生长活跃，可能手术后一年就长出来了；有的肿瘤细胞不活跃，可能三五年或更长时间后才会复发。残留的脑膜瘤再长出来，还要做手术吗？脑膜瘤虽然是良性肿瘤，但是肿瘤复发，引起症状了，同样会带来不适甚至危害生命。所以，脑膜瘤复发了，要根据它的位置、大小、与周围组织的粘连程度，来选择合适的手术方式。通常再次开刀做手术往往比第一次手术的难度大得多，所以再次手术前要充分做好评估。而且再次手术也可能会有残留，这种情况，二次手术的目的就是尽可能缩小肿瘤体积和减少肿瘤残留，术后再做放疗。二次手术后残留的肿瘤越少，放疗时患者要接受的放射剂量越少，对正常脑细胞的损伤也就小一些，也就尽可能减少放疗的副作用。至于首次手术后，做放疗到底有没有用，有相关研究将手术病人分成两组，一组手术后接受放疗，一组不做放疗，然后观察脑膜瘤复发的时间。最后发现做过术后放疗的患者，出现复发的时间要明显晚一些，这说明术后放疗有利于防止复发。但是，并不推荐患者首次手术后常规做放疗，只有那些手术后有明确肿瘤残留的患者，经过定期观察，发现肿瘤有复发迹象时，才做放疗。如果术后定期观察，残留的肿瘤细胞一直没有复发迹象，那么就先不用做放疗，等到残留的肿瘤细胞有动静了再说。2022年10月25日195
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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 患者为老年女性，通过CT及核磁共振影像诊断视神经鞘脑膜瘤，该疾病即使在没有病理的情况下，临床上多数读片可以确诊。肿瘤起自于视神经的外周脑膜，其实是脑膜组织的延续。另外一类眼眶脑膜瘤起源于眼眶外侧壁的蝶骨大翼，治疗方法不同。之前在科普文章245中，也演示了视神经起源的另外一类肿瘤，称之视神经胶质瘤，多见于儿童。本病例的特点是肿瘤离眶尖有一段距离，视神经虽然水肿，但视物始终可见，故予多年随访观察。如果病变临近眶尖，完全放任不管，最终可以进入视神经管内，甚至蔓延至颅内、视交叉，只会让治疗更加复杂。通常随着病情的发展，视力都会逐渐下降到几乎失明，但手术摘除肿瘤，意味着视神经切断，视力瞬间丧失。如果视力几乎已经不存在，病变又临近眼眶深部，可考虑手术治疗切除全部肿瘤或者绝大部分肿瘤，术后必要时给予补充放疗。对于视力存在，病情又有进展者，是否采用单纯放疗，通常需要结合具体病例综合判断。放疗也有可能损伤视力，之后还需要密切随访疾病有无进展。2022年10月01日281
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王俊兴主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 神经外科 09-2898阅读本人在前面的文章中已经介绍过，脑膜瘤是脑部比较常见的一种良性肿瘤，约占颅内肿瘤的15～20%，其实脑膜瘤并不都全是良性的。世界卫生组织(WHO)将脑膜瘤分为三级：良性脑膜瘤(WHOI级)：占所有脑膜瘤的65%~80%，生存期最长，侵袭性低，复发率低，组织分化良好，生长缓慢，多能通过手术完全切除肿瘤，达到良好的治疗效果。