脑脓肿

脑脓肿是一种严重的危及生命的颅内感染性疾病。化脓性病原体侵蚀破坏脑组织，引起局限性化脓性炎症和组织坏死，继而形成坏死性脓腔。脑脓肿科普01病因染性致病病原体通过不同途径播散进入中枢神经系统定植，进而破坏正常脑组织结构，形成脓腔及占位效应，并诱发周围炎症反应和大面积脑组织水肿。血源性远隔部位感染灶产生的菌血症或脓毒血症，使细菌经血行播散至脑内，约占脑脓肿发病的10%~17%，脓肿多位于大脑中动脉分布区的脑白质或皮髓质交界处，且以多发性脓肿常见。成人肺脓肿、支气管扩张和脓胸、胆道感染、盆腔炎、牙周感染、皮肤的痈疖是最常见的感染源，在儿童先天性紫绀型心脏病是潜在的致病原因（占发病的4%~7%），细菌性心内膜炎形成的脓性栓子也是常见感染源。局部扩散性最常见，占脑脓肿发病的38.7%~70.2%，多为耳源性和鼻源性，由副鼻窦化脓性炎症（形成额叶脓肿）或中耳和乳突的感染（形成颞叶和小脑脓肿）向颅内扩散，头皮局部化脓性疖肿或颅骨骨髓炎经导静脉扩散到颅内也是常见原因。损伤性●颅脑开放性损伤导致的异物嵌入；●外伤性脑脊液鼻漏、耳漏导致的脑保护屏障的破坏，细菌直接从外界的侵入。隐源性不能明确感染来源的一类，多为潜在的血源性感染，就诊时原发感染灶经抗菌治疗后已痊愈或自行消散，临床大约有10.1%~42.3%的脑脓肿找不到原发病灶。02症状脓肿有不同的发展阶段，各个阶段互相衔接，使得临床表现纷繁复杂。脑脓肿的三个发展阶段：●急性脑炎阶段：病变部位炎性细胞浸润，脑组织局部发生软化坏死，继而出现多数小的液化区，附近脑组织有水肿表现。●化脓阶段：局部液化区扩大互相融合形成脓腔，开始有少量脓液，邻近脑组织严重水肿和胶质细胞增生。●包膜形成阶段：一般在感染后7~14天初步形成，而完全形成需要4-8周，脓肿外周的肉芽组织同血管周围结缔组织、神经胶质细胞增生，逐步形成脓肿包膜。典型症状脑脓肿的不同部位会导致不同的临床症状和表现。颅内压增高症状●表现为退烧后仍有头痛、呕吐。●头痛可以是持续性有阵发性加剧，清晨较重，用力或弯腰可加重，呕吐多为喷射性。●部分患儿可出现嗜睡、精神淡漠，后期可出现昏迷。●检查可见脉缓、血压增高及视乳头水肿等。●婴幼儿可表现有前囟张力膨隆、头围增大。●特别指出的是婴幼儿颅压增高症状可与成人不同，心率多变快或不规则、呼吸浅而快，心率变慢、血压增高并不多见。●一旦出现血压增高、呼吸变慢，往往病情急剧恶化、甚至呼吸可突然停止。局限性神经功能障碍●取决于脓肿的部位，额叶脓肿可有神情淡漠及性格的改变；●颞叶脓肿可有同向性偏盲和感觉性失语；●额顶部脓肿可有对侧的轻偏瘫和感觉障碍；●小脑的脓肿可出现共济运动障碍、眼球震颤、肌张力和腱反射低下等；●位于大脑半球表浅的脓肿尚可引起癫痫的发作，大发作和局限性发作均可发生，而且多数慢性期脑脓肿以此为首发症状。脑脓肿危象●脑脓肿位于颞叶和小脑时容易产生脑疝，颞叶脓肿易产生颞叶钩回疝，患者可有剧烈头痛、呕吐、脉缓，随之昏迷，患侧瞳孔扩大。●小脑脓肿可引起急性小脑扁桃下疝，剧烈头痛、呕吐后突然昏迷，两侧瞳孔散大，脉缓，血压升高，呼吸不规则、变慢，甚至完全停止。●另一危象是脓肿破溃，可向皮层表面蛛网膜下腔和深部脑室内破溃。●因脓腔内压力高，且脑室侧包膜菲薄纤维结构不完整，脓肿易向脑室破溃。●一旦脓液因破溃大量涌入蛛网膜下腔或脑室内，形成蛛网膜下腔积脓、播散性脑膜炎、脑室炎，患者会昏迷、高热、抽搐或呈角弓反张状，预后极差，多数患者在短期内死亡。03药物治疗由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。