脑脓肿

7.结核性脑脓肿术后需要药物治疗多久？术后需要规范化抗结核治疗;该疗程包括为期2个月的4种药物强化期(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇)，接着是为期12个月的维持期(异烟肼和利福平)。王晓强主任专家门诊时间：周四上午，周四下午地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼4层王晓强主任特需专家门诊时间：周二上午。地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼5层欢迎好大夫电话或图文问诊。

9. 脑脓肿什么时间进行手术治疗比较合适？自 20多年前起就已经开始推荐使用完全性切除手术，但由于内科治疗和微创神经外科治疗的发展，其现在来看作用有限。然而，如果脓肿部位表浅，且并非位于重要的功能脑区时，也可考虑切除术治疗，而不是引流术，尤其是怀疑真菌或结核性感染或分支杆菌 (如放线菌或诺卡氏菌属 )。如果确定了致病病原体，脓肿吸引术的指征取决于病灶的大小和部位，患者临床情况以及通过吸引术实现有意义的减压的可能性。在一项小型病例系列报道中，当单独采用抗生素药物治疗时，治疗容易失败。脓肿病灶直径超过 2.5厘米时，推荐其进行神经外科干预。但是由于缺乏比较性研究数据，因此病灶大小不能作为吸引手术的绝对指征。在有多个小脓肿灶的患者中，应该对其中最大的病灶进行吸引术以明确诊断，其他的病灶是否进行吸引术取决于病灶的大小，周围水肿，患者的症状，对抗生素治疗的反应等。对于已导致半球移位，可能引起脑疝的脓肿，可能提示需要进行神经外科干预，而不管其脓肿的大小。对于临近脑室系统但还未破入脑室内的脓肿，可以考虑进行引流手术防止脓肿破裂或导致脑室炎症。对脑脊液，血液，或脓肿吸引引流物的微生物学评估应该包括革兰氏染色和有氧和无氧条件下的培养。在免疫功能低下和高危患者（如肺结核或机会性感染病史的患者）中，应该进行分枝杆菌、诺卡氏菌属及真菌的培养，并行弓形虫 PCR检测。如果强烈怀疑是细菌性脑脓肿，但培养结果为阴性时，可行 PCR 16 s核糖体DNA测序，可明确诊断，指导下一步抗生素治疗。王晓强主任专家门诊时间：周四上午，周四下午地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼4层王晓强主任特需专家门诊时间：周二上午。地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼5层

8. 脑脓肿如何进行手术治疗？针刺抽吸和手术切除均已用于治疗脑脓肿，诊断也需这些操作，尽可能在开始抗生素治疗前进行。但菌血症伴发脑脓肿例外，此时应根据血培养结果进行抗生素治疗。抽吸：针刺抽吸一般优于手术切除，因为造成的神经系统后遗症较少。对于脓肿位于言语区、皮质感觉区或运动区的患者及昏迷患者，优选针刺抽吸。与开放性手术切除相比，立体定向针刺抽吸需要更长时间的抗生素治疗和更长的术后神经功能恢复时间。先在颅骨钻孔，然后在CT或超声引导下行针刺抽吸。应对抽出物进行培养以确认有无需氧菌、厌氧菌、真菌及结核分枝杆菌。若脓肿大小无改变或直径增加，则应再次抽吸。入院时C反应蛋白升高可能预示需要再次抽吸。在某些情况下，可推迟引流或无需引流：●无脑组织坏死迹象的早期脑炎。。●脓肿位于脑关键部位或难以穿刺抽吸的部位。若决定不立即引流，必须用连续CT或MRI追踪评估。关于影像学复查时机尚无具体指南。常在48小时和1周时复行扫描，但临床情况有任何改变时都需立即复查影像学。手术切除：手术切除是更激进的治疗方式，通常会导致更严重的神经功能障碍，目前很少使用。但对于以下情况，初始治疗可能首选切除术：●创伤性脑脓肿(以移除骨碎片和异物)。●包裹性真菌性脑脓肿。●多房性脓肿。此外，在初始抽吸和引流后，若出现下列情况，需行切除术：●1周内没有临床改善。●神志低下。●有颅内压增高表现。●脓肿直径进行性增大。多房性脑脓肿患者的复发可能性较高，可能需二次手术才能治愈。与引流相比，脑脓肿切除术后静脉抗生素治疗的持续时间可缩短至4周。病灶切除后的复发可能性小于仅行引流后。一篇系统评价纳入5项回顾性队列研究，纳入了浅表非功能区包囊性脑脓肿患者，与脓肿抽吸相比，脓肿切除术后残余脓肿率更低、再次手术率更低、术后1个月内神经系统状态改善率更高，术后抗生素疗程和平均住院时间缩短。王晓强主任专家门诊时间：周四上午，周四下午地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼4层王晓强主任特需专家门诊时间：周二上午。地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼5层

