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于慧敏主治医师 呼伦贝尔市人民医院 神经内科 脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis，CPM)是临床罕见的代谢性脱髓鞘疾病，以往仅见于尸检病理诊断，随着影像技术的不断提高，本病更多地在患者生前诊断。CPM由Adams首次提出 ，病理学上表现为髓鞘脱失不伴炎症反应，主要病因是代谢性的 。由于CPM发生在严重疾病基础上，其临床表现常被其他症状所掩盖，故易误诊漏诊。Adams等在1950年的首例观察的是一年轻的慢性酒精中毒者，因酒精戒除症状住院，在数天内发展成为四肢瘫痪与假性延髓性麻痹，并很快死亡，病理检查的主要发现是脑桥基底部大面积对称性脱髓鞘病变，遂得其名。 发病因素 至今尚无可靠的解释。普遍认为与多种疾病及多种因素有关。患者在发生CPM前，均有慢性消耗性疾病，如营养不良、酒精中毒、尿毒症、肝硬化、肝移植或肾移植、白血病、感染(包括急性呼吸窘迫综合征)、恶性肿瘤、急性重症胰腺炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻等。这些疾病引起水与电解质紊乱或(和)营养不良(如叶酸耗竭)，特别是低(或高)钠血症，纠正过快容易诱发CPM J。胆囊炎，胰腺炎术后不能进食伴频繁呕吐，引起低钠及营养不良，另2例因肿瘤或长期营养不良合并低钠血症而致本病。动物实验研究也表明，用高渗氯化钠迅速纠正鼠或兔的低钠血症也可导致CPM 。如不纠正低钠血症并不出现CPM。这可能与低钠血症时脑组织处于低渗状态，快速补充高渗液可使血浆渗透压迅速升高，使脑组织承受较大梯度的渗透压，进而造成脑组织脱水，血脑屏障遭到破坏，有害物质透过血脑屏障使髓鞘脱水有关。且高钠、高渗血症或其他代谢障碍时可引发脑组织损害。 临床表现 1.本病为散发，任何年龄均可发生，儿童病例也不少见，本病，的显著特点是患者或为慢性酒精中毒晚期，，或常伴严重威胁生命的疾病。过半数的病例发生于慢性酒精中毒症(alcoholism)的后期，伴有Wernicke脑病和多发性周围性神经炎。其他常与脑桥中央髓鞘溶解症相伴随的疾病或临床症状还有：经透析治疗勱的慢性肾功能衰竭；肝功能衰竭；晚期淋巴瘤及癌症；各种病因引起的恶病质；严重细菌感染；脱水与电解质紊乱；严重烧伤及出血性胰腺炎。 2.仅有少数患者，脑桥中央髓鞘溶解症能在生前被诊断，病人常在原发病基础上突发四肢弛缓性瘫，咀嚼、吞咽及言语障碍，眼震及眼球凝视障碍等，可呈缄默及完全或，不完全闭锁综合征。 3.脑干听觉诱发电位(BAEP)有助于确定脑桥病变，但不能确定病灶范围，MRI可发现脑桥基底部特征性蝙蝠翅膀样病灶，呈对称分布T1低信号、T2高信号，无增强效应。 随病情发展，出现的症状体征可以，是原发病表现，也可以看作本病并发症(参见临床表现)。另外，应注意继发的肺部感染、尿路感染、褥疮等。慢性酒精中毒、严重全身性疾病和低钠血症纠正过快的患者，临床上在数天之内突然发展为四肢瘫痪，假性延髓性麻痹和闭锁综合征就应考虑脑桥中央髓鞘溶解症的诊断，MRI有助于确诊。本病应与脑桥基底部梗死、肿瘤和多发性硬化等鉴别。MRI显示CPM无显著占位效应，病灶对称，不符合血管分布特征，随病情好转可恢复正常。 辅助检查 目前认为MRI是确诊CPM首选检查方法，表现为对称性T1加权像为低信号，加权像为高信号。弥散加权像(DWI)对早期脱髓鞘病变更为敏感，这是由于原发病往往是水、电解质紊乱导致细胞渗透性损伤的过程，而对水的变化非常敏感 。但临床症状和MRI上出现的病灶并不同步，往往有1～2周的时间差 。故对怀疑CPM 的患者应于临床症状出现10～ 14天后复查头颅MRI，以免漏诊。MRI检查对CPM临床诊断是决定性诊断J二具。急性期扫描示脑桥中央呈长T 、长T异常信号，边缘清楚，对比增强多不明显，矢状位显示病变更清晰，定位准确。典型的EPM或多或少也是对称性的。在临床症状出现1周内脑MRI可显示异常信号，发病2～3周异常信号达到高峰。不同于脑桥肿瘤、梗死及其他脱髓鞘疾病，CPM无明显占位效应，对比增强多不明 ；而脑桥肿瘤有占位效应；CPM病灶对称性而不符合血管走行与分布。治疗后复查脑MRI病灶缩小，也可完全恢复，说明脱髓鞘病变存在可逆性。 治疗方法 由于CPM和低血钠症关系密切，正确处理低钠血症可减少CPM 的发生。低钠血症的最佳治疗方案目前尚未确定，以下治疗方案已得到临床公认： ①治疗应以神经系统症状为依据，而不是以血钠的绝对值为依据； ② 无症状且神经系统未受累的患者，无论血钠值多少，均不应输注高渗钠溶液。文献报道，纠正血钠速度每天不应≥8 mmol／L “ 。临床实践证明，低钠血症的处理应个体化，必须考虑其严重程度、病因和发生低钠的时间。除常规治疗外，可能有效的治疗包括促甲状腺素释放激素的使用、血浆置换、单用糖皮质激素或联合血浆置换及静脉应用免疫球蛋白等。确诊后家属放弃治疗，短期内死亡。确诊后在纠正电解质紊乱基础上，加用糖皮质激素、维生素等治疗CPM相关症状渐好转。 预后预防 CPM 的预后与病情的严重程度、原发病及影像学结果均无关。大多数生存者遗留永久性神经系统损害。目前认为，本病为自限性疾病，患者若无并发症并能及时处理，就有生存的希望，经积极治疗后症状缓解，提示临床医生对CPM不能轻易放弃治疗。为预防髓鞘溶解，在积极治疗原发疾病的同时，应尽可能避免电解质紊乱，尤其是低钠血症在纠正低钠血症要缓慢，起初24h内血钠升高不要超过25mmol／L，一旦症状控制住，就减少钠的应用，血钠24h升高一般不超过lOmmol／L 。目前主张用生理盐水慢速纠正，并限制液体量，加强营养和注意。 对髓鞘溶解的治疗应用丙种免疫球蛋白、皮质醇激素，早期适量脱水，并辅以改善循环、神经营养等综合支：恃治疗。随着头CT和MRI临床应用，CPM检出率大为增加，得以早期诊断、早期治疗，有些病例仅MRI改变而无症状。因此，其预后与以往的报道也有不同，达到基本治愈，好转或改善率明显上升，病死率下降。2020年07月22日
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