良性脑膜的相关科普知识及手术案例分享之前已经介绍过了，这里不再重复，以下就说说WHOII—Ⅲ级高级别脑膜瘤的相关情况：非典型脑膜瘤(WHOII级)：占所有脑膜瘤的20%~35%，通常不属于恶性，生物学行为介于良恶性之间，增殖活性低，但非典型脑膜瘤最大的特点是容易复发，复发率为30%～40%，5年生存率约78%。除非第一次手术肿瘤连同周边脑膜完全切除，为防止复发，非典型脑膜瘤手术后建议放疗。间变型或恶性脑膜瘤(WHOⅢ级)：占所有脑膜瘤的1%~3.5%。生存期最短，5年复发率可达80%。通常将非典型和恶性脑膜瘤称为高级别脑膜瘤。与良性脑膜瘤相比，高级别脑膜瘤的突出特点是局部侵袭性高、复发率高，通常于原位反复复发，也可发生颅外转移，对化疗不敏感，放射治疗能够延缓肿瘤复发，现有的靶向药物对其治疗有效率也比较低。非典型和恶性脑膜瘤CT/MRI特征：对于绝大多数非典型和恶性脑膜瘤，其CT/MRI表现首先具有良性脑膜瘤的基本特征，即其为脑外肿瘤，发生于脑膜瘤好发部位，大体形态呈圆形，强化后呈明显强化等。另具有其特征性的CT/MRI表现：(1)肿瘤形态多呈分叶状或不规则形。(2)肿瘤边缘模糊或部分边界与脑组织界线不清，(3)增强扫描呈不均一强化；(4)颅骨改变多以破坏为主，甚至出现跨颅板内外生长；(5)瘤周伴有中、重度脑水肿，而本身无或仅有轻微钙化；(6)短粗不规则硬膜尾征；(7)瘤内出血。总之，在CT/MRI检查中发现脑膜瘤形态不规则，边缘不清及瘤内有多发囊变坏死，增强后呈不均匀性增强，出现中、重度瘤周脑水肿，有短粗、不规则硬膜尾征，特别是有颅骨破坏时，则须提示非典型或恶性脑膜瘤的可能，及时手术是最好的治疗手段。下面结合两例高级别脑膜瘤的实际治疗情况再作些简单介绍，希望大家对高级别脑膜瘤能有进一步的认识（本文仅作为高级别脑膜瘤的一些科普知识介绍，不作为其他任何证据，不担当任何法律责任。）：病例一、年轻女性患者•2015.09首次发现中1/3矢状窦脑膜瘤，行手术切除，病理报告脑膜瘤，WHO分级2级，手术后1个月行放疗治疗；•2018.04检查发现肺部占位病变，10月穿刺活检病理诊断肺转移性脑膜瘤；脑部检查无复发；•2020.05行肺转移性脑膜瘤射频消融治疗，脑部检查肿瘤有复发迹象；•2021.05右顶矢状窦脑膜瘤原位复发，再次行手术切除，手术后再次放疗治疗；•2022.06脑膜瘤又复发，范围累及后矢状窦、两侧横窦、右侧枕顶叶脑内，第三次行手术治疗；•2022.08脑膜瘤第四次复发，这次肿瘤以侵犯左侧横窦及小脑为主，伴明显颅内高压症状，予以对症治疗及靶向药物治疗，肿瘤有所缩小，症状缓解后再同步放疗治疗，目前病情稳定，仍在观察当中。（部分影像图片如下）第四次V—P分流手术后病情明显好转，手术后我们也给予靶向药物治疗，但肿瘤一直在进展，说明靶向药物对该患者没起作用，只能做了第五次的肿瘤切除手术，手术后核磁共振复查肿瘤全切，但仅仅3周后残强边缘局部见复发病灶，考虑患者没什么明显症状，选择继续观察，目前病情稳定。2022年09月29日271