7. 脑脓肿如何分期？ 病理学分期1、急性脑炎期：脑组织水肿、炎性细胞浸润，可见脓毒性小静脉炎或动脉炎，感染性栓子阻塞小血管，继而局部脑组织软化、坏死，出现多而小的液化区。2、脓肿形成期：液化区扩大，相互沟通汇合成脓腔，开始含少量脓液，周围为薄层不明显且不规则的炎性肉芽组织，邻近脑组织严重水肿及胶质细胞增生。3、包膜形成期：脓腔外围的肉芽组织因血管周围结缔组织和神经胶质细胞增生逐渐形成脑脓肿的包膜，形成快慢不一，取决于炎症的性质、发展的快慢和机体的反应程度。脑脓肿常为单个，也可以多房、多发，常伴有局部的浆液性脑膜炎或蛛网膜炎，也可合并化脓性脑膜炎、硬膜下及硬膜外脓肿（特别是继发于邻近结构）。CT分期1、发病4天内，即急性脑炎早期，病灶表现为边界模糊的低密度区（与炎性细胞浸润使脑组织坏死、液化，周围脑组织水肿有关），占位效应不明显，注射对比剂后偶尔可有斑片状或脑回样增强。2、急性脑炎晚期（第4- 10天），病灶仍为低密度，有环形增强及灶周水肿，延迟扫描可见病灶中心有强化。3、早期脓肿形成期（第10-14天），CT平扫显示脓肿中央呈略低密度（由坏死 组织和脓液组成），其外为纤维包膜层，呈等密度，包膜的外围为反应性脑水肿，呈低密度，占位效应取决于病变的范围；增强扫描可见完整的壁和厚度均匀（1-3mm）的明显环状强化，强化由脓肿壁内层肉芽组织引起，邻近可有脑回样强化及脑膜强化。4、脓肿形成晚期（14天以后），脓肿包膜增厚，周围水肿减轻，增强扫描脓肿环壁更加完整、光滑，壁厚度增加达3-6mm，壁的平均CT值为60Hu，脓肿中央密度低（脓液），略高于脑脊液，平均CT值为16Hu，脓肿较小时，可呈结节状强化，化脓性脑脓肿多为单发，也可多发，脓腔大小不一，偶见分隔，有的脓腔伴“子灶”，CT扫描显示脓腔壁有小脓腔与其相通，产气菌感染形成的脓肿腔内可见气液平面或小气泡，脓肿累及或破入脑室可并发化脓性脑室炎，CT平扫可见患侧脑室密度增高，增强扫描显示脑室室管膜和脉络丛明显强化。王晓强主任专家门诊时间：周四上午，周四下午地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼4层王晓强主任特需专家门诊时间：周二上午。地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼5层