●延迟起始抗生素的治疗可能会导致糟糕预后，一旦临床怀疑是脑脓肿就应该立即进行抗生素治疗。●起始抗生素治疗选择，应该针对最可能导致脓肿的病原微生物，结合感染机制，患者既往易感状况，抗生素治疗敏感类型以及抗生素穿透脓肿的能力等进行选择。●如怀疑细菌性脑脓肿，但脓液培养结果为阴性，可行PCR16s核糖体DNA测序或感染病原学高通量测序，明确病原学，指导下一步抗生素治疗。●器官移植术后的患者：三代头抱菌素（头抱曲松或头孢噻肟）加甲硝治疗细菌脑脓肿，复方新诺明或磺胺嘧啶治疗诺卡氏菌属感染，伏立康唑治疗真菌感染，尤其是曲霉菌感染。●神经外科术后或头颅外伤/骨折的患者： 万古霉素加第三或第四代头抱菌素和甲硝唑。●颅外病灶来源且没有神经外科手术治疗病史的患者：头抱曲松或头抱噻肟联合甲硝唑。●怀疑葡萄球菌感染：加用万古霉素。●评估治疗的重要标准是患者的神经系统症状和头颅影像显示的脓肿大小。如果没有改善，应该在1~2周后再行检查，并且，此后3个月每隔两周复查一次，直至临床痉愈。04手术治疗脑脓肿的手术治疗包括脓肿腔穿刺抽吸或引流、脓肿内注药冲洗和脓肿腔切除。应当根据患者一般状况（年龄、病情轻重急缓、是否伴发系统性疾病或体质衰竭、是否出现脑疝前兆等）以及脓肿的特点（位置、大小、类型、病程阶段、是否多发或多房、脓肿壁的厚度及周围水肿的程度）采取个体化治疗方案和适宜手术时机，原则上要力争减轻手术创伤，降低感染播散复发机率和手术的致残率、死亡率。脓肿切除术：●适用于孤立的、脓肿位于非功能区、位置表浅者；●开放型外伤性脓肿且脓腔内异物存留者；●多次穿刺抽吸或引流后复发的单房厚壁脓肿及多房性脑脓肿；●对于脓肿破入脑室或出现脑疝危象经脱水穿刺症状无改善者，也应行紧急手术切除脓肿。立体定向脑深部脓肿穿刺手术适应证：●全身感染已经控制，脓肿局限形成包膜的所有脓肿；●脓肿的影像诊断未明确，需穿刺来鉴别者；●脓肿位置深，位于重要功能区，如基底节区和脑干；●患者一般情况很差、不能耐受全麻或开颅手术，但脓肿的占位效应明显导致颅高压，需要穿刺排脓减压者；●脓肿多发，大小不一，开颅手术不能完全解决者；●脓肿紧邻脑室壁，有可能自发或切除术中破入脑室者：●药物治疗二周脓肿继续增大者或药物治疗四周脓肿大小未见明显缩小者。立体定向脑脓肿可疑病灶穿刺引流术的意义在于：●对诊断不明者，进行病理学诊断；●迅速、安全地清除脓肿腔内脓液、减轻脓肿占位效应、降低颇内压；●术后通过引流管行局部抗生素冲洗能增加并维持腔内有效药物浓度，加快脓腔缩小速度，提高治疗疗效；●通过脓腔引流可持续监测病原学和病理学变化，为后期治疗提供依据；●穿刺路径可局限在很小范围内，与开颅手术相比，明显地降低了脑脓肿壁破裂、感染扩散的风险；●手术创伤小，疗效明确，病残率和死亡率低。

今天的病例非常特殊，患者颅内同时感染了：CRE肺炎克雷伯菌、MDR鲍曼不动杆菌、MDR铜绿假单胞菌，这三种细菌，是目前临床上颅内感染死亡率排名前三的杀手！   我治疗颅内感染多年，遇到革兰阴性杆菌三剑客合起伙来欺负一个人类的现象较罕见，而且患者整个颅内、脊髓内都已经大量积脓，脑干功能也严重受损，这个情况下还会有转机吗？  患者男性，35岁，小脑梗塞术后颅内感染。后颅窝手术后继发感染的风险比其他部位更高，尤其是体型偏胖、在ICU内时间较长的患者。  最初脑脊液细菌培养回报经过专业的抗感染治疗、神经外科积极的腰大池引流联合鞘内注射后，患者病情一度好转。