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与脑瘤患者的故事(四十一)抢救脑疝—记录2015母亲节
这几年兴起了对西方节日的膜拜,从圣诞节、情人节,到现在的母亲节、父亲节。人们知道了去感恩。不管是什么节日,总有医生在值班,那是为了生命的坚守。2015年的母亲节仍像往常一样,一波又一波的感恩母爱的微信段子,这一天似乎很平常,值班在继续,但是安静的背后暗藏着险情。母亲节最后一小时,护士突然发现一女性患者叫不醒,同时发现右侧瞳孔变大,脑疝,可怕的脑疝发生了。值班医生马上到位,抢救立刻开始,联系剃头师傅、联系手术室、联系血库……患者在很短时间内进入手术室开始手术。患者得救了,手术结束时,东方已露鱼肚白。回到值班室稍稍躺了一会儿,又要开始周一的工作了,好在可以名正言顺的再回一次家了,我也能去看看我的母亲和我儿子的母亲。何谓疝,就是某一脏器通过周围组织较薄弱的地方而隆起。身体许多部位都会发生疝,最常见的是“疝气”,腹股沟斜疝、腹股沟直疝,根据腹股沟三角的解剖结构来区别,疝气在普外科常见,每个医学生都会接触到疝,外科疝气很少死人的。脑疝,顾名思义就是大脑的某一部分通过较薄弱的组织向附近区域移位,由于脑组织外面有颅骨形成坚硬的壁垒,因此任何脑组织的移位都很要命的。在脑外科脑疝出现就是吹响了急诊的号角。脑疝分为大脑镰下疝、小脑幕切记疝、枕骨大孔疝,其中最危险的是枕骨大孔疝,由于小脑扁桃体对延髓的压迫形成,很快会危及生命,因此非常严重。脑疝在临床上也可分为慢性脑疝和急性脑疝,由于脑肿瘤逐渐长大,脑组织移位逐渐发生,因此多形成慢性脑疝,这就是为什么影像学上肿瘤长的很大了,影像学报告脑疝而患者还跟正常人一样。而脑出血、肿瘤卒中出血多会形成急性脑疝。母亲节的脑疝就是慢性脑疝形成,由于肿瘤出血形成急性脑疝。急性脑疝是需要争分夺秒去抢救的。神经外科工作肯定会经常与脑疝战斗,那都是惊心动魄的经历,脑疝面前,医生的血压是会飙升的,你能想得到吗?日子在继续,我们面临的仍是一个又一个的挑战。本文系郝淑煜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
郝淑煜医生的科普号2015年05月20日 3423 0 1 -
小脑扁桃体下疝的手术疗效
小脑扁桃体下疝合并脊髓空洞症(Chiari畸形)是神经外科的常见疾病,由于脊髓空洞的形成导致了脊髓的损伤,使患者出现肢体感觉运动的功能障碍,严重降低了患者的生活质量,甚至导致患者出现残疾。目前外科手术是治疗小脑扁桃体下疝脊髓空洞症的唯一有效方式,很多患者对手术的存在恐惧感,对手术的疗效存在疑虑。为此结合一些病例术前术后的检查结果,向广大患者解释一下手术治疗的原理和疗效。小脑扁桃体疝出枕大孔下缘5mm,就可以诊断为小脑扁桃体下疝。正常情况下在枕大孔区域有良好的脑脊液循环,脑脊液可以在颅腔和椎管自由流动。在出现小脑扁桃体下疝的时候,小脑扁桃体阻塞了枕大孔区域的脑脊液循环。导致脊髓空洞形成,脊髓空洞破坏了脊髓神经纤维,导致患者出现感觉和运动功能障碍,严重的甚至出现肌肉萎缩。因此,对这种疾病的治疗关键是解除小脑扁桃体在枕大孔对脊髓的压迫,同时重建枕大孔区域的脑脊液循环。常规的治疗方式是后颅窝减压-枕大池成型术。这是手术的皮肤切口,通常只有2-3cm长。以下是一些患者术前术后的核磁共振检查:病例一:张某,男,16岁,枕部疼痛,双侧上肢麻木2年,双上肢无力,肌肉萎缩1年。术前可见脊髓空洞;术后 可见脊髓空洞缩小病例二:李某,女,45岁,双侧上肢麻木5年,右上肢为重。 术前;术后3个月,空洞缩小;术后1年,空洞消失结论:后颅窝减压-枕大池成型术是治疗小脑扁桃体下疝脊髓空洞症的有效方式。
陈赞医生的科普号2009年05月16日 50673 25 15 -
什么是脑疝?引起的原因包括哪些?临床表现和处理原则