8.脑脓肿抗生素应用多久？上海交通大学医学院附属新华医院小儿外科神经疾病诊治中心王晓强脑脓肿的抗生素疗程较长，通常为4-8周。英国指南推荐，若脓肿已行引流或切除，则使用4-6周的抗生素；若脓肿未引流，则使用6-8周的抗生素。一项回顾性研究报道，抗生素治疗不足3周的患者出现了脑脓肿复发。一项纳入脑脓肿患者的回顾性研究显示，治疗的中位时长为62日。应追踪评估临床病程和影像学检查结果以确定治疗时长；应持续给予抗生素治疗，直到出现良好临床反应且影像学结果大幅改善。CT有助于监测患者对抗生素治疗的反应；脓肿应逐渐缩小。如果用MRI追踪评估，应注意MRI异常可能持续数月，用MRI追踪的医生通常给予不必要的长期抗生素治疗。脑脓肿部位对比增强可能持续数月，仅凭该表现不足以表明需继续抗生素治疗或手术探查。以下原则有助于医生根据患者具体情况确定治疗时长：●脑炎患者可缩短治疗时间，如治疗4-6周。●患者存在有组织坏死证据的机化囊时，需延长治疗时间，如治疗6-8周或更长，具体取决于病灶初始大小、病原体，以及患者对治疗的反应。●有多房性脓肿的患者需延长治疗时间，如治疗6-8周或更长，具体取决于病灶初始大小、病原体，以及患者对治疗的反应。●若患者的病灶位于关键部位，如脑干或初级运动皮质，尤其是未行外科引流时，应延长治疗时间，如治疗6-8周或更长，具体取决于病灶初始大小、病原体，以及患者对治疗的反应。●免疫功能受损的患者可能需延长治疗时间，如治疗6-8周或更长，具体取决于病灶初始大小、病原体，以及患者对治疗的反应。●相比开放性手术切除者，针刺抽吸者可能需要更长的治疗时间。患者临床情况改善后，一些医生会将静脉抗生素治疗改为口服抗生素治疗；但尚无证据表明该方法有效。除了利福平、利奈唑胺、甲硝唑和复方磺胺甲噁唑，估计其他口服抗生素渗入脓肿的浓度低于对大多数病原体的最低抑菌浓度。王晓强主任专家门诊时间：周四上午，周四下午地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼4层王晓强主任特需专家门诊时间：周二上午。地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼5层

脑脓肿药物治疗？根据脓肿的可能来源和很可能涉及的病原体，有多种抗生素可供选择，根据推测的脓肿来源和革兰染色结果制定经验性抗生素治疗方案。上海交通大学医学院附属新华医院小儿外科神经疾病诊治中心王晓强1. 对于脑脓肿源于口腔、耳部或鼻窦的患者，如慢性耳炎或乳突炎，其脓肿部位通常在颞叶或小脑；或者额窦炎或筛窦炎，其脓肿部位通常在额叶。甲硝唑+头孢曲松或甲硝唑+头孢噻肟。2. 对于神经外科手术后的脑脓肿。1. 万古霉素+头孢他啶。或万古霉素+头孢吡肟。或万古霉素+美罗培南。若无法获得美罗培南，可使用亚胺培南。若两者皆可用，优选美罗培南，因为亚胺培南可能增加癫痫发作的风险。2. 若药敏试验显示MSSA，则万古霉素应换为萘夫西林或苯唑西林。3. 对于穿透伤后的脑脓肿。万古霉素+头孢曲松或万古霉素+ 头孢噻肟。如果怀疑存在假单胞菌，应使用头孢吡肟，而不是头孢曲松或头孢噻肟。若累及鼻旁窦，加用甲硝唑。若药敏试验显示MSSA，则万古霉素应换为萘夫西林或苯唑西林。4. 对于来源不明的脑脓肿：万古霉素+甲硝唑+头孢曲松。如果可能存在假单胞菌，应使用头孢吡肟，而不是头孢曲松或头孢噻肟。5. MRSA的其他治疗方案鉴于MRSA感染率较高，当怀疑或证实存在金黄色葡萄球菌时，应采用万古霉素进行初始治疗。若药敏试验显示MSSA，治疗方案应改为萘夫西林或苯唑西林；不能使用头孢唑林，因其不能充分穿过血脑屏障。 若病原体为MRSA，则应继续使用万古霉素，并调整剂量，使血清谷浓度达到15-20g/mL。根据MRSA所致中枢神经系统感染患者的病例报告和病例系列研究，可以代替万古霉素的药物包括利奈唑胺、复方磺胺甲噁唑和达托霉素。虽然这些方案治疗MRSA所致CNS感染的疗效数据不足，但当万古霉素不能使用或无效时，可以选择这些药物。王晓强主任专家门诊时间：周四上午，周四下午地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼4层王晓强主任特需专家门诊时间：周二上午。地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼5层