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刘丛主任医师 内江市第一人民医院 神经外科 7月8日，我院神经外科成功完成一台枕骨大孔区脑膜瘤切除手术。这类手术是神经外科领域难度最高风险最大的手术之一，加之患者84岁高龄，手术风险性更大。在此区域手术稍有不慎，患者将呼吸心跳骤停，非死及残，这需要手术医生具有丰富神经外科解剖知识，娴熟的手术技巧及丰富的手术经验。MRI显示肿瘤与脑干的相对位置患者，费婆婆，84岁，4个月前感头颈部疼痛，当时未引起重视，1个月前疼痛加重，严重的疼痛影响到正常生活，于7月1日入我院神经外科行头颅MRI检查提示枕骨大孔区肿瘤，考虑脑膜瘤。需行开颅手术切除肿瘤，但患者高龄，肿瘤位于脑干附近，手术风险极高难度极大。经与费婆婆沟通，全科讨论做好充分术前准备，并请心内科、呼吸内科、麻醉科会诊评估术前全身情况。术前医患沟通，患方表示：手术做好了是医生的技术高，如果预后不好是我自己命该如此，不怪医生。患方的信任给了主刀医生刘丛主任很大的勇气，手术全力以赴，尽善尽美，术后患者在神经外科重症监护病房（NICU）管理治疗，恢复情况良好。手术切口、术中切除的肿瘤及肿瘤切除后保护完好的周围结构肿瘤位置深，与脑干延髓和椎动脉紧贴，操作困难，稍有不慎将导致呼吸心跳骤停或血管损伤大出血。手术在显微镜下仔细分离肿瘤，注意保护脑干、脊神经、椎动脉，分块切除肿瘤。经过5小时的手术，将肿瘤全部切除，术后患者疼痛缓解，且无任何神经功能障碍。能顺利完成这样一台高难度高风险的手术，离不开术前充分的检查评估，精湛的手术技术，各科室相互合作，高超的麻醉技术保障，术后精心的NICU管理，当然患者的信任也极其可贵。2022年09月28日85
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赵天智副主任医师 空军军医大学唐都医院 神经外科 日前，在颅底肿瘤赵天智主任的网上工作站，有患者留言：“脑膜瘤的生长速度快吗？是会持续一直生长吗？手术后就能彻底根除了吗？还有复发的可能性吗？”赵天智主任介绍：大部分脑膜瘤的生长速度都是比较缓慢，极少数有恶性，可能会生长比较快，脑膜瘤一般都是持续生长，每种肿瘤、每个人的肿瘤生长速度都是不一样的。只要肿瘤有生长，就不正常，需要尽早做手术，特别是那些生长速度很快的脑膜瘤，越早做手术越好。手术治疗脑膜瘤，大部分都能全部切除，如肿瘤与神经、血管粘连紧密或一个手术入路够不到的情况下就有可能没有办法一次彻底切除，术后需要根据情况决定是否需要放疗巩固一下。在临床上，我们把脑膜瘤的切除程度做了分级：0级：指完全切除了肿瘤，以及脑膜瘤侵蚀的脑膜，及其边缘2cm以内的脑膜组织，这是最为彻底的治疗办法，但是绝大多数脑膜瘤切除手术达不到这个要求；1级：指把肿瘤和被侵蚀的硬脑膜都切除干净，能达到这个要求，手术效果也很好，一般凸面脑膜瘤有可能做到，颅底脑膜瘤往往无法达到这种要求；2级：指把脑膜瘤切除，被肿瘤侵蚀的脑膜用一种特殊的双极电凝，产生高温烧灼脑膜，可以预防脑膜瘤复发；3级：肉眼下完全切除，硬膜附着处或硬膜外的被侵蚀的骨质未能切除或电凝处理；4级：肿瘤仅部分切除，仍有肿瘤残留；5级：只是单纯做肿瘤活检或着减压手术，就是切除一少部分肿瘤减少了肿瘤对周围结构的压迫。脑膜瘤完全切干净而绝对不复发很难，只有切得更干净。而且，脑膜瘤能切多少，能不能切得更干净，还取决于医生的手术技术和经验。因此，脑膜瘤患者一旦需要做手术，最好找手术经验丰富的医生，成功率相对较高、致残率相对较低。但是这并不代表名气大、经验丰富的医生做手术就不会有风险，只不过手术的风险相对要低一些。脑膜瘤无法完全切干净，就会复发吗？如果有残留，多久会重新长出来？从理论上来讲，肿瘤有残留，就有可能复发。但是，残留的脑膜瘤多久会复发，取决于肿瘤的生长速度，有个体差异。