脑疝

脑疝是颅内压增高的致命并发症，是由于颅内各分腔的压力出现梯度，导致脑组织、血管、神经等重要结构受压和移位，被挤入脑内的生理性或病理性腔隙中，从而出现明显症状。

根据患病部位，脑疝可分为小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰下疝。

主要症状有剧烈头痛、呕吐、意识改变、瞳孔改变、运动障碍及生命体征不稳定。

本病是颅内压增高的并发症，任何引起颅内压增高、颅内压力不均的疾病都可能引起脑疝：

• 颅内占位病变：如颅内肿瘤、颅内脓肿、颅内囊肿、颅内寄生虫病及肉芽肿性病变等。
• 颅内损伤：如颅内血肿、急性硬膜下血肿、严重脑挫裂伤、广泛性颅骨骨折、手术严重创伤等。
• 急性脑血管病：如高血压引起的脑出血、大面积脑梗死等。
• 颅内感染：如脑炎、脑膜炎等。
• 其他：中毒、脑缺血缺氧、医源性操作等。

主要症状有剧烈头痛、呕吐、意识改变、瞳孔改变、运动障碍及生命体征不稳定。但不同部位的脑疝表现不完全相同。

典型症状

小脑幕切迹疝的症状

• 颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛、与进食无关的频繁喷射性呕吐、视乳头水肿，其程度比脑疝形成前更加剧烈，并伴有烦躁不安。
• 意识改变：可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。
• 瞳孔改变：初期患侧瞳孔缩小，随着病情进展，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射消失，并伴上睑下垂及眼球外斜。晚期，对侧也会出现上述变化。
• 运动障碍：大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝进展，使得双侧都出现运动障碍，引起四肢肌力减退或间歇性头颈后仰、四肢挺直、躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干受损的特征性表现。
• 生命体征变化：表现为血压、脉搏、呼吸、体温的变化。若脑疝不能及时解除，病情进一步发展，最终会出现深昏迷、双侧瞳孔散大固定、去大脑强直、血压骤降、呼吸心跳停止而死亡。

枕骨大孔疝的症状

• 常只有剧烈头痛、反复呕吐、颈项强直。
• 瞳孔忽大忽小。
• 意识改变出现较晚。
• 生命体征紊乱、呼吸骤停发生较早。

大脑镰下疝的症状

• 对侧下肢轻瘫，排尿、排便功能障碍等症状。

并发症

本病的常见并发症有：

• 应激性溃疡
• 中枢性高热
• 急性呼吸窘迫综合症

本病主要是颅内高压的并发症，因此防止颅内高压可有效预防脑疝的发生：

• 高血压患者规律服药，控制血压，预防脑卒中。
• 避免情绪激动及剧烈活动。
• 避免危险活动，减少脑外伤发生几率。
• 锻炼身体，增强体质，减少感染。

本病主要依靠病史问诊、症状表现、影像学检查等进行诊断，具体检查方法如下：

• CT：有成像清晰快速的特点，当病情突然恶化时，CT 检查的快速性对脑疝的急诊抢救具有不可替代的作用。可以尽早评估病情严重程度，尽早决定治疗方式，挽救患者生命。还有助于发现早期脑疝。
• MRI：具有脑组织显影清晰，病灶周边神经、血管对比充分，能三维显影病灶周边解剖结构的诸多优点，尤其对颅内肿瘤性疾病的手术具有重要的指导价值。

脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的，一旦诊断脑疝，医生会尽快降低颅内压，缓解病情，争取时间。

同时做好剃发、输血等紧急手术准备工作。

待病情控制后，则积极寻找病因并治疗。

主要治疗方法包括降低颅内压、病因治疗和支持治疗。

降低颅内压

• 迅速静脉滴注药物降颅内压治疗
  本病急性期的紧急治疗措施。常用 20% 甘露醇等药物静脉滴注，可增加血管内的渗透压，使液体由组织进入血液，减轻脑水肿，改善脑疝。
• 其他降低颅内压措施
  高渗盐水：通过渗透压梯度，将脑组织中的液体转移进入体循环，通过减少脑体积降低颅内压。一般可采用 10% 氯化钠。
  甘油果糖：同样是通过渗透压梯度改善脑水肿。
  利尿剂：通过利尿减轻脑水肿，有利于减少高效脱水剂的用量，对心脏功能或肾脏功能不全的患者有不少好处。
  辅助过度换气：降低血 CO2，降低脑血流量。
  冬眠疗法治疗：减少脑组织代谢，减轻脑水肿。
• 姑息手术
  病因难以明确或缺乏有效治疗者，可选择某些姑息手术缓解增高的颅内压。
  脑积水-脑室外引流术
  严重脑积水患者，可穿刺侧脑室并放硅胶引流管，行脑脊液体外引流，从而迅速降低颅内压、缓解病情。
  减压术
  外减压术：重度颅脑损伤致严重脑水肿而颅内压增高时，可采用去骨瓣减压术。
  内减压术：在开颅手术中可能会遇到脑组织肿胀膨出，此时可将部分非功能区脑叶切除，以达到减压目的。

病因治疗

明确病变性质及部位，积极进行病因治疗，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。

支持治疗

• 呼吸支持：如呼吸骤停，立即给予气管插管，呼吸机辅助通气。
• 循环支持：如心跳停止，立即胸外心脏按压，保持心脏泵血功能。
• 发热的护理：中枢性高热时应给予亚低温物理降温，头戴冰帽、给予降温毯等，使脑组织代谢减低，水肿减轻。

住院期间注意事项

• 一般护理：呕吐者禁食，注意水、电解质平衡。迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸入性肺炎等加重缺氧。
• 吸痰护理：有呕吐时，及时清洁口腔内呕吐物及痰液，防止误吸。
• 加强口腔护理：可使用 5％ 碳酸氢钠和 1∶5000 呋喃西林每日三餐前后交替漱口，避免出现继发感染。

出院后注意事项

• 避免咳嗽、喷嚏，因为会增加胸腔内压力，影响血压，若有脑血管病变，可造成脑血管破裂等。
• 避免便秘，大便用力时增加腹腔内压力，危害同上。若有大便干结，可使用通便药物。
• 避免头部剧烈活动，减少对头部刺激。
• 术后 7 天之内尽量避免手术部位沾水。
• 严格遵守医生嘱咐服药及复诊，一旦出现头痛、喷射性呕吐等情况，立即就医。

脑疝预后极差，病死率、致残率高。其预后的关键取决于原发病变性质、严重程度以及对脑疝的早期诊断和治疗。

如果在脑疝的初期与中期就能尽快对原发病变作出诊断并积极地采取有效的治疗措施，防治脑血液循环障碍和脑缺氧所带来的损害，预后多半良好。

但如果已进入脑疝失代偿期，脑干因受压太久，并且已造成不可逆性的损害时，虽采取各种措施进行积极抢救，其预后仍不理想，有可能发生的严重结局有：

• 脑死亡
• 呼吸或心脏骤停
• 永久性脑损伤
• 昏迷