但因长时间的呼吸机维持、发热、出汗、反复肺部感染等因素，脑脊液内连续培养出三种耐药菌，首当其冲的是CRE肺炎克雷伯菌、其次是MDR鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。脑脊液培养三种最致命革兰阴性菌  由于抗感染方案全面，因此患者病情进展缓慢，并未出现48-72小时颅内大量化脓的情况。但感染迁延不愈导致患者病情持续加重，由于此时无法行核磁检查，因此早期脑室内积脓不好辨别。早期未见明显脑室炎特征，但双侧脑室已有少量积脓  由于患者病情不稳定，13天前转至中国医学科学院傅继弟教授颅内感染-复杂脑积水病区，入院后复查头CT，此时已经双侧脑室大量积脓、后颅窝积脓。双侧脑室及后颅窝术区大量积脓  由于三种化脓菌感染后，早期抗生素能起到一定的抑制效果，但后期随着人体免疫系统的崩溃，病情会爆发式加重，此时不能犹豫，必须尽快手术彻底清创。然而这个时期也是容易出现感染后大出血的阶段，因此手术需要尽量保护重要部位及血管。  入院第二天急诊手术做双侧脑室引流灌洗，冲洗出大量白色粘稠脓液，这也预示着后期可能出现严重的室管膜炎以及室管膜下广泛的水肿脱髓鞘损伤。侧脑室内脓液  后颅窝是最初术区，也需要尽快开颅清创，取出感染的人工脑膜，清理小脑、枕大池及脑干周围的积脓。避免积脓造成脑干功能不可逆的衰竭。后颅窝开颅清创，避免脑干在脓液浸泡下功能快速衰竭  术后给予患者必要的“分层引流”，这一理念也是我针对复杂的化脓性颅内感染提出的解决方案。  抗生素冲洗，需要根据细菌药敏、术后孤立脑室的体积选择尽量单一、室管膜毒性小的药物，根据IDSA或最新版中枢神经系统感染专家共识进行大致的换算，根据患者脑肿胀程度估算最大程度稀释剂量，避免冲洗造成的脑疝。术后复杂的分层引流是快速控制感染  经过一周多的治疗后，双侧脑室脑脊液由脓性转为黄色清亮，细胞数由3000多降到30-40。但此时随着炎症的进展，出现了孤立脑室：孤立颞角、孤立四脑室。孤立颞角、孤立四脑室，四脑室内脑脊液    密度异常  由于四脑室内脑脊液密度稍有异常，在这个时候，因为患者已经经受不住再一次感染复发，因此需要及时解决孤立脑室。我们再一次急诊手术解决孤立颞角及四脑室，术中颞角脑脊液黄色清亮，白细胞42，四脑室内为脓液，白细胞>20000。术后患者持续高热快速缓解，瞳孔回缩出现光反射，生命体征逐渐稳定。目前患者仍在住院治疗，总体预计3-5天后四脑室内白细胞降至100一下，活动性颅内感染得到控制，后期转为巩固治疗。

头颅CT或者磁共振检查后提示可能是脑脓肿，那么接下来该怎么治疗呢？首先第一个是确诊。可行头颅DWI检查，可有效跟胶质瘤等恶性肿瘤鉴别，大概能区别85%的病人。其次是看三个方面，分别是脓肿大小，部位，水肿程度。大小小于3CM，部位深，水肿程度轻，中线没有移位的，可以考虑保守。抗生素的联合治疗可以取得比较好的效果。另外一个是老年人，由于存在生理性脑萎缩，对占位效应耐受力强，可适当放宽指征。其他情况需要考虑手术治疗。手术的选择可以是微创脓肿穿刺引流或者开颅切除，这个需要医生全面评估一下。如果您有这方面问题，请及时到我门诊就诊。我的门诊时间：周四上午。神经外科专家门诊。门诊地点：浙江省中医院湖滨院区，门诊二楼C区