6. 脑脓肿做如何选择做CT或MRI检查？1. 头颅CT扫描诊断脑脓肿的敏感性不如MRI，但在紧急情况下CT通常更容易实施。当寻找脑脓肿时，CT检查必须给予对比剂。●早期脑炎呈不规则的低密度区域，在注入对比剂后显影不强化。●随着脑炎进展，病灶增大，在注射对比剂后，病变呈现厚的、弥散性的环形强化。环形强化代表血脑屏障破坏和炎性包膜的形成。●到病灶成熟且包膜形成时，注入对比剂前的扫描显示出比周围水肿脑组织密度更高的微弱信号区域。这些晚期病变的增强扫描表现为较薄的环，其厚度可能不均一，位于深部白质的内侧面或脑室面通常不太明显，因深部白质的血供较少。2. MRI：所有脑脓肿患者都应进行MRI，因为与CT相比，MRI有如下优点：●对早期脑炎更敏感。●对检测卫星灶更敏感。●更准确地估计中心坏死、环形强化和脑水肿程度。●更好地显影脑干。DWI能够区分环形强化病变是脑脓肿还是肿瘤性病变所致。脓肿在DWI上通常为高信号(提示弥散受限，是脓等粘性物质的典型特征)，而肿瘤性病变为低信号，或显示为比脓肿信号强度低的多变高信号。王晓强主任专家门诊时间：周四上午，周四下午地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼4层王晓强主任特需专家门诊时间：周二上午。地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼5层

5. 脑脓肿有什么临床表现？脑脓肿最常见的临床表现是头痛，少见发热和意识水平的改变。神经系统的体征取决于脓肿病灶的部位，在脓肿发生的前几天或数周内都可能只有轻微的体征。额叶或右侧颞叶的脑脓肿患者可能会表现为行为改变。脑干和小脑部位的脑脓肿可能会出现颅神经麻痹、步态障碍，头痛（由于脑积水所致）或意识状态改变脑脓肿早期表现，缺乏特异性。入院时仅约20%的脑脓肿患者表现出头痛、发热和局灶性神经功能障碍的典型三联征。头痛是脑脓肿最常见的症状，疼痛通常位于脓肿侧，可逐渐发生，也可突然发生。通常为重度，镇痛药无法缓解。对于存在头痛的紫绀型心脏病患者，一定要考虑到脑脓肿。颈僵硬见于15%的脑脓肿患者，最常与枕叶脓肿或漏入侧脑室的脓肿有关。精神状态改变(嗜睡进展为昏迷)提示严重脑水肿，并且是一种预后不良征象。呕吐一般发生于颅内压增高时。发热不是脑脓肿的可靠指标，因为仅不到一半的患者出现发热。局灶性神经功能障碍见于多达50%的患者，一般在头痛发生后数日至数周出现。癫痫发作见于25%的病例，并且可以是脑脓肿的首发表现。王晓强主任专家门诊时间：周四上午，周四下午地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼4层王晓强主任特需专家门诊时间：周二上午。地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼5层