当颅内病变使颅腔内各分腔之间存在压力梯度时,脑组织从高压力区向低压力区移位,导致脑组织、颅神经和血管等重要结构受压和移位,有时被挤入分腔间的解剖间隙或孔道中,从而出现一系列临床表现和体征,称为脑疝(brainhernia)。颅内任何部位占位性病变发展到严重程度时,均可导致颅内各分腔压力不均而引起脑疝。常见病因有:①外伤所致的各种颅内血肿;②颅内肿瘤;③脑脓肿;④颅内寄生虫和各种炎性肉芽肿;⑤医源性因素,不适当操作乳腰椎穿刺、放脑脊液过快过多等。根据移位的脑组织及其疝入的硬脑膜间隙和孔道,可将脑疝分为以下常见的三类:①小脑幕切迹疝又称颞叶钩回疝:为颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹被推挤至幕下;②枕骨大孔疝也称小脑扁桃体疝:为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被推挤入椎管内;③大脑镰下疝又称扣带回疝:为一侧半球的扣带回经大脑镰下间隙被挤至对侧临床表现 不同类型的脑疝各有其临床特点,临床上最重要的是小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝:1.小脑幕切迹疝 ①病变部位:见于小脑幕上的病变,其中颞叶病变比额、顶和枕叶的病变更易发生小脑幕切迹疝;②具有颅内压增高的一般表现;③瞳孔改变:疝出的颞叶脑组织牵拉刺激同侧动眼神经引起患侧瞳孔改变,初期表现瞳孔变小,对光反射迟钝,随后出现动眼神经麻痹,瞳孔散大,直接和间接对光反射消失,晚期中脑受压出现脑干血供障碍时,脑干内动眼神经核团功能丧失,导致双侧瞳孔散大,此时病人一般处于濒死状态;④运动障碍:表现为病变对侧肢体肌力减弱或麻痹,病理征阳性。脑疝进一步发展则出现双侧肢体自主活动消失,甚至出现去脑强直发作,这是脑干严重受损的表现;⑤意识障碍:由于中脑网状上行激动系统受累,病人表现嗜睡、浅昏迷甚至深昏迷;⑥生命体征紊乱:脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭,表现为心率缓慢或不规则、血压忽高忽低、呼吸节律不整、高热或体温不升等。根据病人存在严重颅内压增高的病因,一侧或双侧瞳孔散大以及CT可见中脑周围的环池受压消失,可以明确小脑幕切迹疝的诊断。2.枕骨大孔疝 多见于后颅窝病变。由于脑脊液循环通路受阻,颅内压增高,病人剧烈头痛,呕吐频繁,颈项强直,强迫头位。生命体征紊乱出现早,而意识障碍出现较晚,因脑干缺氧,瞳孔忽大忽小。由于延髓的呼吸和心血管运动中枢受累严重,临床上常见病人清醒突发呼吸骤停而死亡。处理原则 脑疝是由于急性颅内压增高造成的,属神经外科的急危重症,因此在做出脑疝诊断的同时,应立即按照颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗性脱水剂,缓解病情,争取时间。确诊后应尽快采取相应手术去除病因,切除颅内肿瘤或清除颅内出血。手术清除病变后,应于术中观察瞳孔变化,如果患侧瞳孔已缩小,说明疝出的脑组织已复位。如果散大的瞳孔未缩小,可能是由于脑干受压时间长,中脑的动眼神经核受损,也可能由于脑疝已发生嵌顿,行颞部开颅时可以试行从中颅窝底探查,用脑压板抬起颞叶,使嵌顿的脑组织复位,或切开小脑幕切迹缘,缓解对脑干的压迫。一时难以确诊或确诊而病因无法直接去除时,可以作如下治疗,以降低颅内压,缓解脑疝。1. 侧脑室穿刺引流术 对伴有严重脑积水患者是最有效的紧急抢救措施之一,可以在手术室,也可在床边进行。经额、眶、枕部钻颅或椎颅均可,行侧脑室穿刺置管外引流,以迅速降低颅内压,病情缓解。也是临床上最常用辅助抢救措施之一。2. 脑积水分流术 。3. 减压术 手术清除病变后有时脑组织肿胀明显,可以去除颅骨骨瓣和切除部分非功能区脑组织,并敞开硬脑膜增大颅内空间,进一步缓解颅内压。对重度脑挫裂伤合并脑水肿,颅内压增高显著者,可作大骨瓣减压术,对病情极其危重存在严重的颅内压增高者,也可考虑性双侧取骨瓣减压术。( 王新军)
王新军医生的科普号2009年03月12日 41149 2 1
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