有一天一个朋友打电话，说他有个关系得了脑脓肿，现在人意识昏迷了，该怎么办，我看看片子让他赶快来医院吧。随后家属将其带来医院，我一看是个70多岁的老人，身体消瘦，神志昏迷，当地县医院不收，表示治不了。患者20多天前曾因发热在某三甲医院就诊过，经过看抗炎治疗后体温逐渐正常，当时查了头部CT发现有水肿，但体温正常后就让患者出院了，出院后一周患者再次出现发热，伴头晕头痛，意识慢慢变差，不思饮食，这才又打听哪里可以治疗，入院后我给他查了头部CT和磁共振。患者入院检查生化指标提示营养非常差，蛋白很低，所以尽快抗炎、补液纠正低蛋白血症，同时脱水降颅压、预防癫痫等对症治疗后患者意识慢慢有所改善，但我治疗这只是暂时的，颅内病变不清除，患者还会加重，所以在充分准备下给他做了开颅手术清除颅内脓肿。术后病理提示脑脓肿。术后经过抗炎、促醒对症治疗，患者意识逐渐恢复，并可以自己进食、穿衣、大小便了。赵东升主任在此给大家普及：脑脓肿是指因化脓性感染侵入颅内，在脑实质内形成化脓性病灶的疾病，包括化脓性脑炎，慢性肉芽肿及脑脓肿包膜形成。致病菌多为细菌，还包括真菌，寄生虫等。脑脓肿的临床表现可因脓肿形成的时间、大小、部位与病理发展阶段的不同而不同。脑脓肿在任何年龄均可发病，以儿童和青壮年最常见。老年人免疫力低下，存在肺部及其他部分感染患者，如果出现意识、肢体功能改变，要考虑颅内感染可能。11岁以下占14%，11～35岁占67%，36～55岁占17%，56岁以上占1%。一般发病急，出现发热、畏寒、头痛、恶心、呕吐、乏力、嗜睡或躁动、肌肉酸痛等，检查有颈部抵抗感、克氏征及布氏征阳性、周围血象增高，这些症状可持续1～2周，但也可长达2～3个月，症状轻重不等。经抗生素等治疗，部分患者可痊愈，部分感染局灶化，全身感染中毒症状逐渐缓解，而局灶定位症状及颅内压增高症状则逐渐明显。若这组症状不明显，可视为潜伏期，持续时间可长达数周或数月，甚至数年。随着脓肿形成和逐渐增大，症状也进一步加重，头痛、呕吐、视盘水肿是其三大主征。头痛多在患侧，幕下脓肿则以枕部及额部疼痛为主，并牵涉至颈项痛。疼痛多为持续性，并阵发性加重，往往早晨或用力时加重。呕吐可为喷射性，小脑脓肿头痛更明显。头痛加重时，呕吐也随之加重。当脓肿发展到一定程度，尤其是颞叶、小脑脓肿容易发生脑疝。一旦出现脑疝，必须进行紧急处理。如处理不及时，可危及生命。另一危象即脓肿发生破溃，破溃的脓液可进入脑室或蛛网膜下腔，形成急性化脓性脑室炎和脑膜炎，患者可突发高热、昏迷、脑膜刺激症状或癫痫发作，血常规检查白细胞计数和中性粒细胞升高，脑脊液检查可呈脓性脑脊液，处理复杂困难。一旦确诊，要尽早抗炎、降颅压治疗，如果脓肿已形成囊壁，要考虑尽早手术切除脓肿，随后继续抗炎脱水、预防癫痫等对症治疗，如果治疗不及时，将可能有生命危险。赵东升主任为原西京医院神经外科医生，现担任西安市红会医院功能神经外科副主任门诊时间：周四全天门诊三楼310室研究领域：昏迷病人促醒，脑干出血，脊髓损伤瘫痪，脑积水，脑肿瘤，脊髓肿瘤，脊髓拴系，脊膜膨出，脊柱裂，脊髓空洞，癫痫，脑瘫，小脑扁桃体下疝畸形，大小便功能障碍，顽固性神经性疼痛，三叉神经痛，面肌痉挛，各种神经损伤的治疗

【颅内感染“分层引流”病例】2019年，正式提出“分层引流”的理念，是为了解决临床一线在面对复杂的化脓性颅内感染时纠结于指南限制与病情需要之间的矛盾。今天在回想之前的一些病例，想起她是因为她的女儿，为了照顾妈妈，放弃了上大学。当时劝了好久，她说的大概意思是:现实的困难很多，治疗时间长，没有人能够长时间好好照顾母亲，而她只有一个妈妈。最初受师弟所托去河南会诊，这个患者已经每天持续高烧39度接近一个月，心率130-160次/分！颅内化脓，还有个巨大脑脓肿破入脑室。每天一万多的治疗费用，正在考虑是否放弃。治疗其实就三步:控制脑室炎，解决脑脓肿，处理脑积水。第一步:微创手术联合脑脊液净化引流，快速控制感染，关键词:快速。第二步:内镜下清除脑脓肿，同时避免扩散。第三步:解决脑脊液慢性炎症，最终解决脑积水。​在同时存在化脓性脑室炎和脊髓积脓的情况下，就同时做脑室+腰大池+感染区分层引流。治疗后患者恢复意识，出院后复查，自己进行康复锻炼，拔掉气切插管，生活开始自理。