比如，有的残留肿瘤细胞生长活跃，可能手术后一年就长出来了；有的肿瘤细胞不活跃，可能三五年或更长时间后才会复发。残留的脑膜瘤再长出来，还要做手术吗？脑膜瘤虽然是良性肿瘤，但是肿瘤复发，引起症状了，同样会带来不适甚至危害生命。所以，脑膜瘤复发了，要根据它的位置、大小、与周围组织的粘连程度，来选择合适的手术方式。通常再次开刀做手术往往比第一次手术的难度大得多，所以再次手术前要充分做好评估。而且再次手术也可能会有残留，这种情况，二次手术的目的就是尽可能缩小肿瘤体积和减少肿瘤残留，术后再做放疗。二次手术后残留的肿瘤越少，放疗时患者要接受的放射剂量越少，对正常脑细胞的损伤也就小一些，也就尽可能减少放疗的副作用。至于首次手术后，做放疗到底有没有用，有相关研究将手术病人分成两组，一组手术后接受放疗，一组不做放疗，然后观察脑膜瘤复发的时间。最后发现做过术后放疗的患者，出现复发的时间要明显晚一些，这说明术后放疗有利于防止复发。但是，并不推荐患者首次手术后常规做放疗，只有那些手术后有明确肿瘤残留的患者，经过定期观察，发现肿瘤有复发迹象时，才做放疗。如果术后定期观察，残留的肿瘤细胞一直没有复发迹象，那么就先不用做放疗，等到残留的肿瘤细胞有动静了再说。2022年09月20日198
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赵天智副主任医师 空军军医大学唐都医院 神经外科 在颅内肿瘤中，脑膜瘤很常见，占颅内肿瘤的19.2%。发病以成人多见，儿童较少，女性多于男性。脑膜瘤原发于蛛网膜内皮细胞，颅内蛛网膜颗粒与蛛网膜绒毛分布较多之处，都是脑膜瘤的好发部位。脑膜瘤在颅内分布很广，几乎各部位都可发生。此外，脑膜瘤有多发的特点，大的如拳头，小的如核桃或粟粒。虽然脑膜瘤多为良性，但随着肿瘤的长大，同样会导致颅内压升高，压迫脑组织，形成脑疝，导致中枢神经损害，危及患者生命，因此，早期患者应当引起重视。脑膜瘤的治疗以手术治疗为主，通常来说多数患者手术后可以获得较好预后，但是，临床上有的患者在接受手术治疗以后会出现复发。有的患者在脑膜瘤复发以后，会认为是手术没有成功，但其实并不是这样。那么，脑膜瘤在手术切除以后为什么会复发呢？脑膜瘤术后为什么会复发？一、肿瘤临近神经、血管不能全切：脑膜瘤好发于凸面、颅底等部位，优势不可避免的牵扯到神经、血管。临床上对于此类患者的治疗只能是保留血管、神经功能的同时尽可能切除，难免残留肿瘤。残留的肿瘤医生一般建议放疗，避免复发。但是，有极个别肿瘤生长于特别重要的神经、血管旁或粘连紧密，此时只能残留一部分。残留的部分可能导致脑膜瘤复发。二、肿瘤侵袭颅骨等难以全切：脑膜瘤虽然是良性肿瘤，但是临床上有些肿瘤严重侵蚀骨质（侵袭性脑膜瘤）手术不仅要切除肿瘤，还需要清除受到侵袭的骨质（比如侵蚀硬膜，需要清掉硬膜）。但是，即便是这样，还可能由于和血管、神经靠得太紧，而不能完全切除，留有残留，导致复发。总而言之，脑膜瘤多数时候手术后不会复发，当然有的患者病情比较特殊，复发。但是，复发后，患者也不需要太过担心，临床医生会根据患者病情选择对症治疗，比如再次手术。患者要做的就是在复发后及时到医院复诊！2022年09月09日288
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