最近，我科收治了一例罕见的由诺卡菌感染导致的脑脓肿患者，成功进行了手术，并予以抗生素等后续治疗，患者病情明显缓解出院。患者60岁女性，突发一侧肢体偏瘫伴有头痛，无发热等感染征象。当地医院头颅磁共振检查发现左侧顶叶占位。因此转来我院就诊。上海交通大学医学院附属新华医院神经外科李宾患者无发热、咳嗽，无明显的感染病史，曾经有“中耳炎”病史，并自行经常性口服抗生素治疗。左侧肢体偏瘫。头颅磁共振提示左侧顶叶占位，环形强化，并有多个分隔，周围广泛的水肿，累及运动功能区。DWI序列高信号。提示脑脓肿可能。入院后立即予以广谱抗生素抗感染、对症等治疗，因患者有明确的占位效应，且脓肿壁完整，因此首先考虑予以手术治疗，目的是彻底消除脓肿并且能够得到明确的细菌生物学证据予以更加合理精确的药物治疗。由于脓肿位于功能区，进行脓肿切除时极有可能导致患者瘫痪加重，并且有导致脓肿破溃、脓液播散到脑内导致病情恶化的风险，因此首先考虑在导航引导下进行颅内脓肿穿刺引流。如果术中发现引流不畅等情况，可以转为脓肿切除手术。在制订了合理的手术方案后，进行全麻手术。术中精准定位后，予以穿刺脓肿，发现脓肿壁极其坚韧难以透过脑皮层顺利穿刺。因此选择切开部分脑组织，暴露脓肿壁，发现该脓肿极其坚韧，常规穿刺针根本无法顺利穿透。用10ml注射器锐性穿刺脓肿壁后，可抽出浓稠的脓液，送检细菌培养。考虑到脓肿壁坚韧且很厚，如仅做脓肿穿刺抽吸，可能会无法彻底消除脓肿，导致病情反复，且也可能会无法满意地解除占位效应。因此我们决定予以脓肿全切除。在小心翼翼地一边抽吸脓液，尽可能防止感染扩散的同时，在进行脓肿壁的剥离，并在导航下避开重要功能区，防止其损伤。经过精细地手术，终于完整地将脓肿全切。术后患者肢体偏瘫好转，病情明显缓解。术后磁共振也证实脓肿完整切除。术后细菌培养发现为一例罕见的诺卡菌感染，通过药敏试验，及时调整用药。待病情稳定后，患者出院，当地继续抗感染治疗，我院感染科医生主动要求免费为患者提供长期的抗感染咨询，以便能够长时间合理地根据病情合理用药。手术完整切除脓肿，术前术后磁共振对比术后细菌培养和药敏结果诺卡菌为一种革兰阳性需氧菌，广泛存在于土壤、海水、淡水中，可通过呼吸道吸入或损伤的皮肤直接接触感染，可引起感染部位的化脓性炎症、坏死，严重者可通过血液播散至全身，进而形成脓毒血症，对于免疫缺陷或免疫抑制的人群感染机会相对较高。人致病诺卡菌致病的主要有3种：星形诺卡菌、豚鼠诺卡菌和巴西诺卡菌。以星形诺卡菌和巴西诺卡菌多见，后者致病力强，可引起暴发流行。临床上诺卡菌感染较少见，且诺卡菌感染的临床表现无特异性，易被误诊为其他疾病，如结核、真菌感染、肿瘤等，从而延误了疾病治疗的最佳时机，甚至导致死亡。诺卡菌感染常见于肺部，中枢神经系统相对少见。常见的症状有脑膜刺激征，比如头痛、头晕、恶心、呕吐、发热、视力障碍，严重者，导致脑脓肿占位，引起偏瘫，甚至昏迷等致命危险。治疗上，除了积极应用抗生素治疗外，需要根据脓肿情况，积极采取手术治疗，在解除占位的同时，得到明确的病原学证据，以利于抗生素的准确合理应用。需要注意的是，诺卡菌对常见的抗生素并不敏感，主要是对复方新诺明、喹诺酮类及利奈唑胺等药物敏感。而且和一般感染不同，诺卡菌的治疗，需要足够疗程，一般来说，至少三个月，对于免疫力低下的患者，需要至少抗感染六个月。因此，对于大多数脓肿，尤其是单发、成型的脓肿，还是应该积极手术治疗，至于是脓肿穿刺还是手术切除，要根据脓肿的具体影像学特点及患者的病情来具体制定合理的手术方式。特别是对于诺卡菌这类少见细菌，在缺乏细菌学证据的情况下，经验性用药往往导致无效，并且很有可能由于疗程不足而导致病情反复。所以，一定不能忽视手术的重要性及必要性。合理制定方案，药物和手术兼顾，足疗程，是脑脓肿根治的关键。

鼻源性脑脓肿行立体定向穿刺并抗炎治疗一度好转后无效，于2020年6月12日行脑脓肿切除，鼻腔，筛窦及颅底彻底清创，并行颅底重建及术后抗炎。病人术后两个月，一切恢复正常！脑脓肿形成有血源性播散和局部侵犯两大类，及时控制炎症是防止脑脓肿的关键。