治疗脑脓肿：穿刺法可取代开颅术脑脓肿治疗不及时，死残率很高。在未形成脓肿前，治疗原则是全身抗感染；当脓肿形成后，手术则是唯一有效的方法。早先，开颅切除术是脓肿治疗的主要手段；现今，穿刺冲洗术正在取代开颅方法。开放手术创伤大、风险高，穿刺冲洗创伤小、疗效好，因为需要CT、导航、超声等设备辅助引导完成，对手术者使用设备的技能要求较高，目前在基层医院还未普及开展。脑脓肿穿刺冲洗引流术治疗过程： 1. 在CT、导航、超声等设备引导下将引流管插入脓肿腔抽吸脓肿；2. 将引流管连接冲洗吸装置，持续冲洗、抽吸脓腔，一般引流管留置3～10ｄ；3. 根据脓液培养结果筛选敏感抗生素全身用药直至痊愈。周末病例分享：病史：王**，男，26岁。月初因头痛、高热3天，昏迷、抽搐1天由当地医院转来我院。诊治经过：第1-3日：全身抗感染及完善检查；CT确诊为脑脓肿第4日：行脑脓肿穿刺冲洗引流术；术中超声定位术中冲洗、抽吸脓肿术后次日：复查CT，脓肿已清理干净术后体温逐渐恢复正常术后继续冲洗引流第5天拔引流管，一周CT恢复正常一周恢复正常：

一、脑脓肿是什么？有什么症状表现？脑脓肿是中枢神经系统感染的疾病之一。脑脓肿可能表现为全身性的症状，如头痛头晕、高烧、意识障碍等。也可能表现为局部症状，如脑脓肿生长在额叶，患者可能出现一些情绪变化以及性格地改变；出现在顶叶，可能造成患者肢体功能障碍。脑脓肿如果不及时治疗，甚至可能会危及患者的生命健康。二、为什么会产生脑脓肿？脑脓肿产生的原因很多，比如，有些患者喜欢掏耳朵，不小心容易用力过猛，导致出血，反复刺激，导致耳朵长期流脓，时间长了可能形成耳源性脑脓肿。还有一些患者因为车祸或者其它脑部疾病需要进行开颅手术，使脑内外环境有联系，导致颅内感染引起。还有一些患者因为血源性感染患上脑脓肿。另外，还有一部分脑脓肿患者的病因不明。总而言之，脑脓肿与感染、损伤等原因关系密切。三、脑脓肿该如何治疗？一般轻症患者给予药物保守治疗。如果药物无效需要进行手术治疗，如脓肿区穿刺抽吸或者引流、脓肿腔切除等。经过积极地治疗，脑脓肿患者的死亡率大大降低，症状得到改善。四、脑脓肿的患者一定会得脑积水吗？这个不能一概而论。如果脓肿阻碍了脑脊液的循环吸收，导致脑脊液不能正常排出，可能会导致患者出现脑积水。如果脑脓肿患者的脑脊液可以正常吸收循环，脑积水的风险很小。

颅内感染合并脑积水比较常见，部分颅内感染后期会形成脑脓肿，脓肿形成后不能简单的依据脑脊液化验结果判断何时停止抗感染治疗以及何时分流。因为脓壁的隔离作用让细菌局限在脓腔内，脑脊液并不能反映真实的颅内感染情况。小脓肿壁厚的情况下可以选择保守治疗，体积较大壁薄者不建议存有侥幸心理，尤其是紧邻脑室壁的，一旦破裂后果极其严重。该脑脓肿患者在前期增强头MRI阴性，并不是感染控制住了，而是在早期钆剂增强需要延长时间，所以没有发现。因该脓肿体积大、壁薄、紧邻脑室，因此必须处理。我们选择微创内镜下清理脓腔，清除附壁的脓苔和硬化的脓液，抗生素冲洗后通过监测下的负压让脓腔闭合，注意负压不合适可能导致出血和脑室壁开放。术后第二天患者体温恢复正常未再发烧。经过两周的治疗，脓